ANESTSICOS INHALATORIOS

MERITXELL SIERRA SILVESTRE

CONCEPTO DE ANESTESIA
Se entiende como anestesia la administracin de diferentes frmacos asociados con el fin de conseguir una serie de objetivos, que pongan al paciente en las mejores condiciones fisiolgicas posibles, antes, durante y despus de la intervencin quirrgica.

CONCEPTO DE ANESTESIA
Comprende: Hipnosis (prdida de conciencia) Analgesia (prdida de sensibilidad) Relajacin muscular (prdida de movilidad) Proteccin neurovegetativa (prdida de actividad refleja) Amnesia

ANESTSICOS INHALATORIOS

Son sustancias que administradas por va inhalatoria son capaces de producir anestesia. Pueden ser:
Gases. Lquidos voltiles.

CLASIFICACIN
GASES.
o o o

LQUIDOS VOLTILES.
TERES.
Simples:
ter dietlico Isoflurano Enflurano Sevoflurano Desflurano

N2O Xenn

HIDROCARBUROS HALOGENADOS.
o

Fluorados:

Simples:

Fluorados:

Cloroformo Halotano

HISTORIA
Siglo XIII sntesis del TER en Espaa: espritu del vino (alcohol) + aceite de vitriolo (cido sulfrico) 1540 Valerio Cordus lo identific y lo prepar. 1605 Paracelso lo administr a pacientes con dolores insoportables. Fiestas del ter y del gas hilarante, los asistentes percibieron la ausencia de dolor con pequeos traumatismos.

HISTORIA
1842 Crawford W.Long y William E. Clark, cada uno por su lado, experimentaron con los efectos anestsicos del ter, pero no publicaron sus estudios. 16 Octubre 1846 William Thomas Green Morton extirp quiste en cuello con anestesia con ter ante el publico del Hospital General de Massachussets: INICIO DE LA ANESTESIA

HISTORIA
1772 Priestley sintetiz el N2O. 1800 Humprey Davy experiment efectos analgsicos del N2O, promovindolo para aliviar dolor en intervenciones quirrgicas. 1844 Gardner Colton y Orase Wells usaron el N2O como anestsico en humanos (fracaso por falta de anestesia quirrgica)

HISTORIA

1831 Von Leibig, Guthrie y Soubeiran prepararon por separado el CLOROFORMO. 1847 Holmes Coote lo us como anestsico general. James Simpson lo introdujo en la clnica para aliviar dolor del trabajo del parto.

HISTORIA
Los informes de aparicin de arritmias, depresin respiratoria y hepatotoxicidad del cloroformo hicieron que el ter fuera el ms usado. 1930-1940 Aparecen nuevos anestsicos: ETILENO, CLORURO DE ETILO, TER VINLICO, TRICLOROETILENO, FLUROXENO Y CICLOPROPANO (nico que rivalizaba con el ter porque todos eran muy combustibles)

HISTORIA
A partir de 1950 se sintetizan y utilizan hidrocarburos fluorados no inflamables:
o o o o o o

1956 1960 1973 1981 1990 1992

Halotano. Metoxiflurano. Enflurano. Isoflurano. Sevoflurano. Desflurano.

FARMACOCINTICA
Describe: ABSORCIN. Transferencia desde el sistema de administracin a alveolos y capilares pulmonares. DISTRIBUCIN. Para que el anestsico pueda realizar su efecto tiene que llegar hasta el cerebro. METABOLISMO. Conjunto de reacciones fsicoqumicas que sufre el anestsico. ELIMINACIN. Normalmente respiratoria.

ABSORCIN
Principal objetivo de la anestesia inhalatoria: conseguir presin parcial de anestsico constante y ptima en cerebro (Pcerb) ndice de profundidad anestsica: Presin parcial alveolar (PA), fiel reflejo de Pcerb. Ambas se correlacionan con la concentracin del anestsico. Factores que determinan la PA son: o Cantidad de gas que entra en alveolo. o Captacin del anestsico.

GAS EN ALVEOLO
Depende de:

Presin parcial inspiratoria del anestsico (PI) o EFECTO DE CONCENTRACIN: Al concentracin inspiratoria, adems de concentracin alveolar, la velocidad de incremento. Inicio: la PI del anestsico debe ser alta para contrarrestar o compensar su alta captacin por la sangre, acelerando la induccin. Con el tiempo, la captacin por la sangre, por lo que hay que la PI para igualarla a la captacin. o EFECTO SEGUNDO GAS: Habilidad de un gran volumen captado de un primer gas insoluble para acelerar el PA de un

GAS EN ALVEOLO
Ventilacin alveolar.
o

Sistema anestsico de ventilacin. o Volumen de sistema ( la PA)

o
o

ventilacin alveolar promueve de la entrada de anestsico, contrarrestando su captacin por la sangre (induccin ms rpida por PA) o flujo sanguneo cerebral por PaCO2, esto hace que entrada de anestsico en cerebro.

Solubilidad anestsico en componentes de goma o plstico del sistema ( la PA) Flujo de entrada del gas.

CAPTACIN DEL ANESTSICO

Depende de:
o

Solubilidad.

COEFICIENTES DE PARTICIN. Describe cmo de distribuye el anestsico entre 2 fases en equilibrio. Coeficiente de particin sangre/gas. Determina la cantidad de anestsico que debe disolverse en sangre antes de que la presin parcial arterial (Pa) se iguale a la alveolar (PA) Altos coeficientes de particin sangre/gas determinan inducciones lentas.

CAPTACIN DEL ANESTSICO

Gasto cardiaco.
o

Diferencia de presin parcial alveolo-venosa (DA-v)

o

gasto cardiaco produce rpida captacin por lo que velocidad de aumento de la PA y velocidad de induccin. Refleja la captacin tisular del anestsico, depende de: Flujo sanguneo. Diferencia en la presin parcial entre sangre arterial y tejido. Coeficiente de particin tejido/sangre.

FACTORES DETERMINANTES PA
Transferencia mquina anestesia/alveolo:
o o o o o o o o

Transferencia alveolo/sangre arterial:

Presin parcial inspiratoria. Ventilacin alveolar. Caractersticas sistema anestsico ventilacin. Coeficiente particin sangre/gas. Gasto cardiaco. Gradiente alveolo-venoso de presin parcial. Coeficiente particin cerebro/sangre. Gradiente alveolo-venoso de presin parcial.

Transferencia sangre arterial/cerebro:

COEFICIENTES DE PARTICIN
Coeficientes Sangre/ gas 0,47 2,5 Cerebro/s Msculo/s Grasa/ angre angre sangre 1,7 1,9 1,2 3,5 2,3 51 Aceite/ gas 1,4 224

particin
N2O Halotano

Enflurano Isoflurano Desflurano

Sevoflurano

1,91 1,4 0,42

0,65

1,4 1,6 1,3

1,7

1,7 2,9 2,0

3,1

36 45 27
48

98,5 90,8 18,7

47,2

DISTRIBUCIN
En una exposicin, los tejidos se saturan en funcin de su masa, la perfusin y la solubilidad del anestsico. Los tejidos se dividen en 4 dependiendo de su perfusin:
o

Cerebro, corazn, hgado, rin (rpido equilibrio con Pa): 10% masa corporal (volumen reducido) 75% gasto cardaco (GC) Solubilidad moderada. Msculo esqueltico (horas hasta equilibrio con Pa): 50% masa corporal. 19% GC. Grasa (das hasta equilibrio con Pa, por su gran solubilidad): 20% masa corporal. 5% GC. Huesos, ligamentos, dientes, cartlago, pelo: Mnimo porcentaje GC, captacin insignificante.

ANALOGA HIDRULICA DE MAPLESON

Anestsico poco soluble Anestsico muy soluble

METABOLISMO
Las enzimas responsables estn en hgado (CYP 2E1), y en menor medida en rin. Se metaboliza una cantidad muy pequea en comparacin con lo que se elimina por respiracin.

ELIMINACIN
Proceso por el cual la PA. FACTORES QUE INFLUYEN:
o o o o o

Ventilacin alveolar. Solubilidad. Flujo sanguneo cerebral elevado. Flujos altos de gas fresco. Duracin de la anestesia (relacin con captacin por tejidos menos vascularizados)

ELIMINACIN
DIFERENCIAS CON LA INDUCCIN:
o

Ausencia efecto concentracin (fraccin inspiratoria no puede ser<0) o Concentraciones tisulares de anestsico variables al inicio de la recuperacin. Mantienen la PA constante cuando PI.
Depende de:
Solubilidad. Duracin anestesia.

Influencia del metabolismo.

FARMACODINAMIA
Describe el mecanismo de accin, que puede ser:

Interrupcin transmisin sinptica normal por interferencia con liberacin neurotransmisores en terminal presinptica. Cambio en la unin de neurotransmisores a los receptores postsinpticos. Influencia sobre los cambios de conductancia inica que siguen a la activacin de receptores postsinpticos por neurotransmisores. Alteracin en la recaptacin de neurotransmisores.

FARMACODINAMIA
La accin se puede deber a alteraciones a varios niveles:

inhibicin del GABA sobre SNC (neuronas corticales) o Agonistas del receptor GABA la anestesia. Antagonistas de receptores N-metil-D-aspartato potencian la anestesia. captacin de glutamato por astrocitos. Receptor de subunidad de glicina (se favorece su funcin por anestsicos inhalatorios) Desensibiliza receptor nicotnico de acetilcolina. Sistema muscarnico (efecto similar al nicotnico) Canales de calcio, sodio y potasio.

FARMACODINAMIA
HIPTESIS Y TEORIAS La mayora de las hiptesis proponen mecanismos de accin moleculares nicos. Ninguna es capaz de explicar todos los efectos, por lo que el verdadero mecanismo podra ser una combinacin de varios. Teora de Meyer-Overton:
o

N molculas de anestsico disueltas en membrana celular son las que producen la anestesia. o Relacin casi lineal entre la liposolubilidad y la potencia anestsica (CAM) o No implica ningn receptor especfico (a favor NO hay antagonista para anestsico inhalatorio)

CORRELACIN SOLUBILIDAD Y CAM

FARMACODINAMIA
Hiptesis del volumen crtico.
o

Hiptesis del receptor protico.

o o o o o

Disolucin de las molculas anestsicas en sitios hidrfobos de la membrana neuronal, expande la doble capa lipdica, alterando su funcin (deforma canales de Na alterando el desarrollo de potenciales de accin) o Explica reversin de anestesia por de presin. Receptores proteicos del SNC son los responsables de la anestesia. Apoyada por la curva dosis respuesta. Activacin de los receptores GABA hiperpolarizando las membranas. Teora de la fluidificacin. Teora de separacin de la fase lateral.

Teora de disminucin de la conductancia.

Teoras de perturbacin en la forma de la membrana.

CAM
CONCEPTO: Define la concentracin alveolar de un anestsico en forma de gas o vapor, medido a presin atmosfrica normal, que suprime la respuesta motora en el 50% de individuos sometidos a estmulo doloroso (incisin quirrgica) Corresponde a la concentracin final espiratoria, tras periodo de equilibrio y refleja la Pcer. Se relaciona con la potencia del anestsico. Es un valor estadstico y se indica como porcentaje de una atmsfera.

CAM
Los valores de la CAM son aditivos (1CAM=0,3CAM de a + 0,7 CAM de b) CAM95:
Valor en el que el 95% de los pacientes no tienen respuesta motora al estmulo doloroso. o Corresponde a 1,3 CAM.
o o

CAM despertar :

CAM-BAR (CAM de repuesta de bloqueo adrenrgico)

o

Valor en el que el 50% de los pacientes abren los ojos ante una orden. o Corresponde a 0,5 CAM. Valor con el que se suprime la reaccin simpaticomimtica de la incisin quirrgica. o Corresponde a 1,5 CAM.

La anestesia quirrgica profunda se consigue con 2 CAM.

VALORES CAM
Valores CAM %
N2O Halotano Enflurano Isoflurano Desflurano Sevoflurano CAM % (1atm) CAM % (con 60% de N2O) 0 meses - 1 ao Nios Edad avanzada

105 0,77

0,29 1

0,9

0,64

1,68 1,15
6,0 2,05

0,6 0,5
2,8 1,1

2-2,5 1,87
10 3

1,55 1,05
5,17 1,45

1,6
8 2,6

CAM
FACTORES QUE AUMENTAN LA CAM Edad baja. Hipertermia (8% por cada grado) Alcoholismo crnico (hasta 3-40%) Hipernatremia. Mayor concentracin neurotransmisores cerebrales. Frmacos y drogas: o Efedrina. o Intoxicacin aguda por anfetaminas. o IMAOS. o Cocana.

CAM
CAM INVARIABLE Tipo de estmulo. Duracin anestesia y ritmo circadiano. Sexo y variaciones intraespecie. Alcalosis y acidosis respiratoria (PaCO2 20-95 mmHg) Alcalosis y acidosis metablica. Hipotensin (PA>40 mmHg) Hipoxemia (PaO2>38 mmHg) Hiperpotasemia. Sales de magnesio. Funcin tiroidea.

CAM
FACTORES QUE DISMINUYEN LA CAM Edad avanzada ( 6% de la CAM con cada dcada) Embarazo (hasta 25-40%) Hipoxia. Hipotermia. Hipotensin. Hipercalcemia. Hipoosmolaridad. Intoxicacin alcohlica aguda. Frmacos depresores centrales: opiceos, benzodiacepinas, cannabis, barbitricos, ketamina. Transmisores centrales: alfametildopa, reserpina. Antagonistas alfa-2: clonidina. Lidocana, litio, relajantes musculares, verapamilo, anestsicos locales, inhibidores de la acetilcolinesterasa.

CARACTERSTICAS DEL INHALATORIO IDEAL

Bajo coeficiente de particin sangre/gas: permita rpida induccin, despertar y ajuste rpido de la profundidad anestsica. Concentracin de accin adecuada para su uso efectivo en altas concentraciones de O2 Efectos cardiovasculares mnimos y predecibles. Ausencia de toxicidad sistmica y metabolismo. Estable a la luz, no inflamable, no explosivo. Estable en cal sodada y no corrosivo. Olor agradable y efecto no irritante que permita induccin suave y placentera. Precio razonable.

CARACTERSTICAS DEL INHALATORIO IDEAL

Actualmente en relacin con estas caractersticas, el anestsico inhalatorio ideal sera el Xenn, salvo por:
o o

Por ello se utiliza ms el Sevoflurano y el Desflurano (despertar ms rpido)

Limitada produccin. Elevado coste.

XIDO NITROSO
PROPIEDADES FSICAS
Gas anestsico inorgnico dbil, complemento de otros gases anestsicos. Peso molecular: 44. Punto de ebullicin a 760 mmHg: 88 C. Presin de vapor a 20C: 39 mmHg (gas a T y presin ambiental) T crtica 36,5C por lo que se mantiene lquido dentro de cilindros bajo presin. Baja solubilidad: induccin y recuperacin rpidas. Efecto segundo gas. Inodoro, incoloro, no explosivo ni inflamable (puede sustentar la combustin) Resistente a degradacin por cal sodada.

XIDO NITROSO
EFECTOS CARDIOVASCULARES
Contractilidad miocrdica. No modifica o leve presin arterial, gasto cardiaco y frecuencia respiratoria (por estimulacin de catecolaminas) Resistencias vasculares pulmonares. No modifica resistencias perifricas. Arritmias inducidas por adrenalina al concentraciones de catecolaminas endgenas.

XIDO NITROSO
EFECTOS RESPIRATORIOS Taquipnea + volumen ventilatorio (por estimulacin del SNC):
o

Estmulo hipxico quimiorreceptores. EFECTOS CEREBRALES Flujo sanguneo cerebral ( PIC) Consumo de O2 cerebral. EFECTOS NEUROMUSCULARES No produce relajacin muscular. Potencia bloqueo neuromuscular. En cmaras hiperbricas: rigidez.

Cambio mnimo en ventilacin por minuto y [CO2] arterial en reposo.

XIDO NITROSO
EFECTOS RENALES Flujo sanguneo renal. Resistencias vasculares renales. Velocidad filtracin y gasto urinario. EFECTOS HEPTICOS Leve del flujo sanguneo heptico. EFECTOS GASTROINTESTINALES Dudoso nauseas o vmitos. EFECTO SIMPATICOMIMTICO

XIDO NITROSO
BIOTRANSFORMACIN Casi todo se elimina por va respiratoria. 0,01% biotransformacin por metabolismo reductor de bacterias gastrointestinales. Pequea cantidad reducida difunde por piel. TOXICIDAD Oxida irreversiblemente el tomo de cobalto de la vit B12 inhibiendo enzimas dependientes: Anemia megaloblstica. Neuropatas perifricas.
o o

Sntesis DNA. Formacin de mielina.

XIDO NITROSO
CONTRAINDICACIONES 34 veces ms soluble en sangre que N2, por lo que difunde a cavidades con aire 34 veces ms rpido:

Peligroso en:
o o o o o o o

o o

Volumen. Presin de espacios cerrados. Embolia gaseosa. Neumotrax. Aire intracraneal. Injerto membrana timpnica. Obstruccin intestinal aguda. Quistes areos pulmonares. Burbujas areas intraoculares.

XIDO NITROSO
Resistencias vasculares pulmonares debe evitarse en:
o o

Dosis mximas <70% para asegurar el aporte de O2 y no producir hipoxemia.

o

Hipertensin pulmonar. Shunt dcha-izq.

Salida de grandes volmenes de NO2 en la recuperacin puede desplazar al O2 produciendo hipoxia por difusin.

XENN
VENTAJAS
o o o

o o
o o o o

Inerte. No es metabolizado. Mnimos efectos cardiovasculares. Baja solubilidad en sangre. Induccin y recuperacin rpida. No hipertermia maligna. No txico. No contaminacin ambiental. No explosivo.

DESVENTAJAS
o o o

Elevado coste. Baja potencia (CAM 70%) No equipo de anestesia disponible.

HALOTANO
PROPIEDADES FSICAS Alcano halogenado.
o

Peso molecular: 197,5. Punto de ebullicin a 760 mmHg: 50,2 C. Presin de vapor a 20C: 244 mmHg. Lquido voltil incoloro. No inflamable, no explosivo. Excelente hipntico, no analgsico. Estabilizador: Tymol 0,1%. El ms barato.

2-bromo-cloro-1,1,1-trifluroetano.

HALOTANO
EFECTOS CARDIOVASCULARES Depresin miocrdica directa (potenciada por -bloqueantes: cuidado con propofol) No altera resistencias perifricas. CAM 2 produce 50% presin arterial y 50% gasto cardiaco. Lusotrpico negativo ( P aurculas) Efecto cronotrpico negativo ( frecuencia) velocidad conduccin y automatismo seno auricular y Haz de Purkinje: o Bradicardia y ritmo de la unin. o Arritmias por reentrada. Sensibiliza corazn a catecolaminas: o Arritmias peligrosas. o Adrenalina 1,5g/kg.

HALOTANO
EFECTOS RESPIRATORIOS
Frecuencia respiratoria y volumen corriente. PaCO2 ( ventilacin alveolar) y umbral apneico. Estmulo hipxico (deprime funcin tronco cerebral) Potente broncodilatador: o Relaja msculo liso bronquial y tono vagal. o Inhibe broncoespasmo producido por liberacin de histamina. Funcin mucociliar (atelectasias posquirrgicas) Flujo sanguneo. Resistencias vasculares (vasodilatacin)

EFECTOS CEREBRALES

HALOTANO
EFECTOS NEUROMUSCULARES Relaja msculo esqueltico. Relaja musculatura uterina. Potencia bloqueantes neuromusculares. EFECTOS RENALES Flujo sanguneo, velocidad filtracin glomerular y gasto urinario. EFECTOS HEPTICOS HEPATOTXICO (Hepatitis Fulminante) Flujo sanguneo. Altera metabolismo y depuracin frmacos. HIPERTERMIA MALIGNA

HALOTANO
BIOTRANSFORMACIN Tasa biotransformacin 18-40%. Oxidacin CYT P450 (2E1):
o

Reduccin CYT P450(2A6, 3A4), en hipoxia, slo 0,1%:

o o

c. trifluoactico.

CDE (2cloro-1-1-difluoretano) CTE (2cloro1-1-1-trifluoretano)

HALOTANO
TOXICIDAD Heptica tipo II inmunoalrgica (HEPATITIS POR HALOTANO) 1/35000:
Relacin con c. trifluoretano y difluoretano. Haptenos (neoantgenos con prot. hepticas) Hepatitis citoltica (mediada por Ig G) 3-5 das: fiebre, nauseas, vmitos, erupcin, ictericia (fatal si no transplante) o Carcter cruzado: NO usar halogenados posteriormente (se podra sevoflurano)
o o o o

HALOTANO
Heptica directa (No inmunoalrgica)
o o o

Lesin leve (20%)

o o

Citolisis biolgica (en un 12%) a glutation-S-transferasa. Lesin txica directa por radicales libres no depurados por el glutation. leve enzimas hepticas (GOT, GPT) Reversible.

HALOTANO
CONTRAINDICACIONES Evitarse: Masas intracraneales (HIC) AP lesin heptica tras halotano. Feocromocitoma o administracin adrenalina. Hipovolemia y enfermedad cardiaca grave (estenosis artica) Embarazo (depresin neonatal: acidosis, hipotensin e hipoxemia) Hipertermia maligna.

ENFLURANO
PROPIEDADES FSICAS ter fluorado.
o

Peso molecular: 184,5. Punto de ebullicin a 760 mmHg: 56,5 C. Presin de vapor a 20C: 172 mmHg. Lquido voltil, claro, no inflamable. Induccin y recuperacin lenta. Resistente a la degradacin por cal sodada.

2-cloro-1,1,2-triflurometil eter.

ENFLURANO
EFECTOS CARDIOVASCULARES Depresin miocrdica. Resistencias vasculares perifricas ( PAM) Gasto cardiaco. Potente vasodilatador coronario. EFECTOS RESPIRATORIOS Mayor depresin respiratoria. Respuesta a la hipoxia e hipercapnia. Broncodilatador.

ENFLURANO
EFECTOS CEREBRALES Requerimientos de O2. Flujo sanguneo y PIC. Riesgo de convulsiones (EVITAR EN EPILEPSIA) EFECTOS NEUROMUSCULARES Potencia accin de relajantes musculares. HIPERTERMIA MALIGNA

ISOFLURANO
PROPIEDADES FSICAS ter fluorado:
o

Peso molecular: 184,5. Punto de ebullicin a 760 mmHg: 48,5C. Presin de vapor a 20C: 240 mmHg. Lquido voltil, no inflamable. No reacciona con cal sodada.

1-cloro-2,2,2-trifluoetil difluoroetil eter.

ISOFLURANO
EFECTOS CARDIOVASCULARES Mnima depresin cardiaca. Frecuencia cardiaca (no arritmognico) Resistencias vasculares perifricas ( PAM) Gasto cardiaco mantenido. Potente vasodilatador coronario: o Isquemia coronaria por robo coronario en arterias estenticas. EFECTOS RESPIRATORIOS Mayor descenso vent/min (poca taquipnea) Induccin: tos y apnea (combinar con anestsico iv) Resistencias vasculares pulmonares. Broncodilatacin.

ISOFLURANO
EFECTOS CEREBRALES Flujo sanguneo y PIC (CAM1) Requerimientos de O2. No convulsivante. EFECTOS NEUROMUSCULARES Relaja msculo esqueltico. EFECTOS RENALES flujo sanguneo, filtracin, gasto urinario. HIPERTERMIA MALIGNA

ISOFLURANO

CONTRAINDICACIONES Ninguna especfica. Preferible evitar en:

o o

Hipovolemia severa. Hipertermia maligna.

DESFLURANO
PROPIEDADES FSICAS ter fluorado:
o

Peso molecular: 168. Punto de ebullicin a 760 mmHg: 22,8 C.

o

Difluormetil-1-fluoro-2,2,2 trifluoretil ter.

Presin de vapor a 20C: 669 mmHg. Rpida induccin y recuperacin. Potencia moderada.

Bajo punto de ebullicin (se vaporiza fcilmente a T ambiente) o Necesita vaporizador elctrico especial.

DESFLURANO
EFECTOS CARDIOVASCULARES Mnima depresin miocrdico (el mejor en miocardio contundido) Resistencias vasculares perifricas ( PAM) Gasto cardiaco mantenido. moderado frecuencia cardiaca, presin venosa central, presin arteria pulmonar. Taquicardia e HTA refleja con bruscos. No produce:
o o

Arritmias por sensibilizacin miocrdica. Sndrome robo coronario

DESFLURANO
EFECTOS RESPIRATORIOS Funcin respiratoria:
o o o o o

No se recomienda como inductor porque:

Muy irritante para va area. Produce tos, retencin brusca de respiracin, secreciones, bronco y laringoespasmo.

Volumen corriente. Frecuencia respiratoria. PaCO2

DESFLURANO
EFECTOS CEREBRALES Flujo sanguneo y PIC. Resistencias vasculares. Consumo de O2 (adecuada perfusin en hipotensin) EFECTOS NEUROMUSCULARES Respuesta TNM. HIPERTERMIA MALIGNA

DESFLURANO
BIOTRANSFORMACIN Metabolismo mnimo. TOXICIDAD Mayor degradacin por absorbente desecado de bixido de carbono:
o o o

Produccin de CO. Intoxicacin por CO. Deteccin mediante carboxihemoglobina o pulxioximetra baja.

DESFLURANO
CONTRAINDICACIONES Hipovolemia intensa. Estenosis valvular artica. Enfermedad arterial coronaria. Hipertensin intracraneal. Hipertermia maligna.

DESFLURANO
VENTAJAS

DESFLURANO
VENTAJAS

SEVOFLURANO
PROPIEDADES FSICAS ter fluorado:
o

Peso molecular: 200. Punto de ebullicin a 760 mmHg: 58,5 C. Presin de vapor a 20C: 160 mmHg. Rpida induccin y recuperacin. til en induccin peditrica. No inflamable. Degradacin a T ambiente con cal sodada.

2,2,2-trifluoro-1-trifluorometil etil eter.

SEVOFLURANO
EFECTOS CARDIOVASCULARES Leve depresin contractilidad cardiaca (bueno en miocardio contundido) Leve resistencias vasculares perifricas ( PAM) Peor mantenimiento gasto cardiaco ( poco frecuencia cardiaca) Prolonga intervalo QT.

SEVOFLURANO
EFECTOS RESPIRATORIOS Deprime respiracin: o Mayor volumen corriente. o Menor frecuencia respiratoria. o Mayor tiempo inspiratorio y espiratorio. Broncodilatacin. EFECTOS CEREBRALES Flujo sanguneo y PIC. Requerimientos de O2 No convulsivante.

SEVOFLURANO
EFECTOS NEUROMUSCULARES Permite intubacin tras induccin inhalatoria en nios. Potencia relajantes neuromusculares. EFECTOS RENALES Deterioro funcin renal (relacin con su metabolismo) HIPERTERMIA MALIGNA

SEVOFLURANO
BIOTRANSFORMACIN Tasa mnima (5%) Metabolismo oxidativo:
TOXICIDAD POR FLUORUROS
o o o

Hexafluoroisopropano. Conjugacin con c. glucurnico: flor inorgnico.

No se ha descrito tubulopatas humanas (slo en ratas)

SEVOFLURANO
POR COMPUESTO A
o

Haloalkeno especial producido por reaccin entre sevoflurano y absorbentes de CO2 o Metabolizado hgado y luego rin a sustancias nefrotxicas: LESIN RENAL. o Mayor produccin:

Sevoflurano a altos flujos, bajos flujos gas fresco, cal sodada, absorbentes secos, alta produccin de CO2,, T altas.
Se recomiendan flujo mnimo aire fresco 2 litros/min

Dudas sobre toxicidad en insuficiencia renal o administracin concomitante de nefrotxicos.

SEVOFLURANO
CONTRAINDICACIONES Hipovolemia intensa. Hipertensin intracraneal. Patologa renal. Hipertermia maligna.

INDUCCIN INHALATORIA
Procedimiento por el que hacemos dormir al paciente, mediante un gas anestsico. Es el mtodo ms utilizado en nios. En adultos debido a su fisiologa cardiorrespiratoria la prdida de conciencia es lenta y desagradable. Actualmente el sevoflurano permite una induccin bastante rpida, debido a:
o o o

Bajo coeficiente particin sangre-gas. CAM pequea. No irrita va area.

TCNICAS DE INDUCCIN INHALATORIA

INDUCCIN PROGRESIVA CON VOLUMEN CORRIENTE:
o

INDUCCIN INHALATORIA RPIDA MEDIANTE CAPACIDAD VITAL NICA:

o o o

0,5% concentracin gas inspirado cada pocas inspiraciones. o Desaconsejada porque prolonga la fase de excitacin: agitacin y tos.

Capacidad vital: espirar todo el volumen residual antes de inspiracin forzada. Se utiliza sevoflurano al 8% y varias capacidades vitales. Induccin ms rpida.

TCNICAS DE INDUCCIN INHALATORIA

INDUCCIN SECUENCIAL MEDIANTE TRES CAPACIDADES VITALES.
o

INDUCCIN CON VOLUMEN CORRIENTE Y ALTAS CONCENTRACIONES.

Menos efectos secundarios. No requiere colaboracin del paciente, ni mucha experiencia del anestesista. o Preoxigenacin sencilla.
o o

Evita maniobra de Valsalva y colaboracin del paciente.

VENTAJAS E INCONVENIENTES
VENTAJAS
o

Administracin y excrecin pulmonar: regular concentracin en gas inspirado y accin de forma continua. Los nicos que podemos monitorizar concentracin gas inspirado/espirado (equivale a cantidad de frmaco que recibe) Menores dosis de relajantes y opiceos para mismo efecto.

DESVENTAJAS
o

Efectos txicos graves en rganos por su metabolismo. Incidencia de hipertermia maligna.

VAPORIZADORES
Instrumento que facilita paso de anestsico lquido a fase de vapor.
o

Objetivos del vaporizador:

o o o o o

Anestsicos inhalatorios necesitan vaporizarse para realizar efecto. o Calor de vaporizacin: cantidad de calor necesaria para convertir 1 gramo de lquido en vapor, sin que cambie su temperatura. Transformar anestsico lquido a gas. Control del vapor en el flujo de gases. Compensar la disminucin de temperatura. Compensar las fluctuaciones de presin. Concentracin regulable.

VAPORIZADORES
Permite agregar cantidad controlada del vapor al flujo de gas que llega al paciente, que debe ser independiente de:
o o o o

Los vaporizadores modernos son especficos para cada agente.

Flujo de gas transportador. T y presin ambientales. T inducidas por la vaporizacin. Fluctaciones de presin a la salida del vaporizador.

VAPORIZADORES
Dentro del contenedor las molculas se distribuyen entre fase lquida y gaseosa creando una presin de vapor (presin que ejerce contra las paredes) El gas entrante se divide de modo que una parte nunca entra en contacto con el gas anestsico y la otra s. La parte que entra en contacto se satura de gas anestsico y vuelve a mezclarse con el gas fresco.

VAPORIZADORES

VAPORIZADOR Tec 6
Vaporizador especfico para Desflurano. Caractersticas del desflurano que suponen problemas para administrarlos con vaporizadores antiguos:
o

o o o

Alta volatilidad (presin de vapor de 669 mmHg, es tan elevada que a nivel del mar casi hierve por su punto de ebullicin de 22,8C) Baja potencia (se requiere mucha cantidad) La vaporizacin produce un efecto de enfriamiento muy alto en el lquido anestsico. Se necesita una alta cantidad de gas fresco para diluir el gas a concentraciones clnicas (debido a su extensa vaporizacin)

VAPORIZADOR Tec 6
Tec 6 es un vaporizador de inyeccin de vapor con flujo electrnicamente controlado. Desflurano est dentro de un crter que se calienta electrnicamente hasta 39C, creando una presin de vapor de 2 atm. No hay flujo de gas fresco a travs del crter, sino que el vapor de desflurano es el que se une a la mezcla fresca de gases.

VAPORIZADOR Tec 6

VAPORIZADOR AnaConDa
Anesthetic Conserving Device (ACD, AnaConDa) Dispositivo microvaporizador porttil desechable, para el suministro de sevoflurano o isoflurano. Se utiliza para sedacin y broncodilatacin en pacientes en ventilacin mecnica fuera de quirfano, ya que no es necesario conectarlo a una mquina de anestesia. Se coloca entre tubo endotraqueal y pieza en Y del ventilador. Incorpora jeringa especfica, bomba de infusin, filtro de conservacin de agentes halogenados, absorbente y humidificador. La bomba de infusin administra una pequea cantidad de anestsico, el abosorbente reabsorbe el 90% del anestsico espirado y lo vuelve a administrar en la

VAPORIZADOR AnaConDa

VAPORIZADOR AnaConDa

APNDICES
SNC
N2O
Halotano Enflurano Isoflurano Desflurano
Flujo cerebro (FC) Tasa metablica O2 (TMC- O2) FC/ TMC-O2 Produccin Presin de intra LCR Craneal Autorre gulacin

>1CAM

=o
30% 30% 50% 50%

=o =o

=
= >1CAM

>1,5 CAM

Normal
>1CAM

Sevoflurano >1CAM

APNDICES
Cardio vascular
N2O Halotano Enflurano Isoflurano Desflurano Sevoflurano

PA =o

FC = =o

Vol Vol/min Dilat RVS RVP Arrit coronaria sitlico mias = = = ++ ++ +++ ++ + = = = = = = = = +++ ++ + + +

=o

APNDICES
VENTILACIN Reaccin a Reaccin a hipercapnia hipoxemia N2O Halotano Enflurano Isoflurano Desflurano Sevoflurano Reaccin respiratoria Capacidad residual funcional

APNDICES
Sistema heptico
N2O Halotano Enflurano Isoflurano Desflurano Sevoflurano Flujo arteria Flujo vena heptica porta Flujo arteria mesentrica Toxicidad

= =o = =

= = =

+ +++ + + + +

APNDICES
Sistema renal Filtracin glomerular N2O Halotano Flujo renal Diuresis Nefrotoxicidad

Enflurano Isoflurano
Desflurano Sevoflurano

=
= =

+ -?

APNDICES
Relajacin muscular
N2O

Msculo estriado

tero

Halotano Enflurano Isoflurano

Desflurano Sevoflurano

APNDICE
Toxicidad
N2O
Halotano

Terotoge Mdula neidad sea

Polineu ropata

Produccin Metabolismo Metabolitos CO

? ?

+
-

+
-

+ + ++ -

0,004%
20% 2,4% 0,2% 0,02% <5%

Nitrgeno
F, Cl, Br, TFA, CTF, CDF F, DFA F, TFA F, TFA F, HFIP, Compuesto A

Enflurano Isoflurano Desflurano Sevoflurano