Se refiere al grado de conexin del paciente consigo mismo y con su medio ambiente.

Funcin psquica integradora que permite al ser humano darse cuenta de s mismo, percibir lo exterior a l y relacionarse reflexivamente con su entorno.

El sistema reticular activador ascendente una compleja organizacin neuronal que se extiende a lo largo del tallo cerebral desde el puente y mesencfalo hasta el tlamo, regin posterior del hipotlamo y rea septal. Posibilita y explica el alerta miento, esto es, la capacidad de estar despierto, responder, y localizar adecuadamente los estmulos externos y defenderse, satisfaciendo las necesidades internas y conservando todos los reflejos.

Este sistema es adems, el encargado de activar la corteza cerebral gracias a la intervencin del tlamo para permitir el funcionamiento secuencial y jrarquizado de las estructuras y las fibras de asociacin inter e intrahemisfericas.
La interrupcin anatmica o funcional del sistema reticular activador se traducir en consecuencia en alteracin del nivel de conciencia. El sistema reticular puede interrumpir su funcin como consecuencia de lesiones primarias del tronco cerebral, de naturaleza traumtica, vascular oclusiva, hemorrgica, tumoral o infecciosa

El deterioro de la conciencia es continuo desde el estado de alerta (mxima conciencia) hasta el coma (mnimo nivel de conciencia) pero para su descripcin se debe de medir en niveles: Alerta Obnubilacin o confusin Somnolencia Estupor superficial Estupor profundo Coma profundo

Alerta. Es el mximo nivel de conciencia. Corresponde al paciente normal Obnubilacin o confusin. Es la reduccin del nivel de la conciencia que se caracteriza por deterioro de funciones intelectuales disminucin de la atencin, el paciente se haya desorientado, con alteracin de la memoria reciente que condiciona una hipomnesia de fijacin piensa y responde lentamente. Somnolencia. El paciente permanece dormido, pero si se le estimula, despierta y responde a las rdenes. Cuando el estimulo cesa vuelve a dormirse.

Estupor superficial. Permanece dormido pero generalmente se inquieta. Habla incoherencias. No despierta ante los estmulos pero si se defiende adecuadamente retirando el estimulo doloroso. Estupor profundo. Mayor depresin del nivel de conciencia, responde inadecuadamente al estimulo doloroso con movimientos incoordinados. Se mantienen las funciones vegetativas como respiracin, circulacin, temperatura. Coma profundo. El paciente se haya inconsciente de forma permanente no hay contacto con el medio, no responde a los estmulos dolorosos. Hay una perdida absoluta de la vida de relacin, con preservacin de la vida vegetativa.

Sirve para medir la coma. Los tres parametros medidos: La Apertura ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora En la escala de Glasgow el puntaje mximo es de 15 puntos y el mnimo 3 puntos lo importante no es un valor aislado sino la progresin o tendencia del

Categorias del grado de Glasgow Glasgow entre 14-15 Glasgow leve Glasgow entre 9-13 Glasgow moderado Glasgow de 8 o menos Glasgow grave

El inicio del coma puede ser: Sbito debido a un paro cardiaco, hemorragias o embolias cerebrales Progresivo causado por intoxicaciones, tumores, trombosis cerebral, meningoencefalitis, encefalopata heptica, encefalopata urmica. Causas de coma: Neurologico Toxicometabolicos

Neurologico: Son lesiones localizadas y afectan a una estructura concreta, ya sea el tronco del encfalo, tlamo, hemisferios cerebrales. Y se clasifican en: lesiones supratentoriales si la lesin se produce por encima de la tienda del cerebelo lesiones infratentoriales si la lesin se produce por debajo de la tienda del cerebelo. Toxicometablicas: Las causas toxicometablicas provocan afecciones difusas, no afectan a una estructura anatmica concreta. Sus causas fundamentales son hipoxia, hipercapnia (cantidad excesiva de CO2 en la sangre), hipoglucemia, accin de txicos, infecciones o inflamaciones SNC, crisis comiciales e hipertermia.

Las lesiones supratentoriales que causan coma generalmente consisten en masas hemisfricas que producen compresin del tejido cerebral adyacente, desplazndolo hacia abajo (comprimiendo el diencfalo contra el mesencfalo) o hacia los lados y hacia abajo (comprimiendo el lbulo temporal contra el tlamo y porcin superior del tronco enceflico).

Lesionan el sistema reticular activador ascendente (SRAA) a nivel de tronco de forma directa (ej., infarto de tronco cerebral) o indirectamente por compresin desde fosa posterior. Las lesiones de fosa posterior pueden producir coma por tres mecanismos: 1) compresin directa de tronco cerebral 2) herniacin hacia arriba del vermis superior del cerebelo con compresin del mesencfalo superior y el diencfalo 3) herniacin inferior de amgdalas cerebelosas a travs del agujero occipital, con compresin y desplazamiento del bulbo

Estos trastornos son el grupo causal ms frecuente. Afectan a la SRAA, a los hemisferios cerebrales o a ambos. Cada paciente con coma de causa difusa tiene una presentacin clnica diferente,dependiendo de la causa en s misma, de la severidad del coma y las complicaciones aadidas. Sin embargo, hay algunos aspectos generales que, cuando se reconocen, pueden orientar al diagnstico.

60% de los episodios de coma se deben a enfermedades difusas, y el 40% a enfermedades estructurales. Las tres principales causas de coma son: 1) los traumatismos craneales 2) los accidentes cerebrovasculares 3) la intoxicacin medicamentosa.

Aparecen signos de focalidad neurolgica previos al coma (hemiparesia contralateral, convulsiones focales, etc.). En un primer momento el dficit motor puede ser asimtrico. La progresin de la focalidad es de proximal a distal (rostro-caudal). Funciones del tronco cerebral intactas, a menos que se desarrolle herniacin transtentorial. La instauracin del coma es insidiosa. Los hallazgos neurolgicos habitualmente se localizan en un nivel anatmico nico o adyacente, no difuso.

El coma es de rpida instauracin. Signos neurolgicos focales propios del tronco. Pueden preceder al coma. Frecuentes signos de disfuncin cerebelosas. La afectacin motora es ms simtrica que en las lesiones supratentoriales (generalmente bilateral).

El coma se instaura progresivamente y, en general, se precede de confusin, delirio y diversas alteraciones de la percepcin. Los signos motores habitualmente son simtricos. Habitualmente se conservan los reflejos pupilares fotomotores. Suelen aparecer movimientos involuntarios (mioclonus, asterixis bilateral, temblor). Los signos reflejan disfuncin cerebral difusa o incompleta en mltiples niveles anatmicos. Es frecuente encontrar hiperventilacin o hipoventilacin por desequilibrio acidobsico.

Tras las medidas iniciales de emergencia, una vez que las funciones vitales estn estables, se debe continuar con la aproximacin diagnstica del paciente, La cual comprende historia clnica, exploracin fsica general, exploracin neurolgica general y exploracin especfica del paciente en coma.

La historia deber obtenerse de los familiares, amigos, testigos (servicios de urgencias, polica, etc.). Es muy importante valorar: Inicio del cuadro (agudo o progresivo). Antecedentes personales (cardiopata, insuficiencia renal, hipertensin arterial, epilepsia, diabetes, hepatopata, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, consumo de txicos o medicamentos ansiolticos, antidepresivos). Posibilidad de traumatismos, convulsiones, fiebre, o cefalea previos a la disminucin de conciencia.

Para buscar signos de traumatismo o de enfermedades mdicas crnicas o agudas, as como ingestin de txicos o sobredosificacin medicamentosa. Se debe observar: Control de constantes (TA, temperatura, pulso, de forma seriada). Piel (palidez, cianosis, ictericia, deshidratacin, diaforesis, signos de venopuncin, petequias o signos de traumatismos). Respiracin (olor del aliento: fetor etlico, a frutas fermentadas en el coma diabtico, fetor heptico, etc.). Abdomen (viceromegalia, signos de peritonismo).

En

este caso ser importante detenerse en: Cabeza y cuello (signos de traumatismo, meningismo, con precaucin: valorar primero posible lesin cervical). Fundoscopia (buscar signos de retinopata hipertensiva, hemorragias subhialoideas o papiledema; estos dos ltimos se observan con aumentos de presin intracraneal).

 Constituida principalmente por la exploracin de signos neurolgicos que se presentan como respuesta a diferentes estmulos realizados por el explorador. Es una exploracin especfica del paciente en coma, ya que obvia la colaboracin del paciente. Estos signos clnicos han sido extensamente estudiados y han probado ser tiles en el diagnstico y pronstico de los pacientes en coma. Consta de los siguientes apartados:

Habitualmente se utiliza la escala del Coma de lasgow para valorar de una manera ms objetiva la disminucin del nivel de conciencia. Se considera que un paciente est en coma cuando la GCS es 8, especificando la respuesta mxima en cada apartado: Respuesta Ocular: 2, Motora: 4 y Verbal: 2. La presencia de tubo endotraqueal, traqueostoma o lesiones faciales invalidan el apartado de respuesta verbal. Si bien la GCS no tiene valor diagnstico etiolgico, aporta una manera de unificar criterios de valoracin objetiva del coma, adems de servir en la monitorizacin del curso clnico del paciente.

 La valoracin del reflejo pupilar a la luz es importante en el estudio del paciente en coma. Varios autores reportan que el reflejo pupilar a la luz (presencia/ausencia) es el signo clnico individual ms importante para la diferenciacin entre el coma estructural y el metablico (22). Con excepciones, el reflejo pupilar a la luz se tiende a preservar en casos de enfermedades metablicas, adems un reflejo pupilar indemne con pupilas isocricas generalmente habla de una funcin conservada a nivel cerebral medio. Una pupila dilatada y fija, la mayora de las veces, se deber a compresin del III par craneal como consecuencia de una herniacin transtentorial o una lesin directa o compresiva sobre el mesencfalo.

Las vas que producen los reflejos oculomotores se encuetran adyacentes a las reas del tronco cerebral necesarias para la conciencia (SRAA), lo que resulta til para la bsqueda de anormalidades que puedan orientar en la causa y localizacin del coma.

La respiracin puede verse afectada por las enfermedades que causan estupor o coma; en ocasiones estos patrones respiratorios pueden tener cierto valor localizador limitado. Respiracin de Cheyne-Stokes: Respiracin peridica en la cual se alternan fases de hiperpnea y apnea de forma regular. Se puede observar en lesiones dienceflicas bilaterales difusas, generalmente asociadas a patologa estructural. Hiperventilacin neurgena central: Hiperpnea profunda, sostenida y rpida que con frecuencia acompaa a lesiones del tegmento rostral del tronco cerebral. El diagnstico requiere que en la GAB la pO2 sea > 80 mmHg y se acompae de alcalosis respiratoria. Respiracin apnusica: Bradipnea con detencin inspiratoria prolongada. Tiene significado localizador, reflejando dao al mecanismo del control respiratorio localizado en la regin mediocaudal de la protuberancia. Es frecuentemente visto en infartos de la protuberancia secundarios a oclusin de la arteria basilar.

1. REFLEJO CORNEAL, MOVIMIENTOS OCULARES,

2. ROC Y ROV

3. RESPUESTA PUPILAR

4. POSTURA CORPORAL

5. PATRN RESPIRATORIO

El estado de consciencia depende bsicamente de la activacin de los hemisferios cerebrales por las neuronas del sistema reticular activador del tronco cerebral. Por ello cualquier afectacin bien de los hemisferios cerebrales o del sistema reticular activador provocar un trastorno de la consciencia. Por esto mismo, los trastornos de la consciencia aparecen por tres causas: Afeccin difusa de ambos hemisferios cerebrales. Esta puede darse debido a una anoxia o a una isquemia cerebral. Lesin del sistema reticular activador del tronco cerebral. Puede ser producida por ejemplo por un accidente cerebrovascular. Combinacin de lesiones corticales bilaterales y del tronco cerebral. Las cuales pueden ser originadas por encefalopatas metablicas e intoxicaciones.

 Por un lado, si se afectan ambos hemisferios cerebrales pero sigue intacto el sistema reticular activador, el estmulo activador viajar hasta corteza, pero al estar esta daada no se activar, y no habr forma de salir del estado de coma. Si en cambio est daado el sistema reticular activador pero los hemisferios estn intactos, estos podrn responder perfectamente al estmulo, despertando as del coma, pero debido a la lesin del sistema reticular activador los estmulos no llegan a corteza o incluso no llegan a generarse (Kasper, 2005, 257). Si la afeccin afecta a ambas estructuras, sistema reticular activador y hemisferios cerebrales, claramente no se podr despertar el paciente ya que no hay ni produccin ni trasmisin del estmulo y tampoco se puede responder ante l.