CHOQUE

Dr. Pedro Antonio Guido Platero Ciruga General y Laparoscpica

CHOQUE

Resea histrica. W. Crile.- 1914-18 Propone el termino choque secundario, debido a fatiga del SNC. Blalock.- 1940 No ha existido nada con mayor influencia sobre la mortalidad que las transfusiones. Wiggers 1950 Estudia el choque irreversible. Moyer 1969 Utilizacin masiva de SSN. 2000.- Sol Sal. Hipert.ms Dextran y substitutos de sangre.

CHOQUE

INTRODUCCIN:
Paso inicial : hay que reconocerlo. No hay estudios de laboratorio que nos hagan el diagnstico.

CHOQUE

Choque = inadecuada perfusin y oxigenacin tisular. La hemorragia es la causa ms comn de choque en el paciente traumatizado

FISIOLOGA CARDACA BSICA

PRECARGA. CONTRACTIBILIDAD MIOCARDICA.

POSCARGA.

CHOQUE

FISIOPATOLOGA DE LA PERDIDA SANGUNEA: Vasoconstriccin progresiva (respuesta circulatoria inmediata). Taquicardia es el signo ms precoz. Disminucin de la presin de pulso. Los vasoconstrictores estn contraindicados.

CHOQUE

ACIDOSIS HIPOVOLEMIA
HIPOXEMIA
La produccin ATP La consumcin de ATP

ANAEROBIOSIS Piruvato a lactato (glicolisis) ATP-ADP y Fos. + protones y ion hidrogeno.

Alteracin entre la demanda y oferta.

CHOQUE

ACIDOSIS
Coagulopata. Desplazamiento de la curva de O2 hacia la derecha. Incapacidad de la respuesta cardiaca a vasopresores. Arritmias. Disfuncin multiorgnica.
Ganon Basic physiology. ACLS 97-99

HIPOTERMIA

Depende del balance entre factores que condicionan su perdida. Conveccin, evaporacin, radiacin y consuccin. La capacidad del cuerpo para generar energa.

EFECTOS DE LA HIPOTERMIA
Mayor cantidad de lquidos, trans., vasopresores e inotropicos, aumento de la morbi-mortalidad y estancia en UCI Fibrilacin ventricular y muerte sbita Desplaza curva de disociacin de O2 a la izquierda. Altera la produccin de TBx., afecta la funcin enzimtica de la agregacin plaquetaria.

COAGULOPATA
Hemodilucin Hipotermia Acidosis - disminucin de la concentracin de Ca. Ionizado. Exmenes de lab. se realizan a temp. ambiente, hay dficit en la funcin plaquetaria.

Ferrara A. Hipothermia and acidosis worsen coagulopathy. Am J Surg. 1990 160:515-518

EVALUACIN INICIAL

Reconocimiento: taquicardia y vasoconstriccin cutnea, frecuencia respiratoria y presin de pulso. Presin de pulso (diferencia entre presin sis. y dias).

Paciente lesionado, fro y taquicardico esta en choque hasta no demostrar lo contrario.

Presin de sugiere una significativa.

pulso disminuida perdida sangunea

CHOQUE

Definicin de hemorragia: perdida aguda del volumen sanguneo circulante.

Volemia normal: adulto 7% de su peso corporal, paciente peditrico 8 a 9% (80 a 90ml/ kg.)

CHOQUE

FACTORES QUE ALTERAN LA RESPUESTA A LA REANIMACIN: Edad del paciente. Severidad del trauma Tiempo entre accidente y la atencin. Atencin prehospitalaria ???. Medicamentos tomados por el paciente.

HEMORRAGA GRADO I

HEMORRAGIA GRADO I: Perdida sangunea hasta 15% Ninguno o sntomas clnicos mnimos. El volumen sanguneo se restablece en un periodo de 24hr. Tx: muy probablemente ninguno.

HEMORRAGA GRADO II

Perdida sangunea de 15 a 30% representa de 750 a 1500ml. Sntomas clnicos : Taquicardia, taquipnea, disminucin de la presin del pulso. Tx: soluciones cristaloides tibias.

HEMORRAGA GRADO III

Perdida sangunea de 30 a 40%, aproximadamente 2,000ml. Signos clsicos de hipoperfusin, taquicardia taquipnea cambios en el estado mental, y disminuye la presin sistlica. Tx: cristaloides y seguramente sangre tibia. Sol. hipertnicas al 3.5% 500cc, al 7.5%, 12% 250cc = a un litro de sol al 0.9%.

HEMORRAGA GRADO IV

Riesgo inminente de muerte. Depresin mental, piel fra y plida, hipotensin (pres. dias. puede ser indetectable). Tx: Exploracin quirrgica de urgencias y hemoderivados.

CHOQUE

TRATAMIENTO INICIAL: A, B, C, D, E. Descompresin gstrica. Sonda en va urinaria.

VIAS DE ACCESO VASCULAR

Dos catteres intravenosos (#16 como mnimo). Catteres cortos y de gran calibre (ley de Poiseuille). Hacer esto antes de intentar un acceso central.

CHOQUE

En nios menores de 6 aos en los cuales ocurren tres intentos fallidos de obtener acceso venoso perifrico o demora de ms de 90 segundos. Obtener acceso intra seo antes de lnea venosa central

TERAPIA CON LIQUIDOS

Ringer lactado es la primera opcin, seguido por sol. salina normal. Bolo inicial: adulto 1 a 2lts. paciente peditrico 20ml/kg.. Las siguientes decisiones teraputicas se basan en la respuesta a este manejo.

EVALUACIN DE LA REANIMACIN

GENERAL: Retorno de la presin arterial, presin de pulso y frecuencia de pulso. DIURESIS: Adulto.0.5/ml/kg./hr., peditrico.1ml/kg./hr., menor de un ao. 2ml/kg./hr. EQUILIBRIO ACIDO BASE:

DECISIONES BASADAS EN LA RESPUESTA

RESPUESTA RPIDA: Perdida sangunea mnima menor de 20%. RESPUESTA TRANSITORIA: Perdida de 20 al 40%. RESPUESTA MNIMA O NULA.

RESTITUCIN DE SANGRE

CONCENTRADO DE GLOBULOS vs. SANGRE TOTAL. SANGRE CRUZADA 1er, TIPO ESPECIFICO 2nda Y GRUPO O 3ra eleccin

CHOQUE

SOLUCIONES CALENTADAS. PLASMA Y CRISTALOIDES. Prevenir hipotermia. AUTOTRANSFUSIONES. EVITAR CUAGULOPATAS. EVITAR ACIDOSIS. EVITAR HEMODILUCIN.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

EDAD. ATLETAS. EMBARAZO. MEDICAMENTOS. HIPOTERMIA. MARCAPASO.

TRIADA MORTAL. CHOQUE

ACIDOSIS. HIPOTERMIA. COAGULOPATIA.

PREGUNTAS ?