Agua 60% del peso 42 litros

Volumen Extracelular 25-45%

Volumen intracelular 45-75%

Espacio intravascular (plasma) 33%

Espacio extravascular (volumen intersticial) 66%

OSMOLARIDAD

Concentracin de un soluto en un liquido

OSMOSIS

Fenmeno por el cual el agua se mueve a favor de una gradiente de solutos

ESPACIO
INTRAVASCULAR

ESPACIO
PLASMA ELEMENTOS FORMES

EXTRAVASCULAR

ALBUMINA Na Cl K
ESPACIO

EXTRAVASCULAR

INTRACELULAR
PO4 SO4

INTERSTICIAL

Na
Cl HCO3

Osmp=2X (Na)+Gli+urea 18 6 Osmu= Densidad Urinaria 1000 x 35

Bebida 1500 ml

Sudoracin 450-675 ml

Alimentos 750 ml

Respiracin 150-225 ml

Orina 1500 ml Agua endgena 300 ml Heces 250 ml

REQUERIMIENTO: 30-50 cc/Kg peso

CONSERVACION RENAL

ADH

LA SED

CATIONES Na K

Plasma 135-145 3,5-5,5

Intersticial 146 4

Intracelular 12 150

Ca Mg
ANIONES Cl HCO3 SO4 HPO4 Protenas

5 2
Plasma 103 24 1 2 16

3 1
Intersticial 103 27 1 2 5

10 7
Intracelular 3 10 116 40

Na K

80-120 mEq/da (1 a 2 meq/Kg/d) 50-100 mEq/da ( 0,5 a 1 meq/Kg/d)

Ca
Mg

1-3 gr
20 mEq

CLNA+ 0,45%
HIPOTONICAS

DEXTROSADAS
SOLUCIONES ISOTONICAS
CRISTALOIDES: CLNA+ 0,9% RINGER, RINGER LSCTSTO. COLOIDES: ALBUMINA, GELATINA

USOS: EXPANDIR LIC, Y< OSMOLARIDAD( CETOACIDOSIS , >NA+, SHNC

USOS: EXPANDIR LEC

CRISTALOIDES :CLNA+ 3%
HIPERTONICAS COLOIDES: MANITOL 15% USOS: REMOVER AGUA DEL LIC

Cloruro de Potasio: Composicin: Kcl (1mEq/ml)

Gluconato de Calcio al 10% Composicin: Gluconato de (10gr/100ml)

Ca

Es el cuadro clnico resultante de la perdida por el organismo tanto de agua como de sodio.

LEVE: 5 al 10 % del ACT

MODERADA: 11 al 20 % del ACT

SEVERA: Mayor al 21% del ACT

1. 2.

Disminucin del aporte. Aumento de las perdidas son de 2 tipos.

Diarrea

Vomito

Fiebre

3eros espacios

Disnea

Hemorragias

Causas extra renales

Causas renales:
Diurticos en exceso. Insuficiencia Renal. Diabetes Mellitus. Diabetes Inspida. Sx Nefrtico

Prdidas

GC

LEC
Ingesta RV

HIPOTENSION

Barorreceptores Quimiorreceptores
Taquicardia Retencin de Sodio Retencin urinaria (oliguria)

SRAA

* Sed. * Fatiga. * Debilidad. * Oliguria. * Ojos hundidos. * Sequedad de mucosas. * Mareo ortosttico. * Taquicardia. * Alteraciones del estado de conciencia. * Prdida de peso. * Hipotensin ortosttica. * Signo del pliegue . * Disminucin de la PVC. * Calambres musculares.

En sangre: Hematocrito Protenas totales Osmolalidad BUN Creatinina En orina: Densidad Urea

Vigilar peso

Normonatrmico: solucin salina isotnica. ( NaCl al 0.9%)

Hiponatremia: solucin hipertnica de NaCl al 3%.

Hipernatremia: solucin de glucosa al 5% o NaCl al 0,45%.

Hemorragia y anemia severa: transfusiones, Soluciones coloidales (albmina, dextrn). Hipopotasemia: KCL en los lquidos.

Agua corporal total= peso x 0.6 Dficit H2O: Sodio Plasmtico 140 X ACT 140

Hipovolemia leve: 4 a 8gr de Na +2-4 L agua al da

Hipovolemia Moderada a severa: Una vez calculado dficit de agua, se administra el 50% en 1-2h y el resto de mantenimiento en 22h, dependiendo de la respuesta y severidad de los sntomas, o compromiso hemodinamico

Agua Corporal Total

> Ingesta < Perdida de lquidos Causas Iatrognica Insuficiencia renal crnica Hiperaldosteronismo Sx de Cushing Sx Nefrtico

* Edemas. * Taquicardia. * Disnea. * Estertores. * Tos seca o hmeda. * Apata, somnolencia, coma. * Hipertensin arterial. * Aumento de peso. * Tejidos turgentes. * Poros marcados. * En ocasiones ritmo de galope. * Pulso saltn. * Soplos funcionales.

En sangre: Hematocrito. Protenas plasmticas Electrolitos En orina: Diuresis aumentada Densidad < 1010 Rx de trax Ecosonograma abdominal

Disminuir la ingesta de lquidos. Ajuste de hidratacin parenteral. Diurticos.

Tiazidicos: Hidroclorotiazida.

De asa: Furosemida, Torsemida, Bumetamida.

Ahorradores de potasio: Espironolactona. Vigilar PVC y electrolitos.

Ingesta Requerimientos diarios es adultos jvenes: 1,5-2 gr.

Promedio de ingesta: 2-3 gr de sodio/da o 5-7,5 g de NaCl

Absorcin Principalmente en YEYUNO + Azcar y AA leon y colon Distribucin

Lquido intracelular: 20 meq/L

Lquido extracelular: 135-145 meq/L Hueso: 2500 meq/L

Concentracin de sodio en plasma < 135mEq/L.

Hiponatremia leve: 130-135 mEq/L

Hiponatremia moderada: 125-130 mEq/L Hiponatremia grave: < 125 mEq/L

Isotnicas

Hipertnicas

Hipotnicas

1. Hipovolmicas a) Causas extrarrenales: gastrointestinales, tercer Hiperproteinemias. Soluciones espacio, sudoracin, hipertnicas con quemaduras. Post-reseccin de manitol, glicina o b) Causas renales: diurticos (de TU de vejiga/ glucosa. asa y tiazdicos), prstata. hipoaldosteronismo, nefropata con prdida de sal, necrosis tubular aguda no oligrica. 2. Normovolmicas: polidipsia psicgena, SIADH, insuficiencia glucocorticoidea, hipotiroidismo grave, IRC 3. Hipervolmicas: cirrosis heptica, Sx. Nefrtico, ICC.

Hiperlipidemias.

Hiperglicemia.

Depende de la magnitud del dficit y la velocidad de instauracin. Nuseas, vmitos Manifestaciones musculares (debilidad, calambres, leo paraltico) Cefalea, letargo, confusin mental, obnubilacin. Si la Na+ 120 mEq/L Estupor, convulsin y coma.

Historia clnica. Na+ en plasma < 135 meq/L Osmolaridad en plasma

[Na+] en orina:
<20meq/L (filtracin renal normal)

>20meq/L (nefropata, diurticos SIADH).

Osmolaridad urinaria <100mosm/kg Densidad < 1003.

 Hiponatremia

con

volumen

extracelular

disminuido:

Administracin de soluciones de suero salino isotnico (0,9%).

Dficit de Na =(Na ideal-Na actual) (0,6 peso en Kg)

Hiponatremia

con

volumen

extracelular

Normal

Restriccin de lquidos
Se administrar suero salino hipertnico (al 20%) junto con dosis pequeas de diurticos de asa (tipo furosemida).

Reposicin del sodio

Asintomtico: Se eleva la concentracin de natremia a una velocidad que no supere 0,5-1 mEq/L por hora, no inferior a 10-12 mEq/L en las primeras 24 horas.
Agudos: La velocidad alcanzar 1-2 mEql/L/ hora, durante las 3 4 primeras horas o hasta que ceda la clnica, no superara los 12 mEq/L en las primeras 24 horas.

Na= 125 Meq

Peso:70

Agua corporal total= peso x 0.6 Act= 0,6 X 70= 42 Dficit de Na =(Na ideal-Na actual) (0,6 peso en Kg) FORMULA: (135 Meq-125 Meq) X 42 10 Meq x 42= 420 Meq a restituir

Solucin Hipertnica 3%= 1000cc

X X=818 cc / 4 = 204 cc en una hora

513Meq
420Meq

818 204= 614cc las prximas 23 Hrs

Concentracin de Na+ en plasma mayor de 145 mEq/L. Leve: 146-150 meq/L Moderada: 150-160 meq/L

Grave: > 160 meq/L

Perdidas de agua
Perdidas insensibles

Aumento primario del sodio

Administracin de NaHCO3 o NaCL hipertnico

Diabetes inspida central Diabetes nefrognica

Sx de Cushing y de Conn.

Perdida de sodio y agua

Perdida de sodio y agua

Renales

Extrarrenales

Diuresis osmtica

Diarreas Vmitos

Neurolgicas

Alteracin de la conciencia. Debilidad e irritabilidad muscular. Dficit neurolgico focal. Coma o convulsiones.

Sed Poliuria Signos y sntomas de hipovolemia

Historia clnica. [Na] en plasma > 145mEq/L Volumen de orina mnimo (500 mL/da). Osmolaridad de la orina > 800 mOsm/Kg

[Na] en orina > 100 mOsm/L.

Concentracin de glucosa y urea en la orina

Corregir el dficit de H2O:

Dficit de agua: Na+ plasma 140 x ACT 140

Hipernatremia con hipovolemia:
Soluciones isotnicas (Suero Salino al 0,9%) Soluciones hipotnicas (suero salino al 0,45% o glucosado al 5%).

Hipernatremia sin hipovolemia:

Agua por va oral; o Suero Glucosa al 5% por va parenteral.

Calcular dficit de agua:

[Na+] en plasma 140 x H2O Corporal total 140

ACT deseada: Na ideal x ACT actual NA real ACT actual: 0,6 x Kg. de peso. Dficit ACT: ACT deseada ACT actual.

70 Kg de peso (antes de la deshidratacin) ACT deseada: Na ideal x ACT deseada NA real ACTreal = 135 x 42 = 34 l. 165 Dficit ACT: ACT deseada ACT real

Na= 165 mEq/l.

Dficit agua= 42-34 = 8 l.

Esta frmula tiene el inconveniente de que es preciso conocer con exactitud el peso corporal antes de la deshidratacin.

Concentracin plasmtica de Potasio < 3,5 mEq/L

Valores de potasio srico:

Leve: 3- 3.5 mEq/L

Moderada: 2.5- 3.0 mEq/L

Grave: menor a 2.5 mEq/L

 Efecto Cardaco: Alteraciones EKG: Aplanamiento o Inversin de la onda T. Aparicin de una onda u de repolarizacin tarda. Depresin del segmento ST. Intervalo QT prolongado, pero en realidad representa el segmento QU. Intervalo PR alargado. Ensanchamiento del Complejo QRS.

Efectos Neuromusculares

Efectos Renales

Efectos Endocrinos

Estreimiento leo paralitico Calambres Debilidad Rabdomiolisis Parlisis arreflexica

Disminucin de la FG Hipertrofia renal Induccin de alcalosis metablica Facilitacin de la infeccin urinaria Edema

Inhibicin de la insulina Intolerancia a los CHO Inhibicin de la aldosterona

Efectos Hemodinmicos
Disminucin de la TA Reduccin de las resistencias vasculares

Efectos sobre la Homostasis del Sodio y el Agua

Diabetes Inspida Polidipsia Poliuria Perdida renal del cloro Retencin de sodio, repuesta hiponatremica a los diurticos

Dficit de K= [K ideal K real ] KCL: fco 100ml al 7.5% ambos 1meq/ml y amp 10 ml 7.5%,

Leve: Diluir 30 meq de kcl en 500 cc de sol 0,9%, a pasar

en 6h, a razn de 14 gotas por minuto.

Moderada: se duplica la dosis, por lo tanto cada 12 h, y serian 60 meq al da.

Se define como la concentracin de potasio en plasma mayor a 5.5 mEq/L. Valores de potasio srico:
Leve: 5,5- 6,5 mEq/L

Moderada: 6,5- 7,5 mEq/L

Grave: mayor de 7,5 mEq/L

Seudohiperpotasemia Hemolisis Trombocitosis Leucocitosis marcada

Exceso de aporte de K Iatrognica

Defecto de la eliminacin renal de K Insuficiencia renal Insuficiencia suprarenal Frmacos que inhiben la excrecin renal de K ( AINES, IECAs, Heparina)

Alteracin en la distribucin de K Dficit de insulina Acidosis metablica y respiratoria Frmacos (betabloqueantes, somatostatina)

Liberacin de K por destruccin celular Rabdomiolisis Lisis tumoral Hematomas Quemaduras Traumatismos graves

Efecto Cardaco: Disminucin progresiva de la excitabilidad Cardaca.

Alteraciones EKG: Aumento de la amplitud de la onda T u ondas T altas y picudas. Prolongacin del intervalo PR. Ensanchamiento del QRS Retraso de la conduccin auriculoventricular Desaparicin de las ondas P. El ensanchamiento del complejo QRS y su fusin con la onda T (ondas monofsicas)

EFECTO NEUROMUSCULAR Parestesias, debilidad progresiva, paresia

EFECTO RENAL Elevacin del PH urinario, induce natriuresis.

EFECTO ENDOCRINO Estmulo de aldosterona, insulina, glucagn, catecolaminas

URGENCIA

Gluconato de Calcio
(solucin de 10 ml al 10%)

Antagoniza anomalas de la conduccin cardiaca

Gluconato de Ca al 10% 5-30 ml IV Cloruro de Ca 5% 5-30 ml IV

Insulina Regular

Distribuye el potasio al interior de las clulas

Insulina regular de 510 Ud + 500 ml de sol. glucosada al 10 % y administrar IV durante 60 minutos

Bicarbonato

Distribuye el potasio al interior de las clulas

1 Amp de Bicarbonato al 7.5 % (44,6 mEq de Bicarbonato) IV durante 5 minutos

Salbutamol

Distribuye el potasio al interior de las clulas

en forma nebulizada, dosis de 10 a 20 mg en 3 cc de sol. fisiolgica

NO URGENTE

Kayexalate
(sulfonato sdico de poliestireno)

Resina de intercambio inico

(Cada gr fija aprox 1 mEq de K y libera 1 o 2 mEq de Na)

Administracin Oral:

15 a 30 gramos mezclado con 50-100 ml de sorbitol al 20%

Administracin Rectal: si el paciente no

tolera va oral o existe leo. Enema de retencin en forma de 50 gramos de polvo poliestirenosulfonato sdico, mezclado en 200 ml de suero glucosado al 20%

Diurtico de Asa

Aumenta la excrecin renal de potasio

40-160 mg EV o VO

Hemodilisis: pacientes con fracaso de tratamiento ms conservadores o que no se pueden aplicar

Dilisis peritoneal: menos eficaz