ANEMIA HEMOLITICA

GENERALIDADES

Representan el 5 % de las anemias. Indice de mortalidad bajo. Deficiencia en eritrocitos.

Intravascular Mecanismos de destruccin Extravascular

Hereditarias

Adquiridas

Mayor ndice de frecuencia.

Pruebas de laboratorio

Dato historia clnica

Exploracin fsica

TIPOS DE PRUEBAS MAS ESPECFICAS

Prueba de fragilidad osmtica Electroforesis de hemoglobina - Pruebas de Coombs

SNTOMAS
Ictericia Disnea Fatiga

Lumbalgia

Coluria

Los cambios en la morfologa nos pueden orientar respecto a la patogenia de la hemlisis. Esquistocitos Esferocitos

TRATAMIENTO

BIBLIOGRAFA
Fundamentos de hematologa, G.J. Ruiz Argelles, 4ta edicin.

Anemias hemolticas causadas por trastornos de la membrana eritroctica

Introduccin
Glbulo rojo
Forma de disco Elasticidad

Tiene la capacidad de sufrir extensiones de 2.8 veces su tamao sin fragmentarse

Un defecto en la estructura o la funcin en los componentes de la membrana ocasionan destruccin prematura de los glbulos rojos

Caractersticas y componentes de la membrana eritroctica

La membrana del GR forma una frontera entre el plasma y el citoplasma

Formada por una bicapa lipdica (50% Fosfolpidos) 95% del total de los lpidos esta formado por fosfolpidos y colesterol no esterificado.

composicin
La membrana del GR es una red de protenas en su parte interna, que le confiere Forma Estabilidad Elasticidad

Los principales componentes de la membrana son

Espectrina Actina Protena 4.1 Adducina Ankirina Tropomiosina Dematina (banda 4.9) Transportador de aniones (banda 3) La banda 4.2 Anclaje glucolpido

 400,000 a 500,000 monmeros de actina por clula (15m/ml)

Mas abndate 200,000 copias por clula Enlaza los dmeros de Espectrina con la glucoforina y la actina

Formada por dos subunidades y Ensambla a la espectrina y la actina

70,000 a 80,000 (1% de las protenas) Estabiliza los filamentos de actina

Modula la interaccin de la tropomiosina con los filamentos de actina y contribuye en el alargamiento de estos filamentos

Estabiliza a la membrana por medio de fosforilacin del AMP cclico

Participa en la fijacin del citoesqueleto 100,000 copias por clula Se fija por un lado a la banda 3 y por el otro a la Espectrina

Permite el flujo de bicarbonato de la clula en intercambio con Cl plasmtico

200,000 copias por clula Funcin desconocida

Anemias hemolticas asociadas con defectos de membrana

Anemias hemolticas asociadas con defectos de la membrana eritroctica Grupo Padecimientos Esferocitosis hereditaria Eliptocitosis hereditaria comn Eliptocitosis esferocitica u ovalocitos del sureste de Asia Piropoiquilocitosis hereditaria Estomatocitosis hereditaria Acantocitosis Abetalipoproteinemia congnita Sndrome de corea-acantocitosis Xerocitosis hereditaria Deficiencia hereditaria de HRF20/CD59 Deficiencia de los antgenos Rh Sndrome de McLeod Acantocitosis asociada con hepatopata Estomatocitosis adquirida Hemoglobinuria paroxstica nocturna

Hereditarias

Adquiridas

Definicin
Defectos en el citoesqueleto del GR que condicionan hemolisis Microesferocitos Incremento en la fragilidad osmtica de los GR

Perdida de biconcavidad Ms susceptible a hemlisis

Epidemiologa
Autosmico dominante, autosmico recesiva o de novo Mas comn de las anemias hemolticas hereditarias

Esferocitosis hereditaria

Perdida del rea de superficie de la membrana

La perdida del rea de superficie es causada por un incremento en la fragilidad de la membrana

condiciones que ocasionan este padecimiento

Fragilidad incrementada del eritrocito produce vesiculacion y prdida de la misma

Actividad esplnica normal que selectivamente afecta a los esferocitos

Defecto en la unin Espectrinabicapa lipdica

Reduce el tamao del eritrocito

Desprendimiento de pequeos fragmentos

el Microesferocito es mas rgido y menos deformable

Despus de haber pasado 30 ciclos son tan rgidos que es imposible salvar estas fenestraciones
Bombas celulares fallan

Estancamiento en pulpa roja

pH bajo

Depletacin de glucosa/ATP

Altas concentracin de radicales libres

Los GR defectuosos pueden vivir algunas horas o 25 das

Manifestaciones clnicas
Anemia moderada Desde la infancia Ictericia acolurica Esplenomegalia

Estos hallazgos pueden estar presentes en los padres o hermanos

Complicaciones en pacientes con EH tpica

Litiasis vesicular Anemia megaloblastica por deficiencia de folatos Aplasia pura de serie roja Crisis de aplasia medular Crisis de hemolticas

Forma moderada
Se detecta al evaluar a familiares de un caso. Generalmente se encuentran con EH tpica durante
Embarazo Proceso infeccioso

La anemia esta ausente (hemolisis compensada) Sin esplenomegalia

Los defectos morfolgicos son indetectables y se establecen por medio de pruebas de fragilidad osmtica

Estado de portador asintomatico

Se detecta en familiares de pacientes con EH

Prueba de fragilidad osmtica con GR incubados a 24h (+)

Hematocrito Reticulocitos Haptoglobinas Bilirrubinas

Limites normales

Diagnostico
En casos tpicos detectar
un patrn de herencia autosmica dominante Anemia hemoltica crnica moderada Esplenomegalia Microesferocitos es extendidos de sangre perifrica Prueba de fragilidad osmtica positiva

En quienes no tienen patrn de herencia

Diferenciar de otras causas como
Anemia hemoltica autoinmune Hemoglobinopatas inestables

 En casos moderados de EH o en portadores asintomticos

Determinando la fragilidad osmtica de los GR incubados en 24hrs

Otros exmenes tiles en el diagnostico

Caracterizacin del defecto de membrana por electroforesis Prueba de auto hemolisis

Tratamiento
Portadores y formas asintomticas
No requieren tratamiento 1mg/da de Acido flico

Forma tpica de EH
Esplenectoma
Laparoscpica

Disminuye la incidencia de infecciones

Si falla la esplenectoma es posible que existe un bazo accesorio En nios la esplenectoma de realiza hasta los 6 aos

Eliptocitosis hereditaria (EL-H) y padecimientos relacionados

Definicin
Eliptocitosis hereditaria
Grupo de padecimientos hereditarios heterogneos clnica, gentica y bioqumicamente que tienen en comn la presencia de GR elpticos Se hereda con un patrn autosmico dominante

Eliptocitosis hereditaria
Comn
Esferocitica u ovalocitosis hereditaria Eliptocitosis estomatoctica u ovalocitosis del Sureste de Asia

 Otro padecimiento relacionado con la EL-H es la Piropoiquilocitosis hereditaria (PPH)

Padecimiento raro Autosmico recesivo Micropoiquilocitosis Microesferocitosis Eliptocitosis VCM <50 a 60 3

Patognesis
Lesin primaria se encuentra en las protenas del esqueleto de la membrana
Inestabilidad trmica de la Espectrina Desintegracin del esqueleto de la membrana (esfuerzo tensional) Defectos de la interunin de la Espectrina Alta susceptibilidad a la digestin por tripsina de la Espectrina

Defectos del citoesqueleto

La mayora de las mutaciones se localizan
En el gen de la Espectrina En el gen la protena 4.1 Menor frecuencia en el de la glucoforina

Produce desestabilizacin del citoesqueleto en consecuencia tambin de la membrana

Deficiencia protena 4.1
Defectos en la estabilidad mecnica Acelerada fragmentacin
Anemia hemoltica de grado moderado

 Deficiencia de glucoforina C
Muy pocos casos Se considera un factor productor de EL-H
Presenta Eliptocitosis pero no hemolisis

Deficiencia de Ankirina
Defecto primario

Deficiencia de protena 4.2

Pacientes japoneses en su mayora Asocia a EH ovalocitosis-estomatoctica

Manifestaciones clnicas
EL-H comn
Escaso en poblacin occidental Comn en raza negra Los pacientes tienen padres o primos con esta afeccin En la mayora de las casos es asintomtica Algunos enfermos tienen datos de hemolisis compensada 16% o mas de eliptocitos en extendido

 Eliptocitosis esferocitica (ovalocitosis hereditaria)

Forma rara Los GR muestran caractersticas de esferocitos y eliptocitos gordos Pacientes presentan hemolisis Esplenomegalia infrecuente

 Eliptocitosis estomatoctica
Autosmico dominante 30% de prevalencia en Malasia y melanesia. Eritrocitos con arremangamiento de la hemoglobina Se pueden encontrar puentes que atraviesan el eritrocito Asintomtica Confiere resistencia para Plasmodium

Poiquilocitosis hereditaria
Autosmico recesivo
Padecimiento raro Anemia hemoltica intensa

Frecuentemente encontrado en razas

Negra, algunos rabes y caucsicos

Mas de la tercera parte de la familia de un paciente con PPH padece de EL-H

diagnostico
Se basa en datos morfolgicos Patrn de transmisin autosmico dominante Presencia de eliptocitos <15%

Deben considerarse otras entidades que generen eliptocitos

Deficiencia de hierro Sndrome talasemico Mielofibrosis Deficiencia de piruvatocinasa

En la EL-H con hemolisis intensa

Presencia de eliptocitos, poiquilocitos y fragmentos celulares

La PPH
Bases morfolgicas Patrn de transmisin

 Exmenes auxiliares
La Prueba de fragilidad osmtica permite distinguir
Eliptocitosis esferocitica de la EL-H comn En la PPH incremento de la fragilidad

Prueba de inestabilidad al calor

Los GR normales se fragmentan y la espectrina se desnaturaliza a 49-50C PPH: 45-46C EL-H: 47-48C

Tratamiento
Forma comn
no requiere intervencin teraputica

Forma moderada y PPH

Esplenectoma
La respuesta no es tan completa en comparacin con la EH

ABETALIPROPOTEINEMIA (SNDROME DE BASSENKORNZWEIG)

Defecto primario: Ausencia congnita de la apolipoprotena en el plasma. Defecto en secrecin de las clulas hepticas.

La forma acantoctica es revertida al incubar GR con detergentes no inicos.

Quilomicrones, lipoprotenas de muy baja densidad y de baja densidad.

La forma acantocitica se desarrolla a edad de GR circulantes

Los triglicridos no son transportados de la mucosa intestinal. Niveles bajos: colesterol, fosfolpidos. Incremento de esfingomielina

GR acantocticos cuandos son transfundidos a pacientes

P A T O G E N E S I S

Autosmico recesivo Muerte 2-3 dcada de la vida

Anemia moderada, con tasas eritrocticas normales Acantocitos 50-90% Leve incremento de reticulocitos

Restricciones dietticas y suplemento de hierro, folatos y vitaminas liposolubles (A,K,D y E)

Primeros meses de vida con esteatorrea

Rinitis pigmentosa, ataxia, NP y temblores. 5 y 10 aos

Sndrome de HARP

Sndrome de coreaacantocitosis (Levine-Critchley)

Normolipoproteinemia y acantocitos. NO anmicos. GR supervivencia leve disminuida AR- cromosoma 9

Sndrome de McLeod

Hipoprebetalipoprotenemia, Acantocitosis, Retinitis pigmentosa y degeneracin del ncleo Plido

Cromosoma X Miopata benigna con creatinfosfoquinasa

Disquincecia faciobucal-lingual, disfagia, disartria, retraso intelectual, ceguera nocturna. Signo del ojo del tigre

Degeneracin de los ganglios basales. Edad adulta Disquinesia orofacial progresiva, hipotona muscular neurognica y atrofia muscular.

Cardiomipatas Movimientos involuntarios y/o demencias

ESTOMACITOSIS
Presencia de GR en el extendido

de sangre perifrica.
Hendidura transversal. Forma de taza invertida. Anormalidades en la

permeabilidad de los cationes de GR

Hidrocitosis-xerocitosis

ESTOMACITOSIS ADRIQUIRIDA
Normalmente 3 a 5% de GR son

estomatocitos.
Asociada a: neoplasias malignas,

enfermedades cardiovasculares y hepticas, alcoholismo y teraputica con drogas derivados de vinca.

ESTOMATOCITOSIS HEREDITARIA
Hidrocitosis hereditaria. Incremento de sodio

intracelular y contenido de agua con baja concentracin de potasio. Autosmico dominante. Anemia hemoltica es moderada a intensa. Estomatocitos 10-30 % VCM: 110-150 fL Anemia se corrige con esplenectoma Disnea, dolor torcico y abdominal pentoxifilina

XEROCITOSIS HEREDITARIA
Autosmico dominante Anemia hemoltica con

estomatocito y GR con espculas GR: deshidratados por prdida de potasio intracelular sin compensacin de sodio. Incremento de la deshidrogenasa del gliceraldehdo-3-fosfato. HMC y VGM elevados. Anemia hemoltica moderadamente intensa Esplenectoma reduce los requerimientos transfusionales, pero no eliminan la hemlisis. pseudohiperkalemia

SNDROME DE DEFICIENCIA DE RH
Nula expresin o reducida del antgeno Rh

Anemia hemoltica de moderada intensidad y la presencia de

estomatocitos y ocasionalmente en sangre perifrica.

La anemia hemoltica se corrige con la esplenectoma.

GRHPN I

GRHPN II

GR-HPN III

En los GR-HPN II existe una deficiencia de CD55 que ocasiona la formacin de 4 a 5 veces ms C3b.

Aplstico

44% Evidencias de aplasia medular o hipoplasia medular c/s hemlisis o hemoglobinuria.

Hemoltico Citopnico
Trombtico

30% Hemlisis, hemoglobinuria c/s citopenias y M.O. normo/hipercelulares

23% M.O. normo/hipercelulares sin datos clnicos de hemlisis o hemoglobinuria y con 1 o 2 citopenias.

2.5% Iniciaron padecimiento con fenmeno trombtico sin hemlisis clnica ni hemoglobinuria.

Hemolisis in vitro

Ham

Sucrosa

Inulina

Hemosiderina

Anemia eritroblstica congnita II

GR-HPN III

GR-HPN II

El uso simultaneo de estas pruebas, al menos en 2 ocasiones, aumenta la posibilidad de diagnstico de la HPN.

Leucocitos y GR carentes de CD55 y CD59.

2 Semanas antes del inicio del Tx se vacuna contra Neisseria.

Membrana sin alteraciones

No exista problema en la sntesis de Hb.

Reaccin de Coombs directa (+)

AHCNE Normo- Normo

Hiperbilirrubinemia Reticulocitosis

Hemolisis

Reticulocitosi s Ictericia

Crisis aplsticas

Reticulocitos

AHCNE

300 casos desde 1961 Estructura anormal. Diferente movilidad electrofortica. Menor actividad cataltica. Menor actividad por sustratos.

Esplenectoma despus de 5 aos

Anemia Ictericia Esplenomegalia Litiasis biliar Normo-Normo Hb 6-12 g/dl

Menor produccin.

Alteracin estructural.
Mutacin que altere la afinidad.