MAURICIO HERNANDO VALENCIA AGUDELO UNIVERSIDAD DE LA SABANA PROGRAMA DE FISIATRIA RESIDENTE I 2009

INTRODUCCIN
El sistema nervioso autnomo se conoce

tambin como visceral, vegetativo o involuntario

Amplia distribucin en todo el cuerpo
Regulacin de funciones autonmicas que

ocurren sin control conciente (sin mediacin de la voluntad)

INTRODUCCIN
PREGANGLIONAR: Desde el neuroeje hasta un ganglio POSGANGLIONAR: Desde el ganglio hasta un rgano efector

Clasificacin
SISTEMA NERVIOSO SIMPTICO
SISTEMA NERVIOSO PARASIMPTICO

SISTEMA NERVIOSO ENTERAL

Simptico
Las neuronas nacen en la zona intermedio

lateral de la mdula desde T1 hasta L2 L3 Al salir hacen sinapsis con los diversos grupos de ganglios (prevertebrales y paravertebrales : cervical, celiaco, mesentrico superior, mesentrico inferior; terminales: cercanos a los rganos: vejiga, recto)

Simptico
Luego de los ganglios salen fibras

postganglionares que se dirigen a los diferentes rganos La mdula de la glndula suprarrenal es inervada por clulas pre ganglionares simpticas cuyo NT es la Ach, la mdula de la glndula suprarrenal es un ganglio simptico

Simptico
Ganglios cervicales hasta T3: Ojo Glndulas salivares y lacrimales Esfago, bronquios, pulmones Corazn Ganglio celiaco: Hgado, pncreas Estomago, intestino delgado

Simptico
Ganglio mesentrico superior: Intestino grueso Ganglio mesentrico inferior: Intestino grueso Recto Vas urinarias y vejiga rganos reproductivos Todos los niveles: Arterias, glndulas sudorparas y msc pilo erectores

Simptico
NEUROTRANSMISOR: A nivel preganglionar es la acetilcolina (Ach)
A nivel postganglionar es la

noradrenalina (NA)

Excepcin: glndulas sudorparas, a nivel postganglionar el neurotransmisor es la Ach

Parasimptico
Sistema crneo sacro Se origina en el tronco enceflico y mdula espinal a nivel sacro (S2 S4) Fibras preganglionares largas, y ganglios en la vecindad de los rganos Ncleo de Edinger Westphal: III par Ganglio ciliar: Ojo
Ncleo salivar superior: VII par

Ganglio submaxilar y pterigopalatino: glndula salivares y lagrimales

Parasimptico
Fibras preganglionares largas, y ganglios en la vecindad de los rganos Ncleo salivar inferior: IX par Gnglio tico: glndulas salivares y lagrimales Ncleo dorsal y ambguo: X par Esfago, pulmones, corazn, esfago, pncreas, intestino delgado S2 S4: parasimptico sacro Recto, vejiga, rganos reproductores

Parasimptico
NEUROTRANSMISOR: A nivel pre y postganglionar: Ach

Funciones
SIMPATICO: Vasoconstriccin piel e intestino. Taquicardia, HTA Vasodilatacin msc, corazn, SNC Midriasis, sudoracin Relajacin msc liso visceral y cierre esfnteres PARASIMPATICO Bradicardia Contraccin msc liso visceral y relajacin de esfnteres Miosis Secrecin glndulas salivares y lagrimales

Integracin
Las porciones simpticas (toracolumbares) y parasimpticas (craneosacras), reciben informacin reguladora que viene del hipotlamo, donde se encuentran los centros reguladores de la temperatura, la sed, la alimentacin, respiracin, presin arterial y frecuencia cardiaca. Igualmente desde la periferia llega a travs de la medula espinal informacin procedente desde el SNC

ESTIMULANTES ADRENERGICOS
Alfa 1 Alfa 2 Beta 1 Beta 2

Beta1 y 2
Alfa y Beta

BLOQUEANTES ADRENERGICOS
Alfa 1 Alfa 2

Beta 1
Beta 1 y 2

Alfa y Beta

 Frmaco

Modo de accin Directo Directo D/I Directo D/I Directo Directo

alfa1 beta 1 beta 2 ++++ ++++ ++++ ++++ +++ o/+ ++ ++ + 0/+ +++ ++ ++ ++ ++ ++++ 0 0 0 + ++

EPINEFRINA NOREPINEFRINA DOPAMINA DOBUTAMINA EFEDRINA FENILEFRINA SALBUTAMOL

EFECTOS DE LA ESTIMULACION SIMPATICA EN DIFERENTES ORGANOS EFECTORES

ORGANO M. radiado iris Epitelio ciliar Corazn

RECEPTOR alfa 1 beta 2 beta 1

Arteriolas

alfa 1 beta 2 Venas alfa 1 beta 2 Bronquios beta 2 Msculo esqueleto. beta 2 -3

Glndulas Rin (Renina) tero grvido Trgono y esfnter Org. Sexual masc. Prostata Hgado Cel. Beta pncreas
Clulas grasas

alfa 1 beta 1 beta 2 alfa 1 alfa 1 alfa 1 beta 2 alfa 2 beta 2 alfa 2 beta 3

RESPUESTA Contraccin >Humor acuoso > Automatismo, Excitabilidad, Conduccin > Contractilidad Contraccin Relajacin Contraccin Relajacin Relajacin Contractilidad, Glucogenolisis Captacin de K+, termognesis Secrecin Secrecin Relajacin Contraccin Eyaculacin Contraccin muscular Glucogenolisis, gluconeogenesis Disminuye secrecin insulina Aumenta secrecin de insulina Inhibicin de lipolisis Lipolisis, termognesis

ESTIMULANTES ALFA ADRENERGICOS

GRUPO 1

(Vasopresores: Etilefrina, Fentetramina) Liberan noradrenalina de la terminal posganglionar simptica y directamente estimulando el receptor alfa (accin mixta) Por va I.V. a. Intensa vasoconstriccin perifrica b. Bradicardia refleja Precauciones : HTA, ECV, edema pulmonar, ICC, extrasstoles, cardiopatas, hipertiroideos Contraindicaciones: No en choque hipovolmico hipotensivo Hipertension arterial, embarazo Usos: Hipotensin de la anestesia general, por sobredosis de antihipertensivos. Etilefrina: EFFORTIL amp 10 mg/ml , tab 5mg, sol 7,5 mg/ml Fentetramina: ALZATEN, sol.oral 20 mg/ml. Grageas 40 mg

ESTIMULANTES ALFA ADRENERGICOS

GRUPO 2 (Descongestionantes de mucosas uso tpico: Fenilefrina, Oximetazolina)

Ocupan el receptor alfa de arterias y venas contrayendolas, reduciendo asi el flujo y la congestin. Puede producir midriasis.
RAM: irritacin, visin borrosa, fenomeno de rebote, atrofia de mucosas con uso crnico, glaucoma de ngulo estrecho, en nios puede ocasionar depresin del SNC, sedacin, hipotermia y coma. Arritmias, hipertensin y

espasmo coronario. Precauciones: Efectos simpaticomimticos con el uso local. Especial cuidado con hipertensos, cardiopatas, hipertiroideos, geriatricos, glaucoma USOS: Descongestion de mucosas

FENILEFRINA: Prefrin, Isoptofrin, Nasalgen OXIMETAZOLINA: Afrin, Rhinofrenol TETRAHIDROZOLINA: Visina XILOMETAZOLINA: Colirio azul NAFAZOLINA: Albazol, Naphcon F, Mirafrim

ESTIMULANTES ALFA ADRENERGICOS

GRUPO 3

(Medicacin sintomtica del resfriado comn)

Pseudoefedrina o Fenilefrina: estimulantes muy selectivos para los receptores alfa 1 Asociaciones (Clorfeniramina, Loratadina, Cetirizina, Acetaminofen, Ibuprofeno, Cafeina, etc.)
RAM: Somnolencia, sequedad bucal, HTA, arritmias, insomnio, ansiedad, psicosis infantil, broncoespasmo (estimulo alfa bronquial)

Precauciones: menores de 2 aos, HTA, coronariopatia, DM, Hipertiroideos, glaucoma, HPB, animo vigilante, COI (estimulante SNC), interaccin con depresores del SNC (asociaciones)
USOS: Coadyuvante en el manejo de rinorrea, rinitis, sinusitis y otitis media aguda

 Pseudoefedrina + antihistaminico sedante:

DIMETAPP, CONTAC-C, DRISTAN ULTRA, RHINOPRONT. Pseudoefedrina + antihistaminico no sedante: GRIPOFEN, NORAVER G, AIRET, ASTOL D, CLARYTINE D, LORACERT P, LOREX D, IDULANEX. Pseudoefedrina + antihistaminico sedante + analgsico-antipirtico: CLARIGRIP, DRISTAN CALIENTE NOCHE, DRISTANCITO, DESENFRIOL, TETRABRONCOL-S Pseudoefedrina + antihistaminico no sedante + actaminofen: ADOREM GRIPA, DESCONGEL, DOSITAN, GENFARGRIP, LORAMINE-ULTRA, NEOGRIPAL, FLUZETRIN S. Los tres anteriores + cafeina: DOCEFAL, SINTOMAX Pseudoefedrina + analgesico antipiretico sin antihistaminico: SINUTAB NS, DRISTAN DIA

ESTIMULANTES BETA ADRENERGICOS

ESTIMULACION BETA 1

Incremento en la frecuencia y fuerza de contraccin cardiaca, aumento de la velocidad de conduccin A-V, de la excitabilidad y del automatismo cardiaco, tambin se incrementa la liberacin de Renina y la lipolisis.
ESTIMULACION BETA 2

BRONQUIOS: Relajacin del msculo liso bronquial, estimulacin de la motilidad ciliar e inhibicin de la liberacin de mediadores de la inflamacin, disminucin de la presin arterial pulmonar. UTERO: Relajacin. VASOS: Vasodilatacin perifrica arteriolar con disminucin de la presin diastlica. Aumento de la glicemia, disminucin del potasio srico

 RAM: Un beta 2 selectivo, pierde su

selectividad cuando se usa va IV o en dosis altas y aparecen efectos adversos por estimulo beta 1. Por va inhalada es frecuente le tremor, ansiedad, cefalea, vertigo, palpitaciones, insomnio, calambres musculares e hiperpotasemia (al comienzo del tratamiento) Luego se desarrolla tolerancia (regulacin hacia abajo). Tos, irritacin orofaringea y broncoespasmo paradgico se han presentado con las formas inhalada y a veces con las orales.

 PRECAUCIONES

Angina, hipertensin, hipertiroidismo, historia o presencia de taquiarritmias, DM, la hipokalemia se acentua en asmaticos y es potenciada por corticoides y teofilina, por ello debe monitorizarse el K+ plasmtico. Tolerancia, efecto de rebote con incremento de la hiperreactividad a los alergnos, muerte subita reportados con el uso prolongado
INTERACCIONES:

Teofilina, frmacos hipoglicemiantes, corticoides, se antagonizan con los betabloqueadores.

USOS:

Asma, EPOC, estados de broncoespasmo agudo Amenaza de parto prematuro

 Salbutamol: inhaladores 100 microgramos x

inhalacin, jarabe 2 mg/5ml, tab 2 y 4 mg CIPLABUTOL IDM, VENILAN Y AIRMAX, VENTILAN OSP, BRONTER, BENYLAN, COMBIVENT (Salbutamol + Ipratropio), VENTIDE, BRICANYL, BRICANYL TURBOHALER, TERBUROP, AIRDIL, SURTEL. Levosalbutamol: LEVOMAR Fenoterol: BEROTEC Tulobuterol: BREMAX, TEUFIN Clenbuterol: SPIROPENT Formoterol: OXIS TURBUHALER Salmeterol: SEREVENT, SEREVENT DISKUS

ESTIMULANTES ADRENERGICOS ALFA Y BETA

EFEDRINA:

Accin directa e indirecta alfa 1, beta 1 y beta 2 Vasoconstriccin en piel, mucosas y vsceras Vasodilatacin en msculo estriado Aumento en la tensin sistlica y diastlica Taquicardia y aumento del gasto cardiaco y del consumo de oxigeno. Aumento en excitabilidad y conductividad Dilatacin de los vasos sanguneos coronarios Broncodilatador Disminuye la actividad del tero grvido Aumenta el flujo sanguneo uterino grvido Estimulante del SNC

 EFEDRINA:

RAM: Insomnio, irritabilidad, ansiedad, convulsiones, confusin, alucinaciones y estados psicticos, taquicardia, ataques anginosos, extrasstoles y taquiarritmias potencialmente fatales, hipertensin severa. fibrilacin auricular, IAM PRECAUCIONES: Embarazo, trastornos psicticos, cardiopatas, angina de pecho HTA, DM, hipertiroidismo, HPB, glaucoma USOS: Para contrarrestar los efectos hipotensores de la anestesia espinal o de otros tipos de anestesia de conduccin . Uso ilegal en el tratamiento de obesidad, doping, y estimulante del SNC EFEDRINA sulfato, Amp. 50 mg/ml uso hospitalario

 NORADRENALINA: alfa 1, beta 1 y beta 2

Intenso efecto alfa 1 vasoconstrictor en los vasos Aumento de la presin arterial, con reduccin del flujo sanguneo renal, heptico, del msculo estriado e intestino, aumenta el flujo sanguneo coronario pero aumenta el consumo de oxigeno miocrdico. En venoclisis produce bradicardia refleja, puede contraer el tero y reducir el flujo sanguneo placentario. RAM, PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES igual que los estimulantes alfa 1 sistmicos USOS: Agente vasoconstrictor en el tratamiento de hipotensiones en el choque y en la resucitacin cardiovascular para mantener la presin sangunea cuando otras medidas han fallado.
LEVOFED Amp. 4 mg/ 4 ml . NOREPINE 8mg / 4ml , ADS NOLTRON 4 mg/ ml

 ADRENALINA: alfa, beta 1 y beta 2

beta : broncodilatacin, aumento de la Fc, fuerza de contraccin y velocidad de conduccin, aumento del flujo coronario, aumenta requerimiento de O2 por el miocardio, aumento del flujo sanguneo cerebral por aumento de la presin arterial. Predomina el efecto beta 2 sobre vasos del msculo estriado, con vasodilatacin y aumento del flujo sanguneo, por lo tanto hay disminucin de la presin diastlica e incremento de la sistlica, aumenta la diferencial. Otros efectos beta : glicogenolisis heptica, disminuye la recaptacin tisular de glucosa, lipolisis, aumento de la renina, tremor, hipokalemia y relajacin uterina. alfa: contraccin de los vasos de piel, mucosas y vsceras

 Sc.: efecto a los 5 minutos duracin 15- 20

minutos IM.: ms rpido pero menos uniforme. Racepinefrina: forma racemica No pasa la barrera hematoenceflica, si la placentaria Metabolizada rpidamente por la COMT y MAO. RAM: Ansiedad, cefalea, tremor y palpitaciones. IV rpida y sin diluir produce HTA severa, ECV, edema pulmonar y fibrilacin ventricular. PRECAUCIONES HTA, angina pectoris, ICC, arritmias, DM, glaucoma, su uso concomitante con halogenados precipita arritmias. Con anest[esicos locales en zonas con buena circulaci[on colateral

 USOS

Reacciones alergicas Agente inotropico Sincope por bloqueo AV completo Resucitacion cardiopulmonar Prolongacion del efecto anestesico Hemostatico Priapismo Estados de broncoespasmo agudo Glaucoma cronico de angulo abierto Crup y bronquiolitis
ADRENALINA

amp 1 mg/ ml (sol 1:1000) dosis: o,2 0,5 mg en adulto Sc o IM 0,01 mg/kg en el nio Sc o IM Infusin continua: 1 mg diluido en 250 ml de suero glucosado, en dosis de 0,1 a 4 microgramos /min y en nios 0,1 1,5 microgramos/kg/ min. Dipivefrina: PROPINE sol oft. Al 0,1% 1 gota cada 12 horas Epinefrina racemica RACEPINEFRINA al 2,25% para nebulizacin

 DOPAMINA:

D1: Vasodilatacin de vasos cerebrales, coronarios, renales del lecho mesentrico, incremento en la excrecion de agua y sodio. D2: corazn, arteria mesentrica, rion y mdula adrenal, inhiben la liberacin de norepinefrina, causando vasodilatacin. La dopamina tambin libera NE y acta como agonista de los receptores adrenergicos beta y alfa. Efectos farmacolgicos dependen de la dosis: 0,5 2 microgramos/kg/min. Efecto dopaminergico vasodilatacin renal, mesenterica, coronaria y cerebral 2 10 microgramos/kg/min. Estimula receptores beta 1 cardiacos, inotropismo +, aumento del GC, poco efecto en Fc, aumenta consumo de O2 miocrdico, HTA y aumenta conduccin AV. 10 20 microgramos/kg/ min. Estimula receptores alfa 1, produce vasoconstriccin que eleva la resistencia periferica. Tiene una vida media muy corta : 2 minutos Metabolizado por COMT y MAO en hgado, rion y plasma Eliminacin : renal

 RAM: Vomito, disnea, palpitaciones, angina,

extrasstoles, taquicardia, hipotensin, dosis altas: HTA y arritmias ventriculares. La extravasacin: necrosis del tejido PRECAUCIONES: Corregir volemia, hipoxia y acidosis previamente. Monitoreo permanente del paciente La vasoconstriccion excesiva se ha tratado con bloqueadores alfa 1 como la fentolamina y la extravasacin con nitroglicerina USOS: Choque por trauma, IAM o septicemia Falla renal, Insuficiencia cardiaca refractaria, Cirugia cardiaca, Resucitacin cardiovascular
Dopamina: CARDIOPAL Amp 5 ml con 40 mg /ml Clorhidrato de Dopamina: DOPAMINA + DEXTROSA, 80. 160 y 320 mg de Dopamina + 5g de dextrosa por 100 ml

 DOBUTAMINA:

Catecolamina sinttica que en dosis terapeutica estimula ms la fuerza de contraccin cardiaca que la frecuencia. Efecto agonista beta 1 y alfa 1 cardiacos: efecto inotrpico + con aumento del GC, aumento de la conduccin AV, efecto alfa 1 vasculares con pocas modificaciones en la resistencia perifrica (equilibrio entre beta2 vasodilatador y alfa 1 vasoconstrictor) Incrementa el flujo sanguneo coronario y el consumo de O2 y disminuye la presin de llenado ventricular (disminuye la precarga) Vida media de 2 minutos

 RAM: Nauseas, dolor anginoso, latidos ectpicos,

taquicardia, aumento de la presin arterial (efecto alfa poco comn a dosis terapeuticas) PRECAUCIONES: Igual a Dopamina USOS: Agente inotrpico en casos grave de descompensacin cardiaca (post IM, cirugia cardiaca y choque), Resucitacin cardiopulmonar. Choque cardiognico, cuando no hay hipotensin se prefiere la dobutamina a otras aminas . Ecocardiografia bajo estrs, con Dobutamina es una tcnica altamente sensible y especfica para diagnosticar enfermedad coronaria. Dobutamina: DOBUTREX Amp. 250 mg/20 ml

BLOQUEADORES ALFA ADRENERGICOS

Alfa 1 selectivos: Prazosin, Terazosin, Doxazosina,

Alfuzosina (1-A) y Tamsulosina (1-A) Alfa 2 selectivos: Yohimbina

PRAZOSIN: Bloquea selectivamente el receptor alfa 1 postsinptico

vascular Reduce tono venoso y arteriolar y tensin arterial, ms notable diastlica y en posicin erecta. Poca taquicardia refleja. No bloquea el receptor alfa 2 presinptica y por ello no aumenta los niveles de NE en la terminal sinptica. Disminuye precarga y poscarga, aumenta GC, disminuye presin venosa pulmonar y sistmica y de la resistencia vascular pulmonar. til en descompensacin aguda de ICC.

 Tolerancia a los efectos antihipertensivos por retencin de

Na+ y H2O en tratamientos a largo plazo. Disminuye colesterol total y triglicridos. Relaja msculo liso prosttico. (receptores alfa 1 en prstata, uretra proximal, cuello y base de la vejiga) Absorcin: buena por va oral Metabolismo: heptico. Excrecin: renal RAM: Fenmeno de primera dosis Vrtigo, cefalea, astenia, somnolencia y nauseas, hipotensin ortostatica crnica, depresin ,edema, incontinencia urinaria. Sndrome del iris flotante

 USOS: Hipertensin arterial

Insuficiencia cardiaca congestiva

descompensada Insuficiencia artica o mitral (< poscarga) Enfermedad de Raynaud Hipertrofia prosttica benigna Sndrome uretral femenino Prazosin PRATEN tab 1 mg MINIPRES SR cap 1 y 2 mg PRAZOSINA GL tab 1 mg

BLOQUEADORES BETA ADRENERGICOS

No selectivos:

PROPRANOLOL NADOLOL TIMOLOL Cardioselectivos: METOPROLOL ATENOLOL BISOPROLOL ESMOLOL No cardioselectivos con efecto vasodilatador tipo bloqueante alfa: CARVEDILOL LABETALOL Cardioselectivos con efecto vasodilatador directo por liberacin de NO: NEBIVOL

BLOQUEADORES BETA ADRENERGICOS

Bloquean por antagonismo competitivo el receptor

beta adrenrgico. Disminuye Fc y previene el aumento de sta inducido por el ejercicio. Disminuye la fuerza de contraccin y el GC, aumentando el tiempo de eyeccin sistlica. Disminuye velocidad de conduccin AV y automatismo Aumento inicial de resistencia perifrica Disminuye flujo sanguneo puede disminuir con retencin de Na+. til en angina por disminuir consumo de O2, menor trabajo cardiaco y aumento de tiempo de perfusin diastlica

 Accin Agonista Parcial (ISA): efecto dbil de

estimulacin adrenrgica simultneamente con el bloqueo beta. ACEBUTOLOL. PROPRANOLOL y CARVEDILOL poseen accin estabilizante de membrana (efecto quinidnico) Suprimen la liberacin de Renina y lipolisis inducida por catecolaminas. Los no selectivos disminuyen la sensibilidad a la insulina, pero los que poseen efecto vasodilatador incrementan la sensibilidad a la insulina (til en DM) Antiarrrtmico y antiisqumico son cardioprotectores

 Propranolol, Metoprolol y Carvedilol son

muy liposolubles, tienen metabolismo heptico, vida media de 2 4 horas , penetran barrera hematoenceflica, por ello son mas frecuentes las pesadillas y los trastornos del SNC. Atenolol, Nadolol, Sotalol y Bisoprolol son hidrfilos, mnimo metabolismo heptico, se excretan casi inalterados por el rin y tienen una vida media larga , se dosifican 1 vez en el da, penetran mas lento y menos al SNC, pero pueden ocasionar reduccin de la agudeza mental, memoria reciente y capacidad de concentracin.

 RAM:

Extensin del bloqueo beta, mayor en pacientes de tercera edad y cuando se usa la va I.V. Bradicardia, hipotensin, choque, bloqueos, broncoespasmo, fenmeno de Raynaud, enmascaramiento de sntomas de hipoglicemia, depresin , se acenta la hipoglicemia con Insulina, molestias TGI, vrtigo, fatiga, alucinaciones, impotencia, disminucin de la lbido, frecuencia urinaria, alergias, alopecia, prurito y erupciones, . Los betabloqueadores no selectivos, tienen efectos metablicos negativos (aumentan resistencia a insulina, TG y LDL y disminuyen HDL)

USOS:
Hipertensin arterial, angina pectoris, Insuficiencia

cardiaca compensada y arritmias Administracin precoz en el infarto del miocardio Postinfarto del miocardio Feocromocitoma Estenosis subaortica hipertrfica Tormenta tiroidea Migraa Ansiedad (sntomas somticos), estados de pnico, acatisia, sndrome de deprivacin alcohlica Sndrome de hipertensin portal Temblor esencial Glaucoma de ngulo abierto Cardiomiopata hipertrfica Hiperactividad simptica producida por enfermedad, frmacos y txicos (cocana, anfetaminas)

 Propranolol: ARTENSOL, INDERAL Metoprolol: BETALOC, BELOC, BETOPROLOL, LOPRESOR,

ROXIMET, BETALOC ZOK , GENERICOS Atenolol: ATENOLOL MK, DILUXEN, BLOKIUM, TENORMIN, PLENACOR Acebutolol Bisoprolol Carvedilol: VASODYL, DILATREND, CORYOL, CARVEDIL Labetalol. Nebivolol Nadolol: CONGARD Sotalol: SOTACOR, DAROB Timolol: BLOCADREN Timolol oftlmico: TIMOPRES, OFTABET, TIMOPTIC Betaxolol oftlmico: OPTIPRESS, BETOPTIC Carteolol oftlmico: ARTEOPTIC Bisoprolol: CONCOR