NUESTRA TCNICA Para el PROCEDIMIENTO HBRIDO en la HIPOPLASIA de VENTRCULO IZQUIERDO

Drs. Luis Len, Stephan Haecker, Daniel Prez, Luis Crdenas, Miguel A. Santis.
Centro Cardiovascular Peditrico, Clnica Santa Mara, Santiago,Chile.

*La operacin de Norwood es nuestra ciruga de eleccin en la Hipoplasia de Ventrculo Izquierdo.

*No obstante lo anterior, el PROCEDIMIENTO HBRIDO es una opcin teraputica para los pacientes en condicin hemodinmica deteriorada, o con factores clnicos asociados, que contraindican, o elevan mucho el riesgo quirrgico del Norwood.

*El PROCEDIMIENTO HBRIDO puede lograr una rpida mejora hemodinmica al calibrar el flujo pulmonar y asegurar el flujo sistmico.

TCNICA DEL PROCEDIMIENTO HBRIDO

ETAPA 1 EN PABELLN DE CIRUGA CARDIOVASCULAR

BANDING DE LAS ARTERIAS PULMONARES DERECHA E IZQUIERDA POR SEPARADO

ETAPA 1

1. ESTERNOTOMA MEDIA
APD

AORTA ductus
API

2. CONFECCIN DE ANILLOS DE GORETEX

3. DISECCIN DE APD Y API 4. BANDING APD 5. BANDING API
VD

TAP

VI

aorta

Ductus

*ESTERNOTOMA MEDIA

Arteria pulmonar

*Comprobamos una TAP muy dilatada, y una aorta frecuentemente diminuta (2,5-3,5 mm), y un conducto arterioso muy amplio, el que dificulta ver la API.
Ventrculo derecho

aorta

Ductus

*Disecamos un pequeo espacio entre los vasos para dar libertad a la aorta diminuta y evitar acodarla

Arteria pulmonar

Ventrculo derecho

Goretex 3.5 mm

*A partir de un Tubo de Goretex de 3,5 mm cortaremos dos anillos de unos 2 a 3 mm de ancho

*Suturamos en el extremo superior un punto colchonero de Prolene 5/0 dejando los hilos hacia adentro, pasando la aguja a 1 mm del borde, lo que reduce solo levemente la circunferencia *Suturado posteriormente al otro extremo se anudar, con lo que se completar el banding de la arteria

El banding no requiere de apoyo de circulacin extracorprea

Arteria pulmonar derecha

*El primer ayudante desplaza las estructuras vasculares muy cuidadosamente en block, sin distorsin, exponiendo la APD entre la aorta ascendente y la vena cava superior.
*puede ser necesario una sutura de traccin en la orejuela derecha

VCS

AD

*El cirujano efecta una mnima diseccin de la APD rodendola con un disector

*coloca el anillo de Goretex y completa el banding de APD

*El cirujano efecta una mnima diseccin de la APD rodendola con un disector

*pasa el anillo de Goretex por detrs de APD y completa el banding

*Se ha cerrado el anillo de Goretex y completado el banding de APD.

Es posible estrecharlo con una sutura adicional,lo que es mas simple de hacer en la APD. *En la futura operacin de Glenn ser simple corregir una estenosis de la arteria

El primer ayudante desplaza ahora en block el ductus y el tronco de la arteria pulmonar hacia la derecha, exponiendo la API. Evita cuidadosamente: *acodar la diminuta aorta ascendente *ocluir el ductus

Arteria pulmonar izquierda

*distorsionar o hacer insuficiente la vlvula pulmonar

Rodea el origen de arteria pulmonar izquierda con diseccin mnima.

Rodea API con el anillo de Goretex y completa la sutura.

El banding deja un dimetro externo inferior a 3 mm

Rodea API con el anillo de Goretex y completa la sutura.

El banding deja un dimetro externo inferior a 3 mm

El banding deja un dimetro externo inferior a 3 mm. Es posible estrechar ms con puntos adicionales.

Ello es preferible a derecha ya que cualquier estenosis ser corregida durante la futura operacin de Glenn con relativa facilidad (anastomosis vena cava superior a la APD)

EFECTOS HEMODINMICOS: Aumenta el dbito sistmico y la presin arterial sistlica y diastlica Reduce moderadamente el dbito pulmonar, la PAO2 suele fluctuar entre 40 y 50 mm y la saturacin arterial de O2 entre 80 y 90%

TCNICA DEL PROCEDIMIENTO HBRIDO

ETAPA 2

EN PABELLN DE HEMODINAMIA

INSTALACIN DE UN STENT DUCTAL

ETAPA 2

1. ESTERNOTOMA y ACCESO AL DUCTUS POR TAP

(JARETA EN UNIN SINO TUBULAR DE LA TAP)

2. INTRODUCTOR
3. Angiografa en raz de TAP

4. Medicin del Ductus y eleccin del STENT

5. DELIVERY DEL STENT DUCTAL

*se emplea una jareta para cateterizar la TAP

* Ella se efecta en la unin sinotubular, es decir, por encima de los senos de Valsalva

*se avanza el Introductor French 7 *El introductor deber entrar unos 5 mm en la TAP *efectuaremos una inyeccin de prueba

*la inyeccin nos muestra: *El ductus *El cayado artico (puede estar superpuesto,es decir detrs del ductus) *El banding de ramas pulmonares

MEDICIN DEL DUCTUS PRE STENT

El ductus se mide:

*en el cabo pulmonar (Ej 7 mm)

MEDICIN DEL DUCTUS PRE STENT

El ductus se mide:

*En su longitud lineal medida en el centro del ductus (p. Ej. 17 mm)

ELECCIN DEL STENT

*EL STENT ESCOGIDO DEBE SER 1 A 2 MM MAYOR QUE EL DIMETRO DEL DUCTUS ( stent de 8 mm para un ductus de 7 mm ) *EL STENT DUCTAL AUTOEXPANSIVO TIENE UNA LONGITUD DE 20 MILMETROS *Al usar un stent normal se interrumpe el debito sistemico al inflar el balon

8 mm

20 mm

COLOCACIN DEL STENT

*Colocacin del stent:

*Se avanza el alambre gua a travs del ductus hasta el nivel de las arterias ilacas

COLOCACIN DEL STENT

* *Se avanza el dispositivo con el stent.

*Su vaina osheath tiene dos marcas radioopacas que nos indican la posicin del stent

COLOCACIN DEL STENT

*Se ha liberado el 30% del stent. *En su extremo hay tips con marcas radioopacas Ellas nos indican su posicin exacta y muestran su expansin progresiva a medida que el cardilogo retrocede el sheath.

Si el stent se ha despla_ zado hacia adentro se tracciona el introductor hacia afuera

COLOCACIN DEL STENT

*El stent se ha expandido en un 50%

La posicin es adecuada

COLOCACIN DEL STENT

*El stent se ha liberado en un 100%

*Es importante que el extremo proximal quede abierto

COLOCACIN DEL STENT

*El stent se ha liberado en un 100%

*Efectuamos una nueva angio para observar el flujo a traves del ductus y adems el flujo por el arco aortico

nt en trax frontal

Stent en proyeccion lateral

CASO 1

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Inyeccin para medicin del ductus y eleccin del stent

CASO 1

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Colocacin del stent ductal

CASO 1

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CASO 2

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Inyeccin para medicin del ductus y eleccin del stent

CASO 2

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Evaluacin angiogrfica del banding de las ramas de arteria pulmonar

CASO 2

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Inyeccin para medicin del ductus y eleccin del stent

CASO 2

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Colocacin del stent ductal , fase inicial

CASO 2

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Colocacin del stent ductal completada

CASO 2

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La inyeccin muestra excelente llene ductal y artico con el stent

CASO 3

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Inyeccin para medicin del ductus y eleccin del stent

CASO 3

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Colocacin del stent ductal

CASO 3

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La inyeccin muestra que el cabo proximal del ductus no ha quedado cubierto por el primer stent

CASO 3

Colocacin de un segundo stent

CASO 3

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La inyeccin muestra excelente llene ductal y artico con el doble stent