TROMBOSIS MESENTERICA

Arteria celiaca: irriga al hgado, estomago, pncreas y porcin proximal de duodeno. Flujo basal de 80 cc/min, pero despus de una comida incrementa el 30% (1100cc/min)

Arteria mesentrica superior: irriga la parte distal del duodeno , intestino delgado integro y el hemicolon derecho. Flujo es de 500 cc ml/min , se incrementa 150% (1400 ml/min)

Arteria mesentrica inferior: colon distal y su flujo es similar al de la AMS

El suministro de oxgeno a las clulas depende de una compleja interaccin de factores: El flujo de sangre que circula por los vasos principales. La concentracin de hemoglobina y su saturacin de oxgeno. La distribucin de sangre en la pared intestinal. El intercambio de oxgeno entre la capa ms basal de la mucosa y la porcin ms distal constituida por las vellosidades. El balance entre las demandas metablicas y el aporte real de oxgeno y nutrientes en la mucosa La capacidad de las propias clulas para utilizar el oxgeno

 Cokkinis1921: Oclusin de los vasos mesentricos es conocido como una de las situaciones el las que el diagnostico es imposible, el pronostico es desesperanzador y el tratamiento casi siempre intil

Retencin de h2o y electrolitos

Aporte disminuido de O2 causa una deplecin de ATP

Necrosis

Respuesta inflamatoria y liberacin de citosinas

Restauracin del flujo sanguneo

Altera la funcin de la barrera epitelial

O2 entra al tejido Reducido por la xantina oxidasa en ERO

glutation, catalasa, superxido dismutasa y el xido ntrico

Permitiendo la fuga de bacterias a ganglios mesentricos

DNA ,enzimas y fosfolpidos

Necrosis

El tipo de lesiones que aparece en el curso de una isquemia intestinal depende:, incluyendo el tipo de vaso afectado, el grado de oclusin, el mecanismo de la isquemia (oclusiva o no oclusiva), su duracin y la presencia de circulacin colateral

 Isquemia mesentrica aguda:

Oclusin trombtica Oclusin emblica Trombosis venosa mesentrica (portomesentrica). Isquemia no oclusiva (IMNO).

Isquemia mesentrica crnica:

Oclusin ateromatosa/fibrtica de vasos arteriales esplcnicos

Colitis isqumica:
secundaria a isquemia no oclusiva de los vasos rectos del colon,

Isquemia mesentrica aguda

Edad avanzada con arterioesclerosis Vasculitis enfermedad trombognica y aneurisma de aorta

Origen 2cm proximales al origen de una rama

IFS de origen arterial, un corto segmento de intestino se ve comprometido por circunstancias diversas: embolias de colesterol, o Embolia mayor (por encima de la vasculitis, traumatismos lesiones por bifurcacin ilecolica) radiacin. stas no suelen conducir a un Embolia menor deterioro clnico tan dramtico Shock, debido a la insuficiencia rpida cardaca, sepsis, Vasoconstriccin arritmias, infarto esplcnica aparicin de circulacin colateral. agudo de miocardio,
(sustancia vasoactivas) insuficiencia renal y ciruga cardaca o abdominal mayor

La TVM incluye tres variantes: aguda, subaguda y crnica. Slo la primera de ellas se comporta clnicamente como una IMA y representa el 10% de los casos.

Diagnstico
Dolor abdominal, desproporcionado a los escasos signos fsicos Falta de respuesta a la analgesia con narcticos. Antecedente de evacuacin del intestino al iniciarse el dolor Historia de patologa cardaca

Dolor clico y localizado en epigastrio o mesogastrio Dolor continuo y generalizado. hemorragia oculta en heces

Distencin abdominal

Leucocitosis necrosis intestinal :Elevaciones de fosfatasa alcalina, LDH, y amilasa, acidosis lctica

Aasas dilatadas y la visin de impresiones dactilares (thumb-printing) en el intestino delgado o el colon : infarto Neumatosis Gas en el territorio portal,

1. No slo confirma el diagnstico, sino que permite establecer su etiologa. 2. Permite distinguir entre formas oclusivas y no oclusivas. Ello es importante porque la IMNO puede beneficiarse de un tratamiento conservador. 3. Permite la infusin de drogas vasodilatadoras, como la papaverina, y tambin de agentes trombolticos. 4. Proporciona un mapa quirrgico idneo para cualquier procedimiento de revascularizacin.

Tratamiento
Reposicin hidroelectroltica Restauracin del equilibrio acido bace Antibioterapia vs anaerobios y gramnegativos Medidas de descompresin intestinal

 Cataterismo arterial percutneo: inyeccion de papaverina de3 1mg/ml a 30-60 mg/h Agentes tomboliticos:
Uroquinasa de 2x10 intraarterial

Cirugia de revascularizacin

d)Tratamiento especifico a) Embolia arterial: En presencia de peritonitis es imprescindible la ciruga (embolectoma y reseccin del tejido necrtico) Infusin de drogas vasodilatadoras, la tromblisis local con uroquinasa y la descoagulacin con heparina
los pacientes que han sobrevivido al acto quirrgico deben ser sometidos a descoagulacin sistmica a partir de las 48- 72h para evitar la recidiva.

b) Trombosis arterial En presencia de peritonitis debe indicarse laparotoma con la doble finalidad de efectuar revascularizacin (no es suficiente, la simple trombectoma, sino que debe asociarse una derivacin mediante reimplantacin de la arteria ocluida, bypass o injerto) y exresis del tejido necrtico Plantearse la perfusin de agentes trombolticos o un procedimiento de revascularizacin no quirrgico

c) Isquemia arterial no oclusiva Dirigido a la correccin del factor precipitante, (situacin de bajo gasto) Tratamiento se basa en la administracin intraarterial de drogas vasodilatadoras (papaverina debe mantenerse hasta 24 horas despus de haber obtenido un angiograma normal) Ciruga si existe peritonitis

d) Trombosis venosa mesentrica

Descoagulacin sistmica con un bolus inicial de 5.000 UI de heparina seguido de infusin continua de 1.000 UI/h, 7-14 das iniciando la dosis de cumarinicos durante 6 meses Laparotoma

Definicin
La IMC aparece cuando en el curso de la digestin ocurre una manifiesta desproporcin entre las demandas de O2 en el intestino y el flujo real proporcionado por el sistema vascular.

Aparece en personas con marcada arterioesclerosis y representa menos del 5% de los casos de isquemia intestinal

Angina abdominal:
Dolor abdominal que aparece precozmente tras la ingesta, incrementndose de modo gradual hasta llegar a desaparecer en el plazo de 2-3 horas.
Con el paso de las semanas, el dolor conduce a una situacin de sitofobia, que explica el adelgazamiento progresivo de estos pacientes.

Diagnstico : 1) clnica compatible 2)demostracin angiogrfica de obstruccin de los vasos esplcnicos 3) exclusin de otras patologas, que puedan explicar sntomas similares.

Tratamiento
El mtodo ms utilizado hasta el momento es la ciruga de revascularizacin. Los procedimientos incluyen el bypass mediante injerto por va retrgrada o antergrada la reimplantacin de la AMS en la aorta

La mortalidad se sita por debajo del 10% y la tasa de recidiva es inferior al 10%. Los pacientes con un riesgo quirrgico alto pueden beneficiarse de una angioplastia con o sin colocacin de un stent, procedimiento que permite obtener alivio sintomtico en el 63-100% de los casos, con una baja mortalidad

La colitis isqumica (CI) es la forma ms frecuente de isquemia intestinal (70%) y surge cuando el colon se ve transitoriamente privado del flujo vascular. Las formas ms leves pueden pasar desapercibidas. Es fcilmente confundible con una colitis de naturaleza infecciosa o inflamatoria.

4,5 y 44 casos por 105 habitantes ao superior entre personas de mas de 65 aos. 16 casos por cada 105 habitantes/ao, 1,5 de cada 2.000 ingresos hospitalarios y 0,9 de cada 100 colonoscopias 5. la mayora resuelven de forma espontnea, evolucionan a formas gangrenosas

El colon derecho es una zona vulnerable especialmente en Arteria mesentrica superior =colon derecho y colon transverso proximal. estados de bajo flujo, debido a que la arteria marginal de Drummond est poco desarrollada en este segmento en alrededor del 50% de la poblacin
Unin rectosigmoidea Arteria mesentrica izquierda= (Sudeck)

Angulo esplnico (Griffith)

colon izquierdo , colon transverso distal, recto, recto sigmoides,

Colon derecho

12%

Colon transverso y ngulo esplnico 17% Colon izquierdo y sigma 40% Flexura esplnica sola 11% Recto 6%

Oclusiva

consecuencia de la obstruccin mecnica de una de las ramas vasculares que irrigan el colon

No oclusiva

pueden aparecer de forma espontnea o como consecuencia de la vasoconstriccin esplcnica qua aparece en situaciones de bajo gasto secundario a shock, insuficiencia cardaca, hemorragia, sepsis o deshidratacin

En tal caso, el colon derecho suele ser el rgano ms sensible al vasoespasmo.

La digital, diurticos, estrgenos, seudo efedrina, antiinflamatorios no esteroideos, y frmacos psictropos.

Entre los pacientes jvenes, debe hacerse una bsqueda intencionada del uso de cocana, un potente vasoconstrictor

La isquemia clica aparece como resultado de un flujo vascular inadecuado para responder a las demandas metablicas del intestino

Oclusin Hipoperfusin vgc Afeccin transmural

conduce a un estado de necrosis gangrenosa.

Oclusin Hipoperfusin vpc

con una afectacin predominante de mucosa y submucosa, y con un pronstico, ms favorable

Hipermotilidad

Cese de la motilidad
Aumento de la permeabilidad Translocacin bacteriana

inflamacin visceral parietal

Dolor Urgencia Defecacin

Peritonitis

el dao producido por la repercusin puede ser incluso ms intenso que el de la propia isquemia

Historia y examen fsico El dolor abdominal, urgencia por la defecacin y la rectorragia (70%) La diarrea suele estar presente en el 63% de los casos. Otros sntomas, como nuseas y vmitos, aparecen en el 38%. La fiebre solo ocurre en el contexto de una necrosis gangrenosa.

Laboratorio
Una leucocitosis moderada (>12.000/cc) La elevacin de la CPK, fosfatasa alcalina y LDH, sugiere la presencia de una necrosis gangrenosa. Acidosis metablica Hb inferiores a 12g/dl, D-lactato,

Exploraciones complementarias Impresiones dactilares que contrastan con la columna de gas en el luminograma areo. Este signo refleja la presencia de edema y hemorragia submucosos y suele apreciarse en las primeras 24 horas desde la presentacin clnica. La endoscopia debe realizarse sin preparacin y con baja insuflacin, para no agravar la hipoxia tisular y est contraindicada en casos de peritonitis.

leve (3-6 mm), moderada (6-12 mm) y grave (> 12 mm).

la ecografa y la tomografa computarizada del abdomen pueden ser de utilidad al mostrar el engrosamiento de la pared y la extensin del segmento afectado.

Colopata reversible (30-40%): cursa con fenmenos de edema y hemorragia submucosa y su curso es leve y autolimitado. Colitis transitoria (15-20%): suele imitar el curso de una diarrea aguda de naturaleza infecciosa. Su curso es igualmente favorable y, al igual que en el caso anterior, cursa con restitutio ad ntegrum de las lesiones.

Colitis ulcerativa crnica (20-25%): se caracteriza por la aparicin de un patrn ulcerativo crnico que afecta a una extensin variable del colon. Aunque algunas formas pueden ser asintomticas u oligosintomticas.

Necrosis gangrenosa (15-20%): con perforacin y peritonitis.

Colitis fulminante universal (< 5%): de curso grave y rpidamente progresivo. Los sntomas son similares a los observados en una colitis ulcerosa grave con diarrea severa y signos de toxicidad: fiebre, taquicardia, hipotensin, obnubilacin, deshidratacin, alteraciones hidroelectrolticas, anemia, leucocitosis (> 20.000) e hipoalbuminemia. Su evolucin natural es tambin hacia la perforacin con peritonitis.

 Colitis isqumica transitoria: medidas conservadoras Colitis estenosante y gangrenosa:

reseccin segmentaria, con o sin anastomosis en funcin de la afectacin inflamatoria y la peritonitis existente en el cuadro.

Tratamiento

Arterial Embolica
Este se origina por lesiones valvulares o arritmias cardacas
trombos postinfarto del ventrculo izquierdo fibrilacin auricular por estenosis mitral

se localiza a 3-10 cm distal del origen de la arteria clica media

Isquemia mesentrica no oclusiva (IMNO), arterial o venosa

Flujo mesentrico bajo
por bajo gasto cardaco Vasoespasmo

En ancianos:
infarto agudo de miocardio Insuficiencia cardaca congestiva Disrritmias

 hipovolemia por quemaduras, Sepsis Pancreatitis shock hemorrgico, uso de alfa-adrenrgicos o digital uso de vasodilatadores generalizados como los bloqueantes de canales del calcio y los nitratos.

Arterial Por Trombo

Sobre la base de una arteriosclerosis Antecedentes de isquemia mesentrica crnica Dolor postprandial prdida de peso miedo a los alimentos Saciedad temprana

Venosa Por Trombosis (TVM

Hipertensin Portal Sepsis Cirrosis Estados De Hipercoagulabilidad Perforacin De Vscera Pancreatitis Esplenomegalia Cncer

Enfermedad Diverticular Traumatismos Anticonceptivos Orales Estasis Venoso Favorece La Salida De Lquido A La Luz Intestinal, Con La Consiguiente Hipovolemia Y Hemoconcentracin (Que Adems Disminuye El Flujo Arterial) Y Edema De Pared.