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HISTORIA CLINICA

DATOS DE FILIACIN
Nombre: Delgado Bailn Pedro Simn
Cdula de identidad: 130442982-0

No. Historia clnica: 519129

Edad: 51 aos

Fecha de Nacimiento: 13/10/1964

Sexo: Masculino

Ocupacin: Maquinista de barco

Religin:

Estado civil: Casado

Escolaridad: Superior

Telfono: 0998444828

Residencia actual: Manab-Manta-Tarqui


Barrio Jocay, J13, entre J6 y J18 al frente de Taller mecnico, casa de dos plantas,
celeste con blanco
Fecha de ingreso: 17 de enero del 2016

MOTIVO DE CONSULTA
Cefalea, dificultad respiratoria, dolor de garganta, fiebre, nuseas, vmitos, mialgias y
tos

EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD
Paciente que debuta con cuadro de rinorrea, alza trmica no cuantificada en el
momento, mialgias, astenia, debilidad, adenofagia de 3 das de evolucin, acude al rea
de emergencia donde presenta distrs respiratorio agudo, es ingresado a la terapia
intensiva.

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES


HTA hace 15 aos tratado con atenolol 50mg QD
Fractura de maxilar superior hace 7 aos

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES


Madre con DM y Cirrosis heptica

HBITOS PERSONALES
Alimentacin: Variada
Caf: Si consume de manera ocasional
Alcohol: Ocasionalmente
Drogas: No consume
Frmacos: Atenolol
Tabaco: Ocasionalmente

IMPRESIN DIAGNSTICA
Influenza AH1N1
Insuficiencia respiratoria agua grave

INFORME
Paciente de 51 aos, residente de sta ciudad, de ocupacin maquinista de barco, con
antecedentes de hipertensin arterial hace 15 aos en tratamiento con atenolol de 50mg
QD, Diabetes mellitus tipo II, diagnosticada a su ingreso, trauma maxilofacial que
requiri ciruga reconstructiva, etilismo moderado.

Conciente, orientado en tiempo y espacio, responde al interrogatorio en la sala de


cuidados intermedios de la observacin de emergencia, luego en vista de la necesidad de
la asistencia respiratoria se produce a sedoanalgesia para posterior intubacin y conectar
a respirador mecnico. Con un estado previo a su ingreso de cuadro respiratorio alto
(odinofagia, malestar general, astenia, rinorrea, tos, alza trmica) de 5 das de evolucin,
es atendido el da 15 de enero del 2016 en reas de emergencia donde se lo diagnostica
como faringoamigdalitis, se prescribe amoxicilina + cido clavulnico, paracetamol y
loratadina. El cuadro no mejora, regresa el da 17 de enero con dolor precordial +
insuficiencia respiratoria + hipotensin, se sospecha de edema agudo de pulmn, infarto
agudo de miocardio, se solicita valoracin de terapia intensiva, se procede a manejar el
cuadro como tal pero el cuadro no mejora, la insuficiencia respiratoria progresa siendo
necesario ingreso a Unidad de cuidados intensivos para acoplar a respirador mecnico.
Con los antecedentes de cuadro respiratorio previo, se sospecha de influenza AH1N1, se
realiza notificacin correspondiente y se gestiona la toma de muestra, sta se realiza el
19 de enero del 2016, el dia 20 es analizada y se reporta como resultado: NEGATIVO.

Paciente cumple 7 das de ingreso en terapia, sin evolucin favorable de su cuadro


clnico, deterioro hemodinmico, fallo renal agudo que requiri de sesiones de
hemodilisis (4 sesiones), tendencia a la hiperglucemia a pesar de mantener insulina por
bomba de infusin, a partir del quinto da presenta ictericia marcada, con perfil heptico
en ascenso, hiperbilirrubinemia a expensas de la directa, as como tambin las pruebas
pancreticas llegando a reportar un valor de lipasas en 480, amilasa en 478, el rastreo
ecogrfico no se observa imagen litisica que justifique obstruccin.

Se realiza pancultivos y se procede a manejar antibiticos de acuerdo a lo reportado, se


solicita manejo por neumologa, gastroenterologa, endocrinologa, nefrologa.

Al sptimo da de ingreso, paciente hemodinmicamente inestable, con hipoglucemia,


hipotensin a pesar de vasoactivos a su dosis mxima, acidosis metablica se realiza
parada cardiorespiratoria, se procede a maniobras de reanimacin cardiopulmonar
avanzada, por 30 minutos sin resultado, fallece el da 25 de enero del 2016 a las 15:20.

DIAGNSTICOS:

Insuficiencia renal aguda


Bronconeumona
Choque sptico
Acidosis metablica

ANEXOS

CON LA
DOCTORA
JENNY
CANTOS,
EPIDEMIOLOG