Gua Europea HTA 2007

Trabajo de Medicina Interna Orientado por Dr. Fausto Cardoso

E aborado por! " #ann$ G%&e' " (ian)a *i+era " Ire a ,e a$a " Marne -o.isi/a " 0or in/ Casco " Ma$ra 1into

Introducci%n
E /rupo para e &anejo de a 5ipertensi%n arteria de a sociedad europea de 5ipertensi%n 6E7H8 $ de a sociedad europea de cardio o/a 6E7C8 pub ic% sus pri&eras directrices espec9icas en e 200:. Estas directrices 5an sido re+isadas $ actua i'adas con e objeti+o de &ejorar os procedi&ientos dia/n%sticos $ terap;uticos de a Hipertensi%n arteria < pub ic.ndose a se/unda edici%n en e a=o 2007.

Objeti+os
General
Obtener conocimientos bsicos tiles en la labor mdica diaria que permitan potenciar el diagnstico y tratamiento de la Hipertensin arterial

Especficos

Estratificar el Riesgo Cardiovascular en pacientes con Hipertensin Arterial eterminar los pasos e instrumentos necesarios para reali!ar el diagnstico y evaluacin del paciente con Hipertensin arterial eterminar las opciones y el enfoque teraputico del paciente con Hipertensin Arterial"

Hipertensi%n Arteria

De9inici%n
-a OM7 cita 1A a ta co&o a principa causa de &uerte en todo e &undo. -a re aci%n entre a HTA $ a &orbi idad $ &orta idad cardio+ascu ar 6E+entos coronarios $ cerebro+ascu ares8 5a sido de&ostrada en una serie de estudios obser+aciona es. Ade&.s a HTA est. re acionada con insu9iciencia cardaca< arteriopata peri9;rica $ en9er&edad rena .

C asi9icaci%n

*ies/o Cardio+ascu ar Tota

7e consideran indi+iduos de a to ries/o a a4u; os 4ue presentan as si/uientes condiciones!

 Estrati9icaci%n de *ies/o Cardio+ascu ar

Dia/n%stico
#os mtodos para el diagnstico son$ %ediciones repetidas de presin arterial Historia cl&nica E'ploracin f&sica y e'menes complementarios"

Medici%n de a 1resi%n Arteria

#as mediciones de la presin arterial son ms precisas cuando se toma un promedio de lecturas mltiples registrada durante al menos ( ) * visitas" #a +resin arterial debe ser medida en el consultorio y tambin en casa, debido a que estudios recientes indican que fuera del consultorio las lecturas de la presin arterial son ms estrec-amente relacionadas a la gravedad de la -ipertensin y, como tal, son una prediccin ms precisa del verdadero riesgo cardiovascular"

ebemos entonces considerar que en algunos pacientes, las presiones arteriales de consulta son elevadas de forma mantenida, mientras que la presin arterial automedida en su domicilio est dentro de los valores normales" Esta condicin se conoce como .-ipertensin de bata blanca/

 -a si/uiente tab a &uestra os &ites de presi%n arteria para de9inir 5ipertensi%n arteria se/>n e u/ar $ 5ora de a &edici%n!

 Co&paraci%n entre Medida Do&ici iaria $ A&bu atoria de a 1A

Historia C nica $ Fa&i iar

A menudo -ay antecedentes familiares de +A alta en pacientes -ipertensos, sugiriendo que la -erencia contribuye a la patognesis del trastorno" eber&a adoptarse una -istoria familiar integral, prestando particular atencin a la -ipertensin, diabetes, dislipidemia, cardiopat&a coronaria prematura, evento cerebrovascular y enfermedad renal"

 #a -istoria cl&nica debe incluir$ Historia y duracin de los niveles anteriores de +A alta y tratamiento anti-ipertensivo en el pasado 0&ntomas que sugieran la presencia de causas secundarias de la -ipertensin 1actores de estilo de vida 2p" e3", nivel de actividad f&sica, dieta, consumo de tabaco y alco-ol4 y s&ntomas pasados o actuales de enfermedad coronaria, insuficiencia card&aca, enfermedad vascular cerebrovascular o perifrica, enfermedad renal, diabetes mellitus, gota, dislipidemia, asma u otras enfermedades concomitantes y medicamentos prescritos"

E2a&en Fsico $ e2.&enes co&p e&entarios

Adems de las mediciones de +A, la frecuencia card&aca, el &ndice de masa corporal 25%C4 y la circunferencia de cintura deben ser cuidadosamente registradas" El e'amen f&sico debe buscar evidencia de factores de riesgo adicionales, signos de -ipertensin secundaria o evidencia de da6o a los rganos como palpacin cuidadosa de los ri6ones y auscultacin de soplos abdominales o precordiales" 0e debe llevar a cabo una cuidadosa e'ploracin del paciente -ipertenso para determinar si e'iste da6o orgnico subcl&nico, debido a la importancia de este como un estado intermedio en la evolucin de la enfermedad vascular y como determinante del riesgo cardiovascular"

 E2.&enes Co&p e&entarios

 Da=o 7ubc nico de os ?r/anos

Trata&iento
Inter+enciones no 9ar&aco %/icas " Ca&bios positi+os en e esti o de +ida deberan ser instituidos tanto en pacientes con 5ipertensi%n arteria co&o en a4ue os con 1A nor&a . " -as inter+enciones de esti o de +ida adecuado inc u$en! dejar de 9u&ar< &oderaci%n de consu&o de a co5o < &a$or acti+idad 9sica 67e reco&ienda a pacientes sedentarios e&prender :0@AB &inutos diarios de ejercicios de intensidad &oderada co&o ca&inar o correr8< restricci%n de sodio 6-a in/esta idea diaria de c oruro de sodio debe ser C B /r8 $ asesora&iento sobre e &anejo de peso $ una dieta sana.

 Inter+enciones 9ar&aco %/icas E principa objeti+o de trata&iento en pacientes con 5ipertensi%n arteria es o/rar a reducci%n &.2i&a en e ries/o tota a ar/o p a'o de en9er&edades cardio+ascu ares. Esto re4uiere e trata&iento a 1A e e+ada $ de todos os 9actores de ries/o re+ersib es asociados. -os objeti+os de 1A son! D EFA0GH0 &&H/ en todos os pacientes con 5ipertensi%n arteria D EF:0GI0 &&H/ en pacientes con diabetes $ en os pacientes de a to ries/o o de &u$ a to ries/o< 6por eje&p o< a4ue os con condiciones c nicas asociadas co&o un accidente cerebro+ascu ar< MI< dis9unci%n rena < proteinuria8.

 -a si/uiente tab a &uestra as indicaciones para e inicio de trata&iento anti5ipertensi+o se/>n e /rado de HTA $ os 9actores de ries/o cardio+ascu ar de paciente!

Opciones de Trata&iento
Hay cinco clases principales de agentes para el mane3o de la -ipertensin, solos o en combinacin$ iurticos tia!&dicos Calcioantagonistas 2CA4 5n-ibidores de la en!ima convertidora de Angiotensina 25ECA4 Antagonistas del receptor de Angiotensina 2ARA4 78bloqueadores 2994"

 Monoterapia En la medida de lo posible, los tratamientos deben iniciarse como monoterapia con dosis ba3as" Cuando la dosis inicial del agente sea inefica!, se puede aumentar -asta su dosis m'ima, cambiar por otro frmaco de la misma familia o de una familia distinta" Terapia en Combinacin Aunque es posible lograr el ob3etivo de +A 2: ;<=>?= mmHg4 en algunos pacientes a travs de las intervenciones de estilo de vida y monoterapia, la mayor&a de los pacientes 2@= A )B= A4 requiere el uso de ms de un farmacolgico" Agentes anti-ipertensivos pueden combinarse si son diferentes y tienen mecanismos de accin complementarios, donde su uso combinado ofrece una mayor eficacia a la de uno de los componentes slo"

 #as siguientes combinaciones de dos medicamentos son eficaces y bien toleradas para el tratamiento de la HCA$ iurtico tia!&dico e 5ECA iurtico tia!&dico y ARA 55

Calcioantagonista e 5ECA Calcioantagonista y ARA 55 Calcioantagonista y diurtico tia!&dico D8bloqueante y calcioantagonista #a combinacin de un diurtico tia!&dico y un E8bloqueante -a sido utili!ada con 'ito en muc-os casos, pero en la actualidad -ay evidencias de que estos frmacos tienen efectos dismetablicos que pueden ser incluso ms pronunciados cuando se administran 3untos"

 El siguiente esquema muestra las posibles combinaciones de anti-ipertensivos, unidas con l&neas continuas las combinaciones ms indicadas$

 Cuando no es posible lograr el control de +A a travs de las intervenciones de estilo de vida y el uso de dos drogas, una combinacin de tres agentes deber&a ser utili!ada" El siguiente esquema permite evaluar la estrategia de monoterapia frente a terapia combinada

 #a Cabla siguiente permite facilitar la eleccin de un anti-ipertensivo segn las condiciones que favorecen el uso de unos frmacos frente a otros$

 En a si/uiente tab a se &uestran reco&endaciones de orientaci%n en as c ases de dro/as pre9eridas para di+ersas condiciones< as co&o sus contraindicaciones!

En9o4ue Terap;utico
1acientes ancianos 7e reco&ienda un objeti+o de trata&iento de 1A C FA0GH0 &&H/ en pacientes ancianos con 5ipertensi%n. 7in e&bar/o< se ad&iti% 4ue e o/ro de este objeti+o puede ser di9ci en as personas de edad $ es probab e 4ue re4uieran terapia de co&binaci%n. Ta&bi;n es de notar 4ue< co&o 5a$ un &a$or ries/o de 5ipotensi%n postura en pacientes ancianos< as &ediciones de 1A deberan e+arse a cabo con os pacientes en a postura erecto. Diabetes -a coe2istencia de 5ipertensi%n $ diabetes tipo F o tipo 2 au&enta considerab e&ente e ries/o de desarro ar da=os rena $ de otros %r/anos. 1or esta ra'%n e e&p eo de trata&iento anti5ipertensi+o es reco&endab e en pacientes con cua 4uiera de as 9or&as de a diabetes. 1uede rea i'arse un r;/i&en de trata&iento con un A*AII o IECA< 4ue poseen e9ectos antiproteinurico $ protecci%n de a pro/resi%n de da=o rena .

En9er&edad cerebro+ascu ar

E trata&iento anti5ipertensi+o reduce notab e&ente a incidencia de accidente cerebro+ascu ar recurrente $ dis&inu$e e ries/o asociado de e+entos cardacos en pacientes con antecedentes de accidente cerebro+ascu ar. 1ara os pacientes con en9er&edad cerebro+ascu ar< un objeti+o de trata&iento de 1A C F:0GI0 &&H/ se reco&ienda $ as inter+enciones 9ar&aco %/icas deberan iniciarse cuando 1A est. en a /a&a a ta a nor&a . 7e reco&ienda e uso de todos os 9.r&acos disponib es $ co&binaciones raciona es para e/ar a objeti+o de 1A. Cardiopata coronaria $ a insu9iciencia cardaca

-os pacientes con cardiopata coronaria a &enudo tienen una 5istoria de 5ipertensi%n $ e ries/o de un e+ento coronario 9ata es &a$or si a 1A es e e+ada. -as nor&as reco&iendan a ad&inistraci%n de ((< IECA o A*AII< 4ue 5an de&ostrado reducir a incidencia de IAM recurrente. E bene9icio de contro de 1A ta&bi;n es cierto para os pacientes con cardiopata coronaria cr%nica.

 1ibrilacin auricular 21A4 #a -ipertensin es el factor de riesgo ms importante para la fibrilacin auricular" #os 99 y CA siguen siendo las clases de frmacos ms importantes para el control de la 1A" %u3eres 0i las mu3eres estn embara!adas, o planifican un embara!o, las normas asesoran la prevencin de drogas potencialmente teratognicas 25ECA y ARA4" #abetalol por v&a intravenosa, metildopa oral y nifedipina oral son indicados para el tratamiento de emergencia en mu3eres embara!adas" #os suplementos de calcio, aceite de peces y dosis ba3as de aspirina no se recomienda, aunque se puede usar como profila'is dosis ba3as de aspirina en mu3eres con una -istoria de la preeclampsia de aparicin temprana"

 0&ndrome %etablico El s&ndrome metablico se caracteri!a por la combinacin de obesidad visceral y alteraciones en el metabolismo de glucosa, metabolismo de los l&pidos y +A" Es ms frecuente en las poblaciones de mediana edad y ancianas y confiere significativo aumento del riesgo CF, desarrollo de diabetes y da6o a los rganos Es necesaria la aplicacin de las intervenciones de estilo de vida, incluida la prdida de peso del @ A ) ;= A durante G a ;( meses, como la estrategia de tratamiento primera y principal" 0e aconse3a iniciar el tratamiento con un bloqueador de elementos del sistema renina8 angiotensina para minimi!ar la facilitacin de la aparicin de diabetes potencialmente conferido por otros agentes" Cambin se deben prescribir estatinas en presencia de dislipidemia, y drogas -ipoglicemiantes para la diabetes"

 Hipertensin secundaria 0e sospec-a una -ipertensin secundaria cuando e'iste una grave elevacin de +A, aparicin repentina o empeoramiento de la -ipertensin o que responde mal al tratamiento de drogas" 0ituaciones de Emergencia de Hipertensin #as formas severas de +A alta estn asociadas con da6o agudo a rganos diana, resultando en situaciones de emergencia -ipertensiva" Cienden a ser raro, pero son potencialmente mortales y debe tratarse sin demora en la misma manera que las elevaciones de +A crnicas, aunque debe tenerse precaucin en la reduccin rpida de +A en pacientes con accidente cerebrovascular agudo

 1actores de riesgo asociados 0e debe llevar a cabo tratamiento farmacolgico de factores de riesgo asociados, que abarcan agentes reductores de l&pidos, tratamiento antiplaquetario y control de la glucemia" o Agentes de disminucin de l&pidos o Cratamiento antiplaquetario o Control de glucemia

Cu&p i&iento
El tratamiento de la -ipertensin se debe continuar por toda la vida" Educar a los pacientes el riesgo de -ipertensin y el beneficio del tratamiento puede ayudar a me3orar el cumplimiento de normas" 0e deben ofrecer instrucciones claras escritas y orales sobre los planes de la enfermedad y tratamiento para el paciente y su familia" 0implificar el rgimen de tratamiento y adaptndola al estilo de vida del paciente tambin puede me3orar el cumplimiento de normas" %antener abiertos los canales de comunicacin con el paciente, con respecto a los efectos secundarios, sus posibles problemas con la ad-esin y ofrecer soporte fiable y precios asequibles tambin puede ser beneficioso"

7e/ui&iento de paciente
#os pacientes con intervenciones no farmacolgicas requieren frecuentes visitas de seguimiento para ma'imi!ar el cumplimiento de normas, para refor!ar el enfoque de tratamiento y para supervisar la +A, lo que permite instaurar de forma rpida y oportuna las intervenciones farmacolgicas si es necesario" urante la fase de valoracin del tratamiento farmacolgico, los pacientes deben recibir los c-equeos regulares 2p" e3", cada semanas de ( a < veces4 a fin de optimi!ar el rgimen de tratamiento

*entabi idad

Farios estudios -an demostrado que en los pacientes en alto y muy alto riesgo, el tratamiento de la -ipertensin es rentable en gran medida pues la reduccin de la incidencia de enfermedades cardiovasculares y muerte por estas mismas compensa en gran medida el costo del tratamiento" #a 5niciacin temprana del tratamiento es crucial y tiene como ob3etivo principalmente prevenir la aparicin o progresin de da6o a los rganos

Conc usi%n
#a -ipertensin arterial es una de las enfermedades que a ms personas afecta y que ms muertes causas en el mundo" El correcto aborda3e de esta enfermedad permite llevar a cabo un diagnstico temprano y un tratamiento efica! que permita disminuir el m'imo las posibles complicaciones asociadas con esta enfermedad y con el riesgo cardiovascular que representa" ebemos recordar siempre que el tratamiento de la Hipertensin arterial, igual que el de muc-as otras enfermedades debe ser individuali!ado y que depende de las necesidades y capacidades del paciente, pudiendo encontrarnos con pacientes que controlarn su condicin con medidas no farmacolgicas como cambio de -bitos alimenticios y aumento de la actividad f&sica, mientras que otros pacientes necesitarn -asta * frmacos para controlar su presin arterial y disminuir los s&ntomas que los aque3an"

Fuentes Consu tadas

1DF! Guas de 2007 para e Manejo de a Hipertensi%n Arteria de a 7ociedad Europea de Hipertensi%n $ a 7ociedad Europea de Cardio o/a 1DF! *esu&en de as Jor&as para e Manejo de a Hipertensi%n Arteria de a 7ociedad Europea de Hipertensi%n $ a 7ociedad Europea de Cardio o/a

Muc5as Gracias 1or 7u Atenci%n