Anemia aplsica Hematologa

Jaime Rafael Gutirrez Prez

Anemia aplsica. Ausencia total medula osea. Incompatible con la vida Anemia hipoplsica.

Hipoplasia medular. Disminucin absoluta de tejido hematopoytico en la medula sea Displasia medular. Mal funcionamiento de la medula sea

Definicin

Clasificada dentro de las insuficiencias medulares, la anemia aplsica es un trmino reservado para entidades donde hay pancitopenia con mdula sea hipocelular

El mas frecuente y grave de los sndromes de insuficiencia de la medula osea es la anemia aplsica Insuficiencia de la medula osea por deplecin de las clulas de la medula osea y la sustitucin de la mdula sea por grasa Pancitopenia en sangre perifrica Depuracin plasmtica de hierro retardada

Datos de laboratorio Recuento de neutrfilos Recuento de plaquetas Funcin plaquetaria Recuento de reticulocitos

Rango de referencia

Anemia aplsica

Anemia aplsica grave

2.0-7.5 x109/L
150-400 x109/L Normal 0.5-1.5%

0.5-3.5 x109/L
25-75 x109/L Normal 0.5-1.5% (corregido por la anemia) Hipocelular con depsito de clulas adiposas

< 0.5 x109/L

<20 x109/L Normal <1.0% corregido por la anemia <25% de lo normal o 25 a 50% de lo normal con 30% de clulas hematopoyticas

Celularidad de la mdula

Normal

Fisiopatologa

Reduccin o cese en produccin de clulas sanguneas en la medula sea ( Insuficiencia de la mdula sea)

Pancitopenia , en sangre perifrica y mdula sea.

Reduccin de clulas totipotenciales hematopoyticas por debajo de 10% de lo normal.

Predomina autorreplicacin sobre diferenciacin.

Recuentos en sangre declinan. Medula osea restante en focos activos (hot pocket) y existe infitracin de tejido adiposo

Fisiopatologa

Se produce diseritropoyesis, por efecto de la eritopoyetina. Se producen eritrocitos macrocticos con niveles incrementados de Hb fetal, sensibles a la accin del complemento hemoltico. Transplante de mdula, produce 70% mejora demostrando que no es trastorno de las clulas estromales.

C. progenitora pluripotencial hematopoytica lesionada( UFC-B)

PANCITOPENIA

MDULA SEA HIPOCELULAR

(- del 25% de celularidad)

3 lneas. Disminuidas EN S.P:

* granulocitos. : Menos de 0.5x109//L

* Plaquetas : Menos de 20x109/L

* Reticulocitos. : Menos del 1%

Incidencia
Pases anglosajones
2 y 13 casos por milln habitantes al ao

Espaa
2.2 casos por milln habitantes al ao

China
18.7 13 casos por milln habitantes al ao

Suecia
13 casos por milln habitantes al ao

Mxico
Comparable a las ms altas

25% curso rpido y fatal. Supervivencia media 4 meses

50% , muere dentro del primer ao despus del diagnstico

10% curso benigno

En casos graves el pronstico es 20% supervivencia a un ao

Epidemiologa
menores de 20 aos
Variedad idiopatica

1/3 mayores de 60 aos

Variedad secundaria

Mayor parte de los casos

Asia

Factores Ambientales

Etiologa
1 Primaria o idioptica 2 Secundaria a agentes fsicos o qumicos 3 Infecciones 4 Trastornos metablicos

A) agentes que causan dao medular dependiendo de la dosis 5 Hereditaria Radiaciones ionizantes Medicamentos quimioteraputicos Benceno 6 Anemia de la insuficiencia renal Arsnico crnica Alcohol B) agentes que causan dao medular por idiosincracia 7 Aplasia pura de serie roja Cloranfenicol Congnita Fenilbutazona y similares Adquirida Inhibidores de la anhidrasa carbnica Sales de oro Miscelneos

Internationa Agranulocytoss and Aplastic Anemia Study Entidad de contacto sustancias qumicas durante mnimo 29 das en un periodo de 180 das previos a la admisin del enfermo Mxico, Brazil y Cuba DDT en 24% pacientes con hipoplasia medular Cloranfenicol 7% Indometacina 12.7% Diclofenaco 8.8%

Hipoplasia medular autoinmune

Linfocitos T supresores Tto GAL Y GAT

Mejora 77%
Interfern Gama producen FNT Inhibicin hematopoyetica

Frmacos

Lesin directa de la clula progenitora Supresin de MO mediada por Ac Neutropenia antes que anemia o trombocitopenia
Derivados del Benceno Dao maduracin y proliferacin clulas comprometidas Sustancias en quimioterapia Radiaciones ionizantes Destruccin clulas que se dividen rpidamente (dosis pequeas) Aplasia permanente en M.O y pancitopenia en S.P (a dosis altas)

Hipoplasia medular asociada a infeccin

Infecciones son mielosupresoras. Habitualmente transitoria y autolimitada (agudas) Crnicas: mielosupresin y acortaientos de supervivencia eritrocitaria Sindrome Hepatitis/aplasia

Virus No-A, No-B, No-C

Parvovirus B19

Virus DNA pequeo, causa hipoplasia en 7 das Crisis hipoplsticas

Anemias aplsicas hereditarias o constitucionales

Alteraciones congenitas asociadas a insuficiencia de la medula osea 20 y 30% de las hipolasias medulares de la infanca son de origen hereditario

Anemia de Fanconi Sndrome de Estren Dameshek Disqueratosis Congnita Sndrome de Schwachman Diamond Sndrome de Bloom Trombocitopenia amegacarioctica Sndrome de trombocitopenia con ausencia de radio Anemia aplsica relacionada con sndrome linfoproliferaivos asociado al cromosoma X

Anemia de Fanconi Carcter autosmico recesivo. 1 en 600 a 1000 casos Dificultad para la sntesis de DNA y alteraciones en el mecanismo de reparacin Disqueratosis congenita 35 a 50% desarrolla hipoplasia medular. Defecto bsico en la capacidad de replicacin celular. Sndrome de Bloom Carcter autosmico recesivo Propio de grupos tnicos como los judos Ashkenazi

Cuadro clnico

Sndrome anmico Infecciones por neutropenia Sndrome hemorrgico mucocutneo secundario a trombocitopenia Adenopata y esplenomegalia es infrecuente Al encontrar adenopata cervical , sospechar procesos infecciosos localizados en la boca. En 80% de las anemias aplsicas constitucioales existe estatura baja y 15 y 30% cursa con alguna alteracin,

sindactilia, dismininucin de numero de huesos del carpo, microsoma, microcefala, malformaciones renales, estrabismos, hipogenitalismo, retraso mental o sordera.

Diagnstico

En sangre perifrica hay pancitopenia La anemia es normoctica normocrmica, o macroctica (por la liberacin temprana de eritrocitos) y existe reticulopenia. Los niveles de concentracin de hierro aumentan, con depuracin plasmtica retardada, al disminuir la eritropoyesis. Hay linfocitosis relativa, trombocitopenia casi siempre intensa Son preferibles las muestras de puncin y biopsias de mdula sea. Para evaluar la celularidad de la mdula y cuantificar la proporcin remanente.

Tratamiento

Apoyar al paciente durante las complicaciones agudas de la insuficiencia medular como anemia, trombocitopenia, o granulocitopenia Evitar la exposicin del enfermo a otros agentes potencialmente mielotxicos que pudieran agravar o perpetuar la hipoplasia Intentar estimular la mdula sea residual o abatir la supresin del funcionamiento de la misma.

Tratamiento
Reemplazar

todo el sistema Supresin del proceso destructivo Medidas de sostn Eliminar agente causal Neutropenia intensa iniciar cobertura antibitica de amplio espectro No intramusculares Mujeres que menstran: dar ACO Valorar transfusiones: PG, Plaquetas

ANEMIA APLASICA SEVERA

Edad < 60 aos

Si
Gemelo HLA compatible Si Trasplante de Mdula sea No Tratamiento Inmunosupresor Edad menor de 40 aos Si

No
Tratamiento Inmunosupresor

No

Determinar si otro donador compatible est disponible

Continuar con tratamiento Inmunosupresor

Tratamiento
Transplante de mdula sea
Hermano

consanguneo donante Mortalidad vara de acuerdo a estudios: 10% a 30% Incremento de sobrevida entre 45% a 80% Rechazo es la mayor complicacin Enfermedad injerto contra husped puede ser inmediata o tarda, 10% de mortalidad. Causa an no determinada pero quizs sea mediada por linfocitos del donante Sobrevida: 66% en general. Ms de 25 aos <60%, menores de 16 aos 75%.

Terapia Inmunosupresora
ATG

( globulina antitimoctica) Disminuye la produccin de linfoquinas supresoras Rpidamente reduce las circulantes a menos del 10% de valores iniciales Aumenta clulas T y factores de crecimiento secundarias Aprox. El 45% responden en enfermedad severa In vitro no hay diferencia entre ATG y ALG Protocolos de 10 a 28 dosis dado diario pero hay otros en cursos cortos por 4 das No muy til en nios

Terapia Inmunosupresora
Ciclosporina (CSA) En el 50% de refractarios a otros tratamientos Causa HTA, convulsiones (hipomagnasemia) Inmunosupresin intensa ATG/ALG + CSA Respuesta ocurre ms temprano y las recadas son menos frecuentes Conviene en nios Si se asocia G-CSF mejor respuesta

Terapia Inmunosupresora Timoglobulina a dosis de 3,75 mg/kg/da durante 5 das consecutivos. Debe administrarse Ciclosporina en combinacin con Timoglobulina, a una dosis de 5 mg/kg/da, administrada durante 4 a 6 meses y con una disminucin paulatina en los pacientes que respondan.

Pronstico
El riesgo de recada en 14 aos es de 35% Menor en tratados prontamente Responden nuevamente a terapia Un 13% (9-57%) evolucionan a HPN, un 10% a mielodisplasia y 6.6% a leucemia aguda

Bibliografa

Klosinski D. Insuficiencia de la mdula sea. En: Rodak B. Hematologa. Fundamentos y aplicaciones clnicas. 2 Ed. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires 2004. pp 245-253.

Ruiz G. Hipoplasias y displasias medulares. En: Ruiz G. Fundamentos de hematologa 4 Ed. Editorial Mdica Panamericana. 2009. pp 117-127.