Cncer de Cuello - Definicin -

Es el originado desde el O.C.I. hasta la insercin vaginal

Cncer de Cuello Uterino

Considerada una I.T.S.

Es una de las forma ms graves de la infeccin por HPV

Cncer de Cuello - Factores de Riesgo

N parejas sexuales (de la paciente o su pareja) Edad inicio relaciones sexuales Antecedentes de otras I.T.S. Pareja anterior del compaero sexual con cncer de cuello Inmunodepresin Tabaquismo Otros: bajo nivel socioeconmico, raza negra,

Falta de acceso a los cuidados mdicos

Cncer de Cuello - Factores de Riesgo -

El

HPV es condicin necesaria pero no suficiente en la etiologa del cncer de cuello uterino

Cncer de cuello - Clnica Inicialmente asintomticos: Importancia del screening Sntomas:

Flujo Fetidez Pequeas prdidas con cualquier patrn de sangrado Tardos: uronefrosis, dolor, edema etc.

Cncer de cuello - Histologa Epidermoide (maduro-semimaduros-inmaduros

y verrucosos)

Adenocarcinoma (maduro-semimadurosinmaduros)

Epitelial mixto Neuroendcrino Indiferenciado Raros: melanoma corioncarcinoma linfomas metstasis etc.

Cncer de Cuello - Diseminacin

Directa a tejidos vecinos: la ms importante Linftica: Cuando la invasin es > 3 mm. Tiene un patrn de diseminacin predecible:
Obturatrices Ilacos internos y externos Ilacos primitivos Articos Mediastnicos Supraclaviulares

Inguinales: poco frec.

Distancia: pulmn, hgado, huesos

Cncer de Cuello - Estadificacin -

Es el diagnstico del grado de propagacin

Cncer de cuello Estadios

0 I II CARCINOMA PREINVASOR O CIS LIMITADO AL CUELLO INV VAGINA 2/3 SUP. O PARAMETRIO 2/3 INT. INV. VAGINA 1/3 INF. O PARAMETRIO HASTA PP. INV. MUCOSA VESICAL O RECTAL O MET A DIST.

III
IV

Cncer de cuello Estadio I

Limitado al cuello I A: Inv. Microscpica
I A 1: hasta 3 mm. x 7 mm. en extensin I A 2: entre 3 y 5 mm. x 7 mm. en ext

I B: Inv. Macroscpica
I B 1: Lesin visible < 4 cm. I B 2: Lesin visible > 4 cm.

Cncer de cuello Estadio II

Se extiende fuera del cuello pero no alcanza pared pelviana ni 1/3 inf. vulva

II A: extensin a vagina hasta 2/3 sup.

II A 1 lesin 4 cm. II A 2 lesin > 4 cm.

II B: extensin a parametrio hasta 2/3 internos

Cncer de cuello Estadio II

Se extiende fuera del cuello pero no alcanza pared pelviana ni 1/3 inf. vulva

II A: extensin a vagina hasta 2/3 sup.

II A 1: lesin 4 cm. II A 2: lesin 4 cm.

II B: extensin a parametrio hasta 2/3 internos

Cncer de cuello Estadio III

Se extiende fuera del cuello hasta pared pelviana o 1/3 inf. vulva

III a: extensin a vagina hasta 1/3 inf.

III b: extensin a parametrio hasta 1/3 externo.

Cncer de cuello Estadio IV

Se extiende a rganos vecinos o fuera de la pelvis.

IV a: extensin a vejiga o recto.

IV b: extensin por fuera de la pelvis o metstasis a distancia.

CANCER DE CUELLO UTERINO. ESTADIFICACIN

La estadificacin es siempre clnica. El estado no puede ser cambiado por estudios aunque estos pueden ser tenidos en cuenta para el tratamiento. Iniciar tratamiento con hierro y antibiticos con la sospecha diagnstica mientras se espera la biopsia y la estadificacin.

CANCER DE CUELLO UTERINO - ESTADIFICACIN

I ) EXAMEN FSICO Agregar al examen general y ginecolgico

1) Palpacin ganglios inguinales bilaterales: sospechosos puncin con aguja fina. Resultado en discordancia marcada con la clnica: ectoma de los mismos. 2) Palpacin ganglios supraclaviculares: Idem 3) Perdida de peso: consignar la magnitud y tiempo de evolucin. 4) Edema de miembros inferiores: 5) Dolor relacionado con la enfermedad: tiempo de evolucin, intensidad, localizacin, irradiacin, si calma con la posicin, analgsicos comunes etc. 6) Perdida de orina y/o materias fecales y si estas tienen relacin con la enfermedad. 7) L.D.H.

CANCER DE CUELLO UTERINO - ESTADIFICACIN

II) LABORATORIO

Hb: Hto Rto blancos Uremia creatininemia VDRL HIV: en caso positivo carga viral y CD4 (enfermedad marcadora de SIDA)

CANCER DE CUELLO UTERINO - ESTADIFICACIN

III ) EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Examen con colposcopio de todo el TGI (especialmente vagina, incluyendo prueba de Schiller) Cistoscopa: en tumores mayores de 4 cm. o en variedades endofticas. Rectoscopa: solo si hay sntomas. Evaluacin renal: ecografa, urograma de excrecin, tomografa o RMN Rx de trax (Figo recomienda tambin del esqueleto)

CANCER DE CUELLO UTERINO - ESTADIFICACIN

IV) EXAMEN BAJO ANESTESIA
En > IB Debe ser realizado por 2 o 3 mdicos con experiencia.

CANCER DE CUELLO UTERINO - ESTADIFICACIN

V) OTROS ESTUDIOS (OPCIONALES)

ecografa ginecolgica abdominal y T.V. TAC importante para determinar el volumen tumoral sobre todo en estados avanzados (> I B2) RMN Linfangio, veno o arteriografas Laparoscopa Puncin con aguja fina de ganglios sospechosos bajo control imagenolgico. Los hallazgos obtenidos por estos mtodos son de valor para el tratamiento pero no cambian la estadificacin clnica.

CANCER DE CUELLO UTERINO - ESTADIFICACIN

VI) ESTADIFICACIN QUIRRGICA
Es el mtodo ms seguro para conocer la real extensin de la enfermedad. No autoriza a cambiar el estado clnico, pero debe ser registrada con la nomenclatura TNM. Si el diagnstico quirrgico se hace durante una histerectoma por otras causas, no se pueden incluir en las series de estadificacin y deben ser informados separadamente.

El estado se determina en el momento del diagnstico inicial y no puede ser alterado luego (ejemplo recurrencia)

CANCER DE CUELLO

TRATAMIENTO

Cncer de cuello uterino Tratamiento

Quirrgico

Radiante (Quimiorradiacin concurrente)

ESTADO I A1 < 3mm

Diagnstico por cono, histerectoma, traquelectoma con mrgenes libres

HISTERECTOMIA SIMPLE
paridad cumplida enf. benigna agregada imposibilidad seguimiento

CONIZACIN
jvenes deseo embarazo seguimiento posible
N: B

Requisitos: - invasin < 3 mm. - sin compromiso linfohemtico - cono suficiente histolgico

Conizacin

ESTADO I A2 3 a 5 mm

HISTERECTOMIA RADICAL
(Piver II III)

+ LINFADENECTOMA PELVICA BILATERAL

Conservacin y trasposicin de ovarios en mujeres < 50 aos

CONO AMPLIO O TRAQUELECTOMA RADICAL

(CON PARAMETRECTOMA)

+ LINFADENECTOMIA
(EXTRAPERITONEAL O LAPAROSCPICA)

Discusin en ateneo mujeres jvenes deseo de embarazo tumores peq, delimitados

Principios de ciruga oncolgica

Conservar:
la funcin Imagen corporal calidad de vida
= importancia que sobrevida

en los cuidados standard -tto del tumor primario -tto de los ganglios

ESTADO I B1 - II A < 4 cm

HISTERECTOMIA RADICAL
(Piver II - III)

RADIOTERAPIA COMPLETA
(Externa e Interna) Dosis Total: 80-85 Gy punto A 50-55 Gy punto B Externa 45-50 Gy (f de 180 a 200cGy)

+ LINFADENECTOMA PELVICA BILATERAL

Conservacin y trasposicin de ovarios en mujeres < 50 aos

Conservacin y trasposicin de ovarios en mujeres < 50 aos

Eleccin entre ambos: - disponibilidad de recursos - factibilidad de la ciruga - edad - deseos de la paciente - estado general

CANCER DE CUELLO UTERINO -TRATAMIENTO Quimio-Radioterapia adyuvante postoperatoria:

Recomendada en las pacientes en que el tratamiento inicial fue quirrgico, pero en la cual los hallazgos quirrgicos revelaron pronstico desfavorable.

CANCER DE CUELLO UTERINO - TRATAMIENTO Quimio-Radioterapia adyuvante postoperatoria:

lmites de reseccin insuficientes. ganglios positivos. Evidencia de invasin parametrial microscpica. Tambin considerarlo en pacientes con ganglios negativos pero: gran volumen tumoral compromiso de espacios linfohemticos > 1/3 invasin del estroma

Se realiza con cisplatino solo o 5 Fu + cisplatino .

ESTADO I B1 - II A > 4 cm

QUIMIO-RADIACIN PRIMARIA
Eleccin en II A > 4 cm. 85-90 Gy punto A 55-60 Gy punto B + Cisplatino sem 40 mg. m2

HISTERECTOMA RADICAL- PIVER II-III + LINFADENECTOMA PLVICA BILATERAL

Eleccin en B2 < 5 cm. Conserv ovarios en < 50 a Habitualmente requiere radiot.posterior
Ventajas: Estadificacin correcta Remocin tumor primario (no braquiterapia) Remocin ganglios bulky

Remisin completa?
si Ateneo: histerectoma? Ciruga no

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE (3 ciclos basados en platino) + HISTERECTOMA RADICAL PIVER II-III + LINFADENECTOMA PELVIANA +/RADIACIN O QUIMIORADIACIN POSTOPERATORIA
Si luego de 2 ciclos no hay repuesta pasa a quimioradiacin

Con cualquier esquema agregar linfadenectoma o irradiacin para-artica

Braquiterapia

CANCER AVANZADO

E: II B, III y IV A

E IV B O ENF. RECURRENTE
Tratamiento basado en: -Estado de la paciente -Lugar / ext de recurrencia -Tratamiento previo
Recidiva luego de ciruga: -Radioterapia -Exenteracin Recidiva luego de irradiacin: -Exenteracin -Histerectoma radical (R<2cm)

METSTASIS A DISTANCIA
Tratamiento local con radioterapia

TTO individualizado: 2 alternativas

QUIMIORADIACIN CONCURRENTE

EXENTERACIN PRIMARIA

Metstasis o NO candidata para ciruga Quimioterapia basada en platino 100 mg/m2

Cncer de Cuello Uterino

Lo ms importante:

la prevencin

Resultado de la infeccin por HPV

La respuesta local mediada por clulas es el factor regulador final

El resultado depende ms de la inmunidad y los cofactores que del HPV importancia teraputica

Infeccin por HPV

Puede conducir
Condilomas o verrugas genitales NIE Cncer

Infeccin por HPV

Es necesario conocer la historia natural

para poder lograr el diagnstico de

enfermedad clnicamente significativa

HPV

Afecta al 80 % de las mujeres en algn momento de su vida Solo el 10 % de las infectadas desarrollan enfermedades mnimas
Menos del 1/1000 desarrollan cnceres

Cncer de cuello
> de 500.000 casos en todo el mundo de 40.000 casos nuevos por ao Es el 2 cncer ginecolgico (en algunas zonas es el primero)

Prioridad en Salud Pblica Mundial

Cncer de Cuello - Factores de Riesgo Infeccin

por HPV

Tabaquismo Inmunosupresin ACO

por ms de 5 aos

Tabaquismo

SU ACCIN ES ACUMULATIVA Y DOSIS DEPENDIENTE

H.P.V. Epidemiologa

Produce el 99.7 % de los cnceres de cuello uterino Ms del 50 % de los mismos es producido por HPV 16

 La

infeccin por HPV es la mayora de las veces asintomtica

ITS Asintomticas

Gonococcia
Clamidia Herpes

> 50%
> 75% > 80%

Cncer de cuello uterino

Precedido por displasias o lesiones intraepiteliales de agresividad creciente

Cncer de cuello uterino

Accesibilidad del cuello a screening

Cncer de cuello uterino

Accesibilidad del cuello a screening Largo perodo pre-invasivo

Cncer de cuello uterino

Accesibilidad del cuello a screening Largo perodo pre-invasivo Eficacia del tratamiento de la enfermedad pre-invasora

Cncer de cuello uterino

Accesibilidad del cuello a screening Largo perodo pre-invasivo Eficacia del tratamiento de la enfermedad pre-invasora

Enfermedad prevenible

Prevencin

Primaria: Evitar la enfermedad y/o la infeccin por HPV

Secundaria: Diag y tto temprano Terciaria: Rehabilitacin para evitar complicaciones luego de producida el evento

Prevencin
Primaria
D y T precursores

Educacin
Secundaria

Vacunas

Identificacin grupos de riesgo

D y T les. pre-clnicas e iniciales

Vacunas teraputicas

Cncer de cuello uterino -Prevencin- Con que contamos?

Primaria:
Impedir la infeccin por HPV:
Educacin Vacunas

Diagnstico (y tratamiento) de la enfermedad preinvasora:

Screening: Citologa Otros: Colposcopa Pruebas de deteccin de DNA Diagnstico: Biopsia (en lo posible dirigida por colposcopa)

Cncer de cuello uterino Prevencin Primaria

Educacin

Educacin

Sexo seguro:
Formas de contagio Rol del n parejas sexuales y promiscuidad Limitaciones del uso del preservativo Informacin acerca de factores de riesgo

Comprensin de la importancia del screening Conocimiento de cuando se debe consultar

Educacin

Sexo seguro:
Formas de contagio Rol del n parejas sexuales y promiscuidad Limitaciones del uso del preservativo Informacin acerca de factores de riesgo

Comprensin de la importancia del screening Conocimiento de cuando se debe consultar Fomentar actitud de cuidado de si mismo y de la responsabilidad en la ocurrencia de eventos adversos

Cncer de cuello Prevencin Primaria

Vacunas

 Vacunas

siempre son una esperanza

VACUNAS

Han permitido la erradicacin de enfermedades tales como:

Poliomielitis Viruela Difteria Fiebre amarilla Coqueluche Influenza Ttanos

VACUNAS HPV Clasificacin

Preventivas
Aplicables a personas no infectadas

Teraputicas
Aplicables a personas ya infectadas

HPV
Virus de DNA de aprox. 5 nm. de dimetro Formado por:

Capsula proteica: Cpside icosadrica de 72 capsmeros con 2 protenas capsulares. Doble cadena de DNA circular de 8000 pares de bases
Sntesis inicial o temprana: Early proteins ej E6 y E7 Sntesis tarda: Late proteins ej protenas de la cpsula

Tipos de H.P.V.

Alto riesgo: 16 18 31 33 35 - 39
Riesgo intermedio: 33-35-39-40-43-4551-56-58 Bajo riesgo: 6 11- 40 42 43 44 54 61 70 71 - 81

VACUNAS HPV Preventivas

Utilizan genes recombinantes que producen protenas de la cpside viral Virus Like particles (VLP) Contienen epitopes inmunodominantes Son tipo especficos Propsito: produccin de anticuerpos neutralizantes que impidan el ingreso o la persistencia del HPV.

HPV Vacunas Preventivas

Laboratorio Nombre comercial Gardasil Tipo HPV

Merck

Tetravalente 16-18 6-11 Bivalente 16-18

Glaxo

Cervarix

Vacunas para prevencin infeccin por HPV

Las mayora de los estudios publicados no evalan efectos sobre la incidencia de cncer por el largo tiempo que transcurre entre la infeccin y la produccin del cncer Lo que se evala es la reduccin en las tasas de infeccin por HPV

Vacunas HPV - Preventivas N dosis: 3 (0 -2 y 6 meses) Costo por dosis: 300 dlares Requiere cadena de fro Protegen para el 70 % de los cnceres:

Asia: Latinoamrica:

alto % HPV 52 alto % HPV 33 y 31

Vacunas Preventivas HPV

Han demostrado efectividad prevenir:

Aparicin de HSIL: 100 % Infeccin persistente por 18 meses: 94 % El pico de anticuerpos es mximo a los 7 m de la vacunacin

Vacunas Preventivas HPV - Interrogantes

Eficacia
Duracin de la proteccin

Tipos virales y sus variantes a incluir

Va administracin

Vacunas Preventivas HPV - Interrogantes

Poblacin a vacunar: , , ambos

Respuesta en el varn
Aceptabilidad y factibilidad para pases en desarrollo

Que pasar con los tipos virales no incluidos

Prevencin Vacunas

Ms del 99 % desarrollan anticuerpos neutralizantes luego de la 3 dosis

Producen proteccin completa de la infeccin para los tipos incluidos en la vacuna

Vacunas HPV - Preventivas - Resumen

Son bien toleradas Son seguras Altamente inmunognicas Efectivas para prevenir la infeccin y el desarrollo de CIN: producen proteccin del 100 % de las mujeres vacunadas

Vacunas HPV - Preventivas - Resumen

Pero Caras Para pases pobres Con alta frecuencia de HPV de tipos no incluidos en la vacuna

Vacunas HPV - Preventivas -Desafos

Aceptacin:
de los individuos a vacunar padres: pueden resistirse a la vacunacin porque sienten que sus hijos son de bajo riesgo para ITS de los proveedores de salud

El mayor impacto ser el de prevenir la enfermedad en nios y generaciones venideras

Vacunas Teraputicas alto grado

Parecen inducir tanto inmunidad humoral como celular

An no han demostrado eficacia clnica

Vacunas HPV

No modifican los programas de screening actuales

Vacunas HPV

No modifican los programas de screening actuales Porqu?

Vacunas HPV

La mayora de las mujeres que tendrn cncer en los prximos 20-30 aos ya estn infectadas Protege para el 70 % de los tipos oncognicos No sabemos que pasar con la transmisin de los virus no incluidos en la vacuna Requerir muchos esfuerzos vacunar a toda la poblacin susceptible

Vacunas HPV

No

solamente hay que continuar haciendo screening sino que hay que hacerlo an en las vacunadas.

Cncer de cuello Prevencin Primaria

Citologa

(Papanicolaou)

Rastreo o screening

Es la aplicacin de un test para detectar una condicin o enfermedad en una persona asintomtica Se aplica a poblaciones (la intervencin sobre un paciente se llama deteccin de casos (case-finding) No toda enfermedad o condicin debe rastrearse pues no siempre el diagnstico temprano significa menor mortalidad)

Pap. y cncer de cuello U.S.A.

43% incidencia

46 % mortalidad

Alto % de poblacin testeada

Citologa (Papanicolaou)

Debe efectuarse a todas las mujeres susceptibles:

1 solo extendido a los 35-45 aos el riesgo un 43% 1 extendido anual el riesgo un 93 %

Citologa (Papanicolaou)

Debe efectuarse a todas las mujeres susceptibles:

1 solo extendido a los 35-45 aos el riesgo un 43% 1 extendido anual el riesgo un 93 %

La mayora de las mujeres con cncer nunca se hicieron un Pap

Screening - Cundo comienza? -

3 aos posteriores al inicio de las relaciones sexuales A los 21 aos

Cncer de cuello - Screening Con qu frecuencia ?

Una vez por ao Cada 2 o 3 aos luego de 3 resultados negativos en mujeres mayores de 30 aos

Cncer de cuello - Screening -

Hasta cuando ?

Durante toda la vida

Citologa (Papanicolaou)

Problemas: Falsos negativos para deteccin de cncer:

Rango: 10 al 54 % Causa:

Pequeo tamao de la lesin Localizacin inaccesible Falla en la toma de la muestra Escasa cantidad de clulas anormales Inflamacin o sangre Falla interpretacin

Citologa (Papanicolaou)

Problemas: Falsos negativos para deteccin de cncer Baja sensibilidad para detectar lesiones preinvasoras, sobre todo si son pequeas Soluciones: colposcopa pruebas de deteccin HPV

Deteccin de los precursores (NIE)

Colposcopa Otros:

VIA (Visual Inspection with Acetic acid) VIAM (Visual Inspection wiht Acetic acid Magnification) VILI (Visual Inspection Lugols Iodine)

Diagnstico presuntivo

Cncer de cuello Prevencin Primaria

Colposcopa

Rol colposcopa

Detectar de lesiones y determinar el grado de sospecha: permite biopsia dirigida Definir la localizacin y extensin Investigar multicentricidad y patologas asociadas Seleccin de estrategias de control o tratamiento Estimar frecuencia de persistencia/recidiva Control postratamiento Requiere el examen de todo el TGI

Biopsias dirigidas por colposcopa

En 1 de c/ 5 encontramos lesiones relacionadas con malignidad y

1 de c/ 25 fueron cnceres invasores

importancia de la colposcopa para seleccionar los casos que requieren tratamiento.

La colposcopa, como mtodo de evaluacin primaria y seguimiento sigue siendo, en nuestro medio, el mtodo de eleccin. Permite descartar el 94.82 % de las pacientes en una sola consulta (Pacientes normales o positivas para HPV pero no sospechosas de CIN).

Citologas en pacientes con biopsia dirigida LSIL

Citologa
negativa LSIL HSIL

N
163 31 8 202

%
80.7 15.3 4 100

Cncer de cuello Prevencin Primaria

Pruebas

de Deteccin HPV

Cncer de cuello - Screening Pruebas de tipificacin viral

Indispensables para investigacin.

Valor clnico:

Importantes cuando son negativas: alto valor predictivo negativo Menor valor en casos positivos: bajo valor predictivo positivo

Valor de las pruebas HPV

Son tiles pero la alta prevalencia y la
transitoriedad, hacen que la

especificidad sea edad dependiente,

en > 30 aos

Cncer de cuello - Screening Pruebas de tipificacin viral

Solo en pases desarrollados En mujeres mayores de 30

Cncer de cuello uterino Prevencin

Resumen
Educacin Citologa Colposcopa Vacunas

Las ITS: un problema de todos

Por su frecuencia

Por su gravedad
Por las dificultades diagnsticas

Cncer de Cuello - Factores de Riesgo -

Modificados por la disponibilidad de acceso o asistencia de la salud

El grupo de poblacin de mayor riesgo

Se asocia:

A bajos recursos econmicos Dificultad de acceso a los cuidados mdicos Inestabilidad del domicilio Alta tasa de desercin en los controles

AUMENTA LA RESPONSABILIDAD DEL EQUIPO MDICO

Cncer de Cuello - Factores de Riesgo -

Modificados por la disponibilidad de acceso o asistencia de la salud

ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD

Con

el HPV solamente no alcanza.

 Frente

a las enfermedades que

genera
la miseria la falta de educacin frente a la tristeza, la angustia y el infortunio social de los pueblos los microbios, como causas de enfermedad son unas pobres causas.

Ramn Carrillo

Prevencin
Los cuidados preventivos deberan ofrecerse durante las consultas por otros motivos Cada consulta es una oportunidad para la prevencin En cada lugar se debe hacer una evaluacin honesta de las posibilidades

ITS

educar para educar

Bienvenidos!