Trastornos Perioperatorios del Sodio

Dr. Ricardo Poveda Jaramillo R3 Anestesiologa & Reanimacin UdeC

Hiponatremia

La hiponatremia es el desorden electroltico mas comn en medicina

Definicin
Sodio srico <136 mmol/Lt y siempre implica que hay un exceso de agua con respecto al sodio

SIEMPRE significa que la liberacin de vasopresina NO es desencadenada por

elevaciones de la osmolaridad (liberacin no osmtica).

SIEMPRE requiere el consumo de agua

Mecanismos de liberacin no-osmtica de la vasopresina

1. Liberacin NO-osmtica Bajo volumen circulante efectivo Ansiedad Estrs Nausea Dolor Algunas enfermedades y drogas 2. Produccin ectpica de vasopresina Cncer pulmonar de clulas pequeas 3. Potenciacin de los efectos renales Ciclofosfamida 4. Mutacin del V2R

IL-6

Escape de la antidiuresis por vasopresina

Internalizacin de V2R

Downregulation AQP2, ENaC, UT-A3

Sntomas

C o m o r b i l i d a d e

Tres errores en el abordaje de la hiponatremia

1. No reconocimiento de la hiponatremia aguda 2. Precipitud en el diagnostico de SSIHA 3. Demasiado nfasis en la valoracin del lquido extracelular
Hoorn EJ, Zietse R. Hyponatremia revisited: translating physiology to practice. Nephron Physiol. 2008;108(3):p46-59. doi: 10.1159/000119709. Epub 2008 Mar 5. Review.

Primera pregunta
Es agudo?

Hiponatremia sintomtica de 125

mmol/L menos dentro de

hrs

48

A l g o r i t m o

T E R A P E U T I C O

Segunda pregunta

Por qu se produce la liberacin NO-osmtica de la vasopresina?

A L G O R I T M O

D I A G N O S T I C O

SSIHD
4 categoras diagnosticas
1. Desordenes pulmonares 2. Enfermedades malignas 3. Desordenes del sistema nervioso central 4. Inducido por medicamentos

4 patrones
1. Secrecin NO regulada de vasopresina 2. Secrecin basal elevada 3. Reajuste del umbral de secrecin 4. Niveles indetectables

Tratamiento
como navegar entre Scylla y Charibdis Hiponatremia aguda: elevar 1-2 mmol/L/h hasta resolucin de los sntomas sin exceder 10 mmol/L en las 1ras 24 hrs 25 en las 1ras 48

Hiponatremia crnica

Is asymptomatic hyponatremia really asymptomatic?

Decaux

Factores de riesgo para hacer mielinolisis

Hipokalemia Malnutricin Alcoholismo Quemaduras

El armamentarium
1. 2. 3. 4. 5. 6. Salina isotnica Salina hipertnica Restriccin hdrica Demeclociclina Urea Antagonistas del receptor de vasopresina

Salina hipertnica

Edema cerebral

Salina isotnica

Hiponatremia por deplecin

Antagonistas del receptor de vasopresina

Satavaptan Lixivaptan Tolvaptan (*EVEREST)

Conivaptan

V2R

V2R & V1a

Adrogue-Madias

Hipernatremia

Definicin Sodio srico >145 mmol/L

1% de los pacientes ancianos hospitalizados; 9% de los pacientes UCI

Factores de riesgo
Ancianidad Lesin cerebral previa Diabetes mellitus Terapia diurtica Status mental alterado

C A U S A S

Seamos didcticos
Las causas se pueden clasificar en cuatro grupos: 1. 2. 3. 4. Hipodipsia primaria Diabetes Insipidus Ganancia de solucin salina hipertnica Consumo insuficiente de agua ante prdidas crecientes de agua libre

D I

C E N T R A L

DI N E F R O G E N I C A

Sntomas

Anorexia, irritabilidad, letargia, debilidad muscular, nauseas

Hiperreflexia, convulsiones, coma

Algoritmo
Hipernatremia

Osmolaridad urinaria > 700 mmol/kg

Osmolaridad urinaria <700 mmol/kg

Prdidas extrarrenales de agua libre

Osmolaridad >150 <700 mmol/kg

Osmolaridad urinaria <150 mmol/kg

Prdidas renales de agua libre

Diabetes Insipidus

Manejo
Tres preguntas: 1. Hay una causa subyacente? 2. Cul es la velocidad de correccin considerada segura? 3. Cul es el volumen de agua libre necesaria para corregir el dficit?

DI

Central Desmopresina intranasal 520 gr 1-2 veces/da, PO 0,05-0,8mg/da, SC 1g/12 hrs Aumentan la liberacin: clofibrato 500 mg c/6hrs Aumentan respuesta renal: clorpropamida 125mg 1-2 veces/da, carbamazepina 100-300 c/12hrs Reducen diuresis: HCTZ 25-50mg 1-2 veces/da Nefrognica

Dieta baja en protenas y sodio Diurticos tiazidicos AINEs

Cmo calculo el dficit de agua libre total?

Dficit ACT = ACT x [([Na srico] /140) 1]
ACT= agua corporal total

Cmo lo repongo? Corregir natremia a las siguientes velocidades:

Hipernatremia de rpida instauracin 1 mmol/Lt/hora Hipernatremia de lenta instauracin (1-2 das) 0,5 mmol/Lt/hora (12 mmol/Lt en 24 hrs)

El blanco

[Na] 145 mmol/Lt

The surest way to corrupt a youth is to instruct him to hold in higher esteem those who think alike than those who think differently
Nietzsche, German Philosopher, 18441900
Gracias