Tema : Vasculitis : Arteritis de la Temporal.

Universidad de Guayaquil. Posgrado de Medicina Interna. Dr. Jonathan Ortega Caldern .

Las vasculitis son un grupo de enfermedades que se caracterizan por presentar inflamacin de los vasos sanguneos, determinando deterioro u obstruccin al flujo de sangre y dao a la integridad de la pared vascular. Pueden afectar cualquier tipo de vaso del organismo y el compromiso puede ser de uno o varios rganos y/o sistemas.

Estomatitis aftosa, lceras genitales y uvetis : Sndrome de Behcet

La clnica de estas enfermedades est dada por la expresin de la isquemia a los tejidos irrigados por los vasos comprometidos.

Adems de presentar fiebre, baja de peso y compromiso estado general .

El diagnstico de las vasculitis se basa en la combinacin de HALLAZGOS CLNICOS, serolgicos, histolgicos y angiogrficos.

Se clasifican segn un consenso desarrollado en 1994 (CONFERENCIA DE CHAPEL HILL), que se basa en: Manifestaciones clnicas e histopatolgicas Tamao de los vasos comprometidos Presencia de marcadores serolgicos, por ejemplo. ANCA Tejido comprometido, demostrado por inmunohistoqumica

MECANISMOS PATOGNICOS DE LAS VASCULITIS Infeccin directa de los vasos Inmunolgico Tipo I (IgE) Tipo II (citotxico mediada por autoanticuerpos) Tipo III (Inmunocomplejos) Tipo IV (medida por linfocitos T) Otras causas Neoplsica Desconocida

Lo ms probable es que participen varios factores en la expresin final de un sndrome de vasculitis. Comprenden a la predisposicin gentica, el contacto ambiental y los mecanismos reguladores de la respuesta inmunitaria a ciertos antgenos.

NOXA DIRECTA SOBRE EL VASO por algn agente: este es el mecanismo menos reconocido :
Relacin con agentes infecciosos (virales o bacterianos) ejemplo Rickettsias , Micobacterias, Espiroquetas, Fngicas , Herpetica Embolas de colesterol. Inyeccin de ciertos materiales txicos (ej. Abuso de drogas).

MECANISMOS PATOGNICOS INMUNOLOGICOS TIPO I (VASCULITIS ALRGICA O ANAFILCTICA): Incluye las vasculitis asociadas a estados atpicos, ejemplos son URTICARIA VASCULITIS Y SNDROME DE CHURG-STRAUSS. Se caracterizan por la presencia de NIVELES SRICOS Y TISULARES DE IGE ELEVADOS. En la fase vascultica se caracteriza por infiltracin angiocntrica de los vasos por eosinfilos.

VASCULITIS PULMONAR : SNDROME DE CHURG-STRAUSS

TIPO II (CITOTXICA O CITOLTICA MEDIADA POR AUTOANTICUERPOS): Los ANCA (anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos) son capaces de activar los neutrfilos y las clulas endoteliales, as como inducir la apoptosis acelerada de los neutrfilos. ANCA Sndrome de Churg-Strauss). Granulomatosis de Wegener Poliangeitis Microscpica Anticuerpos anti-clulas endoteliales (AECA) Enfermedad de Behet Enfermedad de Takayasu

TIPO III (INMUNOCOMPLEJOS) Se caracterizan por presentar complejos inmunes circulantes y depsito de estos en las paredes de los vasos sanguneos. Da lugar a la activacin del complemento y liberacin de los componentes C3 y C5, que producen QUIMIOTXIS DE NEUTRFILOS y LIBERACIN DE ENZIMAS PROTEOLTICAS que daan la pared vascular. Se ha identificado el antgeno : PANARTERITIS NUDOSA CRIOGLOBULINEMIA MIXTA HEPATITIS B HEPATITIS C; BETALACTMICOS

ENFERMEDAD DEL SUERO

LESIONES PURPRICAS EN MANOS Y DEDOS

POLIARTERITIS NODOSA: Se observan ulceras cutneas en ambas piernas. Biopsia demostr vasculitis de vaso grande y mediano, compatibles con PAN

Otros ejemplos de vasculitis entre las que encontramos : Prpura de Schnlein-Henoch

Complejos inmunes que contienen IgA. Vasculitis lupica Vasculitis reumatoide. Enfermedad de Bechet

TIPO IV (CITOTXICA) VASCULITIS MEDIADA POR LINFOCITOS T:

En este grupo se incluyen aquellas VASCULITIS GRANULOMATOSAS que se caracterizan por la presencia en la pared de los vasos de infiltrados inducidos por linfocitos T, especialmente Th1, que seran responsables por medio de LA PRODUCCIN DE INTERFERON-, de la ACUMULACIN DE MACRFAGOS QUE FAGOCITARAN LAS FIBRAS ELSTICAS.

En este grupo de vasculitis se encuentra la ARTERITIS DE LA TEMPORAL.

Clasificacin de las vasculitis en Primarias/secundarias Vasculitis primarias Arteritis temporal Sndrome de Kawasaki Sndrome de Wegener Sndrome de Churg-Straus Vasculitis Leucocitoclstica primaria Panarteritis nodosa Vasculitis secundarias Lupus eritematoso sistmico Artritis reumatoide Infecciones Neoplasias Medicaciones

Las vasculitis pueden ser la nica expresin de enfermedad, constituyendo el grupo de vasculitis primarias o como ocurre en algunos casos asociarse a otra entidad nosolgica, constituyendo el grupo de vasculitis secundarias

ARTERITIS DE LA TEMPORAL.

Piel : Exantemas , purpura , ndulos ,petequias.

Clnica

Articulaciones : Artritis.

Msculos : Miopata

Visceras: Afectacion : Pulmn , Corazon , Renal , Digestiva , Ocular .

Neurolgico : Neuropatas, Parestesias , Disestesias .

Van orientados a confirmar el compromiso inflamatorio sistmico Hemograma-Reactantes de Fase Aguda : Frecuente encontrar anemia grado variable habitualmente normoctica-normocrmica, y Reactantes de Fase Aguda elevados Perfil bioqumico: evaluar compromiso renal (elevacin del BUN), heptico (transaminasas y bilirrubina). FQS de orina para evaluar presencia de proteinuria e inflamacin glomerular (hematuria y presencia de cilindros, principalmente hemticos) Compromiso inflamatorio muscular : CPK , LDH.

ELECTROMIOGRAFA (EMG), que certifica mononeuritis mltiple, polineuropata o miopata

ANCA, ANTI-PR3 Y ANTI-MPO , ANTI CELULAS ENDOTELIALES. CRIOGLOBULINAS (LINFOPROLIFERATIVAS )Y COMPLEMENTOS C3-C4.
SEROLOGA DE HEPATITIS B Y C CUANDO SE SOSPECHA FORMACIN DE CRIOGLOBULINAS

IMGENES , HEMODINAMIA.

RX TRAX, EN BUSCA DE INFILTRADOS O NDULOS PULMONARES. ANGIOGRAFA, QUE DEMUESTRA IRREGULARIDADES DEL CALIBRE DE LOS GRANDES VASOS EN CASO DE ARTERITIS DE TAKAYASU.

ANGIOGRAFA QUE MUESTRA UNA ARTERITIS DE TAKAYASU.

BIOPSIA DEL TEJIDO U RGANO

Idealmente se debe procurar biopsia del tejido u rgano comprometido para ESTUDIO HISTOPATOLGICO Y CERTIFICACIN DIAGNSTICA.

Los rganos ms frecuentemente biopsiados en estas vasculitis son la piel, nervio sural, va area superior (principalmente senos nasales y paranasales) y rin.
Menos frecuente, por la dificultad tcnica que implica, el pulmn. Cuando hay sospecha de Arteritis de la Temporal, el sitio de biopsia es la arteria temporal.

Tratamiento
La mayora de las vasculitis requiere TRATAMIENTO ESTEROIDAL en dosis altas, que puede ser dado en forma oral (Prednisona 0.5-1 mg /kg peso/da) PULSOS ENDOVENOSO, cuando exista riesgo de COMPROMISO DE RGANO VITAL .
EJEMPLO:

Compromiso Visin
Desarrollo de Rpida Insuficiencia Renal Hemorragia Pulmonar Masiva

Bolos i/v de Metilprednisolona 20 mg/Kg/da (500mg a 1g, a pasar en 20 a 30 minutos) durante 3 das consecutivos

Tratamiento
Evitar las temidas COMPLICACIONES de los CORTICOIDES
El tratamiento COMBINA EL USO DE CORTICOIDES CON INMUNOMODULADORES E INMUNOSUPRESORES

CICLOFOSFAMIDA
Los primeros tres bolos i/v de Ciclofosfamida podrn realizarse cada 2 o 3 semanas si la actividad de la enfermedad lo requiere y los controles de leucocitosis no lo contraindican. Dosis 15 mg/Kg/dosis en 200 ml de suero fisiolgico, a pasar en 2 horas con hidratacin previa y posterior. Debe asociarse Mesna va oral o intravenoso.(60% de la dosis de ciclofosfamida).

Tratamiento
Pacientes con INSUFICIENCIA RENAL SEVERA, creatininemia mayor de 5.8 mg% o dependientes de dilisis, o afectacin graves de otros rganos como neumonitis hemorrgica o manifestaciones neurolgicas.

Se asociar PLASMAFRESIS, 3 sesiones semanales con recambio plasmtico de 60 ml/kg por un mnimo de 15 das, con reposicin de albmina y si hay alteraciones hemorragparas la reposicin se deber realizar con plasma, MONITORIZANDO EL TRATAMIENTO CON LA RESPUESTA CLNICA.

Se sugiere RITUXIMAB, 375 mg/m semanal por 4 semanas.

No ha mostrado ser superior a 5 ciclofosfamida, para obtener la remisin o en el tiempo de obtencin de la remisin. Diferentes autores proponen el uso de RITUXIMAB en los casos en que se quiera evitar el efecto oncognico de la ciclofosfamida o EN LOS CASOS EN QUE SE HAYA DEMOSTRADO RESISTENCIA A LA MISMA.

DEFINICION :

La arteritis de clulas gigantes, llamada tambin arteritis craneal o arteritis temporal, es la inflamacin de las arterias de mediano y gran calibres. Se extiende en forma caracterstica hasta una o ms ramas de la arteria cartida, especialmente la arteria temporal. No obstante, es una enfermedad generalizada que puede abarcar arterias en diversas ubicaciones.

FRECUENCIA Y PREVALENCIA
Esta vasculitis aumenta directamente con la edad, observndose preferentemente en ADULTOS MAYORES de 50 aos.

Compromete el doble a MUJERES que a los hombres, y de preferencia se observa en POBLACIN BLANCA.

Prevalencia (EEUU) : 6-32 casos por 100.000 habitantes mayores de 50 aos

PATOGENIA
HISTOPATOLGICAMENTE,

es panarteritis que conlleva infiltrados inflamatorios formados por CLULAS MONONUCLEARES situados en el seno de la pared vascular y acompaados con frecuencia de la formacin de CLULAS GIGANTES.

Las manifestaciones fisiopatolgicas que aparecen en los rganos se deben a la isquemia que ocasionan los vasos afectados.

CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE ARTERITIS DE LA TEMPORAL 1. Edad de comienzo de la enfermedad mayor o igual a 50 aos. Desarrollo de los sntomas a la edad de 50 aos o mayor. Dolor de cabeza. Cefalea de nuevo comienzo o nuevo tipo de localizacin. Anormalidad de la arteria temporal .Sensibilidad a la palpacin de la arteria temporal o disminucin de pulso no relacionada con arterioesclerosis de arterias cervicales.

2. 3.

4.
5.

VSG elevada. VSG mayor o igual a 50 mm Hg por el mtodo de Westergren.

Biopsia anormal de arteria temporal. La biopsia debe mostrar una vasculitis caracterizada por predominio de infiltracin de clulas mononucleares o inflamacin granulomatosa normalmente con clulas gigantes multinucleadas.

Para etiquetar a un paciente de Arteritis de la Temporal es preciso que SE CUMPLAN AL MENOS 3 DE ESTOS 5 CRITERIOS.

LABORATORIO: No hay marcador especfico. La VHS se encuentra elevada en 90% de los pacientes.
HISTOPATOLOGA: Biopsia de arteria temporal : Es Diagnostica. Las LESIONES VASCULARES algunas veces son SEGMENTARIAS, de manera que el rendimiento positivo SE INCREMENTA si se toma un segmento para la BIOPSIA de 3 a 5 cm y VARIOS CORTES SERIADOS

CORTE LOGITUDINAL IMAGEN ECO-DOPPLER.

Observar el estrechamiento importante del lumen arterial debido a edema de la pared arterial, con mltiples reas de estenosis

El TRATAMIENTO ESTEROIDEO es de eleccin.

En la arteritis se debe iniciar tratamiento con dosis altas de corticoides PREDNISONA 1 MG/KG/DA. En la prctica clnica habitual y en funcin de la clnica y de LOS REACTANTES DE FASE AGUDA, se suele reducir los GC un 10-20% cada 2 semanas. LOS PULSOS se usan en casos de compromiso oftlmico.

Metotrexato
La utilizacin de metotrexato (MTX) en el tratamiento de la AT sigue siendo controvertido. Su uso se ha basado en que el MTX ha mostrado su potencial efecto teraputico en otras vasculitis sistmicas como la enfermedad de Wegener o incluso el Takayasu que comparte hallazgos tanto histolgicos como fisiopatolgicos con la AT MTX disminuye el nmero de recidivas experimentadas por los pacientes con AT, as como su exposicin total a GC.

Frmacos biolgicos
BLOQUEO DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL En estudios inmunohistoqumicos de arterias inflamadas por AT SE HA CONSTATADO UN AUMENTO en la expresin del TNF. El infliximab se ha utilizado en series de pacientes con resultados aceptables. (3mg /kg/peso) El etanercept pudo reducir la dosis de GC a das alternos en un paciente, aunque no hay resultados significativos que defiendan el uso de este frmaco(25mg/kg/peso dos veces por semana).

Dosis de inicio Prdida de visin Sntomas neurolgicos Induccin de remisin Afeccin retiniana Reduccin de dosis Casos refractarios

Prednidona 40-60mg o equivalente Bolos de metilprednisolona 1 g 3-5 das Valorar fotocoagulacin 2-4 semanas de un 10-20% Metotrexato Bloqueadores del factor de necrosis tumoral

Efectos secundarios de los esteroides Factores de riesgo vascular Estenosis arteriales sintomticas

Metotrexato cido acetilsaliclico Radiologa intervencionista/ciruga