ANEMIA HEMOLTICA NO INMUNE

MSQ. M. INTERNA

ANEMIA HEMOLTICA NO INMUNE

1. Lesin directa a G.R. Infecciones. Qumicos. Trmicas. Metablicas. Fragmentacin.
Wintrobe's Clinical Hematology 2004

ANEMIA HEMOLTICA NO INMUNE

2. Intracorpusculares congnitas. Defectos de membrana G.R. Defectos enzimticos. Hemoglobinopatas. 3. Intracorpusculares adquiridas. HPN. 4. otras causa: Hiperesplenismo, Uremia.
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1. LESIN DIRECTA A G.R. INFECCIONES

MALARIA. Protozoo. Plasmodium falciparum, vivax, malariae, ovale. Hembra anopheles. Regiones tropicales y semitropicales. Paroxismo To, 36-72h. Esplenomegalia >50% de pacientes.
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 Falciparum, complicaciones: cerebro, pulmn, renal. Anemia hemoltica intravascular, hemoglobinemia, hemoglobinuria, vmito, escalofrio, fiebre. Puede haber leucopenia, trombocitopenia por esplenomegalia.
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 Anemia por destruccin directa GR, destruccin en bazo, M.O e hgado, y por supresin de M.O. por citoquinas. Reticulocitos pueden ser bajos por depresin M.O o por destruccin de reticulocitos. Dx gota gruesa en varias ocasiones.
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OTRAS Babesiosis. Tripanosoma brucei rhodesiense, gambiense. Mosca tsetse. Leismaniasis visceral, L. donovani. Hepatoesplenomegalia. Bartonellosis. Sepsis por C. perfringens, estreptococo, estafilococo. Clera, salmonela, E. coli, leptospira.
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DROGAS Y QUMICOS. Intravasculares. Sulfas, nitrofurantoina, nitratos, cisplatino, arsnico, cobre, plomo. Veneno de araa o serpientes. LESIONES TRMICAS.
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HEMLISIS POR FRAGMENTACIN

Alteraciones cardiacas o grandes vasos. Anemia hemoltica microangioptica. HTA maligna. CID. Sd antifosfolpidos catastrfico.

Esquistocitos en FSP. >1%.

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Cardiacas. Prtesis valvulares Mecnicas o biolgicas. Mas artica. 5-25%. Ruptura cuerda tendinosa. Estenosis artica. 5%. Coartacin de aorta.

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Pequeo vaso (anemia hemoltica microangioptica). PTT, SHU, HELLP, HTA maligna, CID, marcha hemoglobinrica, hemangioma. lesiones trombticas en vasos pequeos. Fragmentacin GR, trombocitopenia.
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PTT / SHU
PTT, asociado a cncer-adenocarcinoma, transplantes de rgano slido, citotxicos, infecciones, quinina, anticonceptivos, ticlopidina o enfermedades autoinmunes. Afecta capilares sistmicamente., SHU, en nios, asociado a enteritis, E: coli O157-H7 y shiguella. afecta vasos pequeos renales y capilares glomerulares.
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Hematol Oncol Clin N Am 17 (2003) 177 199

Prpura trombocitopnica trombtica. fragmentacin GR. Trombocitopenia. Compromiso renal. 80%. Compromiso SNC ( confusin, cefalea, estado mental, convulsin, visin, dficit focales motores o sensitivos). Fiebre. 14%.
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PTT / SHU
Factor Von Willebrand. Multmeros producidos por endotelio necesitan ser clivados por metaloproteinasa ADAMTS-13. ACUMULACIN DE MULTMEROS. PTT Alteracin congnita de ADAMSTS -13 o presencia de anticuerpo contra esta.
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 Presencia de multmeros promueve agregacin plaquetaria. Adquirida 24/30. 20/24 presentan el inhibidor. Heredada 6/30. no presencia de inhibidor contra ADAMTS-13.

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SHU Toxina shiga o verotoxina produce lesin endotelial incrementando expresin de Multmeros en endotelio, adems de activacin plaquetaria por exposin matriz metaloproteinasa es normal.
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PTT / SHU
Mortalidad antes de plasmafresis: 90%. Suplencia de ADAMTS y retiro de multmero e inh. de ADAMTS. Plasmafresis diaria hasta que conteo plaquetario normalice y hemlisis cese. +/- 7-16 dias.

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15% requerirn 2 plasmafresis / dia. 80% responden. Sobrevida con plasmafresis: 80%. En SHU no til. Posteriormente disminucin progresiva de plasmafresis en 2 semanas, aunque 1/3 recaen.
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PTT / SHU
16% requieren dilisis. Prednisolona si hay deficiencia de ADAMTS. Transfusin plaquetas si hay sangrado o se va a realizar procedimiento invasivo. Esplenectoma ni heparina tienen evidencia. Rituximab para mermar produccin de inh. de ADAMTS-13.

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PTT vs SHU

COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA

Transtorno trombo-hemorrgico asociado a situaciones clnicas especficas, con evidencia de activacin procoagulante, fibrinolisis, consumo de inhibidores de coagulacin y disfuncin de rgano blanco.
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Situaciones especficas. Embolismo lquido amnitico, abrupcio de placenta, transfusiones masivas, sepsis, viremias, malignidades metastsicas, leucemia, quemaduras, necrosis tisular, truma, enf. Heptica aguda, enf. inmunes, hemlisis intravasculares.
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CID
Procoagulantes. Fragmento 1+2 de protrombina. Fibrinopptido A o B. Fibrinolisis. Dmero D, PDF. Consumo de inhibidores. Antitrombina III, proteina C o S.

Mas disfuncinde rgano: LDH, pH, creatinina, PaO2.

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CID
Fragmento 1+2 de protrombina: Dmero D: Antitrombina III: Fibrinopptido A: PDF: TP: Trombocitopenia: TPT: 93% 90% 88% 88% 75% 70% 60% 50%

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 HTA maligna: necrosis fibrinoide dentro de arteriolas. Enfermedad inmune: dao de microvasculatura por mecanismo inmune produce depsito de fibrinoide.

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2. INTRACORPUSCULAR ADQUIRIDA HEMOGLOBINURIA PAROXSTICA NOCTURNA

Hemlisis intravascular por complemento, por anormalidad intracorpuscular adquirida que aumenta sensibilidad a hemlisis.

pacientes ataques de hemlisis intravascuales durante el sueo y hemoglobinuria en primera orina del dia.
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H.P.N.
Hemoglobinuria puede ser precipitada por infecciones, stress. Edad X: 4 - 5 dcada de la vida. Ligeramente mas en mujeres. Mas en blancos y asiticos. Curso clnico insidioso.

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HPN
Hemlisis depende de fenotipo de GR. Diferentes poblaciones en un paciente. I. igual sensibilidad a lisis por complemento. II. 5 veces mayor sensibilidad. III. 20 veces mayor sensibilidad. Presencia de hemoglobinuria si son >20%. Mas sintomticos. Todos se pueden relacionar con a. aplsica.
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HPN
Membrana de GR deficiente de reguladores de complemento (GPI, glicosilfosfatidil inositol), va alterna, y complejo de ataque de membrana. Bajo CD 55 o DAF, que inhibe formacin y estabilidad de convertasa C3. Bajo inh. de lisis reactiva de membrana CD59 o MIRL, que protege contra lisis por complemento. Complemento se activa mas en medio cido.
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PRESENTACIN
Sobrevida: 10-15 aos.
1/3 remisin espontnea clnica. 70% no tienen historia de a. aplsica. 30% anemia aplsica con anterioridad. 10% de HPN desarrollan pancitopenia en seguimiento de 2 aos.
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PRESENTACIN
30% de a. aplsica desarrollan HPN clnica, aunque muchos tendran alteraciones CD 55 o 59. <1% desarrollan leucemia. <5% desarrollan mielodisplasia.

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PRESENTACIN
Hemoglobinuria: 26%. Clnica nocturna debido a <pH, por retencin de CO2 y activacin de va alterna del complemento. Anemia aplsica: 13%. Ictericia: 9%. Trombosis: 6%. Mas venosa, mas intraabdominal. 50% a los 15 aos.
Usualmente espleno hepatomegalia. Reticulocitos no tan elevados por afectacin de M.O.
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SOSPECHA
Anemia intravascular de causa desconocida. Pancitopenia con hemlisis. Ferropenia con hemlisis. Trombosis venosas recurrentes, principalmente intraabdominales.

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DIAGNSTICO
Test Ham: lisis en suero acidificado. pH: 6,2. Test de lisis en agua dulce. Medicin de expresin de GPI-AP en eritrocitos por anticuerpos monoclonales o citometra de flujo.
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TRATAMIENTO
Transplante de mdula sea. Peor pronstico si hay trombosis, pancitopenia, leucemia, mielodisplasia, o >55 aos. Mejor si est antecedido de a. aplsica. 50% responden a andrgenos. Corticoides si hay hemlisis franca. Otros: ciclosporina, ciclofosfamida.
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3. INTRACORPUSCULARES CONGNITOS
DEFECTOS DE MEMBRANA. bazo ESFEROCITOSIS. Mas en norte de europa. EU: 1/5000. Autosmica dominante 75%. Autosmica recesiva 25% Puede ser desde asintomtica a fulminante. Anemia leve (20%), moderada (75%), severa (5%). Ictericia intermitente. Esplenomegalia.
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 Defecto proteinas de membrana. Espectrina disminuida, o alteracin de proteinas que integran espectrina a la membrana.

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 En FSP: esferocito. CHCM >36%. Test fragilidad capilar in vitro. Esferocitos no aguantan introduccin de agua libre al ser introducidos en soluciones hipotnicas. Esplenectoma si anemia es severa, teniendo en cuenta los riesgos que esta conlleva.
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ELIPTOCITOSIS. GR ovalados >15%. Autosmico dominante. Forma ovalada al atravesar microcirculacin pero no recuperacin de forma bicncava. Inestabilidad de espectrina. 75% se observan GR elpticos. Anemia leve (85%) o moderada-severa (15%). Rara vez Hb < 9gr/dl. Fragilidad osmtica normal.
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ESTOMATOCITOSIS. GR cncavos-convexos. Autosmico dominante. Permeabilidad a Na. alto Na y bajo K. Altercin de fragilidad capilar si GR estn sobre hidratados, no si estn deshidratados.
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INTRACORPUSCULARES CONGNITOS
DEFECTOS ENZIMTICOS. vas de obtencin de energa en G.R. vas protectoras. Tienden a ser mas rgidos y ser secuestrados mas facilmente por s. reticuloendotelia.
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 Va hexosa monofosfato. utilizada para obtener NADPH, para reducir glutation y proteger de oxidantes. Dficit G6PD. Grupos sulfhidrilos de Hb tienden a oxidarse y a precipitarse dentro de GR, dando los cuerpos de Heinz.
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 Mas en descendientes africanos o mediterrneos. Ligada a cromosoma X. Lesin oxidativa mas en GR viejos. Crisis por estrs oxidativo: sulfas, primaquina, nitrofurantoina, acidosis metablica, a. nalidxico, furazolidona, habas frescas, infecciones virales o bacterianas.
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 Va de gluclisis (Embden-Meyerhof). Produccin ATP (90%). Piruvato quinasa (95%) G-6-fosfato isomerasa (4%). Va de rapaport-luebering.

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INTRACORPUSCULARES CONGNITOS
HEMOGLOBINOPATAS. Mutacin de genes de globina, sustituyendo un a.a por otro. Por alteracin de afinidad de Hb a O2 o por inestabilidad. Cadena a: leve. Cadena B: severo. Si hay inestabilidad: cuerpos de Heinz.
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Anemia clulas falciformes. Afroamericanos, rasgos falciformes: 8%. Homocigoto: 1/650. HbS. Sustitucin de a. glutmico por valina en 6 a.a. de cadena B de globina. Hb al estar reducida es menos soluble da lugar a una red de polmeros tactoides que deforman G.R.
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Presentacin: Crisis - infartos dolorosos (seas). Sd torcico agudo (To, dolor, infiltrados pulmonares). Crisis de secuestro, acumulacin masiva y sbita de GR en bazo. Crisis hemolticas. lceras en piernas, priapismo, ACV, infarto pulmonar, infarto esplnico (autoesplenismo).
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Precipitantes de crisis: Infecciones. Fiebre. Deshidratacin. ambientes baja tensin O2.

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Diagnstico. falciformidad al reducir Hb con metabisulfito sdico. Electroforesis para determinar Hemoglobinas.
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 Falciformidad: HbS, HbSC, drepanocitosis-talasemia B, HbSD. Otras: HbC, HbE. Hb inestables: Ginebra, Koln.

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4. OTRAS
Hiperesplenismo. Infiltrativo: mieloproliferativo, linfoma, enf. De depsito. Congestivo. Procesos inflamatorios generalizados.

Uremia.
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