HISTORIA CLINICA GENERAL

NOMBRE DEL PACIENTE: SEXO: EDAD: (siempre deducir edad aparente)

EDO CIVIL: (soltero, clibe, casado, unin libre, separado, divorciado, viudez)
OCUPACION ACTUAL: RELIGION: SERVICIO: No. DE CAMA: FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL: FECHA DE ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA:

INTERROGATORIO (DIRECTO O INDIRECTO)

ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE

PADECIMIENTO ACTUAL:

Motivo de la consulta: acude de manera espontnea, o es enviado de otra Unidad. Se refiere al hecho de precisar cul es el motivo por el que el paciente acude a urgencias o a la consulta, por ej.: a verificar su estado de salud, control de enfermedades crnicas, o bien es enviado por otro medico u otra unidad para su estudio o plan de tratamiento. Por agudizacin de un padecimiento crnico o por, accidente, etc.

Principales sntomas: enumerar en forma tabular, del ms importante a los de menor jerarqua

Cuadro Clnico Inicial: de cada sntoma, fecha de inicio, causa aparente; descripcin y anlisis

Evolucin de cada uno de los sntomas: mejora, empeoramiento, sin cambios

Estado actual de los sntomas

ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE

APARATOS Y SISTEMAS: DIGESTIVO: anorexia, trnsito esofgico (disfagia, odinofagia), dispepsia, dolor, hematemesis. Trnsito intestinal. Caractersticas de las evacuaciones. Ictericia. OTROS. RESPIRATORIO: obstruccin nasal, epistaxis. Tos. Expectoracin. Hemoptisis. Dolor. Disnea. Cianosis. Disfona. OTROS. APARATO CARDIOCIRCULATORIO: disnea, edema, palpitaciones. Cianosis. Dolor. insuficiencia venosa y arterial. Lipotimia. Sncope. Colapso. Choque. OTROS. APARATO URINARIO: Diuresis en 24 horas (cantidad). Nictmero. Caracteres de la miccin y de la orina. Datos de incontinencia. Disuria. Piuria. Hematuria. Polaquiuria. Poliuria. Nicturia. Urgencia. Retencin de orina. Datos de alteraciones del calibre del chorro y de la fuerza. Dolor lumbar. OTROS. GENITAL: Menarqua. Ciclo menstrual y FUM. Sx. premenstrual. Menopausia. Metrorragias. Leucorrea. Libido. Perturbaciones sexuales. Agalactia. Galactorrea. Ginecomastia.Dismenorrea. Dispareunia. Polimenorrea. Oligomenorrea. Menorragia. Amenorrea. Prurito. HEMATICO Y LINFATICO: Manifestaciones de anemia. Hemlisis. Tendencia hemorragpara. Resistencia menor a las infecciones. Adenopata.

ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE

ENDOCRINO: Perturbaciones somticas en el desarrollo de la estatura y en la curva ponderal. Obesidad. Diabetes. Hipertiroidismo. Bocio. Hipertricosis. Acn. OTROS. NERVIOSO: Motilidad. Parlisis. Paresias. Temblores. Atrofias. Sensibilidad.Anestesia. Hipoestesia. Hiperestesia. Algias. Cefalea. Crisis convulsivas. Ausencias. Alteraciones de la conciencia. Personalidad. Alteraciones de la conducta. Sueo. Excitabilidad. Depresin.Ansiedad. Memoria. Fobias. Alucinaciones. Organos de los sentidos, visin (uso de lentes, lagrimeo, fotofobia, diplopia, fosfenos, escotomas, dolor ocular. OTROS), audicin (hipoacusia, acfenos, otorrea, otorragia, otalgia, vrtigo, equyilibrio), olfato (alteraciones del olfato, obstruccin nasal, sequedad, rinorrea, epistaxis), gusto (alteraciones del gusto como ddisgeusia, hipergeusia, cacogeusia, hipogeusia, y otros). MUSCULO-ESQUELETICO: Algias. Limitacin de movimientos. Atrofia. Deformaciones articulares y seas. Debilidad muscular. Dolor, rigidez e inflacin articulares. PIEL, MUCOSASS Y ANEXOS: Prurito. Cambios en la pigmentacin. Cambios en lunares. Lesiones en piel como ppulas, ndulos, etc. Alteraciones en el

ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE

Fiebre. Calosfro. Diaforesis. Astenia (debilidad). Cambios en el apetito. Anorexia. Variaciones en el peso (prdida o ganancia de peso, cunto y en que tiempo). EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE: laboratorio, Rx, gammagramas, ETC. ES IMPORTANTE ACLARAR QUE SE REFIEREN A FECHAS ANTERIORES AL PADECIMIENTO O INGRESO ACTUALES. TRATAMIENTOS PREVIOS AL INGRESO O MOTIVO DE CONSULTA ACTUAL, Y QUE MEDICAMENTOS TOMA EN LA ACTUALIDAD: ES IMPORTANTE ANOTAR NOMBRE, DOSIS Y TIEMPO DE TOMA DE LOS MEDICAMENTOS, ASI COMO LOS RESULTADOS. EN CIERTOS MEDICAMENTOS COMO LOS CORTICOIDES Y AMINOGLUCOSIDOS, POR EJEMPLO, ES IMPORTANTE TENER BIEN CLARO DOSIS DIARIA Y TOTAL, ASI COMO LA FECHA DE LA ULTIMA VEZ QUE SE APLICO EL MEDICAMENTO. DIAGNOSTICOS ANTERIORES AL PADECIMIENTO ACTUAL:

ANTECEDENTES
HEREDITARIOS Y FAMILIARES DE: PADRES ABUELOS (4) PAREJA HIJOS HERMANOS COLATERALES: PRIMOS, TIOS CONVIVIENTES: SERVIDUMBRE, OTROS ANOTAR CICLO, ETAPA Y TIPO DE FAMILIA A LA QUE PERTENECE EL PACIENTE EN RELACION A LOS FAMILIARES Y CONVIVIENTES, PREGUNTAR SOBRE: Diabetes Mellitus, Tipo 1, Tipo 2 y Gestacional. Hipertensin arterial. Obesidad. Cardiopatas. Cncer y neoplasias (rgano afectado, edad de inicio). Osteoartrosis o Enfermedad articular degenerativa. Artritis reumatoide y otros procesos autoinmunes. Nefropatas. Alergias. Tuberculosis. Sfilis. SIDA. Hemofilia. Problemas mentales o nerviosos como esquizofrenia, psicosis o neurosis. Otros problemas de conducta. Oligofrenia. Epilepsia. Tumores cerebrales. Meningitis. Alcoholismo. Toxicomanas.

De la madre: embarazos, abortos, partos prematuros, muertes neonatales, deformaciones congnitas en hermanos. Infecciones, intoxicaciones o traumatismos maternos durante el embarazo.
En familiares directos (padres, hijos, hermanos) causas de defuncin, edad al morir y fechas. ANOTAR SOLO LOS DATOS POSITIVOS, ESTO ES, SI EXISTE EL ANTECEDENTE. SOLO EN CASOS EXCEPCIONALES SE DESTACARA LA NO EXISTENCIA DE DICHOS ANTECEDENTES, POR EJEMPLO EN PACIENTES CON HEPATITIS VIRAL

ANTECEDENTES
PERSONALES NO PATOLOGICOS: HIGIENE GENERAL: bao, cambio de ropa de vestir y de cama; limpieza de dientes, lavado de manos. Corte de uas. OTROS. HABITACION: caractersticas de la construccin (pisos, techos, paredes, etc.), nmero de cuartos; nmero de personas por habitacin; convivencia con animales (pjaros, gatos, perros, porcino, vacuno, etc.) tipo de bao. EVITAR LOS trminos de hacinamiento (aglomeracin, mezcolanza, acumulacin), y promiscuidad (mezcla, heterogneo, mixto, mezcolanza, mezcla), porque son confusos. ALIMENTACION: destacar que preferencias tiene el paciente, por ej.: la ingesta exagerada de alimentos salados, o la geofagia; tomando en cuenta que los hbitos alimentarios son, en buena parte, una respuesta a las exigencias fisiolgicas del organismo; si toma alimentos slidos o lquidos exageradamente calientes o fros. Tipo de utensilios por ej.: vidriados (contienen plomo); ingesta de alimentos enlatados o almacenados. Si son insuficientes en cantidad y calidad. Si son abundantes por exagerados, por ej.: huevos ricos en colesterol y productores de clculos biliares; comidas ricas en purina como vsceras que contribuyen al agravamiento de la gota o de la hiperuricemia. Horario de mayor consumo de alimentos ... come poco y cena ms poco... Esto quiere decir que las comidas ms abundantes debe ser a media maana o al medio dia a ms tardar. Si come en casa o frecuentemente en lugares de dudosa higiene, y finalmente qu tipo de alimentos no tolera o le producen alergia.

ANTECENTES
LUGAR DE NACIMIENTO Y RESIDENCIA: clima, cambios de temperatura bruscos. OTROS. ESCOLARIDAD, grado mximo OCUPACIONES ANTERIOR Y ACTUAL: tanto en los trabajos previos como en el actual ser especficos en cuanto al tipo de labores que desempea, esto es, si su quehacer es dirigir personal, manejar dinero, picar piedra, empleo de sustancias txicas, riesgo alto de sufrir accidentes. Verificar las relaciones interpesonales con sus compaeros de trabajo, con sus jefes, con sus subordinados, cmo es el ambiente laboral. DEPORTES: qu tipo; de alta o baja competencia. Cuntas horas al da o a la semana. TABAQUISMO: qu tipo de tabaco y cuntos cigarrillos por da, y hora en que los consume. ALCOHOLISMO: qu tipo de bebida. Cantidad por da. Cuntos das en forma continua. (AVERIGUAR LOS PASOS DEL ALCOHOLISMO EN LAS ASOCIACIONES DE DOBLE AA.) A travs del tiempo, cuntos aos ha tomado. Toma alimentos junto con el alcohol? Acostumbra a tomar en reuniones, o solo en su casa?

OTRAS TOXICOMANIAS: marihuana, cocana, aspirina con coca cola, anfetaminas, sedantes, etc.
INMUNIZACIONES: DPT, POLIO, BCG, VIRUELA, INFLUENZA, MENINGITIS, NEUMOCOCO, HEPATITIS, FIEBRE TIFOIDEA. OTRAS. DOSIS Y FECHAS O EDADES DE APLICACION. REFUERZO DE LAS MISMAS. FECHA APROXIMADA DE ULTIMAS APLICACIONES.

ANTECEDENTES
PERSONALES PATOLOGICOS: Debe obtenerse informacin acerca de enfermedades previas, intervenciones quirrgicas y accidentes, preferiblemente en orden cronolgico, con fecha y situacin del acontecimiento, incluso el nombre de los mdicos que le atendieron y la teraputica aplicada. Ser necesario formular al paciente preguntas especficas. Una vez ms no debemos olvidar que los diagnsticos dados por el paciente pueden ser incorrectos a causa de una falsa interpretacin, o porque hubo un error diagnstico. Por otro lado, no deben descartarse alegremente los diagnsticos efectuados por otros mdicos. A continuacin se mencionan, a manera de gua, una serie de padecimientos sobre los que podemos y debemos indagar. Fiebres eruptivas propias de la infancia. Amigdalitis: con o sin fiebre, mialgias, artralgias. Otitis. Tuberculosis. Paludismo. Infecciones. Parasitosis. Disentera. Sfilis y otras enfermedades venreas. SIDA. Enfermedades reumticas: osteoartrosis, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, etc. Hemorragias: epistaxis, hemoptisis, hematemesis, rectorragias, melenas. Ictericia. Diabetes Mellitus tipos 1, 2, gestacional o secundaria. Crisis convulsivas: tnicas, clnicas, tnico-clnicas, reptantes, mioclnicas, etc.

ANTECEDENTES
Enfermedades psiquitricas y neurolgicas. Alergias. Flebitis. Angina de pecho, infarto de miocardio. Enfermedad vascular cerebral. Adenopatias. Enfermedad cido-pptica. Otras enfermedades del aparato digestivo.

Intervenciones quirrgicas: fechas y tipo de ciruga.

Transfusiones: fechas y motivo. Traumatismos: lugar, fechas y estructuras lesionadas.

Ginecolgicos y Obsttricos: nmero de embarazos; peso de los productos, abortos, partos prematuros, mortinatos, embarazos mltiples. Toxemias gravdicas.
Antecedentes de tratamientos mdicos: alergia a penicilina, sulfas, salicilatos, otros; uso previo de corticoides, atarxicos, laxantes, psicoestimulantes, anticidos, antirreumticos, aminoglucsidos. OTROS medicamentos que ha empleado o utiliza el paciente.

EXPLORACIN FISICA
DATOS GENERALES: Peso real.

Peso ideal.
Peso habitual. Talla. IMC (ndice de masa corporal) Presin arterial. Frecuencia cardiaca o pulso. Frecuencia respiratoria. Temperatura. OTRAS MEDICIONES

EXPLORACION FISICA
INSPECCION GENERAL: Sexo: Edad aparente: valorar mentalmente SIEMPRE antes de preguntar la edad. Biotipo o Hbito corporal: se refiere a la estructura o conformacin del cuerpo de acuerdo a la clasificacin de Sheldon-Stevens -endomrficos, mesomrfico, ectomrfico y los displsicos o con alteraciones morfolgica visibles; esto es, cabe anotar si no hay integridad, si falta alguna extremidad, si la simetra no es correcta, o cualquiera otra anomala corporal que podamos apreciar a la inspeccin general. Actitud o postura: esto es, libre o forzada en relacin al padecimiento. Facies: se refiere a las caracterticas que imprime en el rostro un determinado padecimiento, como por ejemplo la lepra. Movimientos anormales: tics, temblores, etc. Marcha: que puede ser normal, o en relacin al padecimiento que presenta el paciente, por ejemplo, la marcha cerebelosa. Estado de la conciencia: por ejemplo en estado de vigilia, prdida del estado de alerta, etc. Aplicar escala de Glasgow en caso de traumatismos craneoenceflicos

EXAMEN FISICO REGIONAL

CABEZA: En su examen se utilizan principalmente la inspeccin y la palpacin. Adems de forma y volumen se estudian estado de la superficie y los movimientos. En esta parte de la exploracin incluimos FRENTE Y CARA (que juntas constituyen el ROSTRO): apreciamos alteraciones de la forma y volumen, as como simetra, edema, mixedema, estado de la superficie (cambios de coloracin, lesiones drmicas, hirsutismo, etc.), y movimientos anormales

Forma y volumen del crneo (en nios fontanelas).

Pelo. Piel, anotar solo la coloracin. Ictericia, si es conjuntival, o se aprecia tambin en piel y mucosas. Ojos: Los ojos son extremadamente ricos en signos clnicos, tanto de padecimientos oculares como sistmicos. Se emplean fundamentalmente inspeccin y palpacin. Cejas. Prpados. Pestaas. Aparato lacrimal. Globos oculares: forma, volumen, movimientos, signos oculares de hipertiroidismo. Conjuntivas. Esclertica. Crnea. Iris. Pupilas y reflejos fotomotores. Fondo de ojo. Nariz: forma, escurrimientos. Tamao de cornetes. Estado de la mucosa nasal. Boca: Dientes. Lengua. Orofaringe. Faringe. Amgdalas. Odo: Pabelln auricular. Conducto auditivo externo. Tmpano. OTROS.

EXAMEN FISICO REGIONAL

CUELLO: Forma y volumen. Deformidades aparentes. Movilidad. Laringe.

Trquea.
Tiroides. Vasos: yugular (valorar Ingurgitacin Yugular), cartida (valorar pulso, llenado, soplos). Ganglios (en este punto cabe solicitar al mdico que debe examinar TODOS los territorios ganglionares, y no solo los de cuello). Se les examinar tamao, sensibilidad y consistencia. Si estn separados o fusionados, mviles y deslizables o fijos a planos profundos y a la piel. Puntos dolorosos. OTROS.

EXAMEN FISICO REGIONAL

TORAX: Glndulas Mamarias: forma y volumen. Dolor mamario. Tumoraciones mamarias. Secrecin mamaria. Arela y pezn. Forma y volumen del trax. Alteraciones de la pared torcica como edema, coloracin, red venosa superficial, etc.

Movilidad torcica (amplexin y amplexacin). Amplitud y simetra.

Tipo respiratorio. Frecuencia y ritmo respiratorio. Retracciones respiratorias. Expansiones respiratorias. Uso de msculos accesorios (tiros). Palpacin de vibraciones del trax. Percusin: sonido claro pulmonar y sus variantes normales y patolgicas.

Auscultacin: ruido respiratorio y sus variantes normales, y patolgicas (estertores).

Regin Precordial Inspeccin: Palpacin: Percusin: deformacin regional, latido. choque de la punta, vibraciones, thrill, frotamiento. forma y existencia o no de aumento o disminucin del rea.

Auscultacin: ruidos y soplos (caracteres, tiempo, foco de mayor intensidad, irradiaciones) cardiacos con sus variantes normales y patolgicas. Frecuencia y ritmo cardiacos. Modificacin con postura y respiracin del los ruidos y soplos cardiacos. Frotes.

EXAMEN FISICO REGIONAL

ABDOMEN: Para el estudio de los rganos abdominales convienen dividir el abdomen en regiones topogrficas. Se< trazan dos lneas verticales, desde la mitad de la clavcula hasta el arco de Poupart, y dos horizontales, unaa nivel del borde inferior de los dcimos cartlagos costales, y otra por ambas crestas ilacas, y as queda dividido el abdomen en nueve regiones: HD, E, HI; FD, M, FI; FID, H, FII. Tambin puede ser divido en cuadrantes, trazando una lnea media vertical y otra horizontal a nivel del ombligo. Inspeccin: forma y volumen (globosa, batracio, batea). Circulacin colateral. Cicatriz umbilical. Cicatrices. Distribucin del vello. Palpacin: vsceras, masas tumorales. Puntos dolorosos. Contenido de tero grvido. Orificios inguinales, umbilical, femorales. Reflejos cutneos. Para palpar el abdomen se debe recomendar al enfermo flexionar los miembros inferiores para as disminuir la tensin de la pared y hacer posible una palpacin profunda. Primero se palpar superficialmente para captar las anormalidades de los tejidos, as como la sensibilidad y reflejos; despus vendr la palpacin de los rganos abdominales (estmago, intestino, hgado, vescula y vas biliares, bazo) . Bsqueda de anillos herniarios umbilical, as como los orificios inguinales para descubrir hernias incipientes. Tambin buscar diastasis de los msculos rectos de abdomen. Percusin: rea heptica. Distribucin de gases y lquidos. Ascitis. Tumores. La percusin dar datos respecto al rgano explorado; as, las vsceras huecas huecas dan timpanismo, y las macizas matidez. Debido a la relacin de un rgano con otro, la vacuidad o llenura de ciertas vsceras, y la fuerza del golpe percutorio, habr un sinnmero de intermedios entre el sonido timpnico y el mate. Auscultacin: Es un mtodo exploratorio postergado sin motivo alguno. Nos permite escuchar no solo los ruidos intestinales, sino sonidos provenientes de vasos arteriales (soplos), de fstulas, por ej.: gastroclicas, vesiculointestinal; ruidos intestinales. Latidos cardiacos fetales. OTROS. Se realiza con el sujeto en decbito dorsal con respiracin superficial o en apnea. Se aconseja la auscultacin directa (con interposicin de un pao) o con el estetoscopio rgido monoauricular. Se puede y debe estimular la motrica gastrintestinal dando al paciente un poco de agua, o percutiendo, o moviendo las caderas. Auscultando el abdomen de un sujeto sano se oyen ruidos abundantes, continuos y suaves con pausas bastante regulares. Resultan de la contraccin de la musculatura intestinal y de la remocin de su contenido hidroareo. Este ruido es tanto ms intenso cuanto ms fuerte es la contraccin, y se oye puro cuando el intestino se contrae vaco, o poco lleno,

EXAMEN FISICO REGIONAL

EXPLORACION RECTAL: (Es importante destacar que la exploracin rectal es un mtodo sencillo al alcance del mdico general:

Inspeccin: posicin en decbito lateral o genupectoral. Se prefiere la modificada de Ruiz Moreno. Observar tambin al paciente solicitando que puje para evertir la pared del conducto anal. Observar la regin sacrocoxgea en donde puede existir un quiste pilonidal. La inspeccin debe incluir examen de la vulva y perin.
Palpacin: confirmar datos que apreciamos por inspeccin. Tacto rectal, para detectar patologa del esfnter, dolor, tumoraciones incluso de recto. Se puede hacer bimanual con el paciente en posicin supina o dorsal. Tambin manteniendo el dedo ndice en el recto, el explorador puede utilizar su dedo pulgar, y con ambos, palpar los tejidos perianales comprendidos entre los dos dedos.

EXAMEN FISICO REGIONAL

ORGANOS GENITOURINARIOS: Dentro de la exploracin debemos examinar tambin el aspecto general de los pacientes destacando lo anotado en prrafos previos como edad aparente, facies, actitud, integridad, asimetras o falta de proporcionalidad y la marcha. El abdomen tambin debemos revisar a la inspeccin forma y volumen, estado de la superficie, movimientos respiratorios, y a la palpacin hiperestesia cutnea, hiperbaralgesia, reflejos cutneos, defensa muscular, dolor profundo; plastrones. Estos signos, al igual que la tumoraciones ginecolgicas es lgico que los encontremos en la parte inferior del abdomen. Tambin debemos practicar la percusin para valorar por ejemplo las tumoraciones. Y a la auscultacin los ruidos intestinales, y en el embarazo los ruidos cardiacos del feto, y la presencia de soplo placentario. La exploracin del aparato genitourinario se hace de dos maneras, la directa poniendo en juego nuestros sentidos y la armada, a travs de diversos instrumentos. El orden que se aconseja seguir se divide en dos partes: La primera sin guantes se investigan puntos dolorosos renales y ureterales, palpacin lumboabdominal, bsqueda de ganglios inguinales, bsqueda de edema de miembros inferiores. La segunda con guantes exploracin de genitales externos, tacto rectal o vaginal y exploracin armada y sondeo vesical (en caso de que sea indispensable). Es oportuno hacer la aclaracin de que el examen visual de las regiones que se explorarn manualmente es as como forzoso inevitable, y que en el tracto urogenital se recogen relativamente poco datos por este sentido. La puo percusin en algunos casos puede utilizarse, que es capaz de producir dolor o an clico renal en casos de litiasis y que, por esta ltima razn, no es aconsejable como mtodo rutinario.

EXAMEN FISICO REGIONAL

ORGANOS GENITOURINARIOS: (Bsqueda puntos dolorosos renales y ureterales (localizar puntos de Valleix, y los puntos ureterales superior, medio e inferior)

Palpacin abdominal complementaria

Palpacin renal (mtodos de Glenard, Israel, Guyn) Bsqueda de adenopata metastsica Bsqueda de edema de miembros inferiores Genitales externos Pene Testculos Conductos deferentes Tacto rectal: buscar hemorroides, fisuras, esfnter rectal, y exploracin de la prstata, obligatoria en todos los sujetos mayores de 45 aos (tamao, consistencia, forma, movilidad, sensibilidad, vesculas seminales)

EXAMEN FISICO REGIONAL

EXPLORACION VAGINAL: Vulva: labios mayores, menores, cltoris, vestbulo, meato uretral, introito vaginal, himen, glndulas de Bartholin. OTROS. Vagina: en reposo es una cavidad virtual por estar adosadas sus paredes. Para su estudio se revisan pared anterior, pared posterior, bordes laterales, orificio o extremo superior y orificio o extremo inferior. Utero o matriz: cuerpo, istmo y cuello

EXAMEN FISICO REGIONAL

EXPLORACION PELVICA O EXPLORACION GINECOLOGICA PROPIAMENTE DICHA: Equipo: mesa de exploracin, banco giratorio, lmpara, guantes estriles, lubricante, pinza larga y torundas. Preparacin de la paciente: psquica y fsica Posiciones para la exploracin Inspeccin del perin y de los genitales externos Tacto vaginal y rectal Exploracin con espejo de la cavidad vaginal y cuello uterino

EXAMEN FISICO REGIONAL

SISTEMA MUSCULOESQULETICO: Su exploracin tiene por objeto colectar y valorar sntomas y signos que permitan detectar alteraciones morfolgicas o funcionales de los msculos estriados, de las articulaciones, y sus elementos, y finalmente de los huesos que forman el esqueleto humano. Inspeccin: deformaciones, anomalas congnitas, marcha normal o defectuosa. Actitud postural general del organismo o actitudes forzadas. Practicar inspeccin esttica, valorando las articulaciones y dinmica para apreciar el movimiento pasivo y activo. Palpacin: confirma la existencia de dolor localizado o explorar los puntos de Vallaix de los nervios citico poplteo externo y cabeza de peron, nervio cubital y epitrclea. Determinar zonas de anestesia, hipo o hiperestesia cutneas, as como alteraciones de la sensibilidad trmica. Exploracin muscular: forma (tumores, hernias, distrofias), tono, movimientos voluntarios. Movimientos con las articulaciones con potencia y resistencia. Que se califica de 0 a 5 (Abreu). Exploracin de las articulaciones: su examen se realiza teniendo en cuenta los elementos que la forman, y las posibles alteraciones funcionales que se presenten. En una articulacin observamos: Cambios morfolgicos, edema, desviaciones del eje normal, etc., as como actitud de la articulacin en el momento del estudio, movimientos por ejemplo en hombro de flexin, extensin, abduccin, rotacin externa e interna , as como elevacin y circunduccin. Igual se estudia cuello, columna, cadera, rodillas, tobillos, etc.

EXAMEN FISICO REGIONAL

COLUMNA VERTEBRAL: En su patologa es importante tomar en cuenta edad, sexo y ocupacin, que son factores de riesgo para padecimientos propios que se tornan sin relacin o se vuelven importantes con los antecedentes positivos congnitos, traumticos o infecciosos. Hay que tomar en cuenta sus estructuras anatmicas y sus funciones. Inspeccin: debe hacerse con el paciente desnudo para la inspeccin esttica de pie, sentado y en decbito dorsal. Recordar las curvaturas normales que pueden invertirse, rectificarse o agudizarse. Lesiones cutneas, equimosis, hemangiomas o datos de espina bfida, etc. Realizacin de movimientos, flexin, extensin, rotacin, lateralidad de la cabeza. Palpacin: masas musculares, tumoraciones, etc. Percusin: se realiza con el puo cerrado a lo largo de la columna vertebral. Complementacin del estudio con la bsqueda de dermatomas.

EXAMEN FISICO REGIONAL

EXTREMIDADES: Miembros plvicos. Su examen se hace en forma simtrica, con el paciente en actividad, durante la marcha y en reposo: se aprecian posicin y relacin de los diversos segmentos del miembro plvico. PIEL: Se estudia la piel propiamente dicha, as como sus anexos y se complementa el estudio de sistema musculoesqueltico, nervioso y sistema ganglionar o linftico. Se examinan: Faneras. Sensibilidad. Temperatura. Reflejos rotuliano, aquiliano, plantar. Motilidad. Fuerza. Edema. Venas (llenado, tortuosidad) y pulsos arteriales). Ganglios. Articulaciones. Huesos. OTROS