Farmacovigilancia de Medicamentos Biotecnolgicos

IPS Especializada

1. Justificacin 2. Introduccin - Definiciones generales

Justificacin
En la ltima dcada los avances tecnolgicos han permitido el surgimiento de terapias biolgicas que estn disponibles cada vez en mayor nmero. Considerando su relativa novedad, el perfil de seguridad de los medicamentos biotecnolgicos an no est totalmente elucidado por lo cual se hace necesario implementar una herramienta que permita la deteccin, reporte e intervencin de las posibles reacciones adversas

Introduccin
Medicamentos biolgicos Son productos obtenidos a partir de: a) Fuentes tales como organismos vivos, partes de estos o de sus tejidos, virus, sueros, toxinas, antitoxinas, sangre, componentes derivados de la sangre, productos alergnicos, hormonas, factores de crecimiento, citoquinas, anticuerpos; y b) Mtodos de produccin que comprenden, pero no se limitan a: cultivo de clulas, cultivos de microorganismos, extraccin a partir de tejidos o fluidos biolgicos, tcnicas de ADN recombinante, transgnesis, tcnicas de hibridoma y propagacin de microorganismos de embriones o animales. INVIMA

Por qu es importante la farmacovigilancia de los medicamentos biolgicos?

http://www.negociosyemprendimiento.org/2012/07/sesion-de-preguntas-y-respuestas-con-un.html

Introduccin
Medicamentos biotecnolgicos Son productos fabricados en sistemas biolgicos vivos conocidos como sistemas de expresin. Se generan a travs de tecnologas de ADN recombinante

http://www.goldiesroom.org/Note%20Packets/20%20Molecular%20Genetics/05%20Molecular%20Genetics--Lesson%205.htm

Introduccin
Medicamentos de sntesis qumica: Son molculas pequeas, de comportamiento predecible, cuyos procesos de sntesis permiten obtener productos homogneos. Medicamentos biolgicos: Derivados de seres vivos o sus partes usados en cura, prevencin o diagnstico. De naturaleza qumica proteica o derivados polisacridos . Medicamentos biotecnolgicos: Obtenidos a partir de clulas vivas por tecnologa de ADN recombinante, sus procesos productivos implican procesos de fermentacin a gran escala.

Medicamentos tradicionales Estructura no muy compleja Bajo peso molecular < 1 kD Sntesis orgnica ( semisintticos) Estructura bien caracterizada Pocos pasos crticos en su sntesis Homogeneidad en los principios activos Curva dosis respuesta lineal Mecanismos de accin conocidos Eliminacin por metabolizacin

Medicamentos biolgicos Estructura MUY COMPLEJA Alto peso molecular > 50 kD Sntesis a partir de clulas/organismos vivos No bien caracterizados Muchos pasos crticos en su sntesis Complejas mezclas heterogneas Curva dosis respuesta no lineal Mecanismos de accin no conocidos Eliminacin por degradacin

Va de administracin? Estabilidad? Inmunogenicidad?

Modificado de: Cuetti L. Generalidades de los Medicamentos Biolgicos . Universidad de la Repblica. Montevideo, Uruguay. [En lnea]. Consultado el 21 de Mayo de 2013. Disponible en URL: http://www.farmacologia.hc.edu.uy/index.php?option=com_content&task=view&id=104&Itemid=62

Clasificacin de los medicamentos biolgicos

Tipo de Biolgico Citoquinas Observaciones Ejemplo

Anticuerpos Monoclonales

Interferon alfa, interferon beta, interferon gamma, interleuquina-2 Contra mediadores solubles Anti-TNFa (Infliximab), anti IL-2 (daclizumab), anti IL5 (mepolizumab) y citoquinas Anti-CD20 (rituximab) Contra molculas de Anti-IL-2-receptor (basiliximab) superficie Anti-LFA-1( efalizumab) Contra anticuerpos IgE Contra antgenos tumorales Omalizumab

Cetuximab, Trastuzumab
tanercept, TNFa-RII CD2 (alephacept) Antagonista de IL-1-receptor (anakinra) Antagoniste de IL-1b-receptor (ritanercept)

Protenas de Fusin

Receptores solubles de citoquinas ligandos celulares

Modificado de: Garcia CY. Diseo de un sistema de vigilancia de Acontecimientos Adversos por Medicamentos Biolgicos. Universidad El Bosque 2012.

Nomenclatura
Terminaciones comunes en su nomenclatura - mab: Anticuerpo monoclonal (infliximab, Rituximab) - cept : Receptores solubles de citoquinas - "-XI-" significa anticuerpos quimricos ", (humano 75%; murino 25%) - -zu-" anticuerpo humanizado (humano 90%; murino 10%) - "-u-" anticuerpos humano (porcin humana 100%) - "-mo-" anticuerpo murino. (porcin murina 100%)

Mecanismos de accin
Cul es el objetivo del tratamiento con un medicamento de origen biotecnolgico? - Terapia de remplazo en caso de produccin disfuncional de determinadas protenas - Tratamiento de alteraciones en la regulacin de citoquinas. - Accin sobre blancos moleculares

Mecanismos de accin
Citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos Rituximab Se une especficamente al antgeno CD20 de linfocitos B que se ven disminuidas en la circulacin perifrica. - La unin del anticuerpo permite el reconocimiento por clulas del sistema inmune llevando a lisis - Induccin de mecanismos de apoptosis Indicaciones:

Mecanismo de accin

Mecanismos de accin
Inhibicin de la unin al ligando Omalizumab Se une a la molcula de IgE e impide su unin al receptor FceRI reduciendo la liberacin de mediadores de la respuesta alrgica. Indicaciones: Asma alrgica mediada por IgE no controlada con corticoides.

Mecanismos de accin
Inhibicin de la unin al ligando Actividad TNF-: - Induce produccin de citoquinas proinflamatorias - Activacin de neutrofilos y eosinofilos - Promueve degradacin de enzimas producidas por sinoviocitos y/o condrocitos Infliximab Se une especficamente a la citoquina TNF- impidiendo su unin y activacin de su receptor. Indicacin: Espondilitis anquilosante, enfermedad de Crohn, psoriasis, artritis psorisica, artritis reumatoide, colitis ulcerativa

Mecanismos de accin
Adalimumab Se une especficamente a TNF- y bloquea su unin al receptor. Modula las respuestas que son reguladas por esta citoquina, disminuye PCR, VSG, y la sintesis de MMP-1 y MMP-3 Indicaciones: Espondilitis anquilosante, enfermedad de Crohn, artritis ideoptica juvenil, psoriasis, artritis psorisica, artritis reumatoide, colitis ulcerativa.

Mecanismos de accin
Golimumab Se une a las formas solubles y transmembranales de TNF Indicaciones: Espondilitis anquilosante, artritis Psorisica Artritis Reumatoide, Colitis Ulcerativa

Mecanismos de accin
Certolizumab Compuesto solo por el fragmento de unin del Acm contra TNF conjugado con polietilenglicol Indicaciones: Enfermedad de Crohn y AR.

Mecanismos de accin
Tocilizumab Inhibidor del receptor de IL6 e inhibe las vas de sealizacin de estos receptores. IL6 es producida por clulas sinoviales y endoteliales afectadas por procesos inflamatorios. Indicaciones Artritis ideoptica juvenil, artritis reumatoide juvenil poliarticular, artritis reumatoide.

Mecanismos de accin
Tocilizumab Seguridad: Infecciones Inmunogenicidad Reacciones durante la infusin (Raras) Perforaciones gastrointestinales. Mayor riesgo de perforacin en pacientes con diverticulitis o diverticulosis, 5 veces ms riesgo en pacientes con uso de corticoides. Reaccin de hipersensibilidad inmediata con segunda dosis y posterior muerte (1 caso).

Mecanismos de accin
Etanercept Protena de fusin compuesta por 2 dominios extracelulares correspondientes al receptor soluble de TNF y al fragmento FC de IgG humana (estabilizador). Impide que la citoquina se una a su receptor. Indicaciones: Espondilitis anquilosante, Psoriasis, Artritis Psoriatica, Artritis Reumatoide, Artritis idiopatica juvenil (A partir de 2 aos)

Terapia anti TNF Eficacia: Establecida en estudios clnicos con validez interna y externa, en todos los escenarios, todos con rpido inicio en su accin, retardo en progresin radiolgica y manifestacin en el perfil de activacin de clulas T. Seguridad: infecciones, inmunogenicidad (autoanticuerpos que generan reduccin de la efectividad o induccin de enfermedades autoinmunes (LES)), RAM durante infusin o en sitio de aplicacin, malignidad. Dosis de corticoides superiores a 10 mg aumentan riesgo de infeccin.

RAM Anti-TNF
Anti-TNF: Reaccin en sitio de aplicacin (aguda: primeras 24 horas pos aplicacin o tarda: das o meses despus de aplicacin). Agudas: Rash, alteracin en frecuencia cardiaca, HTA, sudoracin, etc. Tarda: alteraciones cutneas y hepticas Algunas menos comunes Neutropenia Aumento del riesgo de infecciones. Enfermedad desmielinizante. Cutneas Neoplasias Autoinmunidad: efectos principales son: generacin de auto-anticuerpos que no causen enfermedad (positivizacin de ANCAS) aunque su desarrollo es de baja incidencia, con efectos adversos graves como la induccin de lupus. Tambin se pueden generar autoanticuerpos contra el medicamento que lleva resistencia a terapia biolgica Contraindicaciones Falla Cardiaca congestiva avanzada, enfermedad pulmonar crnica son contraindicacin para la administracin. Embarazo?

Mecanismos de accin
Ustekinumab Se une a las subunidades P40 de las interleuquinas IL12 e IL23 impidiendo su interaccin con el receptor lo cual disminuye la respuesta inmune e inflamatoria asociada a la citoquina. Indicaciones: Psoriasis

Mecanismos de accin
Anticuerpos conjugados Son Ac construidos genticamente o fragmentos de anticuerpos que tienen la capacidad de unirse especficamente a una clula blanco facilitando la accin de un agente citotxico o modulando la respuesta inmune. (Etanercept)

Mecanismos de accin
Abatacept Protena de fusin que consiste en CTLA unido a la porcin constante de la cadena pesada de IgG1. Indicaciones: Artritis Reumatoide Precaucin: Dislipidemia y problemas cardiovasculares

Tipos de reacciones adversas

Tipo A B Descripcin (Augmented): Son aquellas que guardan relacin con el mecanismo de accin del frmaco y se producen por la actividad farmacolgica propia de la molcula. (Bizarre): son aquellas cuyo mecanismo suele ser de hipersensibilidad (reaccin inmunolgica) o idiosincrasia del paciente, farmacolgicamente imprevisible e independiente de la dosis (Chronic): son aquellas que se manifiestan tras la administracin prolongada o contina de un frmaco. No estn relacionados con dosis aisladas. Son reacciones conocidas y previsibles. (Delayed): Son aquellas que corresponde a efectos diferidos que parecen ajenos al tratamiento y aparecen un tiempo despus de la administracin del frmaco en los pacientes e incluso en sus hijos. (End of treatment): son aquellas que surgen ante la supresin brusca de un medicamento. Son consecuencia de los denominados efectos de supresin y de rebote tras la interrupcin de la toma prolongada de un frmaco. (Foreign - Failure) causados por agentes ajenos al principio activo del medicamento

Reacciones adversas clasificacin biolgicos

Casos Farmacovigilancia
Medicamentos Biolgicos

Descripcin
Datos del paciente - Nombre - Documento de identidad - Asegurador Datos del medicamento - Principio activo - Forma Farmacutica - Dosis - Laboratorio - Lote (FV) Datos del evento Sntomas presentados por el paciente Fecha del evento Nombre del Reportante (Cargo)

Descripcin

Gravedad
Gravedad: Leve: manifestaciones clnicas poco significativas o de baja intensidad, que no requieren ninguna medida teraputica importante o que no justifican suspender el tratamiento. Moderada: manifestaciones clnicas importantes, sin amenaza inmediata para la vida del paciente pero que requieren medidas teraputicas o la suspensin de tratamiento. Grave: las que producen la muerte, amenazan la vida del paciente, producen incapacidad permanente o sustancial, requieren hospitalizacin o prolongan el tiempo de hospitalizacin, producen anomalas congnitas o procesos malignos. Se debe considerar la duracin del tratamiento y de los sntomas adversos, as como las posibles secuelas para el paciente.

Gravedad
Gravedad:

Se debe considerar la duracin del tratamiento y de los sntomas adversos, as como las posibles secuelas para el paciente.

Tipo RAM
TIPO

Se relaciona con el mecanismo de accin del frmaco y se producen por la actividad farmacolgica propia de la molcula. Son habitualmente dependientes de la dosis. Desaparecen al suprimir la medicacin Su mecanismo suele ser de hipersensibilidad (reaccin inmunolgica) o idiosincrasia del paciente, farmacolgicamente imprevisible e independiente de la dosis. Simula habitualmente a una patologa orgnica cualitativamente diferente de los efectos farmacolgicos que caracterizan al medicamento. Se asocian frecuentemente a una elevada tasa de morbilidad y mortalidad. Se manifiesta tras la administracin prolongada o continua de un frmaco. No estn relacionados con dosis aisladas. Son reacciones conocidas y previsibles. Se deben a la aparicin de fenmenos adaptativos celulares. Efectos diferidos, ajenos al tratamiento y que aparecen un tiempo despus de la administracin del medicamento en los pacientes e incluso sus hijos. Surgen ante la supresin brusca de un medicamento. Son consecuencia de los denominados efectos de supresin y de rebote tras la interrupcin de la toma prolongada de un frmaco causados por agentes ajenos al principio activo del medicamento (excipientes, impurezas o contaminantes). Fallo inesperado de la terapia.

Perfil Farmacoteraputico

Resumen de Historia clnica

Descripcin inicial del paciente: - Genero - Edad - Diagnsticos principales - Antecedentes de inters - Antecedentes de RAM - Tratamiento biolgico previo

Paciente femenina de 31 aos de edad con diagnstico de asma severa persistente no controlada, dermatitis atpica rinitis alrgica y antecedente de alergia a los corticoides.

Tpicos
1. Presentacin del paciente(datos) 2. Edad del paciente 3. Diagnsticos ingreso (antecedentes)

4. Tratamiento ingreso (antecedentes)

Tpicos
5. Examen fsico positivo (patologa)
6. Descripcin del evento 7. Manejo o Tratamiento del evento

8. Evolucin y laboratorios del evento

Resumen HC en secuencia temporal en donde se incluya

Fecha de inicio de la terapia biolgica (CTB), tiempo de tratamiento con el Mx asociado a la RAM,
Eventos importantes durante el tratamiento (RAM, interrupciones, cuadros infecciosos, hospitalizaciones, procedimientos quirrgicos, etc) Evidencias de la efectividad del tratamiento: Valoraciones por especialista (Ej. AR: DAS 28, EVA) Exmenes paraclnicos: Asociados con la evolucin de la patologa para la cual se indica el biolgico Signos vitales : RAM en sala Tratamiento y evolucin de la RAM: Premedicacin, suspensin de la infusin, etc.

RAM en sala de aplicacin

Resumen de las notas de evolucin de mdico lder - Condicin inicial del paciente (Ex fsico) - Tratamiento farmacolgico durante el periodo del evento (HM) Resumen notas de enfermera Protocolos? Premedicacin Signos vitales Velocidad de infusin, cantidad administrada Hallazgos positivos Tratamiento de la RAM Suspensin y reinicio del medicamento Seguimiento telefnico

Cul es el objetivo del resumen de la HC?

Detectar Riesgos Prevenibles

Evidenciar efectividad del tratamiento

Definir causalidad de la RAM

Resumen Historia clnica

23/04/2013: Medicina General Dra. Xxx Yyy. Asiste a primera aplicacin de Omalizumab (450 mg quincenal), con antecedente de asma desde los 3 aos de edad, con mltiples hospitalizaciones, intolerancia al ejercicio, disminucin de la clase funcional grado III, crisis asmticas repetidas, disminucin leve de niveles de eosinofilia y niveles de IgE con el tratamiento broncodilatador, ltima crisis 15 das atrs. Al examen fsico a nivel de piel y faneras con lesiones atpicas en piernas. Se autoriza administracin de Omalizumab. 9:50: Nota de enfermera: Se administra 450 mg de omalizumab segn protocolo y frmula, va subcutnea en abdomen. 11:44: Nota de enfermera: Presenta prurito en odo derecho, debilidad, nauseas, dolor de cabeza, con SatO2:94%. Se administra segn orden de mdico lder hidrocortisona en solucin salina 0,9% y difenhidramina va oral. (TA: 144/70; FC: 56/min; FR: 19/min). 12:00 Medicina General Dra. Xxx Yyy.. Posterior a aplicacin de omalizumab paciente refiere prurito a nivel de odo derecho cuello y hombro derechos asociado a parestesias en mano derecha y tinnnitus. Con signos vitales que indican bradicardia (FC:56/minuto TA:140/70; SatO2:95%: FR:16/minuto. Debido a que la paciente es alrgica a corticoides (metilprednisolona e hidrocortisona), se decide administrar ahora difenhidramina 50 mg va oral dosis nica y pasar lquidos endovenosos SSN 200 cc. Se deja en observacin. 14:00 Medicina General Dra. Xxx Yyy. Posterior a dos horas de observacin paciente estable, asintomtica. (TA: 130/80; FC: 68/min; FR: 16/min, SatO2:95%). Se decide dar salida con recomendaciones y signos de alarma. 14:10: Nota de enfermera: No vuelve a presentar reacciones adversas se da egreso en buenas condiciones .(TA:128/7; FC:59/min; FR:19/min)

Entrevista de FV
Descripcin en palabras del paciente acerca de los sntomas. Eventos anteriores similares: Con el biolgico? Con otros medicamentos? Es posible identificar problemas que no hayan sido reportados al mdico.

Entrevista de FV
Medicamentos de infusin en sala - Temporalidad de la reaccin con el inicio de la infusin - Suspensin y reinicio de la infusin (condiciones del paciente) - Nuevos sntomas tras el reinicio - Quin identific el evento y como se trato. Comparar con la descripcin en la historia clnica del mdico lder y de enfermera Medicamentos de administracin domiciliaria - Condiciones de almacenamiento del medicamento (refrigeracin) - Tcnica de aplicacin - Sitio de aplicacin - Sntomas a la aplicacin local, generalizados. En muchos casos se tiene poca informacin pues los sntomas no han sido evaluados por el mdico

Seguimiento Farmacoteraputico
Si la RAM fue en sala es posible realizar adems la entrevista de SFT
Farmacovigilanci a o Seguimiento?

Permite comunicar intervenciones importantes Aclarar otras posibles causas de RAM Verificar conocimiento del paciente sobre su enfermedad y medicamentos para su manejo

Anlisis del caso

1. Medicamento - Descripcin general (Naturaleza) - Indicaciones aprobadas por la FDA (INVIMA) - Dosis de acuerdo a la indicacin para el paciente (sub o sobredosificacin?) - RAM reportadas en la literatura: Informacin adicional sobre la RAM presentada por el paciente

Anlisis Omalizumab
Anlisis El Omalizumab es un anticuerpo monoclonal obtenido por tecnologa de ADN recombinante, con indicaciones aprobadas por la FDA para el tratamiento de asma alrgica mediada por inmunoglobulinas IgE, persistente moderada o grave, cuyos sntomas no pueden controlarse correctamente con los corticoesteroides inhalados. Dentro de sus principales reacciones adversas se encuentran: Dermatolgicas: dermatitis (2%), reaccin en el sitio de inyeccin (12%), prurito (2%) y urticaria (0,5 7%). Neurolgicas: dolor de cabeza (15%), mareo (3%) Cardiovascular: La FDA describe que la administracin del medicamento puede asociarse con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares (isquemia, arritmia, miopatas, etc.) Otros: Fatiga (3%).

Anlisis - Omalizumab
La literatura reporta que las reacciones adversas notificadas ms frecuentemente durante los ensayos clnicos en pacientes adultos y adolescentes mayores de 12 aos de edad fueron: molestias en el lugar de la inyeccin que incluan dolor y tumefaccin; eritema, prurito, y cefalea. Se describen adems otros efectos adversos de muy poca frecuencia como: Reaccin anafilctica, otros procesos alrgicos graves y desarrollo de anticuerpos frente al frmaco. Pueden producirse tambin reacciones alrgicas tipo I locales o sistmicas, incluyendo anafilaxia y shock anafilctico, incluso al inicio o tras un tratamiento de larga duracin.

Anlisis del caso

2. Perfil farmacoteraputico Reacciones adversas reportadas para los medicamentos administrados que tienen relacin temporal con el evento Interacciones medicamentosas: Relacionadas con el evento o de gravedad mayor

Anlisis - Omalizumab
Para los medicamentos que consuma la paciente durante se reportan las siguientes reacciones adversas: Montelukast: Dermatitis atpica (2%), dermatitis (2% o mayor), eccema (2% o mayor), eritema multiforme, eritema nodoso, infeccin de piel o del tejido subcutneo, rash (1,6%), urticaria (2% o mayor). Clorfeniramina: dermatitis alrgica, anorexia, nauseas, vomito, estrs epigstrico, diarrea o constipacin. Salbutamol: nauseas (10%), faringitis (14%), irritacin de la garganta (10%). Aunque para estos medicamentos se reportan efectos adversos similares a los descritos por la paciente, estos eran administrados con anterioridad y la relacin temporal con el evento no permite asociarlos al mismo. Sin embargo la clemastina si podra estar asociada con los sntomas gastrointestinales que present la paciente tras la segunda aplicacin de omalizumab.

Anlisis del caso

3. Condiciones patolgicas de base - Sntomas relacionados con alguna enfermedad de base - Exacerbacin de condiciones previas - Antecedentes alrgicos que puedan relacionarse con la RAM Relacin temporal

Anlisis - Omalizumab
La dermatitis atpica es una inflamacin crnica de la piel caracterizada por prurito intenso y con curso de remisiones y exacerbaciones. Su patognesis es desconocida Las funciones conocidas de la inmunoglobulina IgE en inflamacin alrgica sugieren que esta glicoprotena y su funcin en la activacin de eosinofilos y mastocitos estn involucradas en el desarrollo de dermatitis atpica y enfermedades alrgicas como el asma

Anlisis del caso

4. Establecer la relacin temporal
Aunque la paciente presenta una patologa dermatolgica de base, la reaccin adversa aunque fue a este nivel, se presenta de forma localizada en el sitio de aplicacin por lo cual se podra sugerir que no es consecuencia directa de la condicin de dermatitis atpica. Adems los dems sntomas no se relacionan con dicha condicin por lo cual esta no estara asociada directamente con el evento adverso.

Medicamento sospechoso

Otros medicamentos

Estado de salud

Anlisis de causalidad
Anlisis de causalidad - Naranjo /OMS
Algoritmo de causalidad Existen notificaciones concluyentes sobre esta reaccin? Se produjo la RAM despus de administrar el medicamento sospechoso? Mejor la reaccin al suspender el medicamento o administrar un antagonista especfico? Respuesta SI SI SI Puntaje 1 2 1

Reapareci la reaccin al re administrar el medicamento?

Existen causas alternativas aparte del medicamento que pudieran haber causado la RAM? Reapareci la reaccin tras administrar placebo? Se detect el medicamento en la sangre (o en otros fluidos) en concentraciones txicas? Fue la reaccin ms severa al aumentar la dosis o menos severa al disminuirla? Tuvo el paciente alguna reaccin similar causada por el mismo frmaco u otro semejante en cualquier exposicin anterior? Se confirm el acontecimiento adverso por cualquier tipo de evidencia objetiva? Considera que la informacin es suficiente para concluir el anlisis de causalidad? TOTAL

SI
NO N/A N/A N/A SI SI SI

2
2 0 0 0 1 1 0 10

Anlisis de causalidad
Improbable Acontecimiento clnico, incluyendo alteraciones en las pruebas de laboratorio, que se manifiesta con una secuencia temporal improbable en relacin con la administracin del medicamento, y que puede ser explicado de forma ms plausible por la enfermedad concurrente, o por otros medicamentos o sustancias. Acontecimiento clnico, incluyendo alteraciones en las pruebas de laboratorio, que se manifiesta con una secuencia temporal razonable en relacin con la administracin del medicamento, pero que puede ser explicado tambin por la enfermedad concurrente, o por otros medicamentos o sustancias. La informacin respecto a la retirada del medicamento puede faltar o no estar clara. Acontecimiento clnico, incluyendo alteraciones en las pruebas de laboratorio, que se manifiesta con una secuencia temporal razonable en relacin con la administracin del medicamento, que es improbable que se atribuya a la enfermedad concurrente, ni a otros medicamentos o sustancias, y que al retirar el medicamento se presenta una respuesta clnicamente razonable. No se requiere tener informacin sobre re-exposicin para asignar esta definicin. Acontecimiento clnico, incluyendo alteraciones en las pruebas de laboratorio, que se manifiesta con una secuencia temporal plausible en relacin con la administracin del medicamento, y que no puede ser explicado por la enfermedad concurrente, ni por otros medicamentos o sustancias. La respuesta a la retirada debe ser plausible clnicamente. El acontecimiento debe ser definitivo desde un punto de vista farmacolgico o fenomenolgico, utilizando, si es necesario, un procedimiento de reexposicin concluyente.

Posible

Probable

Definitiva

La secuencia temporal es razonable y la reaccin no se explicara por el estado clnico del paciente, pero el cuadro presentado no es conocido como efecto indeseable del medicamento implicado NO EVALUABLE Notificacin que sugiere una reaccin adversa, pero no puede ser juzgada por informacin insuficiente contradictoria, no puede ser verificada o completada en sus datos.

Condicional

Recomendaciones
Puede llegar a ser uno de los puntos ms importantes considerando la oportunidad de intervencin Considerar: Interacciones de gravedad mayor Remisin a programas especiales de seguimiento Riesgos en el uso del medicamento Necesidad de ajustes de dosis del tratamiento farmacolgico Cumplimiento de protocolos de administracin de medicamentos Evaluacin de los sntomas por el mdico prescriptor para manejo del evento Calidad de vida del paciente

Apuntes Varios

Qu se debe verificar antes del inicio de terapia biolgica?

Listado de chequeo para inicio de biolgico Cuadro hemtico, VSG PCR Funcin heptica Funcin renal RX de trax, manos y pies PPD ANAs, anti DNAs Evaluacin odontolgica Planimetra Perfil viral hepatitis Vacunacin
Perfil lipdico Estudio de cncer VIH (cuando hay factores de riesgo) Factores de riesgo GI

Por que hay prdida de la efectividad del tratamiento?

Factores que indican Resistencia a biolgicos: Que no se alcance la remisin: Despus de 6 meses de inicio de tratamiento Si se deben usar dosis superiores de corticoides a 7,5 mg para control diario o en dosis no habituales para manejo de recadas RAM: cuando son severas obligan a cambio de biolgico. Swithcing (cambio de terapia) Depende de motivo de falta de eficacia Nunca dio respuesta: inicio a un segundo anti TNF aunque no a un tercero. Disminucin de la respuesta posterior: posibles anticuerpos anti- TNF, se puede cambiar de mecanismo de accin.

Por que hay prdida de la efectividad del tratamiento?

Niveles de expresin de protena Para el caso de los anti-TNF se describe en algunos casos en los cuales se usan para el tratamiento de tumores (induccin de apoptosis) se inhiben vas de apoptsis por otros mecanismos. Variabilidad gentica: En secuencias de genes que regulan vas de sealizacin asociadas con los mecanismos de accin de los medicamentos

Por que hay prdida de la efectividad del tratamiento?

Inmunogenicidad Generacin de anticuerpos anti-biolgico Son variables dependiendo de su indicacin y si los Ac producidos son o no neutralizantes. El fenmeno puede repetirse en casos de cambio a un biolgico de igual mecanismo (Anti- TNF) Descrito ampliamente con infliximab: La duracin de la respuesta al tratamiento repetido est inversamente relacionada con la produccin de Ac y su ocurrencia se reduce por el tratamiento concomitante con metotrexato. RAM: Con Omalizumab se pueden presentar reacciones de hipersensibilidad (broncoespasmo, edema, hipotensin, sincope, urticaria, etc) que pueden presentarse en la 1ra aplicacin o incluso 1 ao despus de inicio del tratamiento.

En que casos se debera suspender el tratamiento?

Sintomatologa que indique proceso infeccioso activo (gripa, herpes, IVU, etc) Reaccin adversa severa Ciruga o procedimiento menor: Se debe suspender al menos 2 vidas medias antes dependiendo de la naturaleza del procedimiento. Se reinicia una vez no haya riesgo de infeccin (cicatrizacin de la herida) Cuidado dental rutinario, manejo antibitico profilctico en caso de riesgo, en procedimientos dentales invasivos se debe suspender el biolgico Fallo teraputico establecido

 Neumococo cada 3 a 5 aos Vacunas de virus vivos atenuados: mnimo 2 semanas preferiblemente 1 mes antes de inicio de terapia. Contraindicado en pacientes que ya reciben el tratamiento (sarampin, parotiditis, rubola, polio, fiebre amarilla y varicela) En pacientes con comorbilidad VIH se recomienda uso preferiblemente de etanercept En caso de Tuberculosis latente: debe iniciarse mnimo un mes antes de terapia biolgica aunque se podra usar de forma concomitante.

Se pueden aplicar vacunas durante el tratamiento con el biolgico?

Riesgos en el uso de FARME (DMARDs)

Frmacos antirreumticos modificadores del curso de la enfermedad: Permiten retardar el progreso del dao articular generado por la artritis reumatoide Uso concomitante con AINEs y corticoides.

Riesgos en el uso de otros medicamentos

Bibliografa

Rituximab (RITUXAN) & Multiple Sclerosis. Sylvester A. Research Center Of New York Ruffin CG. Omalizumab: A Recombinant Humanized Anti-IgE Antibody for Allergic Asthma. Am J Health Syst Pharm. 2004;61(14) Chan AC, Carter PJ. Therapeutic antibodies for autoimmunity and inflammation. Nature Reviews Immunology 10, 301-316 (May 2010) Current Therapies in the Treatment of Lymphoma. Monoclonal antibodies. [En lnea]. Disponible en URL: http://www.medscape.org/viewarticle/416386_5 Horton SC. Certolizumab Pegol in Rheumatoid Arthritis. Int J Clin Rheumatol. 2011;6(5):517-527. Disponible en URL: http://www.medscape.com/viewarticle/751035_2 Guzman F. Pharmacology Corner. Mechanism of action, indications and adverse effects of: etanercept, infliximab and adalimumab. Disponible en URL : http://pharmacologycorner.com/mechanism-of-action-indications-andadverse-effects-of-etanercept-infliximab-and-adalimumab/ Okuda Y. Review of tocilizumab in the treatment of rheumatoid arthritis. Disponible en URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2727785/pdf/btt-2-75.pdf