GLAUCOMA SEUDOEXFOLIATIVO -SNDROME DE SEUDOEXFOLIACIN

El sndrome de scudoexfoliacin (PEX) es una causa relativamente comn aunque pasa desapercibida con facilidad como causa de Glaucoma de ngulo abierto crnico. -ms frecuente en mujeres -Aunque no se ha establecido un patron hereditario claro la enfermedad es una causa particularmente frecuente de glaucoma en Escandinavia y tambin se ha asociado con un IOCUS gnico en 2p16. El PEX

GLAUCOMA SEUDOEXFOLIATIVO -SNDROME DE SEUDOEXFOLIACIN

Patogenia: En el sindrome de seudoexfoliacion se deposita un material fibrinogranular, blanco-grisaceo producido por las celulas epiteliales envejecidas en el trabculo, cpsula del cristalino ecuatorial, iris y cuerpo ciliar. el glaucoma por bloqueo trabecular secundario es el resultado de una combinacin de la obstruccin del trabculo por material seudoexfoliativo y/o pigmento liberado desde el iris as como una disfuncin endotelial trabecular.

GLAUCOMA SEUDOEXFOLIATIVO -SNDROME DE SEUDOEXFOLIACIN

Signos clnicos l. Crnea a. El material seudoexfoliativo (PEX) en el endotelio puede simular precipitados corneales inflamatorios. b. El depsito de pigmento en el endotelio suele ser difuso c. Las clulas endoteliales estn reducidas en nmero y son morfolgicamante anormales 2. La cmara anterior puede mostrar destellos leves en el humor (seudouvetis).

3. Iris a. Material seudoexfoliativo (PEX) en el borde pupilar b. Atrofia del esfinter. caracterizada por defectos de transiluminacin en mordida c. La dispersin pigmentaria puede precipitarse por midriasis o ciruga. d. Pueden aparecer hemorragias en el interior de la estroma con la midriasis farmacolgica. e. Las sinequias posteriores pueden contribuir a una mala dilatacin pupilar

GLAUCOMA SEUDOEXFOLIATIVO -SNDROME DE SEUDOEXFOLIACIN

4. Cristalino a. La superficie anterior del cristalino muestra material seudoexfoliativo (PEX). El frotamiento constante de la pupila desprende el material de la zona media del cristalino y origina un disco central y una banda perifrica de PEX con una zona clara en medio b. La inestabilidad zonular est causada por alteraciones en las znulas y sus inserciones en el cuerpo ciliar y el cristalino. Esto puede dar lugar a facodonesis, subluxacin/luxacin del cristalino c. Con frecuencia ocurre catarata nuclear.

5. Gonioscopia a. La hiperpigmentacin trabecular es frecuente y suele ser ms marcada en la zona inferior. b. Aspecto como caspa dcl trabeulo debido al depsito de material seudoexfoliativo (PEX). c. En algunos casos los ngulos son estrechos.

GLAUCOMA SEUDOEXFOLIATIVO
Factores de riesgo

El riesgo acumulado de aumento de glaucoma en un ojo con seudoexfoliacin es del 5% a los 5 aos y del 15% a los 10 aos.Se deben someter a una exploracin ocular cada ao.
Un paciente con glaucoma seudoexfoliativo unilateral y PEX en el otro ojo tiene un riesgo elevado (del 50% a los 5 aos) de presentar glaucoma en el otro ojo. Un paciente con glaucoma seudoexfoliativo unilateral que no tiene PEX en el otro ojo presenta un riesgo muy bajo de glaucoma en el ojo normal.

GLAUCOMA SEUDOEXFOLIATIVO
Signos clnicos 1. La edad de presentacin es generalmente en la sptima dcada de la vida. 2. el glaucoma de angulo abierto crnico que suele ser unilateral. En ocasiones hay un aumento agudo de la PIO en ojos aunque el ngulo abierto sea amplio: esto se puede confundir con un glaucoma de ngulo cerrado primario. -El grado de hiperpigmcntacin el ngulo se correlaciona con la gravedad del glaucoma.

Tratamiento l. El tratamiento mdico es el mismo que para el Glaucoma primario de angulo abierto. Sin embargo a pesar del xilo inicial en la mayora de los Casos hay una alta incidencia de fallo tardo y por lo tanto es ms probable que los pacientes precisen ms adelante tratamiento con lser o ciruga. 2. La trabeculoplastia con lser.. 3. La trabeculectoma precoz puede presentar ventajas. Tiene la misma tasa de xito que en el GPAA. sin complicaciones raras.

GLAUCOMA PIGMENTARIO Sndrome de dispersin pigmentaria

suele ser un cuadro bilateral caracterizado por la liberacin de grnulos de pigmento desde el epitelio pigmentario del iris y su depsito por todo el segmento anterior. Afecta principalmente a personas de raza blanca. -La miopa predispone a las manifestaciones fenotpica y al desarrollo de un glaucoma pigmentario de ngulo abierto secundario

Patogenia El derrame de pigmento est causado por el frotamiento mecnico de la capa pigmentaria posterior del iris contra grupos de znulas del cristalino como resultado del excesivo abombamiento posterior de la porcin perifrica media de liris. -epitelio pigmentario anormal puede ser susceptible a derramarse en algunos pacientes -el ejercicio intenso asociados con un aumento de la PIO

GLAUCOMA PIGMENTARIO Sndrome de dispersin pigmentaria

SIGNOS CLNICOS 1. La crnea muestra depsito de pigmento en el endotelio con una distribucin vertical en forma de huso (huso de Krukenberg). El tamao y la densidad del depito suelen ser proporcionales a la importancia de la atrofia del iris asociada 2. La camara anterior es muy profunda se pueden ver los grnulos de melanina notando en el humor acuoso. 3. Iris a. Finos granulos de pigmento. b. atrofia del epitelio pigmemario del iris 4. Cristalino. La superficie anterior del cristalino puede mostrar depsitos de pigmento. 5. Gonioscopia a. angulo abierto amplio b. La hiperpimpertacion trabecular es ms marcada sobre el trabculo posterior El fondo de ojo puede mostrar reas de degeneracin reticular que pueden ser responsables de un mayor riesgo de desprendimiento de retina.

GLAUCOMA PIGMENTARIO
FACTORES DE RIESGO -Hasta el 50% de los pacientes con SGP desarrollan a veces hipertensin ocular o glaucoma de ngulo abierto crnico.

-Los hombres 2: l
-miopes con husos de Krukenbcrg. -la PIO inicial, la relacin excavacin-papila y el grado de hiperpigmentacin trabecular no son tiles para identificar a los que pudieran desarrollar glaucoma. -mayor incidencia de respuesta a los corticoides. -raza negra mayor riesgo de presentar glaucoma que adopta una forma ms grave que el que se encuentra en pacientes de raza blanca.

GLAUCOMA PIGMENTARIO
Signos clnicos 1.La presentacin: -suele ser con glaucoma crnico. -tercera y la cuarta dcadas de la vida, - mujeres 10 aos mstarde. -En ocasiones la liberacin repentina de grnulos de pigmento despus de un movi miento vigoroso de la pupila o un ejercicio fsico intenso pueden precipitar una elevacin brusca de la PIO, con edema corneal y halos. 2. La PIO: - inicialmente muy inestable. Una nica lectura normal no excluye la posibilidad de glaucoma. Algunos pacientes tienen niveles ms altos y mayores fluctuaciones de la PIO que los pacientes con GPAA. y en el momento del diagnstico es frecuente encontrar enfermedad avanzada en un ojo y lesin relativamente leve en el otro.

GLAUCOMA PIGMENTARIO
Tratamiento 1. El tratamiento mdico es similar al del GPAA. - Los miticos: Pueden ser especialmente beneficiosos: aumentan el drenaje del humor ACUOSO y pueden disminuir e l contacto iridozonular. Su inconveniente es que exacerba la miopa. 2. La trabeculoplastia con lser 3. La iridotoma con lser puede resultar efectiva para prevenir el depsito posterior de pigmento al resolver la concavidad de! iris . 4. La trabeculectoma: necesaria en pacientes que no responden al tratamiento mdico y a la trabceuloplastia con lser.

GLAUCOMA PIGMENTARIO
Diagnstico diferencial l. El GPAA puede asociarse con un trabculo hiperpigmentado. Los pacientes con GPAA tambin suelen ser ms mayores y no tienen husos de Krukenberg ni defectos de transiluminacin del iris. 2. El glaucoma por seudoexfoliacin puede mostrar hiperpigmentacin trabecular y dispersin pigmentaria. -los defectos de trasiluminacin son evidentes en el margen de la pupila ms que en la periferia. Al contrario que el glaucoma pigmentario. -El glaucoma seudoexfoliativo >60 aos, 50% es unilateral y no tiene predileccin por un error de refraccin mipico. 3. El glaucoma perifrico seudofquico : frotamiento de los componentes, ptica y prolongaciones de una lente intraocular da lugar a dispersin pigmentaria y obstruccin del drenaje. 4. Se puede producir uveitis anterior en caso de hiperpigmentacin trabecular y atrofia del iris. 5. El glaucoma de ngulo cerrado subagudo se puede asociar a un trabculo muy pigmentado en el que la raiz del iris ha estado en contacto con el ngulo.

GLAUCOMA NEOVASCULAR
como resultado de la neovascularizacin del iris (rubeosis iridis). El factor etiopatognico comn es una isquemia retiniana crnica. difusa y grave. -tejido retiniano hipxico:

CAUSAS l . -oclusin isqumica de la vena central de la retina 36% de los casos. - 50% de los ojos presentan GNV despus de una oclusin isqumica de la vena central de la retina. -presencia de no perfusin capilar retiniana perifrica amplia en la angiografa con fluorescena. - El glaucoma aparece tpicamente 3 meses despus de la oclusin (<<glaucoma de los 100 das. 2. La diabetes mellitus supone e l 32% de los casos.

-pacientes con retinopata diabtica proliferativa estn especialmente en riesgo.

- El riesgo de glaucoma disminuye conuna fotocoagulacin panretiniana y aumenta con la extraccin de una catarata.

GLAUCOMA NEOVASCULAR
3. Otras causas -enfermedad obstructiva caroidea. -oclusin de la arteria central de la retina. -tumores intraoculares. -desprendimiento de retina de larga duracin -inflamacin intraocular crnica.

Clasificacin Rubeosis iridis. Glaucoma de ngulo abierto secundario. Glaucoma de angulo cerrado secundario a sinequias.

GLAUCOMA NEOVASCULAR
Rubeosis iridis Signos clnicos

Grupos de pequeos capilares dilatados o manchas rojas se desarrollan en el borde pupilar. -Los vasos sanguneos nuevos crecen radial mente sobre la superficie del iris hacia el ngulo. En este estadio la PIO puede ser todava normal. y los vasos nuevos pueden regresar espontneamente o con tratamiento.

TRATAMIENTO l. La fotocoagulacin panretiniana. 2. Cirugia retiniana.

GLAUCOMA SECUNDARIO DE NGULO ABIERTO

Signos clnicos

Los vasos sanguneos nuevos siguen creciendo a travs de la superficie del iris hacia su raz. Entonces el tejido neovascular prolifera a travs de la cara del cuerpo ciliar y el espolon escleral para invadir el ngulo, ahi nuevos vasos sanguneos se ramifican y forman una membrana fibrovascularque bloquea el trabculo y origina un glaucoma secundario de ngulo abierto

Tratamiento l . El tratamiento mdico es el mismo que para el GPAA pero deben evitarse los miticos. -administrarse atropina al 1 % Y corticoides topicos intensivos para reducir la inflamacin. 2. La fotocoagulacin panretiniana debe realizarse en todos los casos.

GLAUCOMA SECUNDARIO DE NGULO CERRADO

Est causado por la contraccin del tejido fibrovascular en el ngulo con estiramiento del iris perifrico sobre el trabculo, el ngulo se cierra circunferencialmente como una cremallera.

SIGNOS CLNICOS Agudeza visual gravemente reducida. Congestin del globo ocular y dolor. PIO muy alta y edema corneal. Destellos en el humor acuoso debidos a la prdida de protenas de los nuevos vasos del iris. Rubeosis iridis grave con distorsin de la pupila y etropin uveal debido a contraccin radial del tejido fibrovascular

GLAUCOMA SECUNDARIO DE NGULO CERRADO

TRATAMIENTO ALIVIAR EL DOLOR -El pronstico de conservacin de la funcin visual es extremadamente malo. l. El tratamiento mdico: hipotensores tpicos y sistmicos excepto mioticos. La atropina tpica y los corticoides tpicos pueden disminuir el grado de inflamacin y hacer que los ojos estn ms confortables y menos congestionados. 2. La ablacin retiniana 3. La ciruga se puede plantear si la agudeza visual es igual o superior a movimientos de la mano. Las dos opciones son: trabeculectoma con mitomicina C 4. La ciclodestrucccin con lser de diodo transescleral puede controlar de forma efectiva la PIO y mantener el ojo confortable.

5. La inyeccin retrobulbar de alcohol es til para aliviar el dolor, pero puede produce ptosis permanente y no alivia la congestin.
6. La enucleacin puede ser la nica solucin si todo lo dems fracasa.

GLAUCOMA SECUNDARIO DE NGULO CERRADO

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

l. Glaucoma primario de ngulo cerrado congestivo. En ocasiones los pacicntes con GNV pueden presentar bruscamcnte dolor, congestin y edema cornea!.
2. La inflamacin posvitrectoma en pacientes diabticos se puede asociar con congestin y aumento de la vasculatura del iris y un incremento transitorio de la PIO, que puede confundirse con un GN.

GLAUCOMA INFLAMATORIO
Reto diagnstico y teraputico. La elevacin de la PlO generalmente es persistente y gravemente lesiva. El glaucoma secundario es la causa ms frecuente de ceguera en los nios y los adultos jvenes con uvetis anterior crnica.

CLASIFICACIN l . Cierre del ngulo con bloqueo pupilar. 2. Cierre del ngulo sin bloqueo pupilar. 3. ngulo abierto. 4. Sndromes especificos de uvetis hipertensiva: Sindrome de uveitis de Fuchs . Sndrome de Posner-Schlossrnan.

PROBLEMAS DIAGNSTICOS l. Las fluctuaciones de la PIO. 2. El colapso del cuerpo ciliar causado por una reagudizacin de una uvetis anterior crnica suele dar lugar a una disminucin de la PIO que puede enmascarar la tendencia de base al glaucoma NB: Es importante realizar la gonioscopia en los ojos con uveltis anterior y seguir monitorizando la PIO mientras se resuelve la inflamacin.

GLAUCOMA DE NGULO CERRADO CON BLOQUEO PUPILAR

PATOGENIA

El glaucoma secundario a bloqueo pupilar est causado por sinequias posteriores que se extienden 3600 (seclusin pupilar) y obstruyen el paso de humor acuoso desde la cmara posterior a la anterior. La presin aumentada en la cmara posterior resultante causa un abombamiento anterior del iris perifrico (iris bomb), que se asocia con una disminucin de la profundidad de la cmara anterior y la aposicin del iris perifrico al trabculo y a la crnea perifrica.
SIGNOS CLNICOS l. La biomicrosscopia con lmpara de hendidura muestra seclusin pupilar, iris bomb y cmara anterior poco profunda 2. La gonioscopia muestra un cierre del ngulo por contacto iridotrabecular

TRATAMIENTO 1. El t ratamiento mdico se hace inicialmente con: -Supresores tpicos del humor acuoso aunque en los casos graves se pueden precisar inhibidores de la anhidrasa carbnica sistemicos a corto plazo. 2. La iridotoma con lser se realiza para restablecer la comunicacin entre las cmaras anterior y posterior 3. La trabeculectoma con antimetabolitos adjuntos puede ser neccsaria en ojos con cierre del ngulo permanente. 4. Las derivaciones con dispositivos de drenaje puedenestar indicadas en los casos resistentes. 5. La cicloablacin se realiza cuando fracasan las otras opciones.

GLAUCOMA DE NGULO CERRADO SIN BLOQUEO PUPILAR

l. Patogenia. La uvetis anterior crnica causa el depsito de residuos inflamatorios en el ngulo su organizacin y contraccin subsiguientes que estira del iris perifrico sobre el trabculo causando de este modo un cierre gradual y progresivo del ngulo por sinequias con un posible aumento de 13 PIO 2.Signos clnicos. La cmara anterior es profunda pero la gonioscopia muestra un cierre del ngulo extenso por sinequias anteriores perifricas. 3. El tratamiento es similar al del glaucoma de ngulo cerrado secundario excepto que la iridectoma no est indicada.

GLAUCOMA DE NGULO CERRADO SIN BLOQUEO PUPILAR

En la uvetis anterior aguda : Durante la fase aguda de la uvetis anterior la PIO suele ser norma lo inferior a lo normal debido al colapso ciliar asociado. En ocasiones sin embargo se desarrolla un glaucoma de ngulo abierto secundario debido a la obstruccin del drenaje del humor acuoso. -puede ser inducido por los corticoides o estar causado por una combinacin de los siguientes mecanismos: l. Obstruccin trabecular por clulas y desechos inflamatorios 2. Trabeculitis aguda asociada con inflamacin y edema de la red trabecular con disminucin secundaria de la porosidad intratrabecular que puede dar lugar a una reduccin de la facilidad de drenaje. 3. Las prostaglandinas pueden asociarse con PIO aumentada.

GLAUCOMA DE NGULO CERRADO SIN BLOQUEO PUPILAR

En la uvetis anterior crnico el principal mecanismo de la funcin de drenaje disminuida se cree que es la
cicatrizacin trabecular y/o la esclerosis secundaria a trabeculitis crnica.

Glaucoma en el sndrome de uvetis de Fuchs

El glaucoma secundario de ngulo abierto debido probablemente a esclerosis trabecular. sucede aproximadamente en el 30% de los casos. La PIO elevada al principio de forma intermitente, posteriormente lo est de forma constante. El tratamiento es similar al de los otros tipos de glaucoma por uvetis

Sndrome de Posner-Schlossman (Crisis glaucomatociclticas) se caracteriza por crisis recurrentes de glaucoma secundario de ngulo abierto agudo unilateral asociadas con uvetis anterior leve. Se supone que la causa de la PIO aumentada es una trabeculitis aguda. Afecta tpicamente a adultos jvenes. el 40% de los cuales son positivos para el HLABw54. Los hombres estn afectados con mayor frecuencia que las mujeres

GLAUCOMA FACOMORFICO
El glaucoma facomorfico es un glaucoma secundario dc ngulo cerrado agudo desencadenado por una catarata intumescente. Se puede obtener una historia de afectacin gradual de la vision o un incremento de la miopa. La p resentacin es similar GPAC agudo con una cmara anterior poco profunda y una pupila dilatada. Suele ser evidente una opacidad del cristalino. El tratamiento inicial es similar al del GPAC agudo. La iridotoma con lser se realiza cuando se ha controlado la PIO.

Glaucoma traumtico
Glaucoma por hemates patogenia un hipema traumtico puede asociarse con una elevaci6n secundaria de la PIO causada por el bloqueo del Trabculo por los hematies. La oclusion pupilar por un cogulo de sangre puede superponer un componente de ngulo cerrado. Riesgo de glaucoma unque la mnyor de los hipemas tmamticos son relativamente inocuos y transitorios. en algunos pacientes una elevacin grave y prolongada de la PIO puede lesionar el nervio ptico y hacer que la crnea se tia con sangre.

El tamao del hipema es un buen indicador del pronstico visual y del riesgo de complicaciones:

Tratamiento del glaucoma secundario

Los hipemnas grandes requieren el ingreso en el hospital.

l. Mdico Betabloqueantes y los inhibidores de la anhidrasa carbnica dependiendo de la cifra de PIO. Hay que evitar los mitieos porque pueden incrementar el bloqueo pupilar.
Los corticoides tpicos y los midriticos son tiles ya que a menudo existe superpuesto un componente de uveitis anterior traumtica.

2. La evacuacin quirrgica de la sangre con o sin trabeculectoma est indicada en las siguientes circunstancias:
Una PIO superior a 50 mmHg durante 2 das o superior a 35 mmHg durante 7 das. Impregnacin precoz de la crnea con sangre puesto que puede progresar a una opacidad densa en pocas horas. Hipema total durante ms de 5 das para prevenir el desarrollo de sinequias anteriores perifricas y glaucoma secundario crnico.

Glaucoma por recesin del ngulo

Patogenia La recesin del ngulo supone Ia rotura de la cara del cuerpo ciliar la porcin que se encuentra entre la raz del iris y el espoln escleral como resultado de una lesin traumtica contusa y se detecta por gonioscopia como un ensanchamiento irregular de la banda del cuerpo ciliar. Solo el 6-9% desarrollan glaucoma despus de 10 aos Tratamiento l . El tratamiento mdico es el mismo que para lo s otros tipos de glaucoma de ngulo abierto secundario pero con frecuencia no es satisfactorio ( la trabeculoplastia con laser es inefectiva)