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Mariana Torre
CECSATI UCC Hospital Municipal Necochea - Argentina
Comportamiento general y aspecto Conversacin Carcter y afectividad Contenido del pensamiento Capacidad intelectual Orientacin Memoria Discernimiento, juicio y capacidad de planteo
Componentes
Despertar Tronco Cerebral SARA
Apertura Ocular
Vigilia
Motora (6 - 1)
Sigue rdenes (6) Localiza el dolor [intencionado] (5) Flexin Normal [retirada] (4) Flexin Anormal [decorticacin] (3) Extensin [decerebracin] (2) Ninguna (1)
Cuando hacerla?
asegurada la va area descartada la patologa toraco-abdominal estabilizada la circulacin
Puntaje de 1 al pte. intubado Puntaje de 1 si la apertura ocular no es valorable Aclarar en el registro: T (Tubo traqueal), NV (ap. ocular no valorable) Siempre registrar los tres componentes por separado
23.6 % de las calificaciones de la GCS son inapropiadas
llenado incompleto de los registros en urgencias efecto de sedantes participacin de alteraciones coexistentes shock o complicaciones pulmonares
METABLICO
PUPILAS REFLEJOS A LA LUZ Y CILIOESPINAL PRESENTES
ESTRUCTURAL
LA AUSENCIA DE REFLEJOS PUPILARES ES INDICADOR POSICIN NO CONJUGADA SIGNOS FOCALES, ASTERIXIS UNILATERAL
ALTERACIN POCO ESPECFICA POSICIN CONJUGADA SIGNOS ANORMALES: TEMBLOR, MIOCLONO, ASTERIXIS BILATERAL. PUEDE HABER SIGNOS FOCALES
DIENCFALO O HEMISFERIOS
BULBAR
Mesencfalo-puente superior
Coma
Hiperventilacin neurognica central Pupilas intermedias y fijas Pruebas de tronco disminuidas o desconjugadas Rigidez de descerebracin
Hemisferios cerebrales
Disminucin del nivel de conciencia Respiracin de Cheyne Stokes Pupilas miticas Localiza al dolor Pruebas de tronco normales
Diencfalo tardo
Disminucin del nivel de conciencia Respiracin de Cheyne Stokes Pupilas miticas Rigidez de decorticacin Pruebas de tronco normales Hipertensin Taquicardia
Bulbo inferior
Apnea Pupilas dilatadas Hipotensin Bradicardia
Respiracin atxica Prdida del reflejo corneal Flaccidez o respuestas flexoras MMII Hipertensin y bradicardia
Conjugada / Disconjugada
REFLEJO OCULOCEFLICO
UNION BULBOPROTUBERANCIAL
REFLEJO OCULOVESTIBULAR
UNION BULBOPROTUBERANCIAL
Trigmino (V)
Movimiento de la mandbula
Sensibilidad Facial
REFLEJO CORNEANO
Facial (VII)
Movimiento facial Apertura ocular Crnea
Acstico (VIII)
Audicin Vestibular equilibrio
Glosofaringeo (IX)
Sensorial gusto Motriz movimiento de la faringe
REFLEJO NAUSEOSO
REFLEJO TUSGENO
Espinal (XI)
Inervacin del msculo esternocleidomastoideo Movimientos del hombro Rotacin de la cabeza
Hipogloso (XII)
Movimientos de la lengua
Valorar motilidad activa y voluntaria Valorar la fuerza de los grupos musculares Valorar movilidad pasiva: tono muscular Coordinacin muscular o taxia Reflejos Movimientos involuntarios
Fuerza Motriz
5. Contraccin normal. 4. Un poco de debilidad. Contraccin activa contra resistencia y gravedad. 3. Contraccin activa contra gravedad, no contra resistencia. 2. Movimientos activo slo si la gravedad es eliminada. 1. Fasciculaciones o intento de contraccin. 0 . Ningn movimiento ni contraccin.
Desvo Pronador
C B A
Valor Absoluto
Curva de pulso
Reactividad
vascular
PIC
Curva lenta
Amplitud de pulso
TAM
PIC
PPC
80-100 mmHg
0 15 mmHg
> 60 mmHg
PPC
80 ROSNER Y McGRAW 70
BTF 2000
60
RIESGO DE MUERTE
50
40
PPC baja es potencialmente nociva No se sabe cul es la PPC ptima para cada paciente Aumentos artificiales de la PPC han mostrado ser perjudiciales y pueden empeorar el pronstico La PPC ptima vara de paciente en paciente y en el tiempo en el mismo paciente La PPC ptima todava no puede ser adoptada como estndar de atencin Objetivo PPC en TEC: Guas BTF: 50 -70 mmHg.
P11 P
Onda percusin, representa el latido arterial > P2 P2de>P3 P3 sistlico transmitido, siendo el ms alto de los 6 mmHg.tres picos. Los otros dos componentes son P2 ONDA EN TIEMPO u onda tidal y P3 u onda dcrota REAL
28 mmHg.-
Si la compliance es baja, la amplitud de P2 y P3 iguala o supera a P1, indicando que los mecanismo de compensacin de P1P1 < P22 < P3 3 aumento P P de volumen intracraneano estn agotados aunque la PIC sea NORMAL
6 mmHg.-
EVENTOS CCLICOS
EVENTOS NO CCLICOS
15 mmHg.-
ONDAS A
Ondas B
35 mmHg.-
Ondas Tipo B Aumento cclico de la PIC con una frecuencia de 0,5 - 2 min. Informan de baja compliance cerebral. Se debera a vasodilatacin/vasoconstriccin intermitente de las pequeas arteriolas
La AP aumenta a medida que aumenta la PIC (Cushing, 1902). La AP puede aumentar antes que aumente la PIC. Relacion componente pulstil componente respiratorio
INTRACRANIAL PRESSURE MONITORING. Brian North. Book: Head Injury. Reilly, Bullock. 1997, London. ISBN 0 412 58540 5
Si el objetivo es medir PIC se debe dejar cerrado al drenaje y mantener midiendo PIC. Drenar solo si sube (setear alarmas) Si el objetivo es drenar una hidrocefalia se deja abierto generalmente. Frente a movimientos o cambios de posicin del paciente, se deber cerrar el sistema y posteriormente recalibrar. Cada vez que la cabecera sube o baja el sistema sube o baja El sistema no transmite presin si tiene aire
Grille, Costa., Biestro, Wajskopf. Rev Med Urug 2007; 23: 50-55
Busque el escape si nota exceso de humedad Guarde una muestra (apsito) para demostrar la prdida Si fuga el conector, clampee proximal al paciente Preprese para asistir el cierre del rea en riesgo.
La salida del aire en la bolsa de drenaje est mojada o cerrada Hay detritos en el tubo Estn todos los clamps/llaves de tres vas abiertos? Inyectar segn protocolos de cada hospital pero nunca ms de 1cc Ventrculos pequeos El catter est desplazado
Ataque
Cardioemblicos (20%)
STROKE
Criptogticos (30%)
Hemorrgico (12%)
EMBLICO 30%
Abrupto, deficiencia mxima desde el comienzo En ocasiones mejora significativa Infartos corticales
Vejez Etnia caucsica Fibrilacin auricular Catteres arteriales Estenosis mitral Cateterismo cardaco Catter venoso central Endocarditis Comunicacin interauricular Dilatacin del VI
Infarto de miocardio reciente TVP /TEP
Antecedentes
AIT frecuente Amaurosis fugaz Oclusin de la arteria central de la retina Tromboltico temprano Endarterectoma electiva
Tratamiento
Antitrombtico
Diseccin artica
Intoxicacin o Infeccin
Contusin o trauma
Sodio, electrolitos, glucemia.
Discapacidad
La 8va D
Cada 1000 pacientes tratados con t-PA dentro de las 3 hs, 140 pacientes evitan la muerte y dependencia. En el caso de pacientes tratados con STK por IAM, por cada 1000 tratados, se evitan 50 muertes.
Avances:
Prevencin Tratamiento Rehabilitacin
La terapia fibrinoltica puede limitar la extensin del dao neurolgico del ataque cerebral y mejorar la evolucin
< 10 % de los pacientes con ACV isqumico son elegibles para fibrinolticos
Solo la mitad de las vctimas de ACV son llevados al hospital por un SME
Escala NIH
1a 1b 1c 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11 Estado de conciencia Orientacin Obediencia a rdenes sencillas Mirada conjugada Campos visuales Paresia facial Fuerza MSD Fuerza MSI Fuerza MID Fuerza MII Ataxia Sensibilidad Lenguaje Disartria Atencin
Lectura de TAC Definicin criterios inclusin / exclusin para tratamiento con fibrinolticos.
Imgenes
Tratamiento Fibrinoltico
Estudio NINDS: demostr que la trombolisis IV con rt-PA, mejora el pronstico, cuando se administra a dosis de 0.9 mg/Kg en las primeras 3 horas del inicio de los sntomas en pacientes cuidadosamente seleccionados. La administracin de rt-PA evita la mortalidad o la dependencia a los 3 meses en 130 de cada 1000 pacientes tratados.
Tratamiento Fibrinoltico
Ventana de reperfusin
En junio de 1996 (septiembre 1999 en Argentina), la FDA basados en los resultados del estudio NINDS aprueba el uso de fibrinolticos intravenosos (rtPA) dentro de las tres primeras horas del Stroke. Estudios europeos (ECASS I y II) con ventana mayor a tres horas fueron negativos para el endpoint primario. Un reanlisis de los estudios muestra que los resultados hubieran sido positivos, si la seleccin de los objetivos de eficacia primaria hubieran sido diferentes. Un metanlisis realizado sobre la eficacia del rtPA dentro de las 3 4.5 horas muestra un efecto positivo a favor del rtPA.
Tratamiento Fibrinoltico
Beneficios y complicaciones
El uso de rTPA est asociado con un incremento de la proporcin de pacientes con recuperacin completa de un 12%. Alrededor de un tercio de los tratados mejoran a incapacidad mnima o nula. Limitaciones: la pequea ventana teraputica hace que pocos sean los pacientes que se benefician de este tratamiento(< 3% en USA).
Transformacin hemorrgica NINDS 6.4% vs 0.6% con placebo (NINDS). Sin aumento de la mortalidad 4.6% de 1135 pacientes tratados en 60 centros de Canad Metaanlisis con 15 estudios de series de casos (2639 pacientes) 5,2%
Tratamiento Fibrinoltico
Se recomienda la administracin intravenosa de rtPA para pacientes con ataque cerebral isqumico que no presenten contraindicaciones:
Dentro de 3 a 4,5 horas del comienzo de los sntomas (Clase Ib)
Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke; Stroke 2007;38;1655-1711
Tratamiento Fibrinoltico
Checklist Criterios de Inclusin
Mayor de 18 aos Diagnstico clnico de ataque cerebral isqumico que produce un dficit neurolgico mensurable. Tiempo de inicio de los sntomas bien establecido a < 180 minutos (3 horas) antes del tratamiento.
Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke; Stroke 2007;38;1655-1711
Tratamiento Fibrinoltico
Checklist Criterios de Exclusin
Evidencia de hemorragia intracraneal en la TC sin contraste realizada antes del tratamiento. Elevada sospecha de HSA an con TAC normal. La TAC muestra infarto multilobular (reas de hipodensidad que cubren ms de un tercio del hemisferio cerebral). Antecedentes de hemorragia intracraneal. Hipertensin no controlada: PAS > 185 mmHg o PAD > 110 mmHg. Malformacin arteriovenosa, aneurisma o neoplasia conocida. Convulsin presenciada al comienzo del ataque cerebral. Hemorragia interna activa o traumatismo agudo.
Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke; Stroke 2007;38;1655-1711
Tratamiento Fibrinoltico
Checklist Criterios de Exclusin
Ditesis hemorrgica aguda que incluye pero que no se limita a: Plaquetas < 100.000 mm3 Recibi heparina dentro de las 48 h y TTPa elevado. Administracin actual de anticoagulantes que causan aumento del RIN >1.7 o TPT >15 s Perodo inferior a tres meses tras una ciruga intracraneal, trauma o ACV previo. Puncin arterial en una zona no comprimible dentro de los 7 das previos.
Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke; Stroke 2007;38;1655-1711
Tratamiento Fibrinoltico
Precauciones / Contraindicaciones relativas
Los sntomas de ataque cerebral son leves o mejoran rpidamente. Dentro de 14 das de una ciruga mayor o traumatismo grave Hemorragia GI o urinaria reciente (21 das) IAM reciente (3 meses) Pericarditis post IAM Valores anormales de glucemia (<50 o >400 mg/dL)
Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke; Stroke 2007;38;1655-1711
Control de TAC a las 24 horas y en cualquier momento que se detecte deterioro neurolgico
Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke; Stroke 2007;38;1655-1711
Manejo de la hipertensin
Evitar la administracin de agentes hipotensores a menos que la TAS >220 mmHg o TAD > 120 mmHg
En pacientes candidatos a fibrinolticos mantener la TAS < 185 mmHg o TAD < 110 mmHg
Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke; Stroke 2007;38;1655-1711
Manejo de la hipertensin
Durante la administracin de rtPA control c/15 min. Y durante las prximas 2 horas.
Comprehensive Overview of Nursing and Interdisciplinary Care of the Acute Ischemic Stroke Patient: A Scientific Statement From the American Heart Association; Stroke 2009;40;2911-2944
www.sati.org.ar/enfermeria