ASMA

MEDICINA INTERNA II DR. SERGIO TORO

JOS DANIEL ALMAZN UNICAH

DEFINICIN
Asma es un sndrome caracterizado por la obstruccin de las vas respiratorias. Reversible
Irreversible (crnica)

Aparece a cualquier edad, siendo la ms frecuente los 3 aos.

OMS: El asma es una enfermedad crnica que se caracteriza por ataques recurrentes de disnea y sibilancias, que varan en severidad y frecuencia de una persona a otra.

Etiologa
Hay relacin mutua de factores genticos y ambientales, con participacin de factores de riesgo.
La atopia es el principal factor de riesgo y est relacionada con la produccin de IgE especfica. Posibles alrgenos: caros de polvo, polen de flores, cucarachas, pelos de gatos y perros y roedores.

Asma Intrnseca
Cerca del 10% tiene resultados negativos en las pruebas cutneas relacionadas con reacciones a alrgenos por IgE.
Por lo general es asma del adulto. Tienen plipos nasales concomitantes.

El asma suele ser intensa y persistente.

Patogenia
El asma se acompaa de inflamacin crnica de la mucosa de las vas respiratorias bajas: -Objetivo del tratamiento. La mucosa respiratoria es infiltrada por eosinfilos y linfocitos T activados y hay activacin de los Mastocitos. Un signo caracterstico es el engrosamiento de la membrana basal por almacenamiento de colgeno en el plano subepitelial.

 El endotelio se desprende con facilidad o es friable y la adhesin a la pared de las vas respiratorias es menor con ms nmero de clulas epiteliales en la capa interna. La propia pared puede mostrar engrosamiento y edema.

Tambin vasodilatacin y angiognesis.

Otro signo frecuente es la obstruccin de las vas respiratorias por un tapn de moco compuesto de glucoprotenas del moco secretado por clulas caliciformes y protenas plasmticas.

Inflamacin

Se observa inflamacin en la mucosa respiratoria desde la trquea hasta los bronquiolos terminales, con predominio en los bronquios.

Mecanismo Fisiopatolgico
Broncoconstriccin aguda dependiente de IgE. La infiltracin eosinoflica es caracterstica de las vas respiratorias en los asmticos.

Liberan: Histamina, PGD2, Cisteinil Intervienen enquimiocinas, la aparicin de la leucotrienos, citosinas, factores de Hiperreactividad las Vas Respiratorias. crecimiento de y neurotrofinas.

Intervienen en receptores la coordinacin de respuesta Activados a travs de de IgE delas poca afinidad. Hay aumento de stos en el esputo y en las Se desconoce su papel. Provocan reclutamiento de eosinfilos y La Clula Dendrtica es principal Clula presentadora conservacin dela la poblacin de mastocitos. de Estructurales: Antgenos. Clulas Fuente importante de mediadores inflamatorios como citocinas y lpidos. inflamatoria en el asma, liberando citocinas vas respiratorias. Desencadenan respuesta inflamatoria pero tambin especficas. liberan factores anti-inflamatorios (IL-10).

Mediadores de la Inflamacin
Citocinas Las Citocinas TH2: 4,5 y 13 median la inflamacin. Las citocinas proinflamatorias: TNF- y la Interleucina 1 amplifican la inflamacin e intervienen en la forma ms grave. Quimiocinas

Intervienen en la atraccin de las clulas inflamatorias. La eotaxina atrae de forma selectiva a los neutrfilos a travs de CCR3. CCL7 y CCL22 atraen a las clulas TH2.

Estrs Oxidativo Plasmtico En el asma hay aumento de ste a medida se activan macrfagos y eosinfilos y que stos producen especies reactivas de oxgeno. Tiene una relacin directa con la gravedad de la enfermedad.

xido Ntrico
Producido por las clulas dispersas en las vas respiratorias, por accin de las sintasas de NO. El nivel de NO espirado en el asma es mayor.

Depende de la inflamacin de tipo eosinoflica.

Efectos de la Inflamacin
Epitelio de las Vas Respiratorias
El dao epitelial (desprendimiento) contribuye de varias formas a la Hiperreactividad Bronquial:
Prdida de la funcin de barrera Prdida de Enzimas Desaparicin de un factor relajante Exposicin de Nervios Sensitivos

Efectos de la Inflamacin
Fibrosis
Hay engrosamiento de la membrana basal a causa de fibrosis subepitelial con almacenamiento de Colgeno tipo III y V. Se debe a estimulacin por factores profibrticos (factor transformador de crecimiento ).

Efectos de la Inflamacin
Msculo Liso de las Vas Respiratorias Por lo comn no muestra mayor sensibilidad a los constrictores.

Hipertrofia e hiperplasia msculo liso bronquial.

del

Respuestas Vasculares

Hipersecrecin Mucosa

Aumento del flujo sanguneo en la mucosa de las vas areas respiratorias. Angiognesis: Factor de crecimiento del endotelio vascular.

Hipersecrecin de moco contribuye a los tapones viscosos que obstruyen las vas respiratorias. En estudios experimentales se ha observado a causa de IL-4 e IL-13.

Efectos Neurolgicos

Defectos en la regulacin del Sistema Nervioso Autnomo quiz contribuya a la AHR. Las vas colinrgicas ocasionan broncoconstriccin. Los nervios se tornan hiperalgsicos. Liberan Neurotransmisores (sustancia P) que tienen efectos inflamatorios.

Remodelacin de las Vas Respiratorias

Cambios estructurales de la va respiratoria que provoca estenosis irreversible.
Aumento de Msculo Liso
Fibrosis Angiognesis Hiperplasia de Mucosa

Manifestaciones Clnicas
Los sntomas caractersticos del asma son:

-Sibilancias
-Disnea -Tos

Sntomas Prodrmicos: Prurito debajo de la quijada, molestias interescapulares o miedo inexplicable.

-Suelen empeorar por la noche y el paciente despierta temprano. -En algunos aumenta la produccin de moco espeso, pegajoso y difcil de expectorar. -Puede haber hiperventilacin con uso de msculos accesorios de la respiracin.

Exploracin Fsica
Estertores roncantes en todo el trax durante la inspiracin y en gran medida durante la espiracin, acompaados de hiperinsuflacin. La Mx inicial en los nios predominantemente productiva suele ser tos

Diagnstico
La base son los sntomas de obstruccin respiratoria variable e

intermitente.
1-Pruebas de Funcin Pulmonar: Espirometra 2-Sensibilidad de las Vas Respiratorias: Estmulo de histamina o metacolina 3-Pruebas Hematolgicas: IgE total y especfica 4-Estudios de Imagen: Rx de Trax (suele ser normal a excepcin de pacientes graves, en donde muestra hiperinsuflacin pulmonar) 5-Pruebas Cutneas: Identificacin de Alergenos 6-NO exhalado: Para cuantificar la inflamacin eosinoflica

Diagnsticos Diferenciales
Obstruccin por tumor o edema larngeo Obstruccin endobronquial por cuerpo extrao Insuficiencia Ventricular Izquierda Neumonas Eosinoflicas

Vasculitis Generalizada
EPOC

Tratamiento
Los principales frmacos antiasmticos se dividen en:

1. Broncodilatadores: Alivio rpido al relajar el mm liso

2. Controladores: Inhiben los mecanismos inflamatorios bsicos

Broncodilatores
Actan sobre el mm liso para eliminar la broncoconstriccin. Tienen mnimo o nulo efecto sobre la inflamacin. No controlan el asma en pacientes con sntomas persistentes. En la actualidad se utilizan 3 clases: a. Agonistas adrenrgicos 2 (con mucho, los ms eficaces) b. Anticolinrgicos c. Teofilina

Agonistas 2
Relajan el msculo liso y actan como antagonistas funcionales.

Inhiben la liberacin de mediadores de mastocitos, reduccin del exudado plasmtico y la inhibicin de la activacin de nervios sensitivos.
Se administran inhalados para limitar sus efectos secundarios (Temblor Muscular y Palpitaciones). Los de accin corta (albuterol y terbutalina) tienen duracin de 3 a 6 horas. Agonistas de accin prolongada (salmaterol y formoterol) tiene duracin de ms de 12 horas.

Teofilina
Uso frecuente como broncodilatador por va oral, de bajo costo. Sus efectos secundarios (nusea, vmito, cefalea, diuresis y palpitaciones) son frecuentes. Se administra una o dos veces al da.

2. Tratamiento con Controladores

Corticoesteroides Inhalados -Son los ms eficaces con mucho. -Disminuyen el nmero de clulas inflamatorias y tambin su activacin en el rbol bronquial. -Anulan los genes que codifican protenas como las citocinas, quimiocinas, molculas de adhesin y enzimas de tipo inflamatorio. Se aplican dos veces al da. Efectos Secundarios: disfona, candidosis bucal, supresin de cortisol en plasma. Hidrocortisona y Metilprednisolona de administra por va IV. Ciclo de Corticoesteroides orales de 30 a 45 mg una vez al da 5-10 dias para crisis agudas.

Ant-IgE
Omalizumab: Anticuerpo bloqueador que neutraliza la IgE circulante, sin unirse a la IgE unida a las clulas. Reduce las exacerbaciones en los pacientes con asma grave y mejora el control sobre sta. Se aplica por va Subcutnea cada 2-4 semanas

Asma grave
Manifestaciones clnicas:
Px percatan que el inhalador aliviador no anula los sx

Sibilancias

Sensacin creciente de opresin retro esternal

Disnea

En las exacerbaciones intensas el px puede quedar sin aire y presentar cianosis

 Exploracin fsica

Hiperventilacin

Hiperinflacin

Taquicardia

Pulso paradjico

Disminucin de las cifras de espirometria y en PEF Gases arteriales muestran hipoxia Aumento de PCO2 ( Baja por la hiperventilacin ) Rx indican la presencia de neumonia o neumotorax

Tratamiento

Administrar por mascarilla oxigeno en concentraciones altas >90%

Dosis altas de SABA, accin breve por nebulizacin o por inhalador con dosmetro y espaciador

Agonistas B2 IV en Px con estado de insuficiencia respiratoria

En sujetos resistentes a los inhaladores puede ser eficaz el goteo IV lento de aminofilina. Sulfato de magnesio IV o por nebulizacion Intubacion y la ventilacion arificial en Px con IR

Asma resistente al tratamiento

Algunos px necesitan tx de sostn con corticoesteroides orales.

Cuadros principales de asma difcil

Sntomas persistentes y funcin pulmonar deficiente a pesar del tx apropiado Funcin pulmonar normal o casi normal, pero exacerbaciones graves intermitentes

Diagnostico diferencial

Disfuncin de cuerdas vocales

EPOC

Asma resistente a corticoesteroides

Definida por la falta de respuesta a dosis alta de prednisona/ prednisolona orales, en circunstancias ideales y con la administracin de placebo ajustado durante dos semanas. Menor sensibilidad a los corticoesteroides, menor respuesta al efecto antiinflamatorio.

Asma lbil

Asma lbil I Asma lbil II

Persistencia de variabilidad Corticoesteroide orales o en goteo IV continuo de agonista B2 Funcin pulmonar normal o casi normal Disminucin de la funcin de los pulmones Pueden culminar en el fallecimiento

Frmaco ideal es la adrenalina subcutnea , lo cual el empeoramiento constituye una reaccin anafilctica localizada en el rbol bronquial.

Tratamiento

Difcil de controlar por definicin Dosis pequeas de teofilina Coricoesteroides orales como tx de sosten Omalizumab ( Asma alergica)

GRACIAS POR SU ATENCIN