APENDICITIS

Apndice Normal
Es un residuo subdesarrollado del ciego, voluminoso. Mide de 8 - 10 cm de longitud, de 4 -8 mm de dimetro en adultos, implantado en la parte inferior interna del ciego a 2 -3 cm por debajo del ngulo iliocecal. El tejido linfoide aumenta al mximo entre los 12 y 20 a. A los 30 a, se reduce a la mitad. Se contina con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un repliegue valvular, llamado vlvula de Gerlach. En los ancianos suele presentarse una fibrosis que oblitera la luz.

APENDICITIS
Es la inflamacin aguda del apndice cecal Es la afeccin quirrgica que con ms frecuencia se presenta en las emergencias de los hospitales. El trmino apendicitis fue propuesto en 1886 por el patlogo Reginald Fitz en su notable Inflamacin perforante del apndice vermiforme

ANATOMA DEL APNDICE

Morfolgicamente representa la parte inf del ciego . Forma: Pequeo tubo cilndrico, flexuoso, implantado en la parte inf interna del ciego a 2-3 cm por debajo del ngulo iliocecal, exactamente en el punto de confluencia de las tres cintillas del intestino grueso. Dimensiones: varan desde 2,5 cm hasta 23 cm, su anchura de 6-8 mm. Exterior: Liso de color gris rosado.

Interior: Comprende una cavidad central que en su extremidad libre termina en fondo de saco y en el otro extremo se contina con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un repliegue valvular, llamado vlvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio cuando el ciego se distiende, impidiendo as hasta cierto punto que las heces penetren en la cavidad apendicular

Variaciones en su posicin

a) Pelvis menor b) retrocecal c) preileal d) retroileal

Anterior:
Ileal Preilieal Plvica

Posterior:
Subcecal Retrocecal Retroclica

Anterior: Ileal Preilieal

Plvica

Posterior: Subcecal Retrocecal Retroclica

 Tnica serosa : Constituye el meso del apndice. Tnica muscular : fibras musculares: las longitudinales y las circulares. Tnica mucosa y submucosa: presenta un epitelio cilndrico, una estroma reticulada, una muscular mucosa y glndulas tubulares y tejido linfoide de gran desarrolllo. Vasos y Nervios: en borde libre del meso del apendice discurre la arteria apendicular, que es una de las cuatro ramas de la arteria mesentrica superior y que desciende por detrs del ngulo iliocecal, cruza la cara posterior del ilen y se introduce en el mesoapndice. Est acompaada generalmente de la vena apendicular que va a unirse a las venas del ciego.

 Los linfticos que se inician en los folculos linfoides atraviesan directamente la tnica muscular y van a continuarse con los linfticos subserosos del apndice, del ciego, del colon ascendente, del mesenterio, etc. Los nervios:proceden del plexo solar, por medio del plexo mesenterio superior.

INCIDENCIA
Un poco ms del 60% de los casos son de sexo masculino. El promedio de edad es de 19 aos y casi la mitad de los pacientes con apendicitis aguda tienen entre 10 y 20 aos. La enfermedad es rara por debajo de los 3 aos. Se estima que de los pacientes con abdomen agudo, ms del 50% corresponden a apendicitis aguda.

Patogenia
Fitz la reconoci en 1886 y la diferenci de enfermedades no quirrgicas del ciego.
Se crea que el factor fundamental era la obstruccin de la luz (30-40%) por: Fecalitos Pelotn de helmintos Clculo biliar Acontecimiento Inicial: Ulceracin de la mucosa por: Causa desconocida Vrica Yersinia folculos linfoides

 Por la obstruccin de la luz del apndice se acumula moco que provoca distensin y aumento de la Presin Intraluminal por la relativa inelasticidad de la serosa. La distensin provoca obstruccin del drenaje linftico que lleva a edema acumulacin de moco del Apndice infiltrado plasmoleucocitario en las capas superficiales: Apendicitis Aguda Congestiva o Catarral (APENDICITS AGUDA NO COMPLICADA) DOLOR VISCERAL Al aumentar la distensin, por el estasis y accin de bacterias el moco se convierte en pus hay diapedesis bacteriana y aparicin de ulceras en la mucosa : APENDICITIS AGUDA SUPURADA O FLEMONOSA (APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA)DOLOR VISCERAL

 La persistencia de la infeccin y aumento de la secrecin lleva a obstruccin de la circulacin venosa que conlleva a isquemia y diseminacin por toda la pared y se produce difusin del contenido a la cavidad: APENDICITIS AGUDA SUPURADA DOLOR SOMATICO (F.I.D.)
Luego de la trombosis venosa se produce oclusin arterial en la pared con necrosis y gangrena (necrobiosis): APENDICITIS AGUDA GANGRENADA (AP. AGUDA COMPLICADA) Dolor Smatico

Los infartos permiten el escape de bacterias y contaminacin de la cavidad abdominal y la presin elevada provoca perforacin en algunas de las zonas gangrenadas: APENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP. AGUDA COMPLICADA) y el lquido peritoneal se hace purulento y de olor ftido.

Las Apndicitis Agudas Perforadas se perforan donde la pared esta ms dbil y se escapa contenido purulento a la cav. peritoneal: A) Peritonitis Localizada o Focal (contaminacin de 1 espacio de la cavidad abdominal).

B) Peritonitis Generalizada (contaminacin de ms de 2 espacios de la cavidad abdominal).

C) Plastrn o Masa Apendicular cuando el epipln y/ o los intestinos circundantes tienden a tapar la perforacin con el exudado fibrinoso. D) Absceso Apendicular

FISIOPATOLOGA
Obstruccin de luz apendicular

Aumento de presin intraluminal

Obstruccin linftica y venosa

Isquemia de mucosa apendicular

60% obstruccin por hiperplasia linfoide 40-35% por fecalitos 4% por cuerpos extraos 1% estenosis o tumores apendiculares o cecales

Infeccin bacteriana

Perforacin
Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, 2002. Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235

FISIOPATOLOGA
80% E. coli 70% B. fragilis 40% Pseudomona spp

Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, 2002. Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235

Morfologa
1. Apendicitis Aguda Incipiente: Membrana roja, mate y granular por reaccin inflamatoria de la serosa. 2. Apendicitis Supurada Aguda: Abscesos dentro de pared, ulceraciones y focos de necrosis supurada en mucosa por reaccin fibrinopurulenta en la serosa.
3. Apendicitis Gangrenosa Aguda: Ulceracin verdosa hemorrgica de la mucosa y necrosis gangrenosa color negro-verdoso en pared hasta la serosa.

CLINICA
Secuencia clnica clsica : primero dolor, luego vmito y por ltimo fiebre. El dolor se inicia en el epigastrio o la regin periumbilical y despus se localiza en la fosa ilaca derecha

 Anorexia La fiebre es de 38 a 38.5C Diarrea est presente en alrededor de 1/5 de los pacientes Escalofros Estreimiento Nuseas Temblores

Segn localizacin de apndice

Retrocecal: dolor en Fosa Renal Derecha. Cerca de Sigmoides: Diarrea

Cerca de Vejiga: Polaquiuria y disuria

Clnica tpica: 50-60%

 Punto de McBurney: Se obtiene presionando la fosa ilaca derecha en un punto que corresponde a la unin del 1/3 externo con los 2/3 internos de una lnea trazada de la espina ilaca anterosuperior derecha hasta el ombligo. El dolor producido con esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad. Signo de Blumberg: Se obtiene presionando la pared de la fosa ilaca derecha con toda la mano y retirndola bruscamente, el dolor que se produce es la manifestacin de la inflamacin del peritoneo apendicular y vecino. Signo contralateral de blumberg: se realiza de la misma manera, pero presionando la fosa ilaca izquierda y despertando dolor en fosa ilaca derecha. Signo de Gueneau de Mussy: Es un signo de peritonitis, se investiga descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor.

Score de Alvarado

DIAGNSTICO
Laboratorio: Hemograma: vara con la edad Leucocitosis 10000-18000/ml >15000 probabilidad 70% Ausencia no descarta diagnstico!! Orina completa: patolgico en un 25%, descartar ITU

1) 2) 3) 4)

Imagenologa:
Ecotomografa (s = 85%; e = 92%) Rx Abdomen Simple TAC (s= 98%; e=100%) RMN (s= 97-100%; e=92-93,6%)

Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, 2002. Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235 Manual de Patologa Quirrgica PUC. Apendicitis Aguda. Versin Online 2004.

Diagnstico Diferencial
Linfadenitis Mesentrica Enfermedades plvicas ginecolgicas Gastroenteritis aguda Colecistitis aguda Pancreatitis aguda Diverticulitis aguda Clculos Uretrales Pielonefritis Aguda

Tratamiento
Apendicetoma.
La nica contraindicacin es:
masa palpable 3-5 dias despus de inicio de sntomas.
Se inicia antibioterapia.

Despus de 3 meses se hace apendicetoma demorada. Se debe drenar absceso si hay.

a. Incisin de Rockey-Davis. Consiste en una incisin transversal en el punto de Mc Burney, por fuera del msculo recto abdominal, incidiendo la aponeurosis del oblicuo mayor y separando la fibras musculares del oblicuo menor y el transverso, penetrando a la cavidad abdominal a travs del peritoneo parietal. Es esttica, generalmente es pequea, se realiza en pacientes peditricos y adultos jvenes de contextura delgada, con diagnstico temprano de apendicitis aguda

b. Incisin de Mc Burney. Es una incisin oblicua que se realiza perpendicular a la lnea imaginaria trazada desde el ombligo a la cresta ilaca anterosuperior, extendindose un tercio por encima y dos tercios por debajo de sta lnea, se atraviesan los mismos planos y tiene similares indicaciones que la incisin de Rockey- Davis

c) Incisin pararrectal derecha. Tambin conocida como de Battle- Jalaguier-Kammerer, es una incisin vertical, infraumbilical, que se realiza por fuera del borde externo del msculo recto abdominal y que destruye las aponeurosis del oblicuo mayor y menor antes de formar la vaina de los rectos, con destruccin de los nervios toracoabdominales 11 y 12 que inervan la parte inferior del msculo recto abdominal y piramidal y adems puede lesionar los vasos epigstricos que pasan por esa zona; presenta como complicacin tarda eventraciones

d) Incisin paramediana derecha: Es una incisin vertical infraumbilical, dos a tres centmetros por fuera de la lnea alba y que durante su diseccon abre la vaina del recto anterior, separando el msculo hacia afuera para acceder la cavidad abdominal. Se escoge por la ventaja que significa la interposicin del msculo entre la cavidad abdominal y la piel, lo que disminuye la posibilidad de evisceraciones o eventraciones postoperatorias

e) Incisin mediana: Es una incisin vertical que se realiza en la lnea alba y que puede ser infraumbilical o supraumbilical Se escoge cuando hay diagnstico de apendicitis con peritonitis generalizada, plastrn apendicular, absceso apendicular o hay posibilidades de error diagnstico al no poder diferenciarla con otras entidades que causen abdomen agudo quirrgico

APENDICECTOMIA LAPAROSCPICA

Tratamiento antibiotico
Se recomienda adm por IV en todos los casos de apendicitis aguda. Esta debe estar dirigida principalmente para patogenos en infeccion apendicular (E.coli, B.fragilis) Indicaciones son: cefalosporinas de 3 y 4 generacion . Amoxicilina-acido clavulamico Ampicilina sulbactam: 1.5 gramos Si son alergicos a betalactamicos se adm. metronidazol y gentamicina

 En apendictis no complicada se adm dosis 30 min antes de induccin anestsica. En apendicitis complicada : debe adm hasta 24 horas despues En casos de infeccion intraabdominal leve a moderada con buen control del foco, sin factores de riesgo adm A/B hasta por 3 dias En infeccion severa se adm A/B hasta por 7 dias En caso de plastron apendicular es de 8-10 dias

Complicaciones postoperatoria
Suele presentarse en apendicitis complicada con perforacion y evolucion a plastron, absceso o peritonitis. 1. PRECOCES: ocurren en los 30 dias a la Qx. Lo mas frecuente es la herida abdominal que ocurre 4-7 dias de la Qx Se manifiesta por fiebre y dolor, rubor y calor de la herida Qx. El tto es retirar puntos, drenar absceso y dejar que la herida cicatrice por segunda intencin Tambin podemos encontrar abscesos intraabdominales tras apendicitis perforada. Hay fiebre tras 6-10 dias de la Qx Fistula estecoracea principalmente se da en apendicitis con afectacion de la base apendicular Pileflebitis en apendicits gangrenosa o perforada ocasinada con E.coli

2. TARDIAS: ocurren 30 das despus de la Qx Principal es la eventracion Obstruccion mecanica producida por adherencias

Plastrn apendicular
Es cuando el epipln reconoce que existe un proceso inflamatorio e infeccioso que como secuela produce una perforacin a nivel del apndice. Este epipln responde cubriendo la perforacin para evitar que se derrame material de la va digestiva al interior de la cavidad abdominal formando una masa que engloba el proceso. El tratamiento final es realizar la apendicetoma pero debido a la masa que se forma resulta en ocasiones muy difcil realizar la diseccin producindose lesiones innecesarias durante el procedimiento quirrgico, por lo que se recomienda enfriar el proceso administrando antibiticos y drenando los abscesos percutneamente para posteriormente, en una perodo de 8 a 12 semanas, realizar la apendicetoma de manera electiva

SINTOMAS: Cuadro de 5-7 dias de evolucion Dolor abdominal Fiebre Anorexia Disuria Masa palpable DIAGNOSTICO Cuadro hematico: leucocitosis PCR elevada Ecografia ABDOMINAL TAC abdominal

ECOGRAFIA: se evidencia coleccin de aspecto heterogneo.

Hay bordes irregulares y paredes gruesas que se extiende hacia los tejidos blandos de la pared abdominal. Hay hipercogenicidad de la grasa peritoneal y asas vecinas

PRONOSTICO
EDAD DEL PACIENTE FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MORTALIDAD

PERFORACION ANTES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO

TASA DE MORTALIDAD
APENDICITIS AGUDA O.1 % APENDICITIS PERFORADA 3-5% APENDICITIS PERFORADA EN ANCIANOS 15% 47 % DE COMPLICACIONES SE DAN TRAS LA PERFORACION

 El dolor abdominal puede tener diferentes desencadenantes y vas de propagacin. TIPOS: Visceral Somtico Referido

Dolor visceral
Originado en las vsceras y el peritoneo visceral. Se produce por activacin de receptores (inflamacin, compresin, distensin).

Es un dolor de carcter sordo y de localizacin poco precisa

Se puede acompaar de sintomatologa vagal.

Ej.: dolor periumbilical al comienzo de una apendicitis aguda.

Dolor visceral
Los estmulos dolorosos se transmiten por el sistema simptico hasta el ganglio raqudeo y de aqu al asta posterior medular por donde llegarn hasta el tlamo.

Dolor somtico o parietal

Originado en las estructuras de la pared abdominal y el peritoneo parietal. Es un dolor agudo, intenso y bien localizado. Ej.: dolor en F.I.D. en la apendicitis.

Los estmulos se transmiten por los nervios perifricos correspondientes a los dermatomas, hasta el asta posterior medular.

A este nivel: Puede haber un reflejo autnomo a travs de las vas eferentes simpticas. Pueden transmitirse impulsos al asta anterior = componente motor (contractura muscular)

Dolor Referido
Se percibe en regiones anatmicas diferentes a la zona de estimulacin. Se produce porque esta zona de estimulacin comparte el segmento neuronal sensorial con el rea dolorosa.

Ej.: dolor referido al hombro derecho en colecistitis aguda o absceso subfrnico