Fluidoterapia en Sangrado de tubo digestivo alto

Mercedes A. Flores Martnez

Fluidoterapia
Propsito: Prevenir complicaciones como la acidosis y fallas multiorgnicas. Objetivos:
TA >100 mmHg FC <100 lpm Diuresis >30 ml/h

Fluidoterapia
Monitorizacin TA FR FC Diuresis horaria BH Valorar prdida hemtica PVC* Criterios de gravedad TA <100mmHg FC >100lpm Diuresis horaria <30ml/hr Hipotensin ortosttica Hipoperfusin perifrica (Frialdad, cianosis)

Cmo se lo voy a pasar?

Instalacin de va venosa
Perifrica (1 2). Calibre 16-18fr.
Preferencia brazo derecho.

Central: Paciente inestable, enfermedad concomitante (cardiopata, nefropata, shock hipovolmico, medicin de PVC).

Qu solucin le voy a pasar?

Soluciones: Cristaloide VS. Coloide

Soluciones cristaloides
Se distribuyen en el espacio intersticial (a la hora slo el 20% del volumen infundido en el espacio intravascular). Necesidad de alto aporte y riesgo de sobrecarga del espacio intersticial (Edemas, ICC).
Solucin fisiolgica 0.9% Ringer Lactato

Reponer lquidos y Lactato: efecto buffer electrolitos. Vida media en plasma: Infundir 3-4 veces el 20min. (Px con edo de volumen perdido. shock: 4-6 horas) NaCl: Edemas y acidosis Concentraciones superiores a 3mmol/l encefalopata hiperclormica (no cardiopatas ni hipertensos) en hepatopatas.

Soluciones coloides
Aumentan la osmolaridad plasmtica retiene agua en espacio intravascular hemodilucin. La duracin sobre el aumento del volumen plasmtico circulante es mayor. Interfieren en los mecanismos de coagulacin (agregabilidad plaquetaria). En situacines de hipovolemia suelen asociarse a los cristaloides en una proporcin aproximada de 3 unidades de cristaloides por 1 de coloide. Existen coloides
Naturales: Albmina y dextranos Artificiales: Hidroxietilalmidn, derivados de la gelatina

Soluciones coloides naturales

Albmina
1gr. fija 18ml. de agua libre en el espacio intravascular. 25 gr. administrados rpidamente: volemia 400 cc. Vida media de 4-16 horas. Citrato: capta calcio srico Hipocalcemia Fx. Cardiaca y renal. Alteracin de la agregabilidad plaquetaria y dilucin de factores de coagulacin. Alrgenos.

Dextranos
Dextrano 40 (Rheomacrodex) Vida media 2-3 horas Dosis max infusin: 20ml/kg/hr Dextrano 70 (Macrodex) Vida media 12 horas Dosis max infusin: 15ml/kg/hr Deben ser administrados junto a soluciones cristaloides. Efecto antitrombtico Anafilaxia y efecto inmunosupresor Error de medicin de glucemia y falso tijape de grupo sanguneo.

Soluciones coloides artificiales

Almidones
Hidroxietilalmidn (HEA) No altera la hemostasia ni se acumulan en tejidos a la dosis de 20ml/kg/da. Menos alergenizantes.

Derivados de la gelatina
Eficiencia volmica sostenida de 1-2 hrs. Gelofundina Menor contenido en Na, K y Ca. Hemoc Fuente de nitrgeno (pacientes con alteracin en fx. renal) Alto contenido en Na y Ca No altera hemostasia Anafilaxia

Shock hipovolmico

Reposicin
1cc prdida = 3cc solucin Adultos: 1 2 litros en carga en la primera hora. Nios: 20ml / kg Volumen circulante: 60cc x kg.
No pasar ms de la mitad del volumen circulante Hemodilucin
Expansores de plasma en HDTA masiva

Reposicin
Con o Sin afectacin hemodinmica Necesidades basales (NB) en 24 horas = 1.500 cc + 20(Peso en kilos - 20) Los lquidos requeridos = NB + Prdida de VI, que se calcula segn estado clnico del paciente, as:
Paciente estable: Prdida de menos del 20% de la volemia Paciente con ortostatismo: Prdida de 20-35% de la volemia Paciente en shock: Prdida de 40-50% de la volemia

Signos de reposicin eficaz de volemia

- No taquicardia ni hipotensin - PVC (evitar PVC > 10 cm de H2O en varices esofgicas) - Diuresis horaria > 40 ml / hora - No signos de hipoperfusin tisular

Bibliografa

Gua de prctica clnica para la hemorragia digestiva alta. Revista electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos. Medisur 2009; 7(1) Supl. pp. 106-111. Gua prctica clnica del ISSSTE de evidencias y recomendaciones. Prevencin, Diagnstico y tratamiento de la HDTA no variceal en los 3 niveles de atencin. Hemorragia de tubo digestivo alto. Experiencia en el hospital Mdica Sur. Vol. 15, nm. 3, Julio-Septiembre 2008. Hemorragia digestiva alta: revisin bibliogrfica. Revista Medicina Vol. 8 No. 4. Ao 2002. pp 309-312. Hemorragia digestiva. Ciruga digestiva, F. Galindo. www.sacd.org. Ar, 2009; I-126, pg. 1-19. Manejo inicial de sangrado digestivo (Revisin bibliogrfica) Revista mdica de Costa Rica y Centroamerica. LXV (586) 341-350, 2008. Gua prctica clnica: Hemorragia digestiva aguda. Salud Uninorte. Barranquilla. 2006. 22(2); 195-206. F.J. Mortero Prez. Manejo de la hemorragia digestiva alta en Urgencias. Emergencias, 2002. 14: S19-S27. E. Alted Lpez, et al. Resucitacin en pacientes con shock. Reposicin del volumen en el shock. Emergencias. 2004; 16: S20-S27.