Universidad Nacional Autnoma de Honduras Medicina Interna

Guardia D

Historia Clnica
Datos Generales:
Nombre: S V Edad: 41 Aos Sexo: Femenino Raza Mestiza Estado civil: Soltera Lugar de nacimiento: Concepcin de mara Choluteca. Residencia: El carrizal; MDC, FM Religin: Cristiano Protestante Escolaridad: primaria completa

Sntoma Principal: Tos, Fiebre y dificultad respiratoria

Historia de la Enfermedad Actual

Paciente diabtica de 2 aos de evolucin que actualmente presenta historia de tos de tres meses de evolucin de inicio, no espectorante la cual en el ltimo mes evoluciono a ser productiva con expectoracin de color verde sin presencia de estras sanguinolentas, de predominio nocturno que se exacerba con el ejercicio y el clima clido, sin atenuantes, concomitantemente presenta fiebre sugestivamente alta con escalofros y diaforesis de predominio de horario matutino y nocturno. Atenuado con acetaminofn y sin exacerbantes. Con prdida de peso de un mes de evolucin de aproximadamente 30 lbs. Acudiendo al CLIPER del Hato por presentar dificultad respiratoria de 3 horas de evolucin, en donde se le solicitaron exmenes hematolgicos, General de Orina, Antigenos febriles, siendo positivos para Antgeno Tfico H 1.160. Siendo remitida a este centro asistencial a las 18:40 el da 17-8-2013.

Al Momento de su Ingreso presento signos vitales de:

Presin Arterial 120/80 Frecuencia Cardiaca;100 por minuto Frecuencia Respiratoria: 24 por minuto Temperatura: 38.2c Peso: 45kg Glicemia: 578mg/dl

Funciones Orgnicas Generales

Antes 8 vasos al da 3 Veces 10 veces al da 1 vez al dia 8 horas

Actual 2 vasos al da 1 Vez 10 Veces cada dos das 6 Horas

Sed Apetito Miccin Defecacin Sueo

Interrogatorio por rganos Aparatos y Sistemas

SNC Afirma: Mareos, vrtigos, depresin temblor. Cabeza Afirma: cefalea Frontal Ojos Afirma: Fotofobia, dolor retroocular. Boca y garganta Afirma: uso de prtesis, Queilosis, dolor, disfona.

Cuello Afirma: dolor al Movimiento Aparato Respiratorio Afirma; dificultad respiratoria, tos, esputo. Aparato Digestivo Afirma: anorexia, dolor abdominal, vomito, intolerancia a alimentarse, dispepsia. Genito Urinario Afirma: Poliuria y nicturia Osteomuscular

Hematolgico Afirma: Palidez Generalizada Endocrinolgico Afirma: Diabetes mellitus de 2 aos devolucin, tratada con glibenclamida/metformina 5 mg v.o c/12h

Antecedentes personales Patolgicos

Enfermedades de la Niez Afirma: parotiditis Enfermedades del Adulto Afirma: fiebre tifoidea

Antecedentes Personales Hospitalarios y Quirrgicos

Antecedentes Ginecolgicos Menarquia: 16 aos Cantidad: flujo Normal Duracin: 3 das Antecedentes Obsttricos Gestas: 3, Partos: 3

Antecedente patolgico Familiar

Transmisin vertical Afirma: Diabetes mellitus (Ta, hermana, Primo)

Examen Fsica
Apariencia general Paciente femenina que se encuentra cursando la quinta dcada de la vida cuya edad aparente concuerda con la real, orientada en tiempo espacio y persona, de biotipo astnico ,buena higiene corporal, cooperadora, vistiendo ropa extrahospitalaria, al momento de la entrevista se encuentra en posicin decbito supino. Signos vitales PA 120/80 FC 100x Pulso 100 x FR 24 x T 38C Peso: +/- 45kgs

Trax: simtrico, tuberculoso, (la atrofia de las partes blandas acenta el relieve de las seas y de la parrilla costal, la fosa supra e infra claviculares son muy profundas y ella espalda se dibuja con nitidez la escapula, cuyo borde interno se separa de la pared costal, la atrofia predomina en el lado ms afectado) sin uso de msculos intercostales o supraclaviculares menor expansin del hemitorax izquierdo en relacin con el derecho. Disminucin de la sonoridad a la percusin en regin apical izquierda. Mamas: simtricas, sin presencia de masas o secreciones Pulmones Disminucin del murmullo vesicular en regin apical izquierda

Corazn R1 y R2 de buen tono e intensidad, no se auscultan soplos Abdomen: plano, ruidos intestinales presentes (6x). blando depresible no doloroso, no se palpan masas ni hepatoesplenomegalia, puopercusion renal negativa.

Evolucin
18/8/13 Se Recibe paciente de 41 anos con diagnsticos: 1) Investigar Tuberculosis 2) Neumona Adquirida en la comunidad 3) Diabetes mellitus tipo 2 en hiperglicemia 4) Anemia normocitica Normocromica

Hoja Termina

Ordenes a su Ingreso
* Qumica Sangunea * Serologa para VIH * Gram y cultivo de Esputo BAAR seriado de Esputo Hemograma, Qumica y Gases Arteriales * Piperacina mas Tazobactan 4.5 gr. IV c/6h * Vancomicina 1g IV c/6h

Exmenes de Gabinete

Hemograma

Qumica Sangunea

Gases Arteriales

RADIOGRAFA DE TRAX
Proyeccin PA y Lateral

17/8/13

17/8/13

19/8/13

07:00

Al examen fsico presenta crepitos en lbulo superior pulmonar izquierdo. Pulmn derecho con crepitos encampo pulmonar medioapical. Inicio de Insulina NPH 12 u sc en AM y 6u sc en PM pues la paciente presento glicemia de 156mg/dl metabolicamente no compensada.

19/8/13

14:00

Se recibe resultado del primer BAAR en esputo con resultado positivo ++. Inicio de Medicamentos Antifimicos: Etambutol 3 tbs V.O c/dia. Rifater (triple) 4 tbs V.O c/dia Plasma fresco 2 u I.V c/8h Vitamina K 10mg I.V C/dia

BAAR de esputo

21/8/13 Cambio de cobertura antibitica: Omitir piperacilina y vancomicina pues en hospital no se cuenta en ese momento con esos farmacia. Inicio de Imipenem 500mg I.V c/6h

Radiografas de Trax Control

30/8/13

5/9/13

5/9/13