HISTORIA DE LA CIRUGIA

Prof. Vctor R. Mena Ochara

Historia de la ciruga. Ciruga electiva y de emergencia. Respuesta metablica y endocrina al trauma quirrgico. Nutricin parenteral y enteral. Criterios de referencia y contrarreferencia en caso de enfermedades moderadas y severas cuando la naturaleza del problema supera sus competencias.

CIRUGIA

Del griego cheirourgia, en latn manus operatio. Arte de la mano del cirujano e instrumentacin adecuada acompaada de la ASEPSIA, ANTISEPSIA y la ANESTESIA.

Ciruga primitiva
Pictogramas,

se observa los procedimientos quirrgicos.

crneos y esqueletos, herramientas quirrgicas

Los Las

Tumi, cuchillo, estilete, pasador y bistur estilo Champi; agujas de obsidiana y estilete tallado en hueso (Valle de Majes) (+/- 200 AC 600 DC). Coleccin Valdez - Arequipa

Instrumental quirrgico para trepanar crneos (Paracas).

Instrumentos quirrgicos Templo Kom Ombo, Egipto

Origen de enfermedades: demonios. Atencin mediante encantamientos, danzas, efectos mgicos, talismanes, palizas, tortura esfuerzos, y dejando hambriento al paciente.

Uso de purgas, enemas, diurticos, laxantes, y vomitivos violentos, o trepanacin. Limpieza y tratamiento de heridas

El mayor xito: uso de extractos de las plantas, con propiedades narcticas y estimulantes.
Coquero (Moche)

Cdigo de Hammurabi, 1750 aC. penas rigurosas:

Si un cirujano lleva a cabo una operacin en un seor, o abre la cuenca del ojo de un seor y destruye su ojo, se le amputar la mano.

En Egipto, el papiro de Edwin Smith 48 historias clnicas quirrgicas, con exploracin, diagnstico y tratamientos.

La Ilada: tratado de ciruga

900 aC Corta con tu cuchillo el dardo agudo y cruel, lava con agua tibia la sangre de la herida y aplica sobre ella cierta raz amarga que aplasta con sus propias manos y que tiene propiedades analgsicas. La herida se seca, la sangre cesa de manar y los dolores se calman.

Homero concede al mdico un lugar importante.

Macaon cae herido, el rey Idomeneo lo confa a Nstor: Tmalo en tu carro y condcelo fuera de la lucha, porque un mdico vale por muchos hombres.

Desprecia el trabajo manual, medicina conceptista y filosfica. Galeno, al convertirse en mdico de la aristocracia, abandon la prctica quirrgica, prefiri el pensamiento abstracto y la interpretacin metafsica. Ciruga y Medicina tomaron vas muy diferentes Separacin entre la teora y la prctica mdica diaria, excepcin del mundo rabe.

PERIODO HELNICO

Hipcrates de Coz (460-377 AC)

...Existen dos factores que solos o combinados causan enfermedades: el intrnseco o constitucional de la persona y el agente extrnseco o ambiental...
The print portrays Hippocrates refusing a gift from Alexander the Great.

El

juramento hipocrtico, prohiba ya a los mdicos el ejercicio de la ciruga: No har uso del bistur ni aun con los que sufren del mal de piedra. Dejar esa prctica a los que la realizan. Se pretendi profesionalizar a los mdicos por medio de un compromiso sagrado que los asemejaba a los miembros de la tradicin sacerdotal mdica no quirrgica.

Los cirujanos barberos, o de ropa corta, practican la ciruga en los pueblos (fornculos, sangras, cauterizan) .
La iglesia prohbe a los clrigos el ejercicio de la prctica quirrgica y los mdicos imitan. Al final de la Edad Media alta dos hechos van a afectar el curso de la ciruga: la plvora y el inters por el estudio de la anatoma.

Siglo XII: Se fundaron universidades y hospitales, la diseccin humana se reanud y los textos griegos comenzaron a traducirse del rabe al latn. Los primeros hospitales de la poca medieval surgieron en Bizancio. El ms importante el de Constantinopla, fundado en el siglo XII, y que de 50 camas dedicaba 10 a pacientes quirrgicos.

La ciruga floreci gracias a los rabes, Albucassis.

Su influencia "El Tasrif", as como de Al-Safra "El Kitab AlIstiqsa", ser decisiva para desarrollar la ciruga en el siglo XIV la ciruga de Salerno y Montpellier.

Federico II en 1224, mand realizar un examen de forma pblica preparado por el equipo de maestros de Salerno, exigiendo un periodo de formacin terico (que inclua cinco aos de medicina y ciruga) y un periodo prctico de un ao.

La prctica quirrgica fue excluida. Los mdicos, en gran porcentaje judos, gozaban del prestigio de monarcas y la iglesia, no siendo accesibles al pueblo. Aparecieron agrupaciones gremiales, como el Colegio de San Cosme y San Damin en Pars, en que los cirujanos prcticos y artesanales, lejos de pretensiones acadmicas, ejercan la ciruga como un oficio sin ninguna base cientfica.

La ciruga del Renacimiento se caracteriza por la divisin entre cirujanos (con instruccin terica, conocimientos de anatoma y medicina) y barberos; (curanderos ambulantes). En la misma poca, en Francia se regularon los estudios de los cirujanos barberos (de toga corta) y los cirujanos de toga larga, que dependa de la Facultad de Medicina.

LA MEDICINA DEL RENACIMIENTO. EL EMPUJE DE LA ANATOMA

Siglo XV: Renacimiento. Factores decisivos: la imprenta, el comercio, las Cruzadas e inters econmico en rutas marinas. Transformacin, de orden espiritual y material asignando nuevos rumbos a la bsqueda cientfica. El florecimiento de Universidades y centros del conocimiento, con la acogida masiva de griegos que abandonaron Constantinopla tras su cada en poder de los turcos en 1453.

Leonardo da Vinci (1452-1519). Sus estudios anatmicos recogidos en "Manuscrito Anatmico A" (1510-1511) se centran en la osteologa y la miologa.

Theophrastus Philippus Aureolus Bombastus von Hohenheim,

(Paracelso) (1493-1541)
Naci en Einsielden (Suiza) Su obra "Opera Omnia MdicoChemico-Chiriugica", escribi un tratado "Magna Chirurgia". Opt por intervenir lo menos posible heridas, fracturas y luxaciones, dejando al tiempo y la naturaleza ejercer su accin.

(Paracelso por Jan van Scorl, Louvre, Pars).

Andrs Vesalio (1514-64)

En 1536, lleg a Padua. Su primera leccin de Anatoma el 6 de diciembre de 1537, l mismo realiz la diseccin, era funcin del barbero sangrador. "Tabulae Anatomicae Sex", la "Lettre sur la Saigne" y el "Epitome". Descubri que el corazn tena cuatro cavidades, el hgado dos lbulos y los vasos sanguneos comenzaban en el corazn, y no en el hgado.

"De humani corporis

fabrica", Biblioteca del Escorial

Ambrosio Par (1510-1590)

Empez como aprendiz de barberocirujano de Pars. En 1541 se convirti en maestro barbero-cirujano y trabaj como cirujano del ejrcito. En 1564, public "Dix Livres de la Chirurgie". La primera parte contena anatoma y fisiologa y la segunda, ciruga. Se describa: ligaduras de grandes vasos y torniquete en amputaciones.

Ambrosio Par

Defini los objetivos de la Ciruga del siglo XVI: ..eliminar lo superfluo, restaurar lo que se ha dislocado, separar lo que se ha unido, reunir lo que se ha dividido y reparar los defectos de la naturaleza."

Describe , el lavado para el tratamiento de las heridas por arma de fuego, que difiere del mtodo clsico (cauterizacin con aceite hirviendo): "no puedo decir por qu razn, pero creo que uno de los principales medios para curar las heridas es conservarlas bien limpias".

En el siglo XVII. Sigue la divisin entre cirujanos y barberos, existen otros "profesionales" que practicaban sangras, extracciones dentarias, lavativas, etc. Entre estos "sanitarios" se hallaban los farmacuticos, sacamuelas y curanderos. Por lo comn, los cirujanos se dedicaban a las operaciones de ms envergadura, mientras que los barberos realizaban curas de heridas y sangras.

EL BARROCO

Avances en Anatoma, Fisiologa y Patologa impulsan la Ciruga en el Sig. XVIII. Los cirujanos rompen su unin gremial con barberos La ciruga se convierte en profesin clnica con slido fundamento terico En Inglaterra prosperaron las escuelas privadas de anatoma y ciruga. John Hunter estudi inflamacin, hemorragia, shock, enfermedades vasculares e incluso abord el trasplante de tejidos.

En Berln se fund el Collegium medicumchirurgicum. En Viena el Josepphinum, para la formacin de cirujanos militares austriacos. En Espaa, El Real Colegio de Ciruga de Cdiz, fundado en 1748, para la formacin de cirujanos de la marina. En 1760 el Real Colegio en Barcelona forma cirujanos para el ejrcito. Antonio Gimbernat (1734-1816) fund en Madrid el Real Colegio de Ciruga de San Carlos en 1780, para formar cirujanos civiles.

En estos colegios se enseaba anatoma, clnica y patologa, adems de ciruga. Y su plan de estudios se fue ampliando hasta abarcar la prctica totalidad de la medicina. Su enseanza, adems, era ms progresista que la impartida en las antiguas universidades, las cuales permanecan apegadas a sus antiguas tradiciones.

Finalmente, los colegios de ciruga acabaron fusionndose con las facultades de medicina, dando origen a una titulacin conjunta de medicina y ciruga, que acab con la divisin entre mdicos y cirujanos.

HITOS EN LA HISTORIA DE LA CIRUGA.( S.XIX - XX)

ANESTESIA

W.G. Morton 1819-1868 (ter sulfrico) el 16 de octubre 1846 en el Hospital de Massachussets

Trendelenburg 1871 (intubacin endotraqueal)

Empleo de curarizantes.

ASEPSIA-ANTISEPSIA

Pasteur

Semmelweiss (inici antisepsia)

Lister (ac. Fnico).

E. Von Bergmann (esterilizacin vapor)

William Stewart Halsted

(guantes de goma)

Johann Von Mikulicz (gorro, mascarilla y guantes de algodn).

HEMORRAGIA

Pinzas hemostticas.

Conocimiento coagulacin y fibrinolisis.

Descubrimiento de los grupos sanguneos 1901 Karl Landsteiner. Inicio de las transfusiones.

CIRUGIA DE LAS CAVIDADES

Theodor Billroth Digestiva

Ferdinand Sauerbruch Torxica

Ludwin Rehn Trendelemburg Cardiovascular

Broca Ernest Von Bergmann. Neurociruga

Emil Kocher Harvey Cushing Endocrinociruga

1829 - 1894

En 1881 gastrectoma parcial o subtotal con anastomosis gastroduodenal: el procedimiento quirrgico adecuado, eficaz y perfectamente reglado, susceptible de difundirse

GUILLERMO GASTAETA

Nace el 5 de abril de 1874, hijo de Pedro Gastaeta y Carmen Espinoza. Nieto del protomdico Juan de Gastaeta

1893, a los 19 aos. Daniel Becerra Ocampo, Carlos Alberto Garca, Eduardo de la Lama, Daniel Eduardo Lavorera, Guillermo Matos, Manuel Morante, Jos S. Prez, Federico Ruiz Huidobro, Guillermo Valentn, y Guillermo Gastaeta.

Reciben enseanzas del maestro de la medicina peruana: Dr. Constantino Carvallo, preparado en FRANCIA Muestra los avances en asepsia y esterilizacin Se grada el 9 de mayo de 1899, cumplidos los 25 aos Primera intervencin quirrgica fue exresis de pterigion, Su primera apendicetoma en paciente japons estudiado y diagnosticado por jvenes mdicos Drs. Ernesto Odriozola y Ricardo Pazos.

Ingresa al Hospital Dos de Mayo (empez a funcionar un 28 de febrero de 1875)

PTERIGION

Ernesto Odriozola y Ricardo Pazos

Luego incursiona en neurociruga, la ciruga de cabeza y cuello, ciruga de trax; pero fue la ciruga abdominal, su campo Doctor Medicina: Cura radical de las hernias Inguinales, 16 de octubre 1901

En 1904, en la sala San Juan de Dios del Hospital Dos de Mayo efectu la primera transfusin de sangre.

Desarroll la radiologa; gracias a un generoso obsequio de su paciente Federico Hilbeck, En 1917, Gastaeta de retorno de un viaje a Estados Unidos trajo las primeras placas contrastadas de estudios del aparato digestivo, que fueron tomadas por los hermanos Mayo.

Desde 1976 en homenaje a la Ciruga Peruana

En el Per, en reconocimiento a la labor docente y profesional del ilustre maestro Gastaeta el gobierno estableci, mediante Resolucin Ministerial 00049/SA/OS del 01 de abril de 1976 el da 5 de abril aniversario del nacimiento del Dr. Guillermo Gastaeta Espinoza como el Da de la Ciruga Peruana.

El trato de maestro que Uds. me dan, se vuelve a Uds. mismos; por que en la ley del progreso est establecido que los discpulos superan a los maestros siempre. As lo demuestra el inmenso auge que ustedes le han impuesto a la ciruga. Aqu como en cualquiera de los ms avanzados centros quirrgicos del mundo se practican con xito brillantes intervenciones quirrgicas. Son ustedes, y no yo, los maestros actuales de la ciruga de nuestro pas. DR. GUILLERMO GASTAETA ESPINOZA
Sesin Interamericana del American College of Surgeons, Lima en 1955

Sutura robtica

RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA

RESPUESTA METABOLICA

LESION MAYOR TRAUMA

RESPUESTA

HORMONAL

RESPUESTA HEMODINAMICA

RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA

Definicin

Lesin de rganos o tejidos ocasionada por acciones mecnicas externas. Los cambios metablicos que se presentan en forma secundaria a casi todos los tipos de lesin son considerados en conjunto como la respuesta metablica al trauma.

Componentes

Neuroendocrino: Produce cambios en el metabolismo energtico, del agua y electrolitos.

Humoral de mediadores inflamatorios que ocasiona cambios en el metabolismo local de la lesin.

Finalidad de la Respuesta
1. Reestablecer la estabilidad hemodinmica.

2. Proteger al organismo de la infeccin bacteriana.

3. Optimizar la funcin orgnica. 4. Proveer energa y los componentes necesarios para la reparacin tisular.

Respuesta beneficiosa, pero su prolongacin tiene un impacto negativo en el paciente, ya que resulta en deterioro de la masa muscular, afeccin sistmica grave y falla orgnica mltiple.

Los pacientes sometidos a ciruga aumentan las demandas energticas, entran en un estado hipercatablico. -Deplecin de la masa corporal total. desnutricin -Defensas inmunes deprimidas -Deterioro orgnico progresivo.
El mal estado nutricional es principal determinante de morbimortalidad en los procesos quirrgicos.

Pacientes operados de rutina y no complicados tienen perdida de peso esta entre 4 y 10%. Por medicin de los elementos nitrogenados en la sangre se deduce que esta perdida es por degradacin muscular. Neumona Capacidad respiratoria

SDRA

REPUESTA

Neurofisiolgica
ALTERACIONES

Paciente sometido a estrs Conservacin del liquido extracelular Alcalosis postraumtica Grasa corporal como fuente de energa Alteracin del metabolismo de los carbohidratos Catabolismo tisular

Endocrinas Metablicas Fisiolgicas

Hipovolemia IMPULSOS

S. Nervioso Central
DESENCADENA

Respuesta homeosttica
DESENCADENAN Volumen circulatorio Funcin cardio-respiratoria Equilibrar la osmolaridad El ph corporal Proveer nutrientes

Atender las demandas energticas de una tasa metablica aumentada

Insulina Glucagon

Catecolaminas
ESTIMULAR

Cortisol Esteroides libres Conjugados

Orina acida Alcalemia

Hipfisis

H. de ADH crecimiento

ACTH Endorfenos beta

Bicarbonato de sodio Potasio y H

Excrecin Urinaria de agua libre Aldosterona

Angiotensina II

RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA

Cambios del metabolismo de energa y sustratos

Cambios del metabolismo de agua y electrolitos

Cambios en el metabolismo local de la herida.

RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA

Cuthbertson describi hace mas de medio siglo dos fases.

Fase aguda de shock que denomin fase ebb.

Ocurre al inicio de la injuria 12 a 24 hs Consumo de energa normal o disminuido Aumento catecolaminas Hiperglicemia Disminucin insulina Aumento de lactato y acidos grasos libres (necrobiosis) Restauracin del volumen circulante

RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA

Fase crnica, fase flow de hipermetabolismo.

Puede durar de das a semanas Aumento catecolaminas,cortisol,glucagon,acidos grasos libres y aminoacidos Hipermetabolismo generalizado Balance nitrgeno negativo Hiperglicemia Al final catabolismo y aumenta la insulina (resistencia)

RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA

Fase crnica

La fase inicial es catablica

La fase tarda es anablica

RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA

Metabolismo de protenas con balance nitrogenado negativo

Hiperglucemia
Retencin de sodio y agua

Incremento en la liplisis

METABOLISMO DE PROTEINAS

Incremento en la movilizacin de protenas

Apenas el 20% se emplea como fuente de caloras El resto es usado por el hgado y los riones en la gluconeogenesis El mecanismo de respuesta es compleja

METABOLISMO DE PROTEINAS
SINTESIS DE REACTANTES DE FASE AGUDA

Complemento Fibringeno Protena C reactiva Haptoglobina Glucoprotena a-1 Antitripsina Antiquimiotripsina a-1 Ceruloplasmina Ferritina Amilasa A srica

METABOLISMO DE PROTEINAS
GLUTAMINA

Aminocido no esencial Fuente de energa de clulas En el rin se transforma en glutamato Glutamato va a la gluconeogenesis

Formar Alanina para luego en el hgado ir a la gluconeogenesis

En el intestino va a alfa cetoglutarato y usado en el ciclo de Krebs Ayuda a mantener la integridad de la mucosa intestinal

METABOLISMO DE LIPIDOS

Fuente primaria de energa Elevacin plasmtica de cidos grasos libres y glicerol Se forman cuerpos cetnicos

Solo 10% de los triglicridos en la forma de glicerol son convertidos a precursores gluconeognicos

METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS

Hiperglicemia inmediatamente despus del trauma

Glucgeno heptico
Incremento en gluconeogenesis hepatica Disminucin de la utilizacin perifrica de glucosa

METABOLISMO DE AGUA Y ELECTROLITOS

En respuesta a reduccin del volumen circulante efectivo

Cambios del metabolismo hidroelectroltico Cambios del estado cido-bsico

Cambios de la funcin renal

METABOLISMO DE AGUA Y ELECTROLITOS

El lquido del tercer espacio no se utiliza para reponer el volumen circulante efectivo que se pierde durante hemorragias El volumen de lquido secuestrado en el tercer espacio guarda relacin directamente proporcional con la gravedad de la lesin

METABOLISMO DE AGUA Y ELECTROLITOS

Reabsorcin de agua

Incremento en ADH Dura 3 a 5 das

Fase de movilizacin de lquidos

Si existe estmulos nocivos puede persistir la secrecin de ADH

METABOLISMO DE AGUA Y ELECTROLITOS Reabsorcin de sodio

Por hipersecrecin de corticoesteroides y aldosterona

Existen otros mecanismos que explican la reabsorcin de sodio

RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA

Activacin

Estmulos nociceptivos Lesin de tejidos

Isquemia tisular y reperfusin

Alteraciones hemodinmicas

RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA

Hormonas que se elevan en sangre

Cortisol Glucagon Catecolaminas Insulina Hormona del crecimiento Aldosterona Vasopresina

RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA

Entre ms intenso sea el dao, ms intensa ser la respuesta

RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA

ESTIMULOS

Cambios del volumen circulante eficaz Estimulacin de los quimiorreceptores Dolor y emociones Alteraciones en los sustratos sanguneos Cambios en la temperatura corporal Infeccin

RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA

FACTORES QUE MODIFICAN LA RESPUESTA

Consumo de etanol y otras drogas Uso de medicamentos Interrupcin de farmacoterapia previa Enfermedad pre existente Edad.

SOPORTE NUTRICIONAL EN TRAUMA

Iniciar apoyo nutricional cuando se sospeche que ayuno va a tener ms de una semana de duracin
La alimentacin enteral debe ser iniciada tan pronto como sea posible Proporcionar cantidad adecuada de caloras no proteicas: lpidos y carbohidratos, para que los aminocidos puedan ser usados para la sntesis de protenas.

SOPORTE NUTRICIONAL EN TRAUMA

La nutricin parenteral total no previene los cambios metablicos que se presentan en los pacientes quirrgicos y que la nutricin enteral temprana puede mejorar la respuesta metablica y endocrina de estos pacientes.

NUTRICION ENTERAL Y PARENTERAL

NUTRICION ARTIFICIAL

Se proporciona a un individuo incapaz de ingerir cualquier tipo de comida x va oral. Puede hacerse mediante sondas en las vas digestivas o nutricin enteral, o a travs del torrente sanguneo, denominndose entonces, nutricin parenteral. Ambos pueden llevarse a cabo a nivel hospitalario o bien a nivel domiciliario.

RUTAS DE ADMINISTRACIN DEL SOPORTE NUTRICIONAL

Se necesita de aprox. 5 das para lograr rgimen aceptable, por lo que se debe iniciar el aporte tan pronto las condiciones del enfermo lo permitan. En los pacientes en estado grave, las indicaciones para la nutricin enteral (NE) vs. parenteral (NP) no parece tan clara como en el paciente hospitalizado estable. Normalmente el intestino constituye barrera eficaz entre tejidos y microorganismos de la luz intestinal.

Inanicin, la NPT, quemaduras, radioterapia, shock hemorrgico, sepsis, quimioterapia, etc. son factores que favorecen la traslocacin bacteriana.
Muchos patgenos son de origen endgeno, por lo tanto deben reconocerse como posibles instigadores de la falla mltiple de rganos (FMO). Mientras las opciones teraputicas sean limitadas, dar soporte nutricional y prevenir la traslocacin. La NE sigue siendo va ms fisiolgica.

Nutricin enteral

Administracin de nutrientes por va digestiva, debido a la incapacidad de ingerir nutrientes necesarios por va oral. Es necesario el uso de sondas. La administracin de nutrientes puede ser en forma de dieta total (se administra ntegramente por sonda) o bien en forma de suplementos (complemento de la dieta habitual administrada por va oral). El requisito es que tenga un aparato digestivo con una mnima capacidad motora y funcional.

La Nutricin parenteral
Administracin de nutrientes al organismo por va endovenosa. Indicada en incapacidad de utilizar el sistema digestivo para cubrir necesidades nutricionales.

La administracin puede ser de dos tipos: por va central (vena central de gran calibre, generalmente la vena cava superior) o perifrica (a travs de una vena perifrica de pequeo calibre).

NUTRICIN PARENTERAL

La NP puede alterar las defensas del husped a la infeccin. Sin embargo, puede revertir el proceso de desnutricin.

Debe tomarse en cuenta como una intervencin teraputica en casos de postoperatorios complejos, grandes quemados, spticos graves, politraumas, individuos sometidos a mtodos de depuracin extrarrenal, entre otros.

En pacientes que haya que considerar la NP, ya sea como va nica o suplementando la va enteral tener en cuenta que: 1. El aporte se realiza al torrente circulatorio, obviando el proceso digestivo y el filtro heptico. 2. Se obvian los mecanismos de regulacin de la ingestin y absorcin de nutrientes, 3. Se administra en personas con alteracin del medio interno, 4. Existe facilidad para la presencia de infecciones por contaminacin de los preparados.

Macronutrientes. Glucosa

Permite ahorro de precursores neoglucognicos. Se logra con infusiones a concentraciones bajas. En enfermos catablicos se han obtenido efectos beneficiosos asociando glucosa hipertnica e insulina. En la infusin de glucosa en exceso, la que no puede ser oxidada es almacenada como grasa y algunos tejidos la continan usando como sustrato energtico. El logro de niveles plasmticos entre 150-180 mg/dL mejora el balance y disminuye el riesgo de infeccin.

Macronutrientes Grasas:
1) Evita el dficit de cidos grasos esenciales. 2) Aporte calrico con poco volumen y baja osmolaridad. 3) Evita efectos secundarios de la administracin de grandes cantidades de carbohidratos (disfuncin heptica por esteatosis, elevada produccin de CO2 que dificulta el destete del ventilador, hiperglicemia). 4) Pueden ser administradas por va perifrica, 5) Forman parte de todas las estructuras celulares, 6) Sustratos de mediadores intracelulares e intercelulares, como los eucosanoides (prostaglandinas, prostaciclina, leucotrienos, tromboxanos y 7) Las lipoprotenas son vehculo de transporte de vitaminas liposolubles.

Macronutrientes. Protenas

No se ha demostrado que los balances muy positivos de nitrgeno sean beneficiosos. Se intenta conseguir un balance equilibrado o no muy negativo de 5 a 7 das de la fase de postagresin.

USO DE SUPLEMENTOS

De arginina:
1) Relacionado con crecimiento de la colgena y la respuesta inflamatoria, 2) Estimula la liberacin de glucagn, GH, insulina y prolactina, 3) Favorece el transporte y excrecin de nitrgeno con mejora de la retencin nitrogenada post-agresin.

Glutamina: Regulador del recambio proteico del msculo esqueltico y para mantener la integridad de la barrera intestinal.

Vitaminas, minerales y micro-nutrientes

El aporte debe ser diario y hay que tomar en cuenta el estado nutricional previo del paciente y el grado y tipo de agresin. Algunas vitaminas tienen importante funcin antioxidante y proinmune como A, E y C. Es vital en el paciente crtico un adecuado aporte de fsforo, magnesio y zinc.

SOPORTE NUTRICIONAL

NUTRICION PARENTERAL: Estimacin Nutricional: Se determina la nutricin del paciente y se identifican las deficiencias que podran predisponerlo a complicaciones en el post-operatorio. PARAMETROS: Antropomtricos: peso y estatura Bioqumicos: albmina, pre-alb., protena fijadora de retinol, complemento y transferrina) Inmunolgicos: medir linfocitos T y B.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
NECESIDADES BASICAS:
-

El requerimiento calrico-Basal: 25 Kcal/Kg/da

El requerimiento proteico-Basal: 1 g./Kg/da.

LAS NECESIDADES EN STRESS

Pueden aumentar hasta 30, 35 y 40 Kcal/Kg/da, en pacientes con stress ligero, moderado, severo o desnutricin.

CAPTACIN DEL ADULTO

ADMISIN INTEGRAL Recepcin Triaje Identificacin de necesidades de salud del Adulto Orientacin e informacin Oferta del paquete de atencin integral para el adulto

E M E R G E N C I A

ATENCIN DE LA DEMANDA Y EVALUACIN INTEGRAL

Adulto Saludable

Adulto en Riesgo

Adulto Enfermo

REFERENCIA

PLAN DE ATENCIN INTEGRAL

PAQUETE DE CUIDADOS ESENCIALES PARA EL ADULTO MUJER - VARON GESTANTE