Semiología Pares Craneales

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PER FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
EXAMEN FISICO GENERAL Y REGIONAL

CTEDRA : SEMIOLOGIA DOCENTE : DR. GUSTAVO LLANOVARCED ALVARADO
EXAMEN FISICO:
I.- EXAMEN GENERAL:

1. CONTROLES VITALES 2. ASPECTO GENERAL
3. PIEL Y FANERAS
4. SISTEMA LINFATICO
II.-EXAMEN REGIONAL:
1. CABEZA
2. CUELLO
3. TORAX Y PULMONES 4. CARDIOVASCULAR 5. ABDOMEN 6. TACTO RECTAL
7. URINARIO
8. NERVIOSO
I.- EXAMEN GENERAL:
1. CONTROLES VITALES :
A.- Temperatura.
El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango estrecho.
Normalmente la temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca de las 20 horas, y ms baja en la madrugada. Los sitios ms frecuentemente usados para estos registros con la boca (bajo la lengua), las axilas, los pliegues inguinales y la ampolla rectal. As, con respecto a la temperatura axilar, los registros en la boca y en el recto son un poco ms altos (del orden de 0,3C a 0,5C).
Ubicacin Temperatura Normal Boca Hasta 37,3 C Axila 36,2 C -37,0 C Ingle Hasta 37 C Recto Hasta 37,6 C Diferencias mayores de 1C entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear la posibilidad de un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37C.
Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera, se habla de una bradicardia relativa.
Los nios desarrollan temperaturas elevadas con ms facilidad. En cambio, los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro infeccioso.
Recordar que: F = (C x 9/5) + 32 C = (F 32) x 5/9. Hipotermia: cuando la temperatura del paciente es menor de 35,0C. Hipertermia: cuando la temperatura es mayor de 41C. Un sndrome febril es un conjunto de sntomas y signos entre los que destacan malestar general, dolores en el cuerpo (mialgias), anorexia y cefalea. Al examen fsico destaca una temperatura elevada, la piel ms caliente, una facie febril (ojos brillosos, mejillas eritematosas), taquicardia, taquipnea, postracin. El paciente puede estar algo sudoroso y presentar la orina ms oscura, ms concentrada.
Las causas de fiebre son: Infecciones (causa ms frecuente de fiebre) Algunos cnceres (ej.: linfomas, hipernefromas). Enfermedades inmunolgicas o alrgicas ( fiebre por drogas, etc). Enfermedades del mesnquima (ej.: lupus eritematoso, vasculitis). Se han descrito varios tipos de curvas febriles: Curva hctica o sptica: se caracteriza por "pick" febriles que pueden sobrepasar los 39C y generalmente, son antecedidos por calofros. Fiebre de origen desconocido: cuando una persona evoluciona con fiebre importante durante ms de 2 a 3 semanas, y no se encuentra su causa. Fiebre facticia cuando la persona simula estar con fiebre y engaa al mdico o su familia.
B.- PRESION ARTERIAL:

La presin arterial representa la presin ejercida por la sangre contra la pared de las arterias. Depende de los siguientes factores: Dbito sistlico (volumen de eyeccin del ventrculo izquierdo ) Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias. Resistencia vascular perifrica, especialmente a nivel arteriolar, que es controlada por el sistema nervioso autonmico.
Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial). Se distingue una presin sistlica y otra diastlica.La presin sistlica es la presin mxima que se alcanza en el sstole. Esta depende fundamentalmente del dbito sistlico, la volemia y la distensibilidad de la aorta y las grandes arterias. La presin diastlica es la mnima presin de la sangre contra las arterias y ocurre durante el distole. Depende fundamentalmente de la resistencia vascular perifrica.
C.- FRECUENCIA CARDIACA:

Presin sistlica palpatoria. Se esperan 15 a 30 segundos con el manguito desinflado. Luego se repite la medicin, pero esta vez teniendo la campana del estetoscopio apoyada en el pliegue cubital, sobre la arteria braquial. Se infla el manguito unos 30 mm de hg sobre la presin sistlica palpatoria y se desinfla lentamente mientras se ausculta.
La aparicin de los primeros ruidos correspondientes a latidos del pulso determina la presin sistlica auscultatoria. Tanto el registro obtenido por la palpacin
como por la auscultacin deben ser parecidos.
Valores normales de la presin arterial:

Presin sistlica: entre 100 y 140 mm de Hg. Presin diastlica: entre 60 y 90 mm de Hg.
HIPERTENCION ARTERIAL:
CLASIFICACIN DE LA PRESIN ARTERIAL (EN ADULTOS): (*)
Categora Presin sistlica Presin [mm Hg] diastlica [mm Hg] < 130 130 139 140 1591 60 179 > 180 < 85 85 89 90 99 100 109 > 110
Normal Normal alto
Hipertensin: LeveModerada Severa

(*)
Cuando la presin sistlica y la diastlica medidas corresponden a distinta categora, se clasifica segn la categora ms alta.
4.- FRECUENCIA RESPIRATORIA:

Frecuencia respiratoria normal (en adultos): 12 a
20 respiraciones por minuto. Los recin nacidos y nios presentan frecuencias respiratorias ms elevadas que los adultos. Taquipnea: sobre 20 respiraciones por minuto (en adultos). Bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto (en adultos). Respiracin normal: En una inspiracin normal, se expande el trax por accin del diafragma y los msculos intercostales. Puede darse una respiracin de predominio costo-abdominal (que es lo ms frecuente), costal (como ocurre en mujeres embarazadas o pacientes con ascitis) o abdominal (cuando el paciente inmoviliza el trax por dolor).
Respiracin paradjica: Es manifestacin de una

insuficiencia respiratoria, con fatiga muscular, en la que el diafragma no se est contrayendo. El paciente respira ayudado por la musculatura intercostal y los msculos accesorios. En la inspiracin se genera una presin negativa dentro del trax, que arrastra el diafragma hacia arriba. Como consecuencia, el abdomen en vez de expandirse, se deprime (colocar mano sobre el abdomen).
Los pacientes que tienen una obstruccin bronquial difusa (ej.: crisis asmtica o limitacin crnica del flujo areo) presentan una espiracin prolongada que se efecta con un esfuerzo muscular para expeler el aire. A pesar de este esfuerzo activo, los pacientes atrapan aire en sus pulmones y el trax se observa hiperinsuflado.
Segn las caractersticas de la respiracin, se distinguen las siguientes formas:

Hiperpnea o hiperventilacin: Se caracteriza
porque la amplitud y frecuencia estn aumentadas.
Respiracin de Kussmaul: Es una respiracin de

mayor amplitud. Se observa en acidosis metablica (ej.: cetoacidosis diabtica, insuficiencia renal crnica descompensada).
Respiracin peridica de Cheyne-Stokes: Se

caracteriza porque despus de apneas de 20 a 30 segundos de duracin, la amplitud de la respiracin va aumentando progresivamente y, despus de llegar a un mximo, disminuye hasta llegar a un nuevo perodo de apnea. Esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.
Respiracin de Biot: Respiracin que mantiene

alguna ritmicidad, pero interrumpida por perodos de apnea. Cuando la alteracin es ms extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiracin atxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.
CONSTITUCIN Y ESTADO NUTRITIVO. PESO Y TALLA

La constitucin se refiere a la forma general del
cuerpo. Existen varias clasificaciones. Entre ellas se distingue: Constitucin mesomorfa o atltica: cuando se presenta un desarrollo armnico, proporcionado. Es una persona de estatura media y complexin vigorosa.
Constitucin ectomorfa, astnica o leptosmica: cuando predomina un crecimiento en altura,

con tendencia a ser delgado y tener extremidades largas. Constitucin endomorfa o pcnica: cuando predomina una talla corta, asociada a sobrepeso.
El estado nutritivo
Se aprecia en primer lugar mediante la observacin. Se observa el desarrollo del panculo adiposo y las masas musculares. Se buscan signos carenciales en la piel y las mucosas (queilitis, glositis, cambios pelagrodeos en los antebrazos, etc.). Tambin se efectan mediciones antropomtricas. Las ms usadas son el peso y la talla. Otras mediciones miden algunos pliegues subcutneos con lo que se determina la cantidad de grasa corporal.
Indice de masa corporal (IMC):

Esta medicin relaciona el peso (en kg), con la talla (en metros) elevada al cuadrado:
Indice de Masa Corporal = Peso [Kg] / (Talla [mt])2.
2.- ASPECTO GENERAL
ESFERA SOMATICA
FACIES: compuesta o normal-DescompuestaDolorosa,etc. HABITO: normal o normoesplcnico brevilneopcnico-macoesplcnico o hiperestnico longilineo o astnico o microesplcnico. DECUBITO: ACTIVO:posicin natural PASIVO:posicin de postracin OBLIGADO O PREFERIDO: dorsal ,ventral o pronolateral. MARCHA: normal, partica,S teppage, espstica, atxica, etc. Se completa el estudio con el examen neurolgico.
Sexo: masculino, femenino

Edad aparente: la que parece: Fascies:
oFacies y expresin fisonmica
Se refiere al aspecto o expresin de la cara. A medida que transcurre la entrevista mdica, es posible captar si el paciente est sereno, angustiado, depresivo, etc. La expresin de su cara lo delata en una serie de aspectos. La facie de un paciente puede presentar rasgos caractersticos que orientan a una determinada enfermedad. Algunos ejemplos son:
o Facie acromeglica: se caracteriza por la prominencia

de la mandbula, protrusin del hueso frontal, rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos, lengua grande (macroglosia). Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento.
o Facie cushingoide: la cara se ve ms redonda ("cara

de luna llena"), la piel se aprecia ms fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acn. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides.
o Facie hipertirodea: se caracteriza por una mirada

expresiva, que est determinada por una ligera retraccin del prpado superior; en algunos pacientes existe un exoftalmo. La piel se aprecia fina y hmeda. Se asocia a un exceso de hormona tirodea. Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace ms notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del prpado superior. Este es el signo de Graefe.
oFacie hipotirodea o mixedematosa: destaca la

poca expresividad del rostro, asociado a rasgos abotagados (viene de "hinchazn"), aspecto plido amarillento, piel spera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Se asocia a cuadros en los que existe un dficit de hormona tirodea.
oFacie hipocrtica: puede encontrarse en

enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor fro
oFacie monglica (del sndrome de Down). Se

aprecia una inclinacin mongoloide de los ojos, con pliegues epicnticos (pliegue de la piel que cubre el ngulo interno y carncula de los ojos), puente nasal aplanado, implantacin baja de las orejas y macroglosia.
oFacie parkinsoniana: se ve en pacientes con

enfermedad de Parkinson. Se caracteriza porque tienen muy poca expresividad (hipomimia), pestaean poco, y puede escurrirse un poco de saliva por las comisuras labiales.
oFacie febril: se caracteriza por rubicundez,

especialmente de las mejillas y ojos brillantes.
oFacie mitrlica: se observa en algunos enfermos

con estenosis mitral. Las mejillas se presentan con una rubicundez ciantica.
Posicin y decbito.
La posicin se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada. Habitualmente cuando est acostada se habla de decbito. Normalmente cuando la persona est de pie tiene una postura erecta, activa, que puede cambiar a voluntad. En algunas enfermedades la posicin o postura puede tener caractersticas especiales. Los decbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son: Decbito dorsal o supino activo, si est de espalda. Decbito lateral activo, si est sobre un costado. Decbito ventral o prono, si est boca abajo, sobre el vientre
ASPECTO PSIQUICO
En esta seccin es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene informacin respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de nimo. Estos son parmetros que forman parte de la evaluacin del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos. Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con el paciente, el mdico va recogiendo informacin sobre estos distintos parmetros: la forma cmo se viste, cmo se desenvuelve, cmo conversa, cmo analiza la situacin, el tipo de preguntas que hace, etc.
3.- PIEL Y FANERAS
Examen de piel y anexos

Examen general observacin y palpacin luz de da , temperatura agradable, ,sin ropa, Color de pel Turgencia elasticidad Textura Temperatura Humedad Examen especifico observacin
COLORACION:
Plida, rubicunda,ictrica,amarillo pajiza, ciantica, lvida (palidez mas cianosis) ,blanca ,morena, triguea, eritrosis(color rojo prpura), eritrocianosis (color rojo azulado).
HUMEDAD
Hiperhidrosis,anhidrosis,sudamina,salpulli do Bromhidrosis(mal olor),cromhidrosis(transpiracin coloreada) Urhidrosis(transpiracin con contenido alto de urea)
PRURITO
localizacin,horario,duracin e intensidad, aparicin y desaparicin.
EVALUACIN DE LESIONES DEL PACIENTE Caractersticas:

Localizacin topografia Tipo de lesin (primaria o secundaria) Forma de la lesin morfologia Distribucin Como se distribuye Evolucin
Diagnstico morfolgico
TIPO DE LESIN :Primaria, secundaria TAMAO : Mm.. cm.. FORMA: Redonda, oval, anular, circinada, arciforme, poligonal. BORDE: Definido,irregular,difuso ,discreto, elevado, activo COLOR: Hipercrmico, hipocrmico, acrmico, blanco, marrn, negras, brunas, amarillas, violceas CONSISTENCIA: Dura, ptrea, blanda, renitente SUPERFICIE:Lisa, rugosa,acuminada, plana, cpula umbilicada NMERO DE LESIONES: nica, escasas, mltiples, abundantes, generalizadas, universal PATRON :Lineal, anular, segemntario, agrupado, reticular, ESCAMAS: C/SIN escama ,escama fina gruesa
1. EVOLUCION DE LA LESION:
Cuando apareci la lesin?, tiempo de enfermedad Forma de inicio Lugar de aparicin ,donde ? Evolucin ,forma de progresin o diseminacin Periodos de resolucin o mejora de lesiones crnicas Signos y sntomas
2. SINTOMAS RELACIONADOS CON LA ERUPCIN:

Prurito, escozor, dolor , entumecimiento Modo de aliviar los sntomas, si existen Momento en el da en que los sntomas son ms intensos
3. MEDICACIONES ACTUALES O RECIENTES (con y sin prescripcin mdica) 4. SINTOMAS SISTEMICOS ASOCIADOS (malestar, fiebre, artralgias) 5. ENFERMEDADES PREVIAS O ACTUALES 6. ANTECEDENTES DE ALERGIA 7. PRESENCIA DE FOTOSENSIBILIDAD 8. ANAMNESIS POR APARATOS
LESIONES PRIMARIAS Y SECUNDARIAS

o MACULA ,PARCHE ,MANCHA o PAPULA o PLACA o RONCHA o NODULO o TUMOR o VESICULA o AMPOLLA o PUSTULA o GOMA Excoriacin Erosin o exulceracion Fisura Ulcera Necrosis Costra Cicatriz escara Atrofia Esclerosis Liquenificacin TELANGIECTASIA PRPURA
DESCRIPCIN DE LAS LESIONES CUTANEAS PRIMARIAS MACULA.- Lesin plana, coloreada, < de
0.5-1cm de dimetro, pecas o eflides
PARCHE.-
Lesin plana, grande (>de 2 cm), de color distinto al de la piel adyacente.
PAPULA.- Lesin slida, < de 1 cm de

dimetro, elevada sobre la superficie de la piel adyacente , palpable (p. ej., comedones cerrados o puntos blancos del acn). NODULO.- Lesin firme, ms grande (1-5 cm), elevada sobre la superficie de la piel adyacente, slo se diferencia de la ppula en el tamao (p.ej., nevus intradrmico)
Placa Lesin grande (> de 1 cm), elevada,

de superficie plana; los bordes pueden ser netos (P. ej., soriasis) o confundirse gradualmente con la piel adyacente (p. ej., dermatitis eccematosa).
Tumor.-
Formacin slida, elevada, > 5 cm de dimetro. solevantamiento congnito o adquirido que tiende a persistir o crecer lentamente.
VESICULA.- Lesin pequea, llena de lquido, < de 1 cm de dimetro, elevada sobre la superficie de la piel adyacente. El lquido a menudo es visible, y las lesiones suelen ser traslucidas (P. ej., vesculas de las dermatitis por contacto). PUSTULA.- Vescula llena de leucocitos. Nota: La presencia de pstulas nos significa necesariamente que exista infeccin. AMPOLLA.- Lesin llena de lquido, elevada, a menudo traslucida, > de 1 cm de dimetro.
QUISTE.- Lesin blanda, elevada, encapsulada, de contenido semislido o lquido. HABON.- Ppula o placa eritematosa, elevada, que habitualmente se debe a edema drmico de corta duracin. TELANGIENTACSIA.- Vasos sanguneos superficiales dilatados. RONCHA.- Solevantamiento edematosos de color rosado plido, de extensin variable, pero de bordes netos, casi siempre pruriginosos. (Urticaria).
DESCRIPCIN DE LAS LESIONES CUTANEAS SECUNDARIAS

LIQUENIFICACION.- Engrosamiento caracterstico de la piel que se vuelve gruesa y firme con la palpacin, con acentuacin de lo pliegues cutneos. COSTRA.- Exudado seco de lquidos orgnicos que puede ser amarillo (exudado seroso) o rojo (exudado hemorrgico) MILIA.- Ppulas blancas, pequeas, firmes, llenas de queratina) pueden parecer pstulas). EROSION.- Perdida de la epidermis sin una prdida asociada de dermis.
EXCORIACIONES.- Erosiones lineales,

angulares, que pueden cubrirse de costras y se producen por el rascado.
ATROFIA.- Perdida de la sustancia adquirida.

En la piel puede aparecer como una depresin de la epidermis intacta (es decir, perdida de tejido drmico o subcutneo) o como zonas brillantes, arrugadas, adelgazadas (es decir, atrofia epidrmica).
Cicatriz.- lesin
secundaria a trauma o inflamacin. eritematosas, hipopigmentadas , hipertrficas,En zonas pilosas destruccin de folculos. Prurito.- Sensacin que provoca deseo de rascado. sntoma predominante patologa cutnea inflamatoria ( ej., dermatitis atpica, dermatitis alrgica por contacto),Se asocia a xerosis, y piel envejecida. Trastornos sistmicos :nefropata crnica, colestasis, embarazo, enfermedad maligna, policitemia vera delirios de parasitosis.
Lesiones secundarias Ulcera

Solucin de continuidad, prdida del tejido epidermal,dermal, hipodermal Varias causas Cura con cicatriz Siempre describir bordes, fondo, tipo de secrecin .color de piel circundante, Si es muy destructiva se denomina ulcera fagednica
Abceso:
Lesin purulenta acumulada en dermis hipodermis.
Vegetacin: Proliferacin de aspecto

hmedo Generalmente en zonas genital y anal Tambin mucosa labial y oral Ej.. condiloma acuminado
Quiste: Mas palpable que visible

Palpacin lisa, elstica, renitente redonda Cavidad rodeada por una cpsula Generalmente drmico o tcsc. Diversos contenido queratina, pelos,mucina, grasa.
Petequia: Extravasacin de sangre puntiforme tipo picadura de pulga . No desaparece a la vitropresin Equimosis: extravasacin de sangre en el interior de tejidos Prpura: presencia de sangre en la piel de hasta 2 Mm., que puede ser palpable.
Rubicundez
Color rojizo por vasodilatacion cvascular ,emociones, colera, ira `pudor , Cara cuello torax Fiebre .alcoholismo , poliglobulia Sndrome carcionoide free serotonina (5 hidroxitriptamina) Vasodilatacion permanente :telangiectasias .
Cianosis color azulado de la piel y mucosas Co2 Hb>5 gr, crnica poliglobulia
Perifrica Central Mixta Por alteracin de la hemoglobina
Ictericia
Aparece cuando bilirrubina es mayor de 1.5 mg % Descartar causas congenitas de ictericia Seudoictericias
Hiperpigmentacion de la piel
Melanodermia localizada Generalizada pecas Efelides tumores malignos melanoma nevus pigmentarios melaanociticos cloasma melanosis facial neurofibromatosis SD Peutz Jeghers Hemocromatosis Hemosiderosis Albinismo Fenilcetonuria Vitiligo leucodermia
ESTUDIOS DE LAS FANERAS CABELLO,PELOS Y UAS
Pelo
cabello cuero cabelludo y pelos Estudiar distribucin normal de acuerdo a sexo y edad. Trofismo ,brillo, se puede arrancar fcilmente o se cae solo. Pilo ereccin :indica mayor actividad simptica. Hipertricosis :gran desarrollo piloso Hipotricosis: disminucin pilosa Alopecia: falta de un sector de pelo patolgica
Calvicie Dermatitis seborreica caspa Hirsutismo (desarrollo piloso anormal( ejemplo mujer barbuda)) Canicie prematura, trastornos endcrinos caquexias albinismo.
UAS
COLOR Y ASPECTO: plidas,leuconiquia,anixis. FORMAS: convexas,hipocrticas,coiloniquia(cncavas o uas en cuchara). Anoniquia(ausencia) Microniquia Onicogrifosis(en garra) CONSISTENCIA: Paquioniquia(aumentada) Escleroniquia(dura) Megaloniquia(aumento de tamao y espesor) Onicorrexis(fragilidad) ONICOPATIAS Surco de Beau(surco transversal),reumatismo cardioarticular onixis destructivo Onicofagia Perionixis
EXAMEN DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

Edemas, enfisema celular subcutneo, trofismo y sensibilidad. Se debe informar sobre el panculo adiposo ,si es abundante o no, de acuerdo a la edad y su distribucin (de acuerdo a sexo y edad). Se debe investigar si hay lipomas subcutaneos, ndulos, abscesos (coleccin de pus localizada), flemn (pus difuso), granulomas.
Edema
LOCALIZADOS O GENERALIZADOS
Ver: color (rojo, ciantico, lvido) Consistencia (blando, duro) Temperatura (fro, caliente) Sensibilidad (picazn, quemadura) Intensidad (cuantificarlo de alguna manera (poco notable O Abundante) EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES, SACRO Y FLANCOS
Causas principales de edema

Insuficiencia cardiaca Sndrome nefrtico Cirrosis Malnutricin Retencin de sodio Trombosis venosa
TROFISMO
Emanciacin(adelgazamiento pronunciado) Consuncin(emanciacin ms rpida y prdida de fuerza) Caquexia(adelgazamiento extremo,terminal) Celulitis Paniculitis
Lipodistrofias
Atrofia del TCSC Lipodistrofia cefalotoraxica Celulitis abceso Flemon
Examen del sistema osteoarticular

Inspeccin Palpacin Movilidad pasiva Movilidad activa Estabilidad articular Fuerza muscular
4.- SISTEMA LINFATICO
Los ganglios linfticos estn distribuidos en todo el cuerpo, pero se concentran en algunos territorios: cuello, axilas, mediastino, regiones paraarticas y retroperitoneales, regiones inguinales. Normalmente son de menos de 1 cm y la mayora no son palpables.
En regiones inguinales, no es tan raro llegar a palpar algunos ganglios pequeos, sin mayor significado.
Se buscan en los siguientes lugares: Cabeza (preauriculares, retroauriculares, occipitales). Cuello (submandibulares, cervicales, supraclaviculares). Axilas Regiones inguinales En otras regiones tambin se logran palpar adenopatas en forma ocasional (ej.: epitrocleares en el codo).
Cada grupo ganglionar recibe la linfa de determinados territorios.
A continuacin se presentan algunos ejemplos de adenopatas: En regin preauricular: buscar alguna infeccin ocular Retroauriculares: infeccin del lbulo de la oreja relacionada con aros. Occipitales: infecciones en el cuero cabelludo en los territorios vecinos. Submandibulares: amigdalitis, absceso dental de la arcada inferior. Cadenas cervicales: metstasis de tumores farngeos, compromiso por una tuberculosis, enfermedad de hodgkin, infecciones virales (mononucleosis infecciosa o por citomegalovirus,
Supraclaviculares: metstasis de tumores dentro del trax, enfermedad de hodgkin, metstasis de cncer de mama. A veces, el compromiso es por un tumor de la cavidad abdominal (ej.: Adenopata en el espacio supraclavicular izquierdo que deriva de un cncer gstrico. Axila: metstasis de cncer de mama, infecciones locales, metstasis de un melanoma en el brazo, infecciones de alguna parte de la extremidad superior. Regiones inguinales: infecciones o metstasis provenientes de lesiones de la extremidad inferior o genitales externos.
Aspectos que se deben identificar al encontrar adenopatas: Regiones comprometidas Tamao y nmero Consistencia: lo normal es que los ganglios tengan una consistencia elstica; los tumores metastsicos pueden conferir una estructura ms dura; los procesos infecciosos, especialmente si existe reblandecimiento, se asocian a una consistencia ms blanda.
Sensibilidad a la palpacin.
Lmites: interesa precisar si los ganglios estn libres o si tienden a confluir (ej., en el linfoma de Hodgkin se pueden encontrar masas multilobuladas por fusin de varios ganglios).
Movilidad: interesa constatar si se pueden desplazar o se encuentran adheridos a planos profundos. Compromiso de la piel: si se aprecian signos de inflamacin (procesos infecciosos) Lesiones en la vecindad: buscar de dnde surgi el problema: un tumor, una infeccin.
II.- EXAMEN FSICO REGIONAL:
1.- EXAMEN FSICO DEL CABEZA
Inspeccin:
1. Posicin 2. Forma 3. Proporciones de la cabeza en su conjunto 2 y 3 varan segn tipo constitucional, raza, edad y sexo.
Brevilneo Predominan el dimetro ceflico transversal (braquicfalo) y las procidencias faciales vinculadas al aparato masticatorio (maxilar inferior y maseteros). Longilneos es mayor el dimetro sagital (dolicocfalo), y se acentan los elementos vinculados al aparato respiratorio (nariz, malares, arcadas supraorbitarias)
Altura de la cabeza
desde el vrtice hasta el mentn, es de 1820 cm, o sea, el 13 % de la longitud del cuerpo; proporcionalmente es mayor en la mujer y en el recin nacido que en el hombre.
1. Inspeccin y palpacin de la cara. 2. Exploracin de las estructuras externas del ojo. 3. Examen de la nariz y los senos perinasales. 4. Exploracin de las estructuras externas e internas de la boca. 5. Examen del odo externo. 6. Exploracin de los pares craneales.
Inspeccin y palpacin de la cara

Inspeccin: Forma y trofismo. Simetra de los surcos de la frente, mejillas, labios (en reposo y en movimiento al hablar, espontneo o a las rdenes). Forma y simetra de la mandbula y el mentn. Palpacin: Existencia de dolor o tumoraciones.
Exploracin de las estructuras externas del ojo

conjuntivas esclera crneas iris pupilas aparato lagrimal cejas, prpados y sus pestaas.
Formas de exploracin:
Prese de frente al sujeto, que debe estar sentado en la mesa de reconocimiento, para que ambos ojos queden a un nivel similar. Explorador y el explorado, sentados frente a frente. La exploracin de pie no se realiza, aunque ambos tengan una estatura similar, porque resulta incmodo para los dos.
Inspeccione las cejas, los prpados y las pestaas, y observe la forma de los ojos y su simetra.
Simetra de los ojos: La forma de los ojos vara de redondos a almendrados. Cejas. Apariencia variable acorde con los antecedentes genticos. En las cejas sin modificar, no debe haber ausencia de pelos (alopecia) en ninguna de sus partes. Pestaas. Curvas hacia afuera, alejndose de los ojos. No alopecia. Prpados. El prpado superior no cubre la pupila cuando se abre, pero puede cubrir la porcin superior del iris; los prpados deben abrirse y cerrarse completamente, sin cada ni retraso de uno de ellos, o de ambos.
Inspeccione la conjuntiva interna y la esclera.

prpado inferior hacia abajo con su dedo pulgar, para ver la conjuntiva palpebral inferior. Observe la apariencia de la esclera expuesta: Conjuntiva palpebral: rosada, hmeda y sin lesiones. Conjuntiva bulbar; transparente, permitiendo ver a travs de ella la esclera blanca Esclera normal: blanca, tinte amarillo plido en algunos sujetos negros.
Inspeccionar la conjuntiva palpebral superior

coloque su mano contraria al ojo examinado, sobre la frente del sujeto, de manera que el pulgar quede hacia abajo. Tire del prpado hacia arriba, gentilmente con el pulgar, y pdale a la persona que mire hacia abajo y adentro
Observe bien el color de la esclera, especialmente en su porcin superoexterna (es el lugar donde mejor se detectan cambios ligeros anormales coloracin)
Eversin del prpado

Pida al sujeto que mire hacia abajo con los ojos ligeramente abiertos. Amablemente, agarre el prpado entre su dedo pulgar e ndice en la unin prpado/pestaa y tire ligeramente hacia abajo. Con su mano libre, coloque el aplicador horizontalmente, sobre la porcin inferior del prpado, sin presionarlo contra el globo ocular, mientras tira del prpado hacia arriba, para evertirlo. Retire el aplicador y sostenga el prpado contra la rbita sea superior para completar la inspeccin. Despus, hale el prpado ligeramente hacia adelante. Este volver a la posicin normal, segn usted lo libera y el sujeto pestaea.
Inspeccin del cristalino, crnea, iris y pupila.

Observe, utilizando una linterna, tangencialmente el cristalino y la crnea. Inspeccione desde varios ngulos, observando las caractersticas de la superficie y la ausencia de opacidades. Observe y compare la forma del iris, su color, y la forma y tamao de la pupila. Iris; el color vara (azul, pardo, gris, verde con marcas). La forma es redonda. Crnea: lisa, clara, transparente, de curvatura convexa.
Nariz:
Examen de la nariz y los senos perinasales

Forma, configuracin (diferencias genticas) posicin e integridad del tabique nasal (no significativas a no ser que sean expresin de un trauma reciente). permeabilidad de los orificios nasales (cerrando por presin digital un lado de la nariz y despus el otro, y pidindole a la persona en cada maniobra que "bote el aire" por la nariz).
FOSAS NASALES
MEATO INFERIOR
MEATO MEDIO
MEATO SUPERIOR
Examen de la nariz y los senos perinasales

color de las membranas mucosas: su color es rosado o rojo mate. color y volumen de los cornetes. secreciones (puede observarse una pequea cantidad de secrecin acuosa clara), lesiones, masas y cuerpos extraos.
Senos perinasales
Los senos frontales y maxilares se examinan por palpacin, para detectar dolor relacionado con inflamacin. Palpe los senos frontales presionando con los pulgares encima de la porcin interna de las cejas. Evite presionar errneamente las rbitas oculares.
Senos perinasales
Palpe los senos maxilares presionando con la punta de sus dedos pulgares sobre los huesos maxilares, situados por debajo de las rbitas y a los lados de la nariz.
Si se evidencia dolor a la palpacin de los senos, puede realizar la transiluminacion para detectar que estn ocupados por lquidos o masas.
2.- EXAMEN FSICO DEL CUELLO
Inspeccin:
La forma del cuello (adenopatas, bocio, lipomas, quistes o tumores). En este caso es muy importante la ubicacin del aumento de volumen cervical pues nos orientar en el diagnstico. La piel: signos vasculares, congestin venosa, cicatrices quirrgicas, nevos, melanoma y radiodermitis. Tambin puede verse el orificio externo de fstulas. Debe examinarse la posicin y movilidad de la cabeza en busca de espasmos musculares.
Palpacin:
La palpacin se lleva a cabo desde el frente o desde atrs del paciente, lo importante es que ambos lados deben ser palpados y comparados. La cabeza debe inclinarse levemente hacia delante para relajar los tejidos blandos. La palpacin en busca de adenopatas debe ser sistemtica y se recomienda seguir un orden: desde los linfonodos submentonianos hacia los submandibulares, luego a lo largo de esternocleidomastodeo hasta el espacio supraclavicular, y desde ah siguiendo el curso del nervio accesorio terminando en los grupos retroauricular y preauricular.
La palpacin de la glndula tiroides se realiza desde atrs del enfermo, con los pulgares afirmados debajo de la nuca y los dedos restantes sobre la regin tiroidea en la cara anterior del cuello. Es til ubicar la posicin del cartlago cricoides, ya que inmediatamente bajo l se encuentra el istmo tiroideo. En esta posicin se indica al enfermo que degluta mientras se intenta delimitar los lbulos tiroideos. La glndula asciende con los movimientos deglutorios.
Finalmente debe palparse la trquea, evaluar su movilidad en sentido lateral y su ubicacin en la lnea media (descartar desplazamientos).
Auscultacin:
Debe realizarse cuando se sospecha tumor del cuerpo carotdeo, aneurismas vasculares, estenosis carotdea o bocio hipertiroideo
3.- EXAMEN FSICO DE TORAX Y APARATO RESPIRATORIO
En el examen del trax se consideran tres partes:

Anterior
Fosa supra e infra clavicular. Regin intercostal. Regin mamelonar.
Lateral
Zona superior o hueco axilar por encima de una lnea horizontal que pasa por el mameln, Zona inferior o subaxilar.
Posterior
Zona superior o supraespinosa (situada por encima de la espina de la escpula) que va desde la lnea vertebral hasta la lnea escapular. Zona escapular externa, que contina la anterior hasta la lnea axilar posterior. La zona inferior, situada por debajo de la lnea que pasa por debajo del omplato y que se llama base.
Las demarcaciones del trax incluyen:

Las doce vrtebras torcicas Las doce costillas a cada lado La horquilla supraestemal, (en la parte superior del esternn entre las clavculas, y el ngulo esternal de Louis), que es una proyeccin ligeramente hacia fuera, palpable, del esternn, en el punto de unin del manubrio con el cuerpo y donde se articula a cada lado, la segunda costilla.
El ngulo de Louis es el punto de partida para contar las costillas y los espacios intercostales. Estos ltimos tienen nmeros que se corresponden con el nmero de la costilla suprayacente. La identificacin de las costillas por palpacin es habitualmente ms fcil a nivel de la lnea medioclavicular que en el borde esternal, donde pueden interferir los cartlagos esternales proximales. El reborde costal se refiere a la superficie proximal de la costilla que desciende y se aleja del esternn y el ngulo costal se forma por las intersecciones de los rebordes costales.
Las lneas imaginarias son:

Lnea medioesternal La medio vertebral o mediospinal, Lneas medioclavicular derecha e izquierda (vertical desde el punto medio de cada clavcula) Las lneas axilares anterior, media y posterior (derechas e izquierdas). La lnea axilar media desciende verticalmente desde la cpula axilar.
Los vrtices pulmonares se extienden en el plano anterior, aproximadamente 5-6 cm por encima de las clavculas. En el plano posterior, los pices se extienden hasta la primera vrtebra torcica. Los lmites inferiores del pulmn se localizan en la dcima vrtebra torcica (T-10) en espiracin y en la duodcima (T-12), en inspiracin profunda.
Orientaciones generales:
El examen debe hacerse con la persona sentada. Incluso, si est a nuestro alcance, podemos emplear para estos fines una banqueta giratoria, que permite la rotacin y facilita la exploracin sucesiva en diversos planos. El trax debe estar desnudo, por lo menos en la parte a examinar, siempre respetando el pudor Es importante seguir un mtodo secuencial para que no se nos quede ningn rea por examinar. Se utilizan las cuatro tcnicas bsicas de exploracin: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.
En el orden de ejecucin, podemos seguir los pasos siguientes:

primero se explora el plano posterior, desde arriba hacia abajo (las regiones de los vrtices hacia las bases pulmonares) luego el plano anterior, en igual secuencia finalmente, el plano lateral, para lo cual se le pide al sujeto examinado que levante el brazo homolateral y coloque la palma de su mano en la nuca o sobre la cabeza o mejor an, si la palma de la mano cae sobre la regin parietal del otro lado. En cada plano debe examinarse, primero un lado, despus el otro y con posterioridad, efectuar una exploracin comparada de reas simtricas.
Inspeccin
Muvase alrededor del sujeto para inspeccionar las diferentes regiones y lneas de demarcacin visibles, en los tres planos (posterior, anterior y lateral). Debe tenerse en cuenta: el estado de la piel, del tejido celular subcutneo y de las estructuras musculosquelticas, su configuracin, que incluye la forma y la simetra de la caja torcica, la ausencia de abovedamiento o retraccin en algn hemitrax la evaluacin de la forma, la direccin y los movimientos de las costillas y los espacios intercostales.
Tipo de trax normal

La forma del trax o configuracin torcica, depende de la columna vertebral, el esternn y las costillas. Normalmente el trax es simtrico y est en relacin con el tipo constitucional (normolneo, brevilneo o longilneo) del sujeto examinado que le imprime sus propias caractersticas.
Compare el dimetro transversal antero posterior (AP), mirando el trax de perfil, con el dimetro transversal lateral, mirndolo por el frente, cuya proporcin normal es aproximadamente 1:2. El dimetro AP puede aumentar en los ancianos, en la medida que aumenta la curva dorsal de la columna, o su aumento puede deberse a cualquier edad, a alteraciones musculosquelticas o respiratorias crnicas.
La caja torcica es de forma regular, sin abovedamientos, ni retracciones, con las costillas y espacios intercostales orientados ligeramente hacia abajo en el plano posterolateral y sin movimientos de succin de la pared durante la inspiracin (tiraje) en los espacios intercostales, regiones subcostales, supraesternales, supra o subclaviculares.
La inspeccin en el examen particular del sistema respiratorio incluye, adems, la inspeccin de la trquea y la evaluacin de los movimientos respiratorios.
Cuando est inspeccionando el plano anterior, observe la posicin de la trquea, en el hueco supraesternal, sobre la horquilla, que debe estar en la lnea media, sin desviacin lateral hacia la derecha o la izquierda.
Estudio de los movimientos respiratorios

Debemos considerar cinco aspectos fundamentales: Tipo respiratorio. Frecuencia. Ritmo y profundidad Patrones ventilatorios.
Amplitud o expansin torcica.
Tipo respiratorio
El tipo respiratorio normal en la mujer es costal superior. En el adolescente, en que las costillas son flexibles, es costal. En los nios y los adultos es diafragmtico o abdominal Con cada respiracin, ambos hemitrax deben tener movimientos simtricos y sincrnicos, hacia arriba y hacia abajo. En cada inspiracin efectiva debe ocurrir un movimiento del diafragma hacia abajo y un movimiento del trax y el abdomen, hacia fuera. Con la espiracin debe ocurrir lo inverso. Generalmente las mujeres respiran con movimiento torcico, mientras que los hombres y los nios usualmente respiran con el diafragma.
Frecuencia respiratoria, ritmo y patrones ventilatorios normales:

La evaluacin de la frecuencia respiratoria se realiza en la prctica cuando se est evaluando el resto de los signos vitales: temperatura, pulso y presin arterial, pero si est realizando el examen particular del aparato respiratorio, debe tener presente su exploracin (que tiende a olvidarse), y realizarla al final o al principio de la inspeccin.
Tcnica del examen de la frecuencia respiratoria

En primer lugar debe tratar de minimizar la interferencia que puede falsear el resultado. Para ello evalu la frecuencia respiratoria (FR) mientras mantiene sus dedos sobre el sitio del pulso radial, como si estuviera tomando el pulso, porque si la persona advierte que usted est contando la frecuencia respiratoria, puede alterar su patrn ventilatorio, generalmente de forma inconsciente. Alternativamente, si el individuo est dormido, puede contar la FR antes de evaluar los otros signos vitales o de comenzar el examen.
El segundo paso es observar los movimientos respiratorios. Usted puede visualizar o sentir los movimientos respiratorios de la persona. La visualizacin consiste en observar cmo el pecho se eleva y desciende. la observacin tctil consiste en observar su mano colocada gentilmente sobre el pecho del sujeto, que asciende y desciende junto con los movimientos respiratorios, lo que no es recomendable, porque puede crear interferencias, comentadas anteriormente. Observe tambin el trabajo de los msculos respiratorios y el uso o no de los msculos accesorios.
Cuente ahora la frecuencia respiratoria. Utilice un reloj con secundario, para contar el nmero de veces que el trax asciende y desciende en 30 s y multiplquelo por dos. Si la respiracin es lenta o irregular, cuente en un minuto completo. La frecuencia respiratoria normal del adulto es de 12-20/min en reposo.
Observe el ritmo y la profundidad de las respiraciones

La respiracin debe ser tranquila y sin esfuerzo. El tiempo que demora la espiracin (E), es aproximadamente el doble del tiempo de la inspiracin (I), por lo tanto, la relacin de tiempo I:E es 1:2.
Patrones ventilatorios normales

15-20 respiraciones/minuto. Respiracin regular, tranquila, sin esfuerzo, ocasionalmente evidente. Relacin (del tiempo) inspiracin: espiracin (I:E) 1:2. Promedio de volumen corriente (en adultos): 350-500 mL
Amplitud o expansin torcica

Debe verse igual en los dos hemitrax. La amplitud disminuida en un hemitrax es anormal. As que si la expansin torcica se observa diferente en un hemitrax con relacin al otro, el hallazgo anormal se interpreta como disminucin de la expansin en el hemitrax de menor amplitud, y no como expansin torcica aumentada, en el hemitrax contrario
Palpacin
Esta exploracin complementa los datos obtenidos por la inspeccin Se aaden otros aspectos, tales como: sensibilidad (dolor), elasticidad o expansibilidad torcica intensidad de las vibraciones vocales o frmito.
Orientaciones
Pregntele al sujeto previamente, si existe dolor espontneo en alguna parte del trax. Examine ltimo las reas que previamente son dolorosas. Use la punta de los dedos para palpar las estructuras torcicas y los espacios intercostales, buscando inflamacin, asimetra, abombamientos o retracciones y dolor provocado, y observe la cantidad y calidad de masa muscular sobre la pared torcica.
Palpe alrededor de cualquier herida o de las conexiones de procedencias invasivos, como los tubos endotraqueales o catteres endovenosos, para buscar crepitacin. El esternn, los cartlagos costales, las costillas, los espacios intercostales y la columna, no deben ser dolorosos a la palpacin.
Normalmente, los msculos se palpan lisos y simtricos.

La crepitacin es un sonido cangloroso anormal, producido cuando se palpa aire contenido en el tejido celular subcutneo.
Expansibilidad o elasticidad torcica

Puede realizarse con un abordaje posterior o un abordaje anterior. Abordaje posterior: Coloque sus manos sobre la regin posterolateral del trax como si estuviera agarrndolo, con los pulgares a nivel de la dcima costilla, apuntando hacia la columna. Traccione ligeramente hacia el centro la piel con sus manos, para tratar de acercar ambos pulgares, de manera que formen los lados de un ngulo abierto hacia abajo. Pida a la persona que respire profundamente y observe el movimiento de sus manos, la apertura del ngulo y la separacin de sus pulgares, que se producen por la expansibilidad torcica a nivel de las bases.
Maniobra de vrtices
Coloque sus dos manos sobre los hombros del examinado, con los pulgares a nivel de la primera costilla, apuntando hacia la columna. Traccione ligeramente hacia el centro la piel con sus manos, para tratar de acercar ambos pulgares, de manera que formen los lados de un ngulo abierto hacia abajo. Pida a la persona que respire profundamente y observe en sus manos, lo mismo que observ con la maniobra de bases, y evaluar as, la expansibilidad torcica a nivel de los vrtices.
Abordaje anterior
Coloque sus manos en la regin anterolateral de cada hemitrax, con los pulgares dirigidos hacia el esternn, extendidos a lo largo del reborde costal, que se juntan en la lnea media anterior, a la altura de la sexta articulacin condrocostal, y los dems dedos, dirigidos horizontalmente hacia fuera, llegan por debajo de la axila hasta la lnea axilar media Pida de nuevo a la persona que respire profundamente y observe el movimiento de sus manos, la apertura del ngulo y la separacin de sus pulgares, producidos por la expansibilidad torcica inferior o de bases.
Normalmente, cuando la persona realiza una respiracin profunda, los pulgares deben separarse de la columna una distancia igual a cada lado.
Fisiolgicamente, la elasticidad es mayor en el nio, menor en el viejo e intermedia en el adulto, lo cual explica la diferencia en la expansin torcica en cada uno.
Una disminucin de la expansibilidad torcica en un hemitrax, puede indicar enfermedad pulmonar o pleural
Frmito o vibraciones vocales

Las vibraciones vocales se originan en las cuerdas vocales durante la fonacin y se trasmiten por la columna de aire del rbol traqueobronquial hasta el pulmn. Estas son vibraciones libres originadas por un cuerpo elstico que tiene su propia frecuencia, las cuerdas vocales, y que hacen vibrar al pulmn con vibraciones forzadas que a l llegan. Las vibraciones forzadas del pulmn se trasmiten a la pleura y pared del trax, donde las palpamos.
Por la fsica sabemos que la conduccin de una vibracin sonora ser tanto mayor, cuanto la frecuencia del sonido se acerque ms a la del cuerpo conductor. As tenemos:
Pulmn normal; 90-130 vibraciones por segundo.
Voz del hombre: 100-130 vibraciones por segundo.

Voz de mujer: 260 vibraciones por segundo.
Se ha dicho con razn, que las vibraciones vocales "corren bien, vuelan mal y nadan peor Si aplicamos a la gallina este aforismo, veremos que este animal puede correr relativamente rpido, sin embargo, solo vuela a baja altura y pequeos tramos y, por supuesto, muere si se sumerge en el agua.
Variaciones fisiolgicas de las vibraciones vocales

Edad. Las vibraciones vocales en los nios son menos intensas, por ser la voz aguda y menos fuerte En los ancianos, las vibraciones vocales son menos intensas por ser la voz dbil y velada
En los adultos son ms intensas, por ser la voz ms grave y ms fuerte.
Sexo. En la mujer las vibraciones vocales son menos intensas, por ser la voz aguda y menos fuerte. Voz. Las vibraciones vocales estn en razn directa con la intensidad e inversa con el tono; existe la llamada voz aguda o de cabeza y la voz grave o de pecho. Las vibraciones son mayores en la parte alta del trax en personas de voz aguda y ms intensas en la parte baja en personas de voz grave. Topografa. La localizacin topogrfica de las vibraciones vocales es variable. A mayor grosor de la pared, menos vibraciones llegan a la mano que palpa, y viceversa.
Tcnica de exploracin de las vibraciones vocales

1. Realice la exploracin en los tres planos, comenzando por el posterior y lateral, de arriba abajo en un hemitrax, despus en el otro y, por ltimo, la palpacin comparativa. Colquese detrs del sujeto y pdale a la persona que diga treinta y tres", cada vez que sienta la mano que palpa. Habitualmente se usa una palabra, por lo general un nmero, cuyas consonantes produzcan suficiente vibracin de las cuerdas vocales.
2.- Apoye su mano, sobre el hemitrax derecho, de plano, paralela al eje transversal, de manera que la regin palmar de sus dedos unidos descanse sobre los espacios intercostales y las costillas, comenzando desde arriba hacia abajo por la regin supraescapular; bordeando la escpula, pase a la regin interescapulo-vertebral y despus, a toda la base, incluyendo la regin lateral, mientras ordena con un "diga" la expresin del nmero, en cada posicin.
3,. Repita lo mismo en el hemitrax izquierdo. 4.- Una vez que tenga la idea de las variaciones de las vibraciones vocales en cada hemitrax, fisiolgicas o patolgicas, realice la palpacin comparativa, con el mismo recorrido desde arriba hacia abajo, pero pasando en cada posicin, de un hemitrax a la posicin simtrica del otro, de manera que pueda comparar las sensaciones palpatorias.
5.- Explore las vibraciones vocales en el plano anterior, fundamentalmente en las regiones infraclaviculares, y complete la exploracin de los planos laterales.
Es conveniente que explique bien al sujeto, no solo en qu consiste la tcnica, sino adems, la seriedad de la prueba, por su utilidad, y la necesidad de que exprese nicamente el nmero y con la misma intensidad, cada vez que se le pida 6.- Si no encuentra ninguna evidencia de alteracin, registre por escrito: "vibraciones vocales (o VV): conservadas".
Percusin
La percusin dgito-digital del trax produce dos tipos de sensaciones: 1. La auditiva, que se debe a la sonoridad del pulmn 2. La tctil, que se debe a la elasticidad del pulmn. Es una resistencia al dedo, que aumenta a medida que disminuye el sonido normal de percusin.
Percusin directa.
Percusin indirecta.
La percusin ms utilizada es la dgito-digital. El odo percibe sonidos de 16 000-40 000 vibraciones por segundo. Los caracteres fundamentales del sonido son; intensidad: depende de la amplitud de las vibraciones tono o altura depende de la frecuencia, siendo la mayor frecuencia el tono agudo, y la menor el grave, timbre: depende de la naturaleza del cuerpo que vibra y duracin.
La vibracin mayor o menor del pulmn depende de tres causas: el volumen del tejido que vibra, la densidad y la tensin. A mayor volumen del tejido que vibra, los caracteres del sonido sern: intensidad mayor, duracin larga y tono grave Las modificaciones topogrficas se deben a la desigual distribucin de las masas musculares y a la relacin del pulmn con rganos vecinos ms o menos duros:
Sonoridad mxima: regiones infraclaviculares y axilares. Sonoridad mnima: regiones supraespnosas. Sonoridad media: regiones infraescapulares.
Sonoridad en el plano anterior

Primero y segundo espacios: sonoridad mayor. Segundo y tercer espacios en la mujer: submate o mate, por la presencia de las mamas Tercera costilla y tercer espacio izquierdo: submate, por la presencia del corazn. Cuarto y quinto espacio derecho: submate, por la presencia del hgado. Reborde costal izquierdo: hipersonoro, por la presencia del espacio semilunar de Traube (estmago).
Sonoridad en el plano posterior

De modo general la sonoridad es menor que en el plano anterior. Regin escapular: la menor sonoridad. Regin interescapulo vertebral: sonoridad mayor. Regin infraescapular: la sonoridad mxima. Octavo espacio intercostal derecho: submate o mate, por la presencia del hgado.
Sonoridad en el plano lateral

La sonoridad aqu es intensa. En el lado derecho disminuye hacia abajo por el hgado y en el lado izquierdo se hace timpnica por la presencia del estmago y el ngulo esplnico del colon.
Percusin de las huesos del trax

Clavcula. Sonora, menos en el tercio externo por la presencia de masas musculares del hombro.
Esternn. Sonora en el manubrio y el cuerpo. Mate en el apndice xifoides, por la presencia del hgado. Columna vertebral. Sonora desde la vrtebra cervical VII hasta la dorsal XI. Tiene valor en las pleuresas, porque desaparece dando un sonido mate. En la columna escolitica aparecen dos reas de submatidez opuestas a la convexidad lateral de la columna
Tcnica para la exploracin del sonido percutorio pulmonar

Realice la percusin del trax por planos, comenzando por el plano posterior y siguiendo los mismos pasos y el mismo recorrido explicado para la palpacin de las vibraciones vocales; pero esta vez, colocando el dedo plesmetro sobre los espacios intercostales.
Para la evaluacin del sonido percutorio pulmonar, no se percuten las costillas, las escpulas, ni ninguna otra estructura sea Antes de comenzar a percutir el plano posterior, pdale a la persona que cruce sus brazos sobre el pecho, o que cada brazo cruce la lnea media, dirigiendo cada mano hacia la rodilla opuesta, con el objetivo de que las escpulas se desplacen hacia fuera y dejen mayor espacio expuesto para percutir.
Recuerde que en cada plano, primero se percute un hemitrax, despus el otro y, por ltimo, se realiza la percusin comparativa. En el plano anterior, la percusin se completa con tcnicas especiales, cuando se explora el rea cardiaca, el hgado y el bazo. Cuando no se detecten anormalidades del sonido pulmonar, anote el resultado de la percusin como: sonoridad pulmonar normal.
AUSCULTACIN
El lugar donde se va a realizar la auscultacin debe tener idealmente una serie de atributos: privacidad, ambiente tranquilo, silencioso, con temperatura agradable, a salvo de cambios bruscos de esta ltima y de ruidos exteriores.
La auscultacin del aparato respiratorio puede hacerse con el sujeto sentado, de pie, o acostado cuando se trata de un enfermo encamado, pero los objetivos se logran de forma ptima con la persona sentada. Debe hacerse sin interposicin de ropa. Es un error auscultar por encima de la ropa, mucho ms si la tela es de seda, porque se entorpece la auscultacin y se pueden originar ruidos accesorios que pueden confundirse con ruidos respiratorios anormales.
Auscultacin directa.
Auscultacin indirecta
Debemos pedirle al sujeto, que est lo ms relajado posible y que se coloque de la forma siguiente: los brazos colgando a lo largo del trax, los antebrazos apoyados de forma suave sobre los muslos, y la cabeza y los hombros ligeramente inclinados hacia delante
Se debe invitar al examinado a que respire tranquila y regularmente, sin esfuerzo, pero ms profundamente que lo habitual. Que respire por la nariz con la boca entreabierta o por la boca, segn su preferencia o hbito, cuidando siempre de no hacer ruidos nasales o bucales.
Dado que la mayora de los sonidos respiratorios son de tono alto, el receptor tipo diafragma cerrado (cpsula de Bowles) es el ms utilizado para la auscultacin respiratoria
Teniendo presente los aspectos sealados y mientras la persona examinada respira de forma regular concentre su atencin en los ruidos respiratorios normales, evaluando los principales elementos del murmullo vesicular como son: el ritmo, la intensidad, el tono y el timbre.
Ruidos respiratorios normales

Soplo gltico.
Murmullo vesicular. Respiracin bronco vesicular.
Soplo gltico
Tambin denominado ruido laringotraqueal, respiracin traqueal o brnquica. Audible. Por debajo del cartlago cricoides. Caracteres fnicos. Ruido intenso, inspiratorio y espiratorio, semejante a soplar por un tubo de mediano calibre y se imita respirando fuerte con la boca entreabierta, poniendo la lengua en la bveda palatina. Es un ruido intenso, de tono agudo (ms en espiracin), de timbre tubular, separadas la inspiracin y la espiracin por un pequeo silencio, siendo la espiracin ms intensa y duradera. Localizacin. A nivel de la laringe y trquea se le llama respiracin brnquica o traqueal fuerte. En la mitad inferior de la trquea y bronquio principal y en el segundo espacio intercostal derecho al lado del esternn, se denomina respiracin brnquica de moderada intensidad. A nivel de la cuarta vrtebra dorsal, a este soplo gltico se le llama respiracin broncovesicular.
Murmullo vesicular
Llamado tambin ruido respiratorio de Laennec o respiracin vesicular. Audible. En las regiones infraaxilar, infraescapular e infraclavicular; en esta ltima, sobre todo en los dos primeros espacios hacia fuera. Caracteres fsicos. Intensidad: menor que en el soplo gltico; tono: grave; duracin: inspiracin y primera parte de la espiracin. Este ruido se asemeja al producido por un fuelle cuya vlvula no hiciera ruido alguno o al provocado por un hombre que en un sueo tranquilo hace una inspiracin profunda, o al ruido provocado por la brisa entre el follaje de un bosque.
Se imita aspirando aire por la boca, con los labios en posicin para pronunciar la V o la E El tono inspiratorio es semejante a la nota "Re" de la cuerda libre del violn y el tono espiratorio es semejante al de la nota "Do" de la cuerda libre del violn. o sea, un tono ms bajo
Respiracin broncovesicular
Audible. Donde se proyectan los bronquios, como ocurre en el vrtice del pulmn derecho, por la mayor proximidad de la trquea a ese nivel. Distribucin topogrfica y variaciones fisiolgicas de los ruidos respiratorios normales
La intensidad del soplo gltico ha sido referida anteriormente. Abordaremos ahora, con ms detalles, el estudio del murmullo vesicular.
El murmullo vesicular es ms intenso en el hemitrax derecho por ser mayor el calibre del bronquio de este lado. Estudiando su intensidad por regiones, encontramos que en el plano anterior es mayor en la regin infraclavicular, o sea, en los dos primeros espacios intercostales. En el plano axilar es mayor arriba que en la regin infraaxilar. En el plano posterior es mayor en la regin interescapulovertebral, menos intenso en la infraescapular, menos an en la supraescapular y, finalmente, mnima en la regin escapular, debido a la presencia de la lmina sea de la escpula revestida de msculo, razn por la que no se ausculta sobre ella El murmullo vesicular es ms intenso mientras menos grosor y ms elasticidad tenga el trax.
Modificaciones por la edad

En los nios el murmullo vesicular es intenso y agudo (en F aspirada), por esto a la respiracin suplementaria se le llama pueril, por su semejanza con la respiracin del nio. En los viejos se alarga la espiracin, a la cual se le da el nombre de respiracin enfsematosa.
Modificaciones por el sexo

En la mujer la respiracin es menos intensa, el murmullo vesicular se escucha ms intenso y agudo en la porcin superior del trax debido al tipo de respiracin costal superior propia de su sexo.
La auscultacin de la tos y de la voz normal y cuchicheada sern descritas en otros captulos
4.- EXAMEN FSICO CARDIOVASCULAR
Exploracin del Corazn

En la exploracin del corazn seguimos la secuencia ordinaria: Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin El examen del corazn debe complementarse con hallazgos en otros aparatos y sistemas
Exploracin del Corazn

El lugar de examinacin debe ser silencioso
Clsicamente, el examen se realiza con el paciente asumiendo tres posiciones: Sentado, con leve inclinacin al frente Supina De Pachon (recumbente lateral izquierda)
Posiciones del paciente
A: Sentado
B: Supino
C: de Pachon
C
Inspeccin
Evaluar conformacin y simetra de la caja torcica, constitucin del paciente Localizar lmites tericos de la regin precordial 2o EICD 1 cm por fuera del borde esternal Articulacin condroesternal del 5o cartlago derecho 5o EICI a 7-8 cm de la lnea media 2o EICI a nivel del borde esternal
Localizacin del rea precordial
Second left interspace
Third left interspace

Fourth left interspace
Fifth left interspace
Inspeccin
Evaluar Choque de Punta Localizado en 5o. EICI a nivel de la lnea medioclavicular Observable en posicin de sentado o de Pachon El choque de punta puede ser difcil de ver en personas obesas o musculosas Puede notarse un aumento en su intensidad en personas muy delgadas o en hipertrofia ventricular
Palpacin
Utilizamos la cara palmar de las articulaciones metacarpofalngicas
Comenzamos en pex, seguimos con borde esternal izquierdo y terminamos en la base. Otros lugares pueden ser explorados si hay necesidad.
Palpacin
Palpacin
Considerar las siguientes caractersticas del choque de punta: localizacin, intensidad, extensin, ritmo, momento. Buscar el Punto de Mayor Intensidad del choque de punta para notar alteraciones en cuanto a localizacin (desviaciones hacia la izquierda o derecha, arriba o abajo) e intensidad (mayor o menor)
Palpacin
Descartar la presencia de levantamientos, especialmente en el borde esternal izquierdo
Verificar sincrona de S1 y del choque de punta con la pulsacin de la cartida Descartar la presencia del thrill, que indica anormalidades valvulares, del tabique interauricular u otras.
Percusin
Es de valor limitado, sirve slo para valorar someramente los lmites del corazn, ms bien el izquierdo. La delimitacin de lado izquierdo se realiza percutiendo del 2 al 6 EICI siguiendo los EIC, de lateral a medial. La base es delmitada por el borde superior del hgado
Auscultacin
Es importante aislar cada sonido Estetoscopio: Diafragma: sonidos de timbre alto Campana: sonidos de timbre bajo
Existen 5 focos de auscultacin: artico, pulmonar, acesorio artico, mitral y tricuspdeo
Focos de Auscultacin
Midclavicular line Second left interspace
A
T T
P AA T
M
Third left interspace

Fourth left interspace
Fifth left interspace
Auscultacin
Evaluar: Frecuencia Ritmo S1 S2 Desdoblamiento S3 y S4 Ruidos extra Soplos
Auscultacin
Frecuencia Vara de 60 a 90 revoluciones por minuto Verificar la presencia de alteraciones como taquicardia y bradicardia Importante comparar con frecuencia de pulsaciones arteriales
Auscultacin
Ritmo Ritmo normal: sinusal. Primer silencio ms corto. Primer ruido de mayor duracin y menor tono. Ritmos anormales: Fetal Extrasstoles Arritmia completa Ritmo de galope
Auscultacin
Primer Ruido (S1)
Cierre de vlvulas AV Comienzo sstole Menor tono, ms prolongado que S2 Casi nunca desdoblado
Auscultacin
Segundo Ruido (S2)
Cierre de vlvulas semilunares Inicio distole Dos componentes, (A2, P2) que provocan desdoblamiento en la inspiracin Mayor tono, ms corto y seco que S1
Auscultacin
Tercer Ruido (S3)
Fase de llenado rpido en distole Despus de S2 Breve, sordo, dbil, tono bajo Se escucha mejor en p. de Pachon y Azoulay. Normal en jvenes. En adultos indica aumento de presin de llenado ventricular y sobrecarga auricular
Auscultacin
Cuarto Ruido (S4)
Contraccin auricular Antes de S1 Siempre es patolgico: estenosis artica, aumento de la velocidad de flujo.
Ruidos Cardiacos y Desdoblamiento
Alteraciones cardacas y sus manifestaciones.
Alteraciones cardacas. Estenosis mitral.

Soplo diastlico de baja frecuencia. Ms intenso a la mitad y final de la distole. Auscultado en foco mitral, en decbito lateral izquierdo. Frmito palpable. R1 aumentado.
Alteraciones cardacas. Prolapso de la vlvula mitral.

Soplo telesistlico de regurgitacin. Se ausculta mejor en el foco mitral. Frecuentemente es precedido de clics mesosistlicos.
Alteraciones cardacas. Estenosis artica.

Es un soplo de eyeccin, mesosistlico de tono medio, spero y romboidal. Se ausculta mejor en el foco artico. Se irradia con frecuencia a la cartida. Frmito palpable.
Alteraciones cardacas. Estenosis pulmonar.

Soplo sistlico, romboidal, tono medio y seco. Se ausculta mejor sobre el foco pulmonar. R2 disminuido y desdoblado.
Alteraciones cardacas. Estenosis tricspide.

Soplo diastlico que puede incrementar su intensidad durante la inspiracin. Se ausculta mejor en el foco tricspide Pulso venoso yugular prominente.
Alteraciones cardacas. Regurgitacin mitral.

Soplo holosistlico, en meseta, spero. Se escucha mejor en el foco mitral y se irradia a la axila izquierda. R1 disminuido.
Alteraciones cardacas.
Regurgitacin artica.
Soplo protodiastlico de tono alto. Se ausculta mejor en el foco artico y con el paciente sentado e inclinado hacia delante. Puede provocar el soplo de Austin-Flint. Pulso en martillo de agua o bisferiens.
Alteraciones cardacas. Regurgitacin pulmonar.

Clnicamente es muy similar a la regurgitacin artica.
Alteraciones cardacas. Regurgitacin tricuspdea.

Soplo holosistlico que aumenta con la inspiracin. Mejor auscultado en el foco tricspide.
Alteraciones cardacas. Endocarditis bacteriana.

Fiebre prolongada, disfuncin neurolgica e insuficiencia cardaca de comienzo sbito. Puede haber soplo. Presencia de lesiones de Janeway y de ndulos de Osler. Frecuente en adictos a drogas parenterales.
Alteraciones cardacas. Pericarditis.

Dolor torcico. Roce pericrdico trifsico. Mejor auscultado en la lnea paraesternal izquierda.
Alteraciones cardacas. Taponamiento cardaco.

En casos crnicos y cicatrizados se pueden encontrar disminuidos los ruidos cardacos, la tensin arterial y los pulsos.
Alteraciones cardacas. Trastornos de la conduccin.

Flter auricular >>>>>
Bradicardia sinusal >>>
Fibrilacin auricular >>
Alteraciones cardacas. Trastornos de la conduccin.

Taquicardia auricular >
Taquicardia ventricular Fibrilacin ventricular >
Alteraciones cardacas. Algunas otras:

Hipertrofia ventricular izquierda. Latido apical puede encontrarse lateralizado y descendido. Mayor rea de matidez. Hipertrofia ventricular derecha. Elevacin en el tercer y cuarto espacios intercostales, en ocasiones acompaada de una retraccin sistlica en el pex. Mayor rea de matidez. Cor pulmonale. Elevacin sistlica paraesternal izquierda y refuerzo de R2.
Alteraciones cardacas. Algunas otras:

Infarto de miocardio. Dolor profundo retroesternal o visceral irradiado a la mandbula, cuello y brazo izquierdo. Ruidos cardacos distantes. Signos que dependen de la localizacin de la lesin. Miocarditis. Sntomas iniciales vagos, al evolucionar se desarrolla cardiomegalia, soplos, ritmo de galope, arrtmias y pulso alternante.
Sistema Vascular Perifrico
SISTEMA VASCULAR PERIFERICO

PULSO Y PRESIN ARTERIAL
Pulso: Resultado de la sstole ventricular que produce una onda de presin a travs del sistema arterial. Presin: Fuerza que ejerce la sangre contra la pared de una arteria mientras que los ventrculos cardiacos se contraen y se relajan.
Pulso Normal: Onda fuerte, suave, ms rpida en su parte ascendente, forma una bveda y un descenso suave, menos abrupto. Se toma en las cartidas.
La tensin arterial tiene dos componentes: Sistlico y Diastlico. Presin del pulso: Diferencia entre la presin sistlica y diastlica.
PULSO VENOSO
PULSO VENOSO
Variaciones de volumen que experimentan las venas de la circulacin por cambios de presin en su interior,por actividad cardiaca y respiracin
PULSO VENOSO
Ondas positivas :_ a , c , v Ondas negativas : x , y. Flebograma : - El cierre de las vlvulas AV ocurre al final de la onda a . - La apertura de las vlvula AV ocurre en el vrtice de la onda v.
PULSO VENOSO
La onda a es producida por la sstole auricular derecha. Onda c ocurre poraumento de presin de la auricula derecha . Onda v se produce por incremento de la presin en AD al final de la sstole ventricular. Descenso x se debe a la relajacin auricular
Patologias
Onda a en caonazo : BAV 3er Ausencias de onda a : Fibrilacin auricular Onda a gigante :Hipertrofia de AD Aumento profundidad onda x:Pericarditis constrictiva Ausencia de descenso x : fa.
PVC
Normal : 2 12 cmH2O Es menor en inspiracin Se eleva durante la apnea espiratoria Se eleva en maniobras de valsalva
PULSO ARTERIAL
El pulso normal se palpa como una onda cuya fase ascendente es ms rpida y el descenso ms suave. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fcilmente y una ritmicidad regular.
PULSO ARTERIAL
Pulso carotdeo, en el cuello, sobre cada arteria del mismo nombre.
Pulso axilar, en los huecos axilares. Pulso braquial, en el pliegue de los codos, en su cara anterior, hacia medial.
PULSO ARTERIAL
PULSO RADIAL
PULSO FEMORAL
PULSO POPLITEO
PULSO POPLITEO
PULSO PEDIO Y TIBIAL POSTERIOR
PULSO ARTERIAL
Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar son los siguientes aspectos: La forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. en el pulso dcroto, en la fiebre tifodea, de palpa una escotadura en la fase descendente).
La amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el mximo. (p.ej., el pulso cler de la insuficiencia artica), o disminuida (p.ej., en la estenosis artica). La frecuencia de los latidos. Lo normal es que sea entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm). Sobre los 90 lpm se habla de taquicardia y bajo los 60 lpm se habla de bradicardia
ONDAS DEL PULSO ARTERIAL
PULSO CELER
Pulso cler o en martillo de agua

Pulso cler o en martillo de agua: es un pulso amplio, de ascenso rpido. Se encuentra principalmente en la insuficiencia artica de gran magnitud El signo se considera positivo si al elevar el brazo, el pulso se siente con mayor fuerza.
Pulso Bigeminado
Pulso bigeminado: se presentan dos latidos, seguidos por una pausa, y habitualmente el segundo latido es un extrasstole que se acopla a un latido normal
Se encuentra en intoxicaciones por digital
ARRITMIA COMPLETA
Arritmia completa: se caracteriza porque el pulso es irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud, tal como ocurre en la fibrilacin auricular que es la causa ms frecuente.
ARRITMIA RESPIRATORIA
Arritmia respiratoria: consiste en un aumento de la frecuencia en concomitancia con la inspiracin; es ms frecuente de encontrar en personas jvenes
PULSO FILIFORME
Pulso filiforme: es un pulso rpido, dbil, de poca amplitud, que se encuentra en pacientes con hipotensin arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock
PULSO PARADOJICO
Pulso paradjico: es la acentuacin de un fenmeno que normalmente ocurre durante la inspiracin y que consiste en que al aumentar la presin negativa dentro del trax, el corazn expele menos sangre y disminuye la amplitud del pulso
PULSO PARVUS
Pulso parvus et tardus: se puede encontrar en estenosis articas importantes; el pulso es pequeo (parvus) y el ascenso es lento (tardus
PULSO ALTERNANTE
Pulso alternante: se puede encontrar en cuadros de insuficiencia cardaca avanzada.
PULSO DICROTO
Pulso dcroto: se caracteriza por una melladura en la fase descendente y ocasionalmente se puede encontrar en cuadros de fiebre tifodea
REPRESENTACION DE LOS PULSOS

No se palpan 0
Se palpan disminuidos + Se palpan normales ++
Se palpan aumentados +++ Se palpan muy Aumentados ++++

ARTERIAS PERIFERICAS.
PALPACIN.
Los pulsos se palpan mejor sobre arterias cercanas a la superficie corporal que descansa sobre huesos. Los vasos arteriales son: Cartida, braquial, radial, femoral, poplteo, dorsal del pie (pedial) y tibial posterior. La pulsacin arterial es una onda de choque de la sangre que disminuye segn se aleja del corazn.
Los pulsos carotdeos son los ms valiosos para evaluar la actividad cardiaca. Nunca palpar las 2 cartidas simultneamente. Los pulsos de las extremidades nos indican la suficiencia de la circulacin arterial en general. Se debe de palpar al menos un pulso de cada extremidad (el ms distal).

Se palpa con los pulpejos de los dedos 2 y 3. El pulgar es til en el braquial y femoral. La palpacin de los pulsos nos indica la frecuencia y ritmo cardiaco, la forma de la onda, la amplitud, la simetra y a veces la obstruccin al flujo de sangre. La FC se determina contando las pulsaciones por minuto. En reposo = 60 a 90 por minuto. El ritmo cardiaco debe de ser regular, el contorno debe de tener forma en cpula.

La amplitud del pulso se describe en una escala del 0 al 4. Se comparan los pulsos inferior-superior y derecha-izquierda. AUSCULTACIN
Se ausculta el murmullo (soplo o ruido inesperado).

Los ruidos son de tono bajo y difcil de escuchar.

La zonas de auscultacin de soplos son: Cartida, yugular, temporal, abdominal, artica, renal y femoral.
VALORACIN DE LA OCLUSIN ARTERIAL. El primer sntoma es el dolor denominado CLAUDICACIN. Normalmente aparece tras el ejercicio prolongado y sede con el reposo. La localizacin del dolor es distal a la oclusin.

Se observa despus de caracterizar el dolor, los pulsos, soplos, prdida de calor de la zona afectada, palidez o cianosis localizada. Prdida de vello y atrofia muscular en insuficiencia crnica. LA OCLUSIN SE CARACTERIZA POR LAS 3 P: Dolor (Pain), Palidez y Ausencia de Pulso. En oclusin aguda hay una 4 P (Parestesias). La 5 P (parlisis) completa el Sx COMPARTIMENTAL.
TENSIN ARTERIAL.
Se mide en el brazo del paciente. Se comprueba la tensin sistlica por palpacin. Se usa la campana del estetoscopio para auscultar los ruidos de Korotkoff:

Se recomienda registrar 3 valores: 1 sistlico y 2 diastlicos: La presin sistlica normal es de 100 a 140 mmHg. La diastlica 60 a 90 mmHg y esta define la Hipertensin. La HAS es leve con diastlica de 90 o ms mmHg. Moderada = 105 mmHg. Grave = 115 o ms mmHg.

VENAS PERIFERICAS.
Presin Venosa Yugular (PVY). El paciente se encuentra reclinado en un ngulo de 45; para comodidad se puede usar una almohada. Se observan las yugulares. PVY se mide con una regla milimetrada desde el ngulo de Louis hasta el nivel ms alto de la pulsacin yugular. Es normal si es de 2 cm o menor.

VALORACIN DE LA OBSTRUCCIN VENOSA.
El dolor es el 1 sntoma que se puede acompaar de tumefaccin y sensacin dolorosa sobre los msculos, cianosis y ingurgitacin venosa. Se examina al paciente en posicin erecta y supina si sospechamos oclusin venosa crnica. Se buscan signos de insuficiencia venosa en las extremidades inferiores (trombosis, edema y venas varicosas).

TROMBOSIS: Enrojecimiento, engrosamiento o dolor al tacto sobre las venas superficiales. Se busca el signo de HOMAN. EDEMA: Cambio del contorno de la pierna. VENAS VARICOSAS (varices): Estn dilatadas y tumefactas, disminuye a velocidad del flujo sanguneo y aumenta la presin intravenosa.

PRUEBA DE TRENDELENBURG (evala incompetencia venosa.)
PRUEBA DE PERTHES (para evaluar permeabilidad del sistema profundo). Adems se valora la posibilidad de una circulacin compensadora.

PATOLOGIAS VASCULARES.
Arteritis craneal (A. Por clulas gigantes).
Aneurisma Arterial.
Fstula arteriovenosa.
Trombosis venosa.
Enfermedad aterosclertica perifrica (Arterioesclerosis obliterante). Fenmeno o Enfermedad de Raynaud.
NIOS:
Fiebre reumtica aguda.
Enfermedad de Kawasaki.
ANCIANOS:
Enfermedad ateroesclerotica cardiaca.

Insuficiencia mitral. Angina Amiloidosis cardiaca senil.
Esclerosis artica. Arterioesclerosis obliterante de las extremidades. lcera venosa (complejo vsculocutneo)
5.-EXPLORACIN DEL ABDOMEN
REGIONES DEL ABDOMEN

HIPOCONDRIO DERECHO HIPOCONDRIO IZQUIERDO
EPIGASTRIO
VACIO DERECHO
MESOGASTRIO
VACIO IZQUIERDO
FOSA ILIACA DERECHA
HIPOGASTRIO
FOSA ILIACA IZQUIERDA
CONTENIDO TEORICO DE LAS REGIONES

EPIGASTRIO LOBULO IZQUIERDO DEL HIGADO, ESTOMAGO, DUODENO, CABEZA Y CUERPO DE PANCREAS, AORTA, CAVA INFERIOR, CONDUCTO TORACICO Y COLUMNA VERTEBRAL MESOGASTRIO COLON TRASVERSO, ASAS DEL INTESTINO DELGADO, PERITONEO FORMANDO EL EPIPLON MAYOR, EL MESENTERIO, LA AORTA Y CAVA INFERIOR HIPOGASTRIO ASAS INTESTINALES, EPIPLON MAYOR Y VEJIGA URINARIA

HIPOCONDRIO DERECHO LOBULO DERECHO DEL HIGADO, VESICULA BILIAR, ANGULO HEPATICO DEL COLON, RION DERECHO Y CAPSULA SUPRARENAL CORRESPONDIENTE HIPOCONDRIO IZQUIERDO ESTOMAGO, BAZO, COLA DEL PANCREAS, ANGULO ESPLENICO DEL COLON, RION IZQUIERDO Y CAPSULA SUPRARRENAL CORRESPONDIENTE

VACIO DERECHO COLON ASCENDENTE VACIO IZQUIERDO COLON DESCENDENTE, ASAS INTESTINALES FOSA ILIACA DERECHA ASAS INTESTINALES, CIEGO, APENDICE, OVARIO DERECHO Y TROMPAS FOSA ILIACA IZQUIERDA ASAS INTESTINALES, SIGMA, OVARIO Y TROMPAS
MANIOBRAS EN LA EXPLORACION DEL ABDOMEN

1. INSPECCION 2. PALPACION 3. PERCUSION 4. AUSCULTACION
INSPECCION DEL ABDOMEN

valorar la actitud del paciente, la inmovilidad y la respiracin superficial. Signos externos de procesos infecciosos y traumticos fstulas, abscesos, heridas, Distensin abdominal Obstruccin intestinal, ascitis, peritonitis bacteriana espontnea. Peristaltismo visible o de lucha :Obstruccin intestinal. Lesiones erupciones cutneas: Herpes zoster, etc. Circulacin colateral: Hipertensin portal.

FORMA PROMINENTE GRASA AIRE LIQUIDO HECES APLANADO INFECCION PERITONEAL DESNUTRICION

CAMBIOS EN LA PARED CICATRICES CIRCULACION VENOSA ESTRIAS DE DISTENSION BULTOS HERNIAS TUMORES MOVILIDAD SEGUN MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
PALPACION DEL ABDOMEN

TECNICA EXPLORATORIA POSICION DEL ENFERMO POSICION DEL MEDICO MANIOBRAS DE DISTRACCION SIGNO DE CARNETT A EXPLORAR HIGADO, BAZO, RIONES, FOSA ILIACA DERECHA, VESICULA BILIAR, OTRAS MASAS, ASCITIS
PALPACION DEL ABDOMEN

Sistemtica, con suavidad y con las manos calientes, comenzando lo ms lejos posible de la zona dolorosa. Valoraremos la tensin del abdomen (ascitis a tensin), y la presencia de masas ,organomegalias. 1.- Maniobra de Blumberg o signo del rebote:diagnstico de irritacin peritoneal. 2.- contractura involuntaria es un signo fidedigno de peritonitis (abdomen o vientre en tabla). 3.- El signo de Murphy:caracterstico de la colecistitis aguda. 4.- Signo de McBurney:apendicitis aguda. 5.- Signo de Rovsing:apendicitis aguda. 6.- Signo de Courvoisier-Terrier:colecistitis aguda, ictericia obstructiva baja. 7.- Signo de Klein:apendicitis aguda, adenitis mesentrica.
Percusin directa.
PALPACION DEL HIGADO

TECNICA EXPLORATORIA HALLAZGOS EXPLORATORIOS TAMAO, SENSIBILIDAD, BORDE, SUPERFICIE, NODULARIDAD, CONSISTENCIA VALORACION DEL REFLUJO HEPATOYUGULAR PULSO SISTOLICO HEPATICO SIGNO DEL TEMPANO
PALPACION DEL BAZO

TECNICA EXPLORATORIA HALLAZGOS EXPLORATORIOS TAMAO, LOCALIZACION, ESCOTADURAS, SENSIBILIDAD RASGOS DIFERENCIALES ANTERIOR, MOVIL, BORDE AGUDO, ESCOTADURAS
PALPACION DE LOS RIONES

TECNICA EXPLORATORIA HALLAZGOS PELOTEO SEMIOLOGIA MALPOSICION, AUMENTOS DE TAMAO
PALPACION DE LA FOSA ILIACA DERECHA

TECNICA Y HALLAZGOS SIGNO DEL PSOAS DOLOR AL ELEVAR MIEMBRO IFNERIOR DERECHO SIGNO DE BLUMBERG DOLOR A LA DESCOMPRENSION UTILIDAD DEL TACTO RECTAL
PALPACION DE LA VESICULA BILIAR

TECNICA EXPLORATORIA SIGNO DE MURPHY
DOLOR A LA COMPRENSION
SIGNO DE COURVOISIER-TERRIER
VESICULA PALPABLE LLENA DE BILIS
PALPACION DE OTRAS MASAS ABDOMINALES

VALORAR LOCALIZACION, TAMAO, FORMA, BORDES, CONSISTENCIA, SENSIBILIDAD Y PULSATILIDAD LOCALIZACION HIPOGASTRIO VEJIGA O UTERO TECNICA EXPLORATORIA LINEA MEDIA ANEURISMA OTROS HALLAZGOS CUALQUIER LOCALIZACION TUMORES
VALORACION DE LA ASCITIS
TECNICA EXPLORATORIA POR PERCUSION MATIDEZ HALLAZGOS EN ZONAS DECLIVES (SI ES LIBRE) O PARCHEADA (SI ESTA LICALIZADA) POR PALPACION SIGNO DE LA OLEADA SIGNO DEL TEMPANO
PERCUSION DEL ABDOMEN

FUNDAMENTO TECNICA EXPLORATORIA HALLAZGOS TIMPANISMO GASTRICO (SKODA) LIMITAR EL TAMAO DE LAS VISCERAS METEORISMO EXISTENCIA DE GAS LIBRE (PERFORACION)
PERCUSION DEL HIGADO

TECNICA EXPLORATORIA HALLAZGOS VALORAR EL TAMAO HIGADO DESCENDIDO (FALSA HEPATOMEGALIA)
PERCUSION DEL BAZO

TECNICA EXPLORATORIA HALLAZGOS TAMAO
PERCUSION DE LA ASCITIS
TECNICA HALLAZGOS A TENSION, LIBRE CANTIDAD
AUSCULTACION DEL ABDOMEN

TECNICA EXPLORATORIA INTERES RUIDOS INTESTINALES SOPLOS VASCULARES
AUSCULTACION DEL ABDOMEN

1. Peristaltismo ausente: leo intestinal, peritonitis, pancreatitis. 2. Peristaltismo aumentado: gastroenteritis aguda, inicio de obstruccin intestinal. 3. Ruidos hidroareos o borborigmos: son ruidos de lucha cuando hay aire y lquido abundantes en la luz intestinal. 4. Ruidos metlicos :obstruccin intestinal avanzada. 5. Soplos arteriales: estenosis o aneurismas de las arterias abdominales de mayor calibre.
6.- TACTO RECTAL
POSICION DEL ENFERMO GENUPECTORAL DECUBITO SUPINO DECUBITO LATERAL TECNICA EXPLORATORIA INSPECCION PREVIA HALLAZGOS EROSIONES, FISURAS MASAS PARIETALES PROSTATA FONDO DE SACO DE DOUGLAS HECES SANGRADO
7.- EXAMEN FSICO DEL SISTEMA URINARIO
EN LA SEMIOLOGA DEL APARATO URINARIO ENCONTRAREMOS CON MAYOR FRECUENCIA LAS SIGUIENTES ALTERACIONES:
Disuria Alteraciones de la miccin Polaquiuria Tenesmo vesical Fiebre Edema.
INTERROGATORIO GENITOURINARIO.
Sntomas principales. Cambio en el aspecto o color de la orina. Cambio en el volumen o el chorro de la orina. Poliuria, nicturia, anuria. Sntomas de crecimiento prosttico. Disuria, Polaquiuria y Tenesmo vesical Disminucin de la fuerza y tamao del chorro. Goteo, retencin de orina, frecuencia urinaria, urgencia urinaria, incontinencia de orina, miccin doble, clico renal.
Sntomas de infeccin urinaria: Disuria, frecuencia aumentada, urgencia, fiebre, dolor lumbar, clico vesical. Sntomas que sugieren insuficiencia renal crnica: Edema, oliguria, nicturia, poliuria, anorexia, sabor metlico, vmitos, fatiga, hipo, insomnio, prurito, piel reseca, equimosis, impotencia, perdida de la libido, esterilidad, exudado uretral o vaginal, exantema genital.
Sntomas que sugieren Litiasis Renoureteral: Dolor abdominal sbito, tipo clico, muy intenso, con irradiacin a pierna o rea genito inguinal ocasionalmente se acompaa de Tenesmo vesical y disuria, se pueden presentar Fiebre o cualquier manifestacin urinaria. El dolor raramente sede con el reposo o la ingesta de lquidos abundantes, estas medidas son parte del tratamiento al igual que los alimentos y evitar la ingesta de irritantes de la va urinaria como el chile, condimentos, sal abundante, refrescos, caf, alcohol o cerveza
ANTECEDENTES PERSONALES: es necesario saber si hubo infecciones o clculos recurrentes de vas urinarias, ciruga renal y deteccin previa de proteinuria o hematuria, diagnstico de Diabetes Mellitus, Gota o Hipertensin Sistemica, o se practic una biopsia renal. ANTECEDENTES FAMILIARES: debe preguntarse en particular sobre enfermedad poliqustica de los riones, Diabetes Mellitus e Hipertensin Arterial en la familia.
DOLOR RENAL:
Lumbalgia: Es aquel en el cual el enfermo nos relata usualmente que sus molestias estn localizadas en la regin lumbar, pueden confundirse con patologas musculares o de la columna vertebral.
DOLOR VESICAL:
El enfermo se queja de dolor al orinar y al terminar se produce un dolor de naturaleza espasmdica en la extremidad distal de la uretra, el dolor verdaderamente vesical habitualmente conserva forma de ardor y se proyecta a la zona suprapbica o en hipogastrio.
DOLOR URETRAL:
Las uretritis tienen manifestaciones dolorosas durante la miccin y la ereccin, esto indica una inflamacin severa de la uretra, generalmente el dolor est en relacin con la miccin. DISURIA: debe investigarse, si este trastorno es al empezar el chorro, al terminar o durante todo el acto de la miccin. EDEMA: se presenta caractersticamente en los prpados, el edema de las extremidades es ms frecuente al inicio del da, estos son signos de una enfermedad renal de cualquier etiologa aguda o crnica.
ALTERACIONES DE LA MICCIN:
INCONTINENCIA DE ORINA: se debe de investigar si es de esfuerzo o no, permanente, post-miccional o si el chorro se hace en dos porciones. FIEBRE: acompaa a muchos de los padecimientos renales, especialmente algunas pielonefritis y TB renales.
En relacin a la misma miccin debemos de preguntar sobre el color, como es la hematuria, se tiene que investigar su origen, fecha de aparicin la forma en que ha evolucionado, los factores que la desencadenan y la magnitud de la hematuria, si se acompaa de cogulos.
En otro aspecto esta la piuria macroscpica, que el enfermo relata que orina turbio o con pus.
EXPLORACIN FSICA.
Desde el punto de vista del examen en general del enfermo, debemos tener en cuenta la facies renal, caracterizada por el edema de cara con localizacin palpebral, la palidez de los tegumentos, la lividez en los labios, es un paciente con movimientos lentos y que no cede el dolor en ninguna posicin.
INSPECCIN.
De las regiones lumbares, debemos de hacerla siempre en posicin sentada y comparativa de un lado y otro, esto con el fin de identificar protuberancias. A continuacin se coloca el paciente en decbito dorsal con los miembros torcicos a lo largo del cuerpo y los plvicos en flexin, para realizar la palpacin. El rin es palpable fundamentalmente cuando esta crecido, presenta alguna tumoracin, as como defectos de fijacin.
PALPACIN COMBINADA O MTODO DE GUYN.

El explorador se debe colocar del lado correspondiente al rin que se va a explorar, de tal manera que al explorar el rion derecho, el explorador se coloca a la derecha del enfermo, la mano izquierda es colocada en la fosa renal derecha apoyndose adecuadamente sobre la cama, de tal manera que pueda impulsar la masa renal hacia delante, en el flanco se encuentra la mano derecha, esperando el momento en que se sienta el impulso en la yema de los dedos, al hacerlo as este rin se rechaza hacia atrs, de tal manera que se establece entonces un peloteo entre ambas manos.
MTODO DE GLENARD.
Con el paciente en decbito dorsal y el explorador al lado del rin que se explora, mano derecha para el rin izquierdo, con la mano colocada con la palma hacia arriba, los dedos dirigidos hacia el ngulo costovertebral y el plgar de la misma mano colocado en la cara anterior, debajo del reborde costal. Esta maniobra es exclusivamente usada en los casos de ptosis del rin.
SIGNO DE GIORDANNO O PUOPERCUSIN RENAL.

No aporta datos por lo profundo de la topografa renal, lo que puede dar y suministra datos importantes es la llamada puo percusin, consiste en que con la mano empuada a manera de mazo se dan ligeros golpes en la regin lumbar, precisamente para obtener una exacerbacin o despertar el dolor, tpicamente el enfermo emitir un quejido a este golpe.
La auscultacin no tiene utilidad prctica en el estudio del rin.
Puo percusin
PUNTOS DOLOROSOS RENOURETERALES.

Son siete y su estudio tiene inters, ya que la presin hecha sobre estos puntos orienta al clnico sobre la topografa de la lesin.
1. Llamado infracostal, por debajo del reborde costal a nivel de la dcima costilla a un lado del msculo recto anterior del abdomen, es el punto de Valeix.
2. El punto para-umbilical de Basy o ureteral superior, que se localiza en la interseccin de una lnea horizontal al nivel del ombligo y el borde del recto anterior. 3. El ureteral medio o de Tourner, que se encuentra sobre la unin de una lnea trazada de la espina iliaca antero-superior con otra perpendicular al tercio interno del arco crural. 4. El punto inguinal que se encuentra a nivel del orificio del canal inguinal.
5.
El punto ureteral inferior, que corresponde a la entrada del urter a la vejiga y que se puede explorar a travs del tacto vaginal o rectal.
6. El punto costo-vertebral, que se localiza en el cruzamiento de la 12ava. Costilla con la columna vertebral. 7. Punto costo lumbar, localizado en la unin de la ltima costilla con las masas musculares paravertebrales.
8.- EXAMEN FSICO DEL SISTEMA NERVIOSO
La evaluacin del estado mental comprende:

1. Nivel de conciencia Este parmetro se refiere al
grado de alerta y orientacin respecto al medio que lo rodea. Cuando el paciente impresiona algo comprometido de conciencia, es conveniente partir investigando lo siguiente. Orientacin en el tiempo: Se pregunta: En qu fecha estamos? En qu mes? En qu ao? Qu da de la semana?...etctera. Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un hospital? En su casa? Qu hospital es?... Reconocimiento de personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si est presente un familiar: Quin es esa persona?
Niveles de conciencia:
Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a
la persona normal. Es capaz de mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan.
Obnubilacin. El paciente se encuentra

desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra); indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y est indiferente a su enfermedad). Es capaz de responder preguntas simples.
Sopor. El paciente impresiona estar durmiendo.

Si al estimularlo, despierta, pero no llega a la lucidez, y acta como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estmulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor profundo.
Coma: no hay ninguna reaccin a estmulos

externos, incluso, aquellos capaces de producir dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son ms bien reflejos.
SEMIOLOGIA DE LOS PARES CRANEALES:
Se clasifican en:
Pares sensitivos o aferentes. El olfatorio (I par), el ptico (II par) y el vestibulococlear o estatoacstico (VIII par) Pares motores o eferentes. El motor ocular comn u oculomotor (III par), el pattico o troclear (IV par), el motor ocular externo, abductor o abducens (VI par), el espinal o accesorio (XI par) y el hipogloso (XII par)
Pares mixtos. El trigmino (V par), el facial (VII par), el glosofarngeo (IX par) y el vago o neumogstrico (X par)
NERVIO OLFATORIO: I PAR

Deben tenerse preparados pequeos frascos con sustancias de olores conocidos, corrientes o comunes, y que no sean irritantes. Entre ellos el olor a clavo, caf, jabn, perfume, trementina, alcanfor, etc.
No debe usarse amoniaco, vinagre, formol u otras sustancias, que irritaran las terminaciones sensitivas del V par
Pida a la persona que: ocluya una fosa nasal con su dedo, mantenga la boca cerrada y cierre los ojos. Presente varios olores familiares, aplicando la boca del recipiente que contenga la sustancia que se use, debajo de la fosa nasal que se est examinando. Cada lado de las fosas nasales debe ser explorado separadamente. Debemos preguntar primero si siente o no el olor y si responde positivamente, se le insta a que identifique el olor. Antese cuidadosamente sealando para cada fosa nasal, cul es el resultado de la prueba.
Antes de considerar una prueba como positiva hay que cerciorarse primero de que el sujeto no tiene catarro nasal, u otra afeccin de las fosas nasales, que impida o altere la circulacin del aire por ellas. Es importante aclarar que aunque no se identifique exactamente, la apreciacin por el sujeto de un olor, es suficiente para excluir la anosmia (prdida del olfato).
NERVIO PTICO: II PAR

La exploracin del nervio ptico comprende cuatro aspectos distintos: 1. Agudeza visual. De lejos y de cerca. 2. Perimetra y campimetra. 3. Visin de los colores. 4. Examen del fondo de ojo.
Agudeza visual
La exploracin de la agudeza visual comprende la evaluacin de la visin: de lejos y de cerca. Para determinar la visin lejana se usa la tabla de Snellen y para la visin de cerca, la tabla de Jaeger, que puede ser sustituida por la pgina impresa de un peridico o del directorio telefnico
A. Exploracin de la visin lejana.

Site a la persona a una distancia de 20 pies de la tabla de Snellen, que ya debe estar previamente establecida, y pida a la persona que se tape un ojo con una tarjeta de cartn o con su palma de la mano ahuecada, de manera que los dedos queden sobre la frente y no compriman el ojo, mientras usted explora el otro ojo. No es apropiado tapar el ojo con los dedos, porque pudiera verse a travs de ellos y porque al comprimirlo se puede distorsionar la visin cuando vaya a ser examinado. Pueden dejarse los lentes correctores, si el sujeto ya los usa, para evaluar si estos tienen la graduacin adecuada.
Se ordena leer con cada ojo por separado, las letras de distintos tamaos que estn en esa tabla, considerndose como mxima visin la que corresponde a aquella lnea de letras de menor tamao que el sujeto ha podido leer sin equivocarse. Si no se dispone de la tabla para realizar el examen fsico no especializado, hgase leer los titulares de un peridico o una revista, a una distancia similar. Recuerde explorar ambos ojos por separado.
Registre la agudeza visual en forma de fraccin para cada ojo. Normalmente las menores letras en las lneas, designadas 20 pueden ser ledas a 20 pies, por lo que la agudeza visual se recoge como 20/20.
El numerador indica la distancia en pies que media del sujeto a la tabla, que siempre ser 20; el denominador, la distancia a la cual un ojo normal puede leer la lnea de letras. Esta cifra est impresa al lado de cada lnea de letras o figuras de la tabla Si no se utiliz la tabla, registre: Agudeza visual lejana: groseramente normal, a la lectura a unos 20 pies de los titulares de un peridico o revista.
Si el individuo no alcanza a leer ninguna lnea de la escala, se le muestran los dedos de la mano y se le pide que los cuente: si puede hacerlo se dice que tiene visin cuenta dedos.
Si no puede contar los dedos, pero los ve borrosamente, se dice que tiene visin de bultos.
Si ni siquiera puede ver borrosamente los dedos, debe llevarse a un cuarto oscuro, y con un aparato apropiado, proyectar un haz de luz sobre la pupila y si el sujeto no percibe luz, se dice que tiene amaurosis, anopsia o ceguera
B. Exploracin de la agudeza visual de cerca

Pdale a la persona que lea la tabla de Jaeger o las letras pequeas de un diario o de una hoja del directorio telefnico, sostenido a un pie (30 cm) de sus ojos. Registre la agudeza visual para la visin de cerca. Una persona sin alteraciones es capaz de leer las letras pequeas a esta distancia. Si el sujeto tiene que alejar la tabla o el papel para poder distinguir adecuadamente las letras, tiene incapacidad para enfocar los objetos cercanos debido a deterioro de la acomodacin del ojo, lo que se denomina presbicia.
Perimetra y campimetra
La perimetra consiste en determinar el permetro del campo visual correspondiente a cada ojo, es decir, la superficie que cada uno abarca al mirar, tambin llamada visin perifrica. Para explorar groseramente los campos visuales del sujeto, se realiza el examen por confrontacin.
Sitese frente al examinado, cara a cara, mirndose a los ojos en lnea recta horizontal a una distancia de unos 2 pies (60 cm). Pida a la persona que se tape un ojo y el observador debe cerrar o tapar con una mano su propio ojo que queda frente al que no se est explorando. Ambos deben mirar el ojo descubierto del otro.
Extienda completamente su brazo izquierdo, si explora el ojo derecho del sujeto introduzca un objeto o un dedo en movimiento en el campo visual del ojo que se explora desplazando su mano a lo largo de los ejes principales del campo visual (superior, inferior, temporal y nasal) de ambos, a la misma distancia de uno y otro, de manera tal que cuando el examinado comienza a verlo usted tambin debe verlo al mismo tiempo, asumiendo que su visin perifrica es normal y siempre que ambos se miren fijamente, el uno al otro.
Instruya previamente a la persona que indique en cada movimiento cundo ve el dedo o el objeto por primera vez y compare el campo visual del sujeto con el suyo. Repita el proceder con el otro ojo. Registre sus hallazgos. Campos visuales normales por confrontacin: Temporal: se extiende 900 de la lnea media. Superior: 500. Nasal: 600. Inferior: 700.
Visin de los colores

Se le pueden mostrar al sujeto algunos de los colores simples y ver si es capaz de identificarlos. Los especialistas cuentan con lminas apropiadas para esta exploracin, como los discos de Ishihara. Examine cada ojo por separado, mostrndole al sujeto objetos de color (rojo, azul, verde y amarillo) que pueda haber en la habitacin o mustrele lminas con esos colores, preparadas previamente para este examen.
NERVIOS MOTOR OCULAR COMN, PATTICO (TROCLEAR) Y MOTOR OCULAR EXTERNO (ABDUCENS): III, IV Y VI PARES
Estos tres pares craneales inervan todos los msculos extrnsecos del ojo, el elevador del prpado superior, el esfnter o constrictor de la pupila y el msculo ciliar.
El enfoque de la exploracin y el registro de estos tres pares craneales se resume como sigue:
1. Motilidad extrnseca del ojo: a) Abertura palpebral (III par). b) Movimientos oculares. 2. Motilidad intrnseca del ojo (III par): a) Pupilas: forma y contorno, situacin, tamao, simetra, hippus pupilar. b) Reflejo fotomotor. c) Reflejo consensual. d) Reflejo de la acomodacin y convergencia.
Motilidad extrnseca del ojo. Estudiaremos la porcin extrnseca del III par y los pares IV y VI.
A. Explore la abertura palpebral de cada ojo. El III par inerva el msculo elevador del prpado superior. La simple inspeccin de la facies permitir darse cuenta si las dos aberturas palpebrales son de la misma amplitud, o si una de ellas est ms estrecha porque el prpado superior de un lado est ms descendido que el otro (ptosis palpebral) Igualmente si un ojo est cerrado porque no hay elevacin del prpado superior de ese lado, ser ndice de parlisis de ese msculo, por lesin, al menos del III par.
Recuerde que el prpado superior no cubre la pupila cuando se abre, pero puede cubrir la porcin superior del iris; los prpados deben abrirse y cerrarse completamente, sin cada ni retraso
B. Examine los movimientos oculares.

Despus de observar la abertura palpebral, vemos si ambos globos oculares se encuentran simtricos o si, por el contrario, alguno de ellos presenta desviacin hacia arriba, abajo, afuera, o adentro. Mirada conjugada normal: los ojos se mantienen en posicin central cuando se encuentran en reposo.
Fije la cabeza del sujeto con una mano e instryalo a que siga con su vista un dedo, o un lapicero, que movemos frente a sus ojos. Mueva el lapicero o el dedo, primero en direccin horizontal de derecha a izquierda y viceversa, hasta las posiciones extremas; despus, en sentido vertical de abajo a arriba y viceversa. Seguidamente realice el movimiento en las seis direcciones o puntos cardinales de la mirada, partiendo del centro y retornando al punto central, que corresponde a los movimientos que le imprimen al globo ocular cada uno de los msculos extrnsecos. Terminaremos esta exploracin moviendo el dedo en direccin circular para imprimir al globo ocular un movimiento rotatorio
Recuerde que si usted mueve el dedo o el objeto muy rpidamente, el sujeto puede tener dificultad en seguirlo y usted no puede evaluar adecuadamente los movimientos.
Cuando la persona mire hacia el punto ms distal en los campos lateral y vertical, fjese cuidadosamente en los movimientos conjugados de los globos oculares y en la presencia de movimientos involuntarios, cclicos, del globo ocular, caracterizados por un movimiento inicial lento, seguido de una sacudida brusca en direccin opuesta, lo que se llama nistagmo (de nistagmus: movimiento), y cuya exploracin y anlisis veremos al estudiar el VIII par Movimientos extraoculares normales: movimiento voluntario de los ojos a travs de todas las posiciones, sin nistagmo. Sin embargo, puede observarse un nistagmo ligero; puede ser no patolgico, cuando los ojos estn en la mirada lateral extrema.
Explore buscando estrabismo (prueba de tape y destape).

Pida a la persona que mire fijamente su lapicero, sostenido aproximadamente a un pie de distancia, mientras usted cubre uno de los dos ojos del sujeto. Observe si hay algn movimiento en el ojo descubierto. Al retirar la cubierta observe algn movimiento del otro ojo. Repita la operacin tapando y destapando el otro ojo. Hallazgo normal: la mirada se mantiene sobre el lapicero durante la maniobra tape y destape, lo que indica una buena fuerza muscular y visin binocular.
Motilidad intrnseca del ojo

A. Pupilas: situacin, forma y contorno, tamao y simetra. En la parte central del iris se encuentra la pupila (del latn pupilla: nia, nia del ojo), que es una abertura dilatable y contrctil por la que pasan los rayos luminosos, cuyo tamao puede ser modificado por fibras contrctiles dispuestas a su alrededor, unas en forma circular que constituyen el esfnter de la pupila (inervado por el III par) y cuya contraccin reduce su tamao, y otras en forma de radios que van desde la circunferencia mayor a la menor del iris, inervadas por el simptico (centro ciliospinal), y cuya funcin es dilatar la pupila. 1. Forma y contorno: la pupila es de forma circular y contorno regular, aunque a veces se presenta elptica, y otras, con un contorno irregular, lo que se llama discoria. 2. Su situacin es central, aunque a veces puede estar algo excntrica, con relacin al centro del iris.
Su tamao es variable y guarda relacin con la intensidad de la luz a que estn sometidas. Se dilata (aumenta) en la oscuridad y se contrae (disminuye) a medida que aumenta la luz. Su dimetro normal promedio es de 3mm y su rango normal puede considerarse entre 2 y 4 mm. Ello vara con la edad; en el recin nacido tiene su contraccin mxima de hasta 2 mm; en la infancia adquiere su mxima dilatacin normal: 4 mm y se mantiene en su rango normal hasta la edad madura, en que disminuye progresivamente, para volver a su mximo de contraccin fisiolgica en la vejez. Cuando las pupilas estn muy contradas, menores que 2 mm, se denomina miosis y cuando estn muy dilatadas, con dimetros de 5mm o ms, se llama midriasis; ambos estados son anormales.
Las pupilas son simtricas, iguales en tamao. La desigualdad del tamao de las pupilas se denomina anisocoria y generalmente es patolgica, aunque el 5%de la poblacin tiene una ligera anisocoria, que se considera clnicamente insignificante.
Hippus pupilar. Se designa con este nombre a la serie de contracciones rtmicas que experimenta la pupila, bien de manera espontnea o provocada por la luz. Despus de observar las caractersticas de las pupilas y la presencia o no de hippus pupilar (exploracin esttica), se evalan las reacciones pupilares (exploracin dinmica).
Explore el reflejo fotomotor.

Como ya sabemos que la luz intensa contrae la pupila y la oscuridad la dilata, si dirigimos un haz luminoso de intensidad sobre ella, la pupila se contrae; esto se llama reflejo fotomotor de la pupila
1,a la acomodacin: a,en la visin adistancia b,en la visincercana; 2,reflejofotomotor: a,en la oscuridad (midriasis); b,a la luz (miosis).
1. Oscurezca la habitacin o site al sujeto de espaldas a la fuente de luz directa. 2. Para obtener la mxima dilatacin pupilar, pida a la persona que mire un objeto distante. 3. Pida que se cubra un ojo mientras usted incide un haz de luz desde el lado hacia la pupila del ojo descubierto. 4. Observe si la pupila se contrae al incidir el haz de luz. 5. Repita la prueba con el otro ojo
C. Explore el reflejo consensual.

Cuando exploramos el reflejo fotomotor, dirigiendo el rayo de luz sobre un ojo, observamos que normalmente la pupila del otro ojo tambin se contrae, y que cuando retiramos la luz, dicha pupila se dilata; esto se llama reflejo consensual. Incida lateralmente el haz de luz sobre un ojo, mientras observa ambas pupilas. Ambas deben contraerse, a pesar de que la luz se dirigi hacia un solo ojo. La contraccin de la pupila del ojo que no recibe directamente la luz es la respuesta consensual. Explore el reflejo de la acomodacin y convergencia.
Tambin se examina la pupila haciendo que el sujeto mire un objeto situado a distancia, y luego, frente a sus ojos, a 30 cm de distancia ms o menos, se coloca un dedo del examinador, o un objeto cualquiera, se observa que al mirar al objeto distante, la pupila se dilata, y al mirar al dedo, la pupila se contrae y los ejes pticos convergen. Esto constituye el reflejo de la acomodacin y convergencia
NERVIO TRIGMINO: V PAR
La porcin sensitiva se explora en forma similar a la sensibilidad en general; para ello utilizamos mechitas de algodn, alfileres y objetos fros o calientes Reflejos: corneal (parpadeo), conjuntival, mandibular y estornutatorio
La porcin motora se explora de dos maneras:

1. Palpe los msculos temporales y despus los maseteros, mientras ordena a la persona que apriete fuertemente sus dientes o que mastique, lo que permite percibir el endurecimiento de las masas musculares, por la contraccin de las mismas.
2. Pida al sujeto que abra su boca, mientras con una mano se opone a ello.
En el caso de parlisis de los masticadores de un lado, observaremos al palpar con la mano libre, que el masetero del lado afecto no se contrae, no se endurece, en tanto que el del lado sano s lo har. Adems, si la presin que oponemos al movimiento del mandibular lo permite, al pedir al sujeto que abra la boca poco a poco, veremos que el mandibular se desva hacia el lado paralizado, por ser imposible que los msculos de ese lado contrarresten la fuerza de los del lado sano.
NERVIO FACIAL: VII PAR

Funcin motora
1. Observe desde el comienzo del examen fsico si existe o no, desviacin de una comisura labial al hablar o la salida de la saliva por un lado de la boca. 2. Ordene al sujeto que arrugue la frente (con esta maniobra exploramos el facial superior), que frunza el ceo, que cierre fuertemente los ojos, que se ra, que ensee los dientes y que silbe y observe la simetra labiales.
3. Pdale a la persona que proyecte los labios hacia adelante, mientras usted ejerce presin en contra con sus dedos. 4. Pdale, adems, que llene de aire la boca y pronuncie ambas mejillas. Presinelas simultneamente con sus dedos ndices y note si se escapa el aire por uno de los lados de la boca. 5. Explore la fuerza de cierre de los prpados pidiendo al sujeto que mantenga los ojos fuertemente cerrados, mientras usted trata de abrirlos elevando los prpados con sus pulgares.
Si el sujeto est estuporoso o en coma, se debe realizar la maniobra de Pierre-Marie-Foix (presin firme sobre la parte posterior del ngulo de las mandbulas) que puede poner en evidencia una parlisis facial inferior.
Funcin sensorial
El examen de la funcin sensorial consiste pues, en explorar el gusto de cada hemilengua, en sus dos tercios anteriores. Se necesita tener preparado hisopos algodonados, frascos con azcar (sabor dulce), sal comn (salado), cido ctrico o jugo de limn (cido) y quinina (amargo), un papel o cuatro tarjetas donde estn escritos con letras grandes, los cuatro sabores primarios y un vaso con agua natural para enjuagarse la boca entre una gustacin y otra
Explique previamente al sujeto que se le aplicarn en cada hemilengua sustancias con los cuatro sabores primarios por separado, que debe mantener la lengua fuera de la cavidad bucal durante el examen de cada gustacin e indicar con un dedo, en el papel o tarjetas, a cul de los sabores corresponde.
Se procede a examinar primero una mitad de la lengua y luego la otra

1. Tome un hisopo algodonado, muy ligeramente humedecido con una de las sustancias, para que el sabor no se corra, y aplquelo sobre la parte anterior y media de una hemilengua, recordndole a la persona que mantenga la lengua afuera para evitar que cierre la boca, ya que la difusin de la sustancia puede permitir el gusto en el tercio posterior. 2. Ordnele que indique con un dedo a cul de los sabores corresponde. 3. Pdale que se enjuague la boca. 4. Repita los pasos 1, 2 y 3 para cada sabor. 5. Explore de la misma forma la otra hemilengua. 6. Registre los resultados de la exploracin.
NERVIO ESTATOACSTICO: VIII PAR

El VIII par o nervio estatoacstico est formado en realidad por dos nervios o dos ramas: el nervio vestibular, que trasmite impulsos relacionados con el equilibrio y la orientacin espacial del cuerpo, y el nervio coclear (nervio sensorial) encargado de la audicin.
NERVIO COCLEAR
Para explorar la porcin coclear se necesita estar equipado de un reloj (de tic-tac) y de un diapasn. En los exmenes generalmente se usa un diapasn de 512 1 024 Hz, porque el odo humano puede detectar frecuencias que van de los 300 a los 3 000 Hz. El nmero de la frecuencia est grabado usualmente en el instrumento. Active el diapasn agarrndolo por su tallo y golpeando su porcin final contra su mano u otra superficie. Sostenga el instrumento por su tallo para evitar amortiguar la vibracin.
Explore la agudeza auditiva, especialmente los sonidos de alta frecuencia.

En un recinto a prueba de ruidos, ocluyendo uno de los conductos auditivos externos, se le habla a la persona en voz baja a cierta distancia, la que se va acortando hasta que el sujeto nos oiga 1. Prueba de la voz cuchicheada: a) Pida al sujeto que se cubra un odo con su mano. Prese ligeramente detrs de la persona, cercana al otro odo que quiere explorar. b) Susurre o cuchichee unas pocas palabras y pida al sujeto que repita lo que usted ha dicho. c) Repita la prueba en el otro odo.
Normalmente, el sujeto debe tener la capacidad de reconocer las palabras del mensaje cuchicheado a 2 pies de distancia del odo explorado. Si no oye la voz cuchicheada se le acerca al odo un reloj, y si percibe el ruido de la maquinaria del reloj, este se va alejando para determinar la distancia a que deja de orlo y compararla despus con la del otro odo.
Prueba del tic-tac del reloj:

a) Prese detrs de la persona. Instryala que se cubra el odo que no va a ser explorado. b) Sostenga un reloj de tic-tac cerca del odo no cubierto. Pida al sujeto decir S cuando oiga el tictac y No cuando se vuelva inaudible. Mueva el reloj hasta que est a 2 pies del odo. c) Repita la prueba en el otro odo. Nota: Estas dos pruebas no indican la capacidad del sujeto para percibir los sonidos de baja frecuencia. Si no oye el reloj se hace vibrar un diapasn y se procede igual que con el reloj. Si no oye el diapasn, realice la prueba de Weber.
Prueba de Weber:
a) Haga vibrar el diapasn y colquelo sobre el vrtice del crneo. b) Pregunte a la persona dnde siente el sonido y si lo oye en ambos odos, pregntele si lo siente ms intenso en un odo que en otro. En los casos normales se oye de inmediato y por igual en ambos odos, no hay lateralizacin del sonido
Si se siente ms intenso o solo se oye en uno de los odos, se dice que el Weber est lateralizado hacia el lado donde aumenta su intensidad. Si el Weber est lateralizado, repita la prueba ocluyendo primero, el odo que se est explorando y despus el otro. Normalmente el diapasn se oye mejor cuando el odo tiene ocluido su conducto auditivo externo. Si con el odo que ha sido ocluido por el mdico no se oye nada, entonces estamos en presencia de una sordera troncular o nerviosa de ese lado y si las vibraciones del diapasn ahora se sienten con intensidad similar en ambos odos, se trata de una sordera sea o de trasmisin, del lado no ocluido. Seguidamente se realizan pruebas con vistas a comparar la capacidad para percibir la conduccin sea contra la conduccin area.
Prueba de Rinne:
a) Haga vibrar el diapasn y colquelo sobre la apfisis mastoides del lado cuyo odo estamos explorando. b) Pdale al sujeto que avise inmediatamente cuando deje de percibir el sonido (o el zumbido). c) Al avisar, traslade el diapasn, que estar vibrando dbilmente, frente al conducto auditivo externo.
Pregunte al sujeto si vuelve a percibir la vibracin. Normalmente debe orse de nuevo la vibracin cuando el diapasn se coloca frente al conducto auditivo externo, pues la conduccin area es mayor que la sea (CA > CO), llamado Rinne positivo.
En las lesiones del odo medio esto no ocurre, predominando la conduccin sea sobre la area (CO > CA), llamado Rinne negativo. En las lesiones del odo interno y en los casos de sordera intensa de causa nerviosa no se percibe el diapasn en ninguna de las dos posiciones en que se coloque. Esta prueba es muy elemental y solamente orientadora, debe en caso de que encuentre algn hallazgo anormal, o aun si lo sospecha, referir al equipo apropiado que podr hacerle un examen audiomtrico y determinar exactamente la alteracin de la audicin, cualitativa y cuantitativamente, en cada odo.
Prueba de Schwabach. Mide la duracin de la percepcin sea:

a) Coloque el diapasn en vibracin sobre una de las apfisis mastoides y mida el tiempo durante el cual el sujeto percibe el sonido. b) Mida el tiempo en la otra apfisis mastoides. El promedio normal de duracin es de 18 s; si dura menos se dice que est acortada y si dura ms se dice que est alargada. c) Adicionalmente puede repetir la prueba, sosteniendo el diapasn contra su propia mastoides y anotar su tiempo de conduccin sea, para compararlo con los del examinado, asumiendo que su audicin es normal
La finalidad de las tres ltimas pruebas es reconocer si la sordera se debe a una prdida de la conduccin area (como se observa en las afecciones del odo medio o del externo). En tal caso, el sujeto no oir el reloj en su tic-tac, la prueba de Weber estar lateralizada hacia el mismo lado de la lesin, la prueba de Rinne ser negativa y la de Schwabach ser ms prolongada que lo normal (ms de 18 s) y siempre en el lado afectado. En cambio, si la sordera se debe a alteracin de la trasmisin sea (como se encuentra en las lesiones del laberinto o del nervio auditivo), se apreciar que la prueba de Weber estar lateralizada hacia el lado opuesto a la lesin, la prueba de Rinne ser positiva y la de Schwabach estar acortada
NERVIO O RAMA VESTIBULAR
La rama vestibular del VIII par craneal o nervio vestibulococlear (estatoacstico), es responsable del equilibrio esttico y cintico y nos da la posicin global de la cabeza en relacin con los diversos planos del espacio.
Inspeccin de la cara y de los movimientos oculares. Observaremos si espontneamente o al realizar la visin horizontal o vertical hacia las posiciones extremas, aparece un movimiento espontneo del ojo, caracterizado por una fase lenta y una fase contraria a la anterior, rpida, que da nombre a la direccin. Esto es lo que se llama nistagmo. A veces puede explorarse fijando la cabeza del sujeto con una mano y pidindole que siga con su vista un dedo de la otra mano que se sita frente a sus ojos a unos 30 cm de distancia.
Maniobra de Romberg. Descrita en el estudio de la taxia.

3. Prueba de desviacin del ndice, de Brny: a) Sitese a la distancia de un largo de brazo del examinado. b) Pida a la persona que con su brazo extendido toque con su dedo ndice, el del observador. c) Despus pdale que baje el brazo, y que con los ojos cerrados vuelva a tocar con su dedo ndice el del observador quien, desde luego, habr conservado la misma posicin que tena al comenzar la prueba. d) Repita la maniobra con el otro brazo. Normalmente el sujeto puede hacerlo; en casos patolgicos no lo har y desviar uno o los dos ndices en un sentido (siempre el mismo) durante la exploracin
Marcha. En los padecimientos vestibulares el sujeto adoptar una marcha zigzagueante, desvindose a uno u otro lado Estrella de Babinski. Si a una persona con afeccin vestibular se le vendan los ojos y se le ordena dar diez pasos hacia delante y diez pasos hacia atrs varias veces sucesivas, se ver cmo cada vez va desvindose de la lnea inicial, siempre en el mismo sentido, como si estuviera caminando siguiendo los radios de una estrella, y pudiendo terminar de marchar completamente de espaldas a la direccin en que comenz a caminar de frente
Pruebas calricas y rotatorias.

Se usan para producir cambios en la corriente de la endolinfa y probar el aparato vestibular. Una prueba ms sencilla es la calrica de Brny modificada, que consiste en: a) Con el sujeto de pie y la cabeza inclinada 60o hacia atrs, se irriga el conducto auditivo externo con 100-200 mL de agua fra (entre 19 y 21C) o con 5 10 mL de agua muy fra (0-10 C). b) Se le indica al sujeto que diga cundo comienza el vrtigo o las nuseas. c) Luego, se precisa la existencia de nistagmo.
Los resultados normales (irrigando el odo derecho) son: sensacin de vrtigos y nuseas, nistagmo horizontal con el componente lento a la derecha, cada a la derecha y desviacin del ndice a la izquierda. Si existe interrupcin completa de la funcin vestibular no habr vrtigos, nuseas, nistagmo, etc., es decir, ninguna respuesta. Cuando existe irritabilidad vestibular, la respuesta ser muy exagerada
NERVIOS GLOSOFARNGEO, NEUMOGSTRICO (VAGO) Y ACCESORIO: IX, X Y XI PARES

1. Fenmeno de Vernet:
a) Se pide al sujeto abrir bien la boca. b) Se ordena decir aaaa mientras usted observa la pared posterior de la faringe. Normalmente se produce contraccin de la pared posterior de la faringe, lo que no ocurre cuando el IX par est lesionado.
Reflejo farngeo
A continuacin toque un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de madera o aplicador. La respuesta normal es la contraccin inmediata de la pared posterior de la faringe, con o sin nuseas. El IX par ofrece la va sensitiva para este reflejo y la va motora es ofrecida por el X par o vago; por eso el reflejo farngeo es compartido por ambos nervios. Normalmente no es rara la ausencia bilateral de este reflejo, por lo que su prdida solo es significativa cuando es unilateral.
Exploracin del gusto en el tercio posterior de la lengua. Se usa la misma tcnica descrita antes para el VII par, en los dos tercios anteriores de la lengua. En la prctica diaria esta exploracin no se realiza rutinariamente, por lo incmoda que resulta.
Si se sospecha alguna alteracin, el mdico especializado realiza la exploracin aplicando corriente galvnica de 0,25 0,50 mA (miliampere) en la lengua, lo que debe producir percepcin del sabor cido. Si esta percepcin falta indica ageusia, lo que es muy sugestivo de lesin del XI par.
Exploracin del reflejo del seno carotdeo.

La presin cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno carotdeo, produce normalmente disminucin de la frecuencia del pulso, cada de la presin arterial, y si el reflejo es muy intenso, sncope y prdida del conocimiento del sujeto. Este reflejo debe explorarse cuidadosamente y nunca sin haberlo aprendido bien
NERVIO NEUMOGSTRICO (VAGO): X PAR

1. Examen del velo del paladar y la vula. Generalmente se aprovecha la exploracin del fenmeno de Vernet para el IX par, ya que la tcnica es la misma; lo que vara es la observacin, que en lugar de centrar la atencin en la pared posterior de la faringe, se observa paladar. Cuando se ordena al paciente que con la boca abierta diga aaaa, normalmente se eleva el velo en toda su extensin y la vula se mantiene en el centro. Si hay parlisis unilateral del vago solo se contraer el velo del lado sano y, por consiguiente, la vula ser atrada hacia l. E1 lado afecto es el mismo en que asienta la lesin en el nervio vago
Exploracin del reflejo farngeo. Esto se hace como se describi antes en el IX par. 3. Exploracin del reflejo del seno carotdeo. Aqu lo que se explora es el componente vagal de dicho reflejo; se realiza como se explic anteriormente, en el IX par. 4. Exploracin del reflejo oculocardiaco. Con el sujeto acostado en decbito supino y con sus ojos cerrados, se hace presin sobre los globos oculares con la yema de los dedos pulgares durante minutos. Previamente se ha tomado el pulso radial y se ha anotado su frecuencia. Despus de la compresin ocular debe registrarse una bradicardia, tanto ms intensa cuanto mayor sea el tono vagal del sujeto.
NERVIO ACCESORIO: XI PAR

1. Se inspecciona la regin cervical y la nuca, en busca de asimetra o flacidez de los msculos esternocleidomastoideo y trapecio y de atrofia o fasciculaciones de alguno de ellos. 2. Se palpan estos msculos para comprobar su tono o flacidez. 3. Se le ordena al sujeto que eleve ambos hombros, poniendo el examinador las manos sobre ellos y oponindose al movimiento, con el objeto de explorar la fuerza muscular segmentaria de cada trapecio.
4. Se le ordena al sujeto rotar la cabeza, oponindose el examinador al movimiento, con una mano apoyada en el mentn de aquel y observando la fuerza muscular con que se pretende realizar el movimiento, y la contraccin o no del msculo esternocleidomastoideo del lado opuesto. 5. Se le ordena al sujeto que flexione su cabeza sobre el pecho y se opone resistencia con una mano en el mentn a ese movimiento, la cabeza se desviar hacia el lado paralizado.
NERVIO HIPOGLOSO: XII PAR

1. Trofismo y simetra de la lengua; fasciculaciones: se le ordena a la persona abrir la boca y se observa la lengua y si sus dos mitades son iguales y simtricas o si hay atrofia de alguna de sus dos mitades.
2. Posicin de la lengua: se le ordena al sujeto que saque la lengua y se observa si la punta est en el centro o se desva hacia un lado. 3. Fuerza muscular segmentaria: la fuerza muscular segmentaria de la lengua se explora ordenndole al sujeto que presione con la lengua una de las mejillas contra las cuales el examinador ha colocado sus dedos o mano por fuera
GUA Y REGISTRO DE LA EXPLORACIN DE LOS PARES CRANEALES
1. Par I (olfatorio): normal, anosmia,

hiposmia, parosmia, cacosmia.
2. Par II (ptico): agudeza visual (de lejos y

cerca), visin a colores, pericampimetra, fondo de ojo.
3. Par III (motor ocular comn)

Porcin intrnseca: pupilas: forma y contorno, situacin, tamao, simetra, hippus pupilar; reflejo fotomotor, reflejo consensual, reflejo de la acomodacin y convergencia.
4. Par III (porcin extrnseca), par IV (troclear)

Par VI (abducens): hendiduras palpebrales: ausencia de ptosis palpebral. Movimientos oculares: normales
5. Par V (trigmino):
Porcin sensitiva: Sensibilidad tctil, trmica y dolorosa de la cara (explorada en sensibilidad general) Porcin motora Inspeccin y palpacin de los msculos masticadores: maseteros, temporales y pterigoideos
6. Par VII (facial):

Porcin motora Msculos de la cara Porcin sensorial Gusto en los 2/3 anteriores de la lengua
7. Par VIII (vestbulo cloclear):

Porcin vestibular Presencia o no de nistagmo horizontal o vertical, espontneo o a la mirada extrema. Romberg e ndice de Brny (explorado en la taxia) Estrella de Babinski: ausente, agudeza auditiva a la voz cuchicheada y al tic-tac del reloj. Maniobra de Weber: normal o lateralizada Maniobrade Rinne: positiva (normal) o negativa ManiobradeSchwabach:normal (18 s), acortada, alargada
8. Par IX (glosofarngeo):
Porcin motora Fenmeno de Vernet: movimiento del 1/3 superior de la faringe, al decir aaaa Reflejo farngeo Reflejo carotdeo
Porcin sensorial Gusto en el 1/3 posterior de la lengua
9. Par X (neumogstrico):
Examen del paladar blando y de la vula al decir aaaa. Reflejo nauseoso. Maniobras vagales (no se exploran rutinariamente). Examen de las cuerdas vocales (laringoscopia indirecta por el orl).
10. Par XI (espinal):

Fuerza, tono, simetra y motilidad de los msculos esternocleidomastoideos y trapecios.
11. Par XII (hipogloso):

Trofismo, simetra, posicin de la lengua, fasciculaciones y fuerza muscular.
GRACIAS

Semiología Pares Craneales

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PER FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

EXAMEN FISICO GENERAL Y REGIONAL

I.- EXAMEN GENERAL:

I.- EXAMEN GENERAL:

B.- PRESION ARTERIAL:

C.- FRECUENCIA CARDIACA:

Valores normales de la presin arterial:

Normal Normal alto

Hipertensin: LeveModerada Severa

4.- FRECUENCIA RESPIRATORIA:

Respiracin paradjica: Es manifestacin de una

Segn las caractersticas de la respiracin, se distinguen las siguientes formas:

Respiracin de Kussmaul: Es una respiracin de

Respiracin peridica de Cheyne-Stokes: Se

Respiracin de Biot: Respiracin que mantiene

CONSTITUCIN Y ESTADO NUTRITIVO. PESO Y TALLA

Constitucin ectomorfa, astnica o leptosmica: cuando predomina un crecimiento en altura,

Indice de masa corporal (IMC):

Indice de Masa Corporal = Peso [Kg] / (Talla [mt])2.

2.- ASPECTO GENERAL

Sexo: masculino, femenino

o Facie acromeglica: se caracteriza por la prominencia

o Facie cushingoide: la cara se ve ms redonda ("cara

o Facie hipertirodea: se caracteriza por una mirada

oFacie hipotirodea o mixedematosa: destaca la

oFacie hipocrtica: puede encontrarse en

oFacie monglica (del sndrome de Down). Se

oFacie parkinsoniana: se ve en pacientes con

oFacie febril: se caracteriza por rubicundez,

oFacie mitrlica: se observa en algunos enfermos

3.- PIEL Y FANERAS

Examen de piel y anexos

EVALUACIN DE LESIONES DEL PACIENTE Caractersticas:

2. SINTOMAS RELACIONADOS CON LA ERUPCIN:

LESIONES PRIMARIAS Y SECUNDARIAS

Lesin plana, grande (>de 2 cm), de color distinto al de la piel adyacente.

PAPULA.- Lesin slida, < de 1 cm de

Placa Lesin grande (> de 1 cm), elevada,

DESCRIPCIN DE LAS LESIONES CUTANEAS SECUNDARIAS

EXCORIACIONES.- Erosiones lineales,

ATROFIA.- Perdida de la sustancia adquirida.

Lesiones secundarias Ulcera

Lesin purulenta acumulada en dermis hipodermis.

Vegetacin: Proliferacin de aspecto

Quiste: Mas palpable que visible

ESTUDIOS DE LAS FANERAS CABELLO,PELOS Y UAS

EXAMEN DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

Causas principales de edema

Examen del sistema osteoarticular

4.- SISTEMA LINFATICO

Cada grupo ganglionar recibe la linfa de determinados territorios.

II.- EXAMEN FSICO REGIONAL:

1.- EXAMEN FSICO DEL CABEZA

Inspeccin y palpacin de la cara

Exploracin de las estructuras externas del ojo

Inspeccione la conjuntiva interna y la esclera.

Inspeccionar la conjuntiva palpebral superior

Eversin del prpado

Inspeccin del cristalino, crnea, iris y pupila.

Examen de la nariz y los senos perinasales

Examen de la nariz y los senos perinasales

2.- EXAMEN FSICO DEL CUELLO

3.- EXAMEN FSICO DE TORAX Y APARATO RESPIRATORIO