Dr Julio Ignacio Ramirez Gomez R1CG HR Merida ISSSTE

HISTORIA DE LA HERNIA
1869 - Lister, Primera hernia estrangulada con principios antispticos 1887 Bassini, Primer estudio de reparacin de hernias con suturas Se expande la tcnica en el mundo pero la mala comunicacin y distintas modificaciones da malos resultados.

1940 Shouldice, usando hasta 4 capas de refuerzo revoluciona la tcnica con

CONCEPTO DE HERNIA

Protrusin de cualquier estructura anatmica por un orificio anatmico o adquirido, o un debilitamiento de la pared msculoaponeurtica, el cual hay desplazamiento de su sitio habitual.

COMPONENTES DE UNA HERNIA

2 componentes bsicos: Continente: saco herniario Contenido: estructuras anatmicas Habitualmente las vsceras ms prximas y con mayor movilidad (ID, IG, apndice, etc).

COMPONENTES DE UNA HERNIA

LOCALIZACIN

H. inguinal. H. crural. H. umbilical. H. epigstrica. H. Spiegel. H. Lumbar

ETIOLOGIA
Congnitas: Defecto del desarrollo, por persistencia del conducto peritoneovaginal en el hombre (saco y contenido persistentes al nacer) y persistencia del conducto de NUCK en la mujer. Adquiridas. Recidivantes: posquirrgico, eventracin Traumtica.

EPIDEMIOLOGIA

TIPOS DE HERNIA - CONDICION

ANATOMIA REGIN INGUINAL

Piel
Tej. Celular subcutneo: camp. y ecarp. Aponeurosis oblicuo mayor Musculo oblicuo menor y transverso

Fascia tranversalis
Grasa preperitoneal Peritoneo

CONDUCTO INGUINAL Cilindro achatado Aprox 4 centmetros de longitud 2 a 4 centmetros ceflico al ligamento inguinal. Cursa de lateral a intermedio, de profundo a superficial, y de ceflico a caudal. Anillo inguinal superficial: aponeurosis del m. oblicuo mayor Anillo inguinal profundo: fascia transversalis Contiene el cordn espermtico o el ligamento redondo del tero

PAREDES Pared Anterior o Externa: oblicuo mayor y fibras del msculo oblicuo menor .
Pared Posterior o Interna: fascia trans-versalis, grasa preperitoneal, reforzada por el tendn conjunto Pared Superior o Techo: bordes inferiores del oblicuo menor y transverso. Pared Inferior o Piso: ligamento inguinal.

ORIFICIO MIOPECTNEO DE FRUCHAUD

Lmites:
Superior: arco del transverso Inferior: msculo Psoas, cresta pectnea y el ligamento lacunar. Cruzado diagonalmente por el ligamento inguinal
Se divide en 3 tringulos

Tringulo Femoral
Tringulo Medio (Triangulo de Hesselbach) Tringulo Lateral

ORIFICIO MIOPECTINO
Espina antero superior
Nervio y vasos femorales

Anillo interno Vasos epigstricos profundos

Arco transverso

Tracto leopectneo Aponeurosis psoas

Anillo externo

Punto dbil
Ligamento Gimbernat (lacunar)

Msculo

recto Tubrculo Pbico

TRIANGULO DE HESSELBACHS
Espina antero superior
Ligamento Inguinal

Anillo interno

Anillo externo

Vasos epigstricos profundos

1/3

Msculo Recto

TRIANGULO LATERAL
Espina antero superior
Arco del transverso

Anillo Interno

Vasos

epigstricos
profundos

1/3
Msculo

recto
Ligamento inguinal

1/3
Tubrculo pbico

TRIANGULO FEMORAL
Espina antero superior
Ligamento inguinal

Nervio y vasos femorales

Anillo Interno

Vasos epigstricos profundos

Tracto leopectneo Aponeurosis psoas Msculo

recto
Ligamento Gimbernat (lacunar)

Tubrculo pbico

Los Pilares del Orificio Inguinal Superficial

Pared Anterior del Conducto Inguinal

Plano del Oblcuo Interno y del Cremaster

Planos del Oblicuo Interno y Fascia Transversalis

Techo Pared posterior

Ligamento Ileopbico(Inguinal)

Planos del M. Transverso y Fascia Transversalis

Fascia Transversalis Tendn Conjunto

Plano de la Fascia Transversalis

Tringulo de Hesselbach

Protrusiones Herniarias

Vasos Epigstricos

Los Orificios Herniarios Profundos

Triangulo de Hesselbach
HD

HI

HC

CONTENIDO CANAL INGUINAL

Hombres: cordon espermatico y nervio ilioinguinal Mujeres: ligamento redondo y nervio ilioinguinal

ETIOLOGIA Y PATOGENIA
A) Factores Predisponentes

1. Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron hernia inguinal, hay tendencia heredofamiliar por proceso o conducto peritoneovaginal permeable.

2.

Edad:

Hernia Inguinal Indirecta: Ms frecuente en jvenes en el primer ao de vida, porcentaje de incidencia ms alta entre los 15 a 20 aos, gran repunte de incidencia por los ejercicios fsicos. Hernia Inguinal Directa: Ms frecuente en la edad adulta, rara en nio

3.

Sexo:

Hernia Inguinal Indirecta: Ms frecuente en hombres que en mujeres en relacin de 9 a 1 por desarrollo embriolgico testicular. Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener stas la pared posterior ms resistente. 4. Obesidad: Por aumento de la presin intrabdominal por infiltracin grasa a la pared, epipln y peritoneo, Infiltracin grasa del msculo transverso, Deterioro musculo aponeurtico especialmente en las directas, Otros factores posturales que a la larga van a relajar los msculos y anillos inguinales.

B)

Factores Desencadenantes

Aumento de la presin intraabdominal como principal factor. Otros: 1. Estreimiento. 2. Estrechez uretral en la mujer. 3. Sindrome prosttico en el hombre. 4. Bronquitis crnica. 5. Enfisema pulmonar. 6. Asma.

CAUSAS CONGNITAS: Falta de obliteracin del proceso vaginal deformidades plvicas Atrofia de la vejiga Patologas del colgeno ADQUIRIDAS: Tensiones y esfuerzos durante la vida: Esfuerzo intenso al orinar, defecar, toser, y el levantar objetos pesados. Trauma.

DIAGNOSTICO
CLNICO: Abombamiento en la regin inguinal Dolor de menor importancia o malestar vago asociado al abombamiento, Dolor extremo: encarcelamiento o compromiso vascular intestinal Parestesia: compromiso de los nervios por compresin

EXAMEN FSICO ABDOMINAL

Paciente de pie: Inspeccin: perdida de simetra en el rea inguinal o abombamiento discreto Maniobra de Valsalva o tos pueden acentuar el abombamiento. Palpacin: Maniobra de Landivar.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Linfoma Tuberculosis Neoplasia Metastasica Epididimitis Torsin Testicular Aneurisma o pseudoaneurisma Femoral Quiste Sebceo Hidradenitis de glndulas apocrinas inguinales Hernia Femoral Adenitis Inguinal Testculos Ectpicos Lipoma Varicocele Hematoma Absceso del Psoas Adenitis Femoral Hidrocele

CLASIFICACIN DE LAS HERNIAS INGUINALES

CLASIFICACIN DE CASTEN (1967)

Estadio I: hernia inguinal indirectas con anillo inguinal interno intacto. (lactantes y nios) Estadio II: hernia indirecta con anillo interno aumentado de tamao, distorsionado. Estadio III: hernias directas y femorales

CLASIFICACIN DE MC VAY (1970)

Estadio 1: hernia indirecta pequea (ligadura alta del saco y recontraccin del anillo interno Estadio 2: hernia inguinal mediana Estadio 3: hernias inguinales directas o indirectas de gran tamao Estadio 4: hernias femorales o crurales Estadio 2,3 y 4 herniorrafia al ligamento de cooper

CLASIFICACIN DE GILBERT (1989)

Tipo I: hernia indirecta con anillo interno pequeo, estrecho, apretado apto para la colocacin de una prtesis prolene de 6x11 cm plegada en forma de paraguas a travs del orificio

Tipo II: anillo interno moderadamente aumentado de tamao no mas de 4cm con capacidad an de

Tipo III: anillo interno con mas de 4 cm y un componente de deslizamiento o escrotal que puede incidir sobre los vasos epigstricos.

Tipo IV: hernia directa, todo el piso del conducto inguinal esta defetuoso.
Tipo V: pequeos defectos diverticulares de 1 o 2 cm de diametro

CLASIFICACIN DE NYHUS (1991)

Tipo I = Hernia Inguinal Indirecta Anillo inguinal interno normal Tipo II = Hernia Inguinal Indirecta Anillo Inguinal Interno dilatado, pared inguinal posterior intacta.

Tipo III = Defecto en la pared posterior a-Hernia Inguinal directa b-Hernia Inguino escrotal, por deslizamiento, en pantaln. c-Hernia femoral
Tipo IV = Hernia recurrente

CLASIFICACIN DE STOPPA (1996-1998)

Tipo 1: hernia indirecta con anillo interno normal (- 2cm) Tipo 2: anillo mayor de 2cm o tipo 1 con un factor agravante Tipo 3: piso inguinal debilitado y/o tipo 2 con factores agravantes Tipo 4: hernias recidivantes y/o tipo 3 con factores agravantes.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TCNICAS CON TENSIN

Bassini Mc Vay Shouldice

TCNICA DE BASSINI

Descrita en 1890 por Edoardo Bassini Diseccin del saco y reseccin en su base Cierre del defecto herniario con puntos simples Plastia uniendo tendn conjunto con ligamento inguinal con puntos simples. Indice de complicaciones 7-10%

Indice de Recidivas 15-25%

TCNICA DE BASSINI
Se sutura el tendn conjunto (msculo oblicuo interno y transverso del abdomen) al ligamento inguinal. Aislamiento del saco herniario Ligadura del saco a nivel del orificio inguinal interno Apertura de la fascia transversal desde el orificio inguinal profundo hasta el pubis Reparacin con sutura no absorbible Puntos separados de la triple capa (Oblicuo menor, Transverso, Fascia Transversalis) Reposicin de los elementos del cordn en la pared posterior formada Cierre de aponeurosis del oblicuo mayor

Comentarios: Mucho dolor Post Op Alto Grado de recurrencias Tejidos Anormales

Plastia. Puntos del tendn Conjunto al ligamento inguinal

Ligadura del saco y Cierre del defecto herniario

La pared posterior del canal es abierta y los vasos epigstricos son expuestos.

TCNICA DE MC VAY

1967, Chester McVay Diseccin del saco y reseccin en su base. Cierre del defecto herniario con puntos simples Plastia uniendo tendn conjunto con ligamento de Cooper con puntos simples.

Indice complicaciones715% Indice de recidivas 15-20%.

Hernias inguinales grandes, hernias inguinales directas, hernias recurrentes de la ingle, y hernias

MC VAY
Plastia. Puntos del tendn Conjunto al ligamento de Cooper

Ligadura del saco y Cierre del defecto herniario

TCNICA DE SHOULDICE
Diseada en 1945 por Earle Shouldice

Diseccin y ligadura del saco en su base

Apertura de fascia transversalis del anillo hasta pubis Sutura en 4 planos Vaina del recto a cintilla iliopbica Arco del transverso a ligamento inguinal Tendn conjunto a ligamento inguinal Tendn conjunto a aponeurosis del oblicuo mayor

Indice de complicaciones del 510% Indice de recidivas del 1% en clnica Shouldice. 10% en el resto de los cirujanos

Aislamiento del Saco

Apertura del piso del canal desde el anillo interno al Pubis

Cierre de 4 capas con material no absorbible, continua.

a. Fascia Transversalis b. Msculo oblicuo menor c. Tracto iliopbico

d. Ligamento inguinal )

Primera lnea de sutura de ida y vuelta (Espina del Pubis, Orificio inguinal profundo, Espina del Pubis) Se sutura la fascia en dos planos (tipo chaleco) Segunda lnea de sutura de ida y vuelta (Orificio Inguinal Profundo, Espina del Pubis, Orificio Inguinal Profundo), se aproxima el msculo oblicuo menor al ligamento inguinal Cierre de aponeurosis del oblicuo externo

Apertura de fascia transversalis

Primer plano: vaina de recto a cintilla iliopbica

Segundo plano: arco del transverso a ligamento inguinal

TCNICA DE SHOULDICE

Cuarto plano: Tendn conjunto a hoja de oblicuo mayor

Tercer plano: tendn conjunto a ligamento inguinal

TECNICAS SIN TENSIN Stoppa Lichtenstein Gilbert (PHS) Nyhus Laparoscopica

TCNICA DE STOPPA Diseada en 1973 por Rene Stoppa y Jean Rives Acceso anterior por lnea media Diseccin del espacio preperitoneal Diseccin del saco uni o bilateralmente Colocacin de malla preperitoneal Indice de recurrencias del 5%

TCNICA DE LICHTENSTEIN
Diseada en 1974 por Irving Hernioplastia con malla libre de tensin Lichtenstein Diseccin del saco sin ligarlo. Refuerzo el piso del conducto inguinal con una Solo se reduce malla de polipropileno Colocacin de malla plana El borde inferior de la malla Indice de complicaciones del se sutura al ligamento inguinal con sutura 1.1- 7% continua (no ms de 4 Indice de recurrencia del 0.1 pasadas), terminando al 2% lateral al orificio profundo

Invaginacin del saco directo

Invaginacin del saco indirecto

Apertura de la malla y paso del cordn Fijacin al arco del transverso y ligamento inguinal con surgete continuo

Fijacin al ligamento inguinal

Fijacin a tendn conjunto con dos puntos simples y cruzamiento de las colas

GILBERT (PHS)
Diseada en 1997 por Arthur Gilbert Diseccin e invaginacin del saco indirecto o circuncisin del saco directo Diseccin del espacio pre-peritoneal Introduccin del dispositivo interno en espacio preperitoneal Conector en el defecto herniario Fijacin de flap superior en piso inguinal Indice de complicaciones 2,7% Indice de recidivas 0.0067%

Reparacin : Reducir el saco Disecar espacio preperitonial Se inserta PHS y se abre la malla inferior en el espacio pre-peritoneal cubriendo todo el orificio miopectino Se extiende la parte superior sobre el msculo transverso y se recorta la malla para acomodar los elementos del cordn Se colocan un punto de sutura al ligamento inguinal, uno al arco del transverso y uno al tubrculo pubico

Comentarios

Proteccin total de la zona inguina previniendo futuras hernias Reparacin en 3 dimensionecin

Diseccin del espacio preperitoneal con gasa, introduccin del dispositivo y fijacin del flap superior al tendn conjunto, ligamento inguinal y pubis con puntos simples

TCNICA DE NYHUS
Cierre mediante 2-3 puntos aproximando el tracto iliopbico al ligamento de Cooper, desde el borde medial (pubis) al borde lateral (vasos iliacos). Si se considera necesario, se puede realizar una incisin de relajacin en el recto anterior del abdomen. Por delante del peritoneo se coloca la malla Incisin 3 a 4 cm sobre el pubis Se abre pared posterior del estuche de los rectos, toda la anatoma de la pared posterior

Se reduce el saco herniario y se aplica malla (segn defecto) preperitoneal.

TCNICA LAPAROSCPICA Visualizar el defecto de la hernia y la anatoma circundante con claridad y ampliacin realzadas. Transabdominal-Preperitoneal (TAPP) utiliza los trocars intraperitoneales y la creacin de un colgajo peritoneal sobre el rea inguinal posterior Totalmente Extraperitoneal (TEPA) proporciona el acceso al espacio preperitoneal sin entrar en la cavidad peritoneal.

TEP =El Endoscopio= El Globo

Introduccin del Endoscopio con el Baln inflable,que separa el saco peritoneal de la pared posterior del abdomen y de la pelvis(espacio preperitonal)

Saco peritoneal y pared posterior del abdomen y pelvis separados.Se observan los orificios herniarios profundos

Espacio Preperitoneal abierto

Anatoma de la pared posterior .Puntos Herniarios Orificios Herniarios profundos T. De Vasos Epigstrico s Anillo Inguinal Profundo Tringulo de Hesselbach

Hesselbach

Protrusin Herniaria

Malla cubriendo los orificios herniarios Tcnica EndoscpicaPre-peritoneal

Hernia Inguinal Indirecta

Hernia Inguinal Directa

T.Qx Hernia Inguinal-Mtodo TAPP

Laparoscopio

Multofire Endo Hernia Stapler Sitio Herniario

La Anatomia
Triangulo de Hernia Inguinal Hesselbach Directa Vasos Epigastricos

Hernia Indirecta

Musculo Recto Tuberculo

Ligament o Inguinal

del Pubis
Lig.de Gimbernat

Cordn Vasos Testiculares

HerniaCrura l Vasos Iliacos

Ligamento de Cooper

Apertura de la Ventana peritoneal

Las estructuras sub(pre)peritoneales

El parche de malla,cubre los orificios herniarios

TECNICAS ABIERTAS

ANESTESIA LOCORREGIONAL

Retencin urinaria: exceso de liquido por va parenteral, COMPLICACIONES uso de opiceos y analgsicos.
Infeccin: personas mayores de 60 aos. Recurrencia: no hay tcnica que se salve

Atrofia testicular / Orquitis isqumica: seccin y ligadura de las pequeas venas del cordn, dolor escrotal y fiebre Diseyaculacin: sensacin quemante antes y durante la eyaculacin.
Seroma: coleccin de suero en una herida operatoria, que contiene leucocitos y algunos eritrocitos, trauma tisular y reaccin a cuerpo extrao. Hematomas. Dolor postoperatorio