FRACASO RENAL AGUDO

Dr. Juan C. Vergottini

FALLO RENAL AGUDO CREATININA

NO REFLEJA CON PRECISION EL FG EN PACIENTES NO COMPENSADOS
NO PERMITE EVALUAR FUNCION RENAL CUANDO EL PACIENTE ESTA EN DIALISIS,EXCEPTO CUANDO DISMINUYE Y EL PACIENTE NO ESTA EN DIALISIS

FALTA DE ACUERDO EN LA DEFINICION CUANTITATIVA DE FRA

FALLO RENAL AGUDA

Perdida Abrupta de Funcion renal Retencin de urea o productos Nitrogenados (Creatinina)

Desregulacin de Volumen Extracelular Desregulacin electroltica

Causas de FRACASO Renal AgudO

Deplecin Intravascular;Hipotensin Perdida Renal;Gastrointestinal;Drmica; Hemorragia; Shock Vol Intrasvasc.efectivo ICC; Cirrosis; Nefrosis;Pe -ritonitis Enf.Vac.Renal de Grandes Vasos (Aterosclerosis;Embolismo;esteno sis Art.Renal; Clampeo quirurgico)

Flujo Renal General Localizado

Drogas: CsA;Tacrolimus; IECA; AINES ;Contraste radiologico:;Anfotericina Enf. De Pequeos Vasos: Vasculitis;Sind.Urmico Hemolitico HTA maligna;Esclerodermia; Ca; Rechazo de Tx renal Sepsis

Sind.hepatorrenal

Falla Renal Isqumica

Insuficiencia Renal Aguda

Pre-renal

Renal

Post-renal

Necrosis Tubular

Nefritis Intersticial (10% de casos)

Glomerulonefritis (5%)

Isquemia (50%)

Toxinas ( 35%)

Causas de FRA
Pre-Renal : (Hipoperfusin Renal) Hipovolemia:G.I ,Urinaria,Piel,Hemorragia,3er Espacio, Vol. Minuto Cardaco Hipotensin: Sepsis,anestesia,induccin Anestesia Sind.Hepatorrenal.Hipotensin relativa. Drogas: AINES, IECA. Grandes Vasos: Trombosis ,embolia, diseccin. Renales: Pequeos Vasos: ateroembolismo ,HTA maligna Esclerodermia.Purpura Trombotica Trombocitopenica Sind.Uremico hemolitico.CID. GNRP,Vasculitis Tubulares: NTA Isquemia,Hipovolemia,hipotensin, sepsis

Ptes Ptes Internado Alta

35-40

70

55-60

11

Causas de IRA
Renal :Toxicos medios de contraste,aminoglucosidos,
Anfotericina B,Cis Platino,Mioglobima, Hemoglobina. Obstruccin: Ac. rico,oxalato de Ca,Aciclovir, indina vir,cadenas livianas. Nefritis intersticial aguda:Pielonefritis bilateral , infiltrativas (linfoma,sarcoidosis,hierbas chinas.

Ptes Internado

Ptes Alta

55-60

11

Post-Renales:
Tumores ureterales,Calculos,Coagulos,Fibrosis retroperitoneal,linfadenectoma.Tumores de cuello vesical ,hipertrofia o carcinoma de prostata. Uretral: estrechz,tumores,obstruc. por cateter

25

17

JAMA Feb 2003,Vol. 289, N6

Drogas Nefrotxicas
Diurticos Vasodilatadores Sistmicos Vasoconstrictores preglomerulares AINES, CsA, Radiocontraste, Noradrenalina Vasodilatacin arteriola eferente : IEC, Ant. Recep Ag II CsA, Tacrolimus, Anticonceptivos Anfetaminas ATB,AINES, Diureticos, otros Aminoglucosidos, Vancomicina, Quimioterapicos, litio ,paracetamol Radiocontraste,Solventes Organic AINES,Analgesicos, Triamtirene,sulfadiazina,indinavir Microangiop/Trombtic Vasculitis Nefritis Intersticial N.T.A. toxica Obstruc. Urinaria Necrosis Papilar

Hipovolemia
Desmejoran la autorregulacin renal

P R E

R E N A L

IntraRenal Instersticial
Obstruct

Na+ / K+ ATPasa

Clula Tubular Normal

Integrina

Sup. apical
Borde en cepillo

Perdida del cito esqueleto Polimerizacin de actina

Perdida del borde en cepillo Sangrado, inflamacin

Disfuncin de integrinas

Prot.Tamm-Horsfall Debridamiento celular Descamacion C. epitelial

Necrosis

Apoptosis

J.Am.Soc. Nephrol 14:2178-2187.2003

Servicio de Nefrologa y Medio Interno HNC TAC Nefritis Intersticial

Dr. Vergottini HNC UNC

Respuesta Potencial de las Clulas Tubulares Renales en la Injuria

Injuria Subletal:
Disfuncin celular Perdida de la polaridad Perdida de la firmeza unional en la funcin de compuerta Prdida de la adhesin del sustrato celular Exfoliacin de clulas viables desde la membrana basal tubular Adhesin aberrante entre la clulas tubulares renales Alteracin en la expresin gentica Rediferenciacin celular Recuperacin de la funcin celular

Injuria Letal:
Necrosis Apoptosis
JAM.Soc.Nephrol 14:2178-2187.2003

Mecanismos de Necrosis Celular

Severa deplecin en la reserva de ATP Actividad reducida de las bombas de transporte de membrana Edema celular Incremento de Ca++ libre intracelular Activacin de Fosfolipasa Activacin de proteasas Deplecin de glicina Injuria de la membrana plasmtica y subcelular
JAM.Soc.Nephrol 14:2178-2187.2003

Causas Potenciales de Apoptosis de las Clulas Tubulares renales en la IRA

Activadores Fisiologicos:
TNF TGF

Perdida de los factores de sobrevida

Deficiencia de factores de crecimiento renal Disminucin de la adhesin clula-matriz Perdida de adhesin clula-clula

Agentes Citotxicos
Hipoxia, isquemia, anoxia Especies reactivas de oxgeno Aumento de Ca++ libre intracelular Hipertermia Deprivacin de nutrientes Irradiacin Ciclosporina ,Rapamicina Agentes quimioterapeuticos
Cuur.Opn Nephrol Hypertens,Vol. 9 (4.July 2000.427-434)

Fracaso Renal Agudo

Clnica Uremia ( oliguria anuria) ICC ( EAP- HTA Pericarditis) Hiperpotasemia Acidosis Metablica Hipotensin Alteraciones de la conciencia Asterixis hiper-reflexia

Clasificacin para Disfuncin Renal Aguda K/DOQI Estadio 2003

I
Susceptibili dad
Ninguna FG Basal 90 ml/min Conocido Dentro 24 hs

II
E..Renal Previa -FG 60 a 89 ml/min Conocido 24 a 48 hs

III
E. Renal Prev(Crnica) Estadio III FG < 60 ml Desconocido >48 hs

IV
E.Renal Prev+ 1 fact.riesgo Estadio II o III GF < 89 ml Desconocido Desconocido

Naturaleza del Dao Patron

Creatinina Filt.Glom
Vol.Uri

0,5 a 1 mgr 25 a 49%

1 a 2 mgr 50 a 74%

> 2 mgr/dl > 75%

0,3 ml/Kg/h para 24 hs o anuria 12 hs 2 organos

> 3 mgr/dl < 10 ml/min

Anuria

< 0,5 ml/Kgr/h < 0,5 ml/Kg/h para 3 h. para 12 a 23 h Ninguno 1 organo

Fallo extraRenal

> 2 organos

Fracaso Renal Agudo

ndices Urinarios para diferenciar IRA Pre-renal de Necrosis Tubular Aguda
Pre-renal Osm. Urinaria(mosm/kg) >500 Osm. Urin/plasmat >1,3 Urea Urin / Plasmatica >8 Creat urin./plasmatica >40 Na Urinario mmEq/L <20 Frac.Excret de Na >1 NTA <350 <1,05 <3 <20 >40 <1

Fracaso Renal Agudo

Restaurar el flujo sanguneo renal Evitar la progresin
Reponer la volemia Manejo de la TA Nutricin Acido Base ( 15 mmEq el Bicarbonato) Drogas (suspender las nefrotoxicas) Aumentar el vol. de orina Tratar la hiperpotasemia Dialisis ( Precz Tarda)

Fracaso Renal Agudo

Protectores Renales
Agonista de receptores A1 Dopamina (Fenoldopan) Anaritide (FNA) Factor Melanocito Estimulante Factor de Crecimiento Insulino Like Membranas biocompatibles

COMPLICACIONES DE LA INJURIA RENAL AGUDA

Uremia Hiper/hipovolemia Hiponatremia - Hiperkalemia Acidosis Hiperfosfatemia - Hipokalemia Sangrado Cardiacas Desnutricion

Insuficiencia Renal Crnica

Clculo de reposicin minima de Bicarbonato
0,5 x Peso en Kgr x 0,5 x Disminuc Concetrac Plasmatica CO3H Ej: Hombre de 70 Kgrs,(CO3H)=4mmEq/L 0,5 x 70 x 0,5 x (24-4) = 350 mmEq

Calculo del Deficit de Sodio

Deficit de Na = Na(normal) Na(paciente x 60 x Peso en Kgr 100

140-120 x 60 x 50 = 600 mmEq 100

Insuficiencia Renal Crnica

Clculo de la Osmolaridad Plasmtica
OP = 2[Na] + [Urea] + [Glucosa]
Ej: 137 x 2 + 0,20 + 0,70 = 281

Clculo del Anion Restante

AG = Na (CL + CO3H)
Valor Normal = 12 mmEq/Litro (Rango 8 16)

El exceso de Agua que tiene que ser excretada para corregir una Hiponatremia de 115 a 130 mmEq/L. en un hombre de 70 Kgr se calcula :
Agua Corporal Total (ACT) = Peso en Kgr x 0,6 Ej : 70 x 0,6 = 42 Litros Exceso de Agua = ACT [Na] Plasmatico real x ACT [Na] Plasmtico Deseado EJ : 42 115 x 42 ; 130 42-36,5 = 5,5 Litros

Genes Implicados en las Glomerulonefritis

Genes de respueta endotelial. Genes implicados en la presentacin de Ag. y estimulacion de la respuesta inmune. Genes de citoquinas y mediadores de la respuesta inmune. Genes de respuesta inflamatoria (aferente) lesiva al injerto Genes de dao tisular,sea de causa inmune o no (reperfusin). Genes de reparacin/remodelacin tisular Genes de nefrotoxicidad por inmunosupresores Genes indicativos de expresin basal y de representacin de las diferentes celulas renales en la muestra.

Metodos de Diagnosticos Moleculares

Directos:

Indirectos:

Cambio molecular concreto asociacio a la enfermedad (anlisis mutacional) Estudia la herencia de los marcadores moleculares ligados a la enfermedad (anlisis de ligamiento)

Monognicos:
(Mutaciones Patolgicas) en un solo gen asociado a la enfermedad.

Multifactoriales:
Anlisis de cambios sutiles (polimorfismos funcionales) en genes de susceptibilidad.

Deteccion de DNA y RNA:

O protena en funcin de la molecula ms informativa y disponibilidad de la muestra
E.Galldo Ruiz-Hosp.Univ.-Canarias-2004

BIOMARCADORES DE INJURIA RENAL

UREA CREATININA KIM 1 Protena (T.Prox) isquemia o nefrotoxina, se detecta en orina. NGAL : Lipocalina asociada a Gelatinasa neutrofilica( Lipocalina 2 o Siderocalina ); puede ligar hierro forma compuestos siderofobos de hierro. Expresa inflamacin se detecta en plasma y en orina luego de 2 hs del By-pass