Amiloidosis Secundaria

Ignacio Alfredo Valerio Morales Mdico Residente en Reumatologa

Contenido
Historia Generalidades Epidemiologa Amiloidosis en Reumatologa

Historia

29 protenas precursoras de amiloides reconocidas por el Comit internacional de nomenclatura de las protenas amiloides
J. Mol. Biol. (2012) 421, 142-159

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Plegamiento de Protenas

Conformacin aleatoria Embudo Se Marginan y ordenan Nativa estable Mal plegamiento depsito Sistemas de Repegamiento Sistemas de defensa celular

N Engl J Med 2003;349:583-96.

QU ES EL AMILOIDE?
Protenas fibrilares (95%), Componente P y glucoprotenas Miden entre 7,5 y 10 nm de dimetro y 3000 a 10,000 nm de longitud. Insolubles y Solubles en medio adecuado
Todas las formas de Amiloidosis se caracterizan por el Co-depsito de otras sustancias incluyendo: Componente P del amiloideo srico (SAP) Glucosaminoglicanos Apolipoprotenas
J. Mol. Biol. (2012) 421, 142-159

QU ES EL AMILOIDE?

The Lancet Vol 358 July 7, 2001

Cintica agregacin de Fibrillas

N Engl J Med 2003;349:583-96.

Epidemiologa
12 Millones Alzheimer en el mundo 1,000,000 de pts en hemodilisis en el mundo en riesgo de desarrollar amiloidosis. Incidencia Amiloidosis AL 1 caso por 100,000 personas+aos en occidente Incidencia de Amiloidosis AA en incremento. Es la ms frecuente. En relacin a FMF 37% Judos, 27% Armenios, Ashkenazi, Turcos y rabes 8-12% 17% de las TB y lepra 0,5-13% de las EA, AR y EII 1% de las Biopsias por patologa quirrgica 25% de los pacientes con AA dao a un rgano 50% sobrevida a 5 aos de la AA y 25% a 15 aos.
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AMILOIDOSIS.
AL (cadena ligera del amiloide), producida por clulas plasmticas y se deposita en proliferaciones monoclonales de clulas B. AA (asociada al amiloide), sintetizada en el hgado y encontrada en la amiloidosis secundaria. A (beta amiloide), encontrado en la enfermedad de Alzheimer. Transtirretinina (TTR), amiloidosis sistmica senil. 2 microglobulina, depositada en pacientes sometidos a hemodilisis prolongadas.

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CLASIFICACION.
DISCRASIAS INMUNOCITARIAS CON AMILOIDOSIS (AMILOIDOSIS PRIMARIA): Distribucin sistmica, con depsito de AL. Es la forma ms frecuente (1200 - 3200 casos nuevos/ao).

Aparece en el 5 - 15% de pacientes con M.M.

Las clulas B producen protena M y cadenas livianas Protena de Bence Jones en suero y orina (70%).

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CLASIFICACION.
AMILOIDOSIS SISTEMICA REACTIVA: Depsito sistmico de protena AA. Tambin denominada amiloidosis secundaria.

Asociada a procesos infecciosos y enfermedades inflamatorias crnicas no infecciosas como:

Tuberculosis, osteomielitis crnica, bronquiectasias, artritis reumatoidea, espondilitis anquilosante, enteritis regional,colitis ulcerativa, tumores malignos, etc. 7%-20% Puede no tener enfermedad subyacente (Formas primarias de SAA)
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CLASIFICACION.
AMILOIDOSIS ASOCIADA A HEMODIALISIS:
Depsito de 2 microglobulina (protena no filtrable). Entre el 60 y el 80% de los pacientes desarrollan depsitos en vainas tendinosas, sinoviales y articulaciones.

AMILOIDOSIS HEREDOFAMILIAR:
Fiebre mediterrnea familiar (autosmico recesivo), con con fiebre, serositis y compromiso sinovial. Similar a la amiloidosis sistmica reactiva con depsito de AA. Mutacin del gen pyrin, con respuesta inflamatoria .

CLASIFICACION.
AMILOIDOSIS LOCALIZADA:
Depsito de AL. Depsitos en pulmn, laringe, piel, vejiga y regin periocular.

AMILOIDE ENDOCRINO:
Carcinoma medular del tiroides, feocromocitoma, tumores de islotes pancreticos, DM tipo 2.

AMILOIDOSIS DEL ENVEJECIMIENTO:

Principalmente en corazn (amiloidosis cardaca senil). Depsito de transtirretina.

PATOLOGIA.
RION: Compromiso frecuente y grave (sndrome nefrtico). Depsitos glomerulares (mesangiales),intersticiales, peritubulares y vasculares. BAZO:

Depsito en pulpa blanca.

HIGADO: Atrofia y prdida hepatocitaria.

Hepatomegalia.

PATOLOGIA.
CORAZON: Ms frecuente en amiloidosis por transtonos inmunocitarios. Depsitos subendocrdicos e interfibrilares.

OTROS ORGANOS: En enfermedades sistmicas. Depsitos intercelulares.

CORRELACION CLINICA.
Debilidad, astenia y adelgazamiento. Nefropata, hepatoesplenomegalia, alteraciones cardacas. Alteraciones en sistema de conduccin cardaco o miocardiopatas restrictivas (40% de pacientes con amiloide AL mueren por cardiopata). En procesos generalizados, la supervivencia media es de 1 a 3 aos.

Amiloidosis en Reumatologa

Reactiva Secundaria

FMF 9-11% 60%*

Infecciones Crnicas 9-15%

Series de Casos

Artritis Reumatoide 23-51%

Neoplasias

AIJ 7-48%

Espondilitis Anquilosante 5-8% Artritis Psorisica 4-6% EII 2-5%

Lancet. 2001;358(9275):24. Ann Rheum Dis. 2000;59(8):577. Amyloid. 2012 Mar;19(1):5-14.

Patogenia de Amiloidosis AA
Depsito extracelular de (SAA) Serum Amyloid A Hojas plegadas en Beta Bazo, rin, hgado, Sist. Nervioso Perifrico, testculos, tiroides, adrenales, corazn Predictor de IRCT concentracin del precursor amiloidognico SAA

SAA: Apolipoprotena de alta densidad que circula en plasma 1-3mg/L en condiciones fisiolgicas Hasta 100 o 1000mg/L cuando hay procesos inflamatorios Sostenidos Fibrilognesis de amiloide

Autoimmunity Reviews 12 (2012) 1417

Patogenia de Amiloidosis AA Principales factores patognicos

1. Sntesis incrementada 2. Procesamiento de SAA 3. Propiedades Intrnsecas 4. Depsito Acelerado

Biochem J. 2008;415(2):207 Lab Invest. 1996;75(3):371.

Quienes tienen mayor riesgo de Desarrollar AA?

Factores: Genticos: SAA1 SNP exn 3 residuo de Alanina en posicin 57 Protelisis por MMP-1 Liberacin de extremos Nterminal de pptidos amiloidognicos Homocigocidad M694V factor de riesgo independiente Historia familiar 6x riesgo Ambientales?

Autoimmunity Reviews 12 (2012) 1417

AA en Artritis Reumatoide
Incidencia 18-30% Prevalencia 5-17% Mal control de la enfermedad Positividad para FR y Ac. Anti ccp 45% Nefropata 48% Afectacin G.I 40% Cardiomiopata Presentacin promedio 15.4 aos Sobrevida a 4 aos de Dx AA 48% Reduccin esperanza de vida 7.7 aos Cr >2mg/Dl 85% mortalidad a 2 aos en IRC Finlandia reduccin de incidencia
Rev Clin Esp. 2013;213(4):186-190 Ryumachi. 1994;34(6):939 Rheumatology (Oxford). 1999;38(6):499

AA en Artritis idioptica Juvenil

Incidencia 4-6% de AA en AIJ en seguimiento a 10 aos

Prevalencia 1-10% Variacin demogrfica

Proteinuria 100% de las AA en AIJ HAS 25%, IRCT 2.5%, Sntomas G.I. 20%: Hepatomegalia, Esplenomegalia, Dolor abdominal

Clin Exp Rheumatol. 1993;11(1):85

AA en Espondilitis Anquilosante
Incidencia 6-9% a lo largo del curso de la enfermedad Dx pre-mortem 11-25% por lo general. Manifestacin primaria: Proteinuria.

En LES

Poco frecuente Casos reportados>20 aos de evolucin Desconoce causa de baja incidencia
J Rheumatol. 2007;34(2):371 Rheumatol Int (2008) 28:367370

AA en sndromes Autoinflamatorios

Abordaje Diagnstico
1. Caractersticas Clnicas 2. Presencia o ausencia de Amiloide 3. Laboratorio: 1. Inmunofluorescencia, Inmunohistoqumica para protena A de Amiloide, cadenas kappa y lambda 2. Screening de inmunoglobulinas monoclonales sericas, cadenas ligeras libres Inmunofijacin 4. Biopsia 5. Cintigrafa con SAP marcado con Tc u otro radio trazador. 1. Sensibilidad 90% Especificidad 93%
Biopsia de panculo graso y tincin con Rojo Congo VPP 89% VPN 90% Sensibilidad 85-93% Especificidad 92-100% De ser posible solicitar ELISA cuantitativa para Amiloide

Arthritis Rheum. 2006;54(6):2015 Acta Cytol. 2007;51(6):860 Am J Kidney Dis. 1995;26(2):267

Tratamiento amiloidosis AA

1. Manejo de la Enfermedad de Base

2. Reducir inflamacin sistmica 3. Colchicina Estndar en FMF 4. Inmunosupresin clsica de acuerdo a enfermedad de Base

5. Biolgicos asociados a remisin de afectacin Renal

Meta. Mantener menos de 3mg/L concentraciones de SAA1

Nefrologia 2013;33(3):404-9