SANGRADO TUBO DIGESTIVO ALTO Y BAJO

DEFINICIN
Expulsin de sangre, por el conducto digestivo, debido a una lesin que rompe la continuidad de la mucosa del aparato digestivo.

EPIDEMIOLOGA
INCIDENCIA STDA
40-150 casos por 100,000 personas/ao Eventos clnicos aumenta con la edad > 60 aos Pacientes masculinos

MORTALIDAD

Tumores Cirrosis Edad avanzada Enf. Respiratori Enfermedades concomitantes as crnicas

EPIDEMIOLOGA
STDA Secundario
LCERA PPTICA GASTRODUODENAL 25% DE CASOS

MORTALIDAD (STDA + U. PPTICA)

2 a 17% Enf. Concomitante 29.4%

EPIDEMIOLOGA
ENFERMEDADES CONCOMITANTES
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EPOC CIRROSIS HEPTICA ENF. NEUROLGICAS ENF. RENALES ENF. NEOPLSICAS 50% 27% 7.3% 4.1% 2-4% 3%

CLASIFICACIN
TOPOGRFICO MAGNITUD LEVE < 10%Vol Circul. MODERADA 10-20% SEVERA >20% CRNIC A AGUDA CURSO CLNICO

STDA

STDB De origen OSCURO

STDA DEFINICIN
Prdida sangre intraluminal en T.D.

Cualquier sitio entre ESOFAGO SUPERIOR Y DUODENO

Treitz

STDA clasificacin
VARICOSO Vrices gastroesofgic as Desgarro de Mallory-Weiss lcera o tumores gastroduodena les Lesin de Dieulafoy

STDA

NO VARICOSO

ENFERMEDADES ULCEROSAS, EROSIVAS O INFLAMATORIAS LCERA PPTICA lcera gstrica o duodenal Sx de Zollinger Elison Enf. por reflujo gastroesofgico LCERA POR ESTRS CAUSAS INFECCIOSAS FRMACOS TRAUMATISMOS Desgarro de MalloryWeiss Ingestin cuerpo extrao LESIONES VASCULARES Vrices Estmago en sanda Fstula aortoentrica Telangiectasias inducidas por radiacin

STDA etiologa
TUMORES Benignos Lipoma Plipos Malignos Adenocarcinomas Linfoma Melanoma Miscelneos Hemobilia Hemosuccus pancretico

LCERA PPTICA
DESEQUILIBRIO FACTORES AGRESIVOS FACTORES PROTECTORES

Hiperacidez Pepsina Sales biliares Isquemia Aspirina AINES

Motilidad del esfago Secreciones salivales Esfnter esofgico inferior

EROSIN O LCERA ROMPE UNA ARTERIA O VENA SUBYACENTE

VRICES ESOFGICAS
Se desarrollan como resultado de
Hipertensin portal sistmica o segmentaria
CAUSAS Trombosis preheptica Enfermedad heptica Enfermedad postsinusoidal CAUSAS Trombosis de vena esplnica (pancreatitis aguda crnica o tumor)

HTDB

DEFINICION
Todo sangrado originado por lesiones en el tubo digestivo por debajo del ligamento de Treitz, Resultando en sntomas de anemia o inestabilidad hemodinmica de acuerdo a la prdida sangunea.

Segn la evolucin e instalacin se clasifica en:

AGUDA
Esta puede ser moderada o masiva.

Hemorragia de menos de 3 das de duracin.

Prdida de sangre continua (varios das o semanas)

CRONI CA
Intermitente.

OCULTA
Se reconocen slo por la positividad de los exmenes qumicos de deteccin de sangre en heces.

Prdida que no modifican las caractersticas macroscpicas de las heces

En la mayora de los casos se autolimita Slo en un 10-15 % tiene carcter persistente o recidivante. Predomina ligeramente en el varn Se presenta en edades avanzadas de la vida >75 aos, Se asocia a enfermedades graves Antecedentes de intervenciones quirrgicas. Es de 3 a 5 veces ms frecuente que la HDA Suele tener un curso menosgrave.

DESARROLLO
La etiologa de la HTDB es variada y corresponde a numerosas patologas de las cuales las ms comunes son:

Patologa Orificial:

Hemorroid es:
Es la causa ms frecuente de emisin de sangre por el recto, y puede significar del 2 al 9 % de HTDB.

Fisura anal:
Es un desgarro longitudinal de la piel que recubre la porcin del canal anal distal a la lnea pectnea

Lesiones traumtica s.

Plipos y Poliposis:

Comprenden entre el 5 al 11 % de las causas Se caracteriza por la eliminacin indolora de pequeas cantidades de sangre fresca, a veces con cogulos al final de la defecacin. Son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de hemorragia digestiva oculta, pero representan un porcentaje mucho ms elevado si slo se consideran los pacientes mayores de 60 aos.

Neoplasias RectoColn:

Divertculo de Meckel:

Es la causa ms frecuente de HDB en nios y jvenes, pero muy raro en adultos.

PATOLOGIA COLORRECTOANALES
ENFERMEDAD. DIVERTICULAR 20 50 % ANGIODISPLASIAS 10 - 30 % E.I.I. (COLITIS ULCEROSA - CROHN) 15 - 20 % NEOPLASICO/ POLIPOS 10 - 20 % HEMORROIDES/ FISURAS 4 % COLITIS INFECCIOSAS < 10 % COLITIS ISQUEMICA < 10 % PROCTITIS POSTRADIACON 1 - 5 %

Nios Divertculo de Meckel Enfermedad Inflamatoria (colitis ulcerosa)

Adolescentes Divertculo de Meckel Enfermedad inflamatoria (colitis ulcerosa)

Adultos Enfermedad diverticular de colon Enfermedad. inflamatoria (colitis ulcerosa enfermedad de Crohn)

Ancianos (> 65 aos) Enfermedad diverticular de colon Isquemia intestinal

Plipos juveniles Reduplicacin intestinal Malformaciones vascular

Plipos en colon Plipos en colon y recto y recto Enterocolitis infecciosa Malformaciones vasculares Fiebre tifoidea Cncer colorrectal Patologa orificial Fiebre tifoidea Angiodisplasia Angiodisplasia Cncer colorrectal

PRESENTACION CLINICA
HEMATOQUECIA:
Eliminacin de sangre roja rutilante por el ano. Es la forma ms caracterstica de presentacin. Eliminacin de heces negras, alquitranadas, de olor ftido. Es una forma poco comn de presentacin en HDB asociado a perdidas hemticas > a 100 ml y transito intestinal enlentesido Asociado a perdida sangunea crnica. El paciente se presenta con palidez de piel y mucosas, astenia, palpitaciones o suele ser un hallazgo de laboratorio.

MELENA:

ANEMIA / SME. ANEMICO: DESCOMPENSACI ON HEMODINAMICA:

Asociado a perdida heptica masiva.

SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO

DIAGNOSTICO

HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO MANIFESTACIONES CLINICAS SISTEMICAS

Palidez Taquicardia Diaforesis Hipotensin Inquietud Letargo Sed y oliguria

Hemorrag ia aguda

Hemorrag ia crnica

Palidez Astenia- Adinamia Somnolencia Taquicardia Disnea

HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO MANIFESTACIONES CLINICAS SISTEMICAS

Hemateme sis

Melena

Melanemes is

HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO

Evaluacin del estado hemodinmico Angiografa Gamagrafa con eritrocitos marcados Estudios radiolgicos Baritados Arteriografa

Historia Clnica

Endoscopia

Aspirado por sonda naso gstrica

 Clasificacin de la gravedad de la hemorragia digestiva

LEVE Cada de HB =/< 1gr/Dl Sin anemia o mnima Estabilidad hemodinamica MODERADO Caida de HB < 2gr/dL HB > 10gr /dL Taquicardia leve , hipotension ortostatica SEVERO

HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO

HB < 10 gr/dL Inestabilidad hemodinmica

Pozos en caf Melena o hematoquezia Hematemesis, Melena o hematequezia <350ml de volumen hematoquezia o escasa 100ml o menos total evacuado melena repetidas o >350ml de volumen evacuado Endoscopia dentro de Endoscopia dentro de las 48 hrs posteriores al los siguientes 12 horas evento Endoscopia en las 3 horas siguientes al ingreso

HEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO ALTO

TRATAMIENTO

Medidas Generales
Unidad de Canalizar una o urgencias o de mas venas terapia perifricas intensiva HTDA Administracin Estudio de O2, vigilar endoscpico diuresis, signos vitales.

Varices esofgicas Terapia endoscpica

Terapia farmacolgica Sonda de balones Ciruga

Terapia endoscpica

Fig. 1. Ligadura de varices esofgicas. La endoscopia muestra dos varices en esfago distal que han sido ligadas. Las flechas verdes indican la situacin de las bandas.

El objetivo es reducir y desaparecer las vrices, aplicando sustancias esclerosantes como el oleato de etanolamina al 5%, polidocanol al l%, y alcohol absoluto. Su administracin es intravrice o paravrice

Terapia farmacolgica
SOMATOSTATINA Y OCREOTIDE
Reduce la presin venosa del lecho esplacnico

Su eficacia es del 80%

Bolo de 100 a 200 microgramos seguidos por una infusin intravenosa 25 a 50 microgramos por hora

Tratamiento farmacolgico
VASOPRESINA

Causan vasoconstric cin esplanica con reduccin del flujo sanguneo

20 U en 200 mL de solucin glucosada al 5% en 20 min

Infusin continua intravenosa de 0.1 a 0.4 U/min

Eficacia de 50 a 85 %

Sonda de Balones
Sonda Linton Nachlas Consta de un baln gstrico y dos vas de aspiracin. Una gstrica y la otra esofgica
Baln de SengtakenBlackmore

Ulcera gstrica duodenal

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Uso de antagonistas de los receptores H2 Inhibidores de la bomba de protones Ranitidina 150 a 200 mg IV en 24 horas Omeprazol 40 mg

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO Escleroterapia Fotocoagulacin con laser Termo coagulacin con sonda caliente

HEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO BAJO

Tratamiento

Tratamiento

Aproximadamente el 85% de las HTDB casaran espontneamente: los casos que persisten sangrado ameritan algn tipo de terapia

Tratamiento
Plipos sangrantes podrn resecarse con electrocoagulacin Cuando es ocasionado por divertculos el tratamiento es similar a la angiodisplasias Angiodisplasias podrn electrocoagularse, tratarse con laser o agentes esclerosantes En un cncer ulcerado o una colitis por radiacin

Uso de formalina aplicado localmente en aerosol o con una compresa sobre el sitio sangrante.

Tratamiento
En caso de colitis isqumica y no existan datos para ciruga de urgencia.

Vasodilatadores como la nitroglicerina endovenosa mediante un catter en la vena mesentrica superior o inferior. Antibiticos de amplio espectro

Si se resuelve con manejo medico deber considerarse la posibilidad de realizar una revascularizacin mesentrica, o de lo contrario mantener al paciente con antiagregantes plaquetarios

Si el caso no se resuelve con el manejo medico inicial el paciente deber someterse a ciruga en donde podr realizarse reseccin del intestino afectado.