Infarto Agudo de Miocardio

Dr. Manuel Segovia Emergencia HUJ

Hospital Universitario Japons

Epidemiologia
La OMS determino que el 12.6% de muertes a nivel mundial fueron por cardiopata isqumica.
Es la 1era causa de muerte en pases desarrollados y la 3era en pases en vas de desarrollo, luego del SIDA e infecciones respiratorias bajas. 2

Circulacin coronaria Normal

Fisiopatologa del IAM

Fisiopatologa del IAM

Obstruccin crnica
Otras Causas Espasmo Trombosis

Ruptura de la intima

Factores de riesgo Coronario

No modificables Antecedentes Familiares Sexo Edad

Modificables
Colesterol elevado LDL HDL Hipertensin Arterial Diabetes Obesidad

Erradicables
Tabaquismo
Dieta Grasa Sedentarismo
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Diagnstico del IAM

Tres pilares fundamentales

Sntomas ECG Enzimas Cardiaca

Dos criterios hacen el diagnstico
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Sntomas
Angina de pecho tpica de > 30 de duracin Equivalentes Anginosos
Disnea sbita (EAP) Dolores epigstricos inespescficos Sensacin de muerte, sudoracin profusa

Angina Tpica

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Criterios ECG

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DETERMINACION ECG DEL LUGAR DEL INFARTO

DII-DIII-AVF V1-V2 V3-V4 V1 V4 V5-V6-DI-AVL Inferior Coronaria derecha Septal Rama de la Descendente anterior Anterior Descendente anterior izquierda Antero Septal Descendente anterior izquierda Lateral Diagonal o Circunfleja (CD CX) Descendente posterior (CD)

R>S V2-V3 /V7-V8 Posterior

anterolateral DI-AVL-V4-V6 anterior extenso DI-AVL-V1-V6 inferoposterior DII-DIII-AVF-V1-V2-V3R-V4R

Infarto del VD ( V3R V4R)

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Marcadores cardiacos cardiacas

Aparece Mioglobina Troponina T CPK (MB) LDH Pico mximo Desaparece 1-4 hrs 3-6 hrs 4-6 hrs 12 hrs 6-7 hrs 8 hrs 24-48 hrs 24-48 hrs 24 hrs 5-10 dias 36-48 dias 10-14 dias

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DIAGNOSTICO

Repaso

CLINICA Dolor que dura mas de 30, irradiado a brazo izquierdo (parestesias),cuello, mandbula, regin escapular, epigastrio No alivia con el reposo ni mejora con nitratos sublinguales Disnea, diaforesis, nauseas, vmitos, palpitaciones SENSACION DE MUERTE ECG Con supradesnivel ST (subepicrdico o transmural) > o= a 1 mm en plano frontal > o= a 2 mm en derivaciones precordiales Sin supradesnivel ST (subendocrdicos) Marcadores cardiacos: CPK (MB)- LDH-TROPONINA TMIOGLOBINA
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Algoritmo del paciente con Dolor precordial

ECG ECG Normal o no diagnstico

SDST o BRI reciente

IDST o T (-) simtrica

La clave en este punto, es la lectura del Electrocardiograma

15

16

17

Bloqueo de rama izquierda

18

19

IDST- Angina Inestable? IAM subendocrdico?

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Molestia de pecho que sugiere isquemia

Evaluacin de Emergencia

,Preparado para RCP y desfibrilacin ( CAB ) Anamnesis, Ex . Fsico (SV. Yugulares, auscultacin, pulsos, Glasgow), ECG. Notifique al hospital de llegada, Movilizar recursos para un IMCEST Sala de Emergencias (Menor a 10 min) SV,Sat O2, Va EV, ECG Anamnesis y ex. fsico breve Monitoreo electrcardiografico Marcadores cardiacos Considere fibrinolticos y Revise contraindicaciones

Tratamiento. en Emergencias

O2 4L/min, ( Sat de O2 mas de 90%) AAS 160 A 325 mgr NTG SL o EV Morfina
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Algoritmo del paciente con Dolor precordial

ECG ECG Normal o no diagnstico En su ST o T
ECG seriados Enzimas seriadas Ecocardiograma

SDST o BRI reciente

IDST o T (-) simtrica Iniciar terapia Anti Isqumica NTG. B bloqueantes Clopidogrel, Heparina ALTO RIESGO -Dolor resistente ST persistente, TV,hipotensoin. .Estrategia invasiva: CATETERISACIN Y REVASCULARISACIN

No retrasar la reperfusin B Bloqueantes Clopidogrel, Heparina

< 12 hrs
Reperfusin NO Intervencin percutanea 90min. Filbrinolisis 30

Evidencia de Isquemia?

no
22 Evaluar otro Diagnstico

Algoritmo del paciente con Dolor precordial

ECG ECG Normal o no diagnstico En su ST o T
ECG seriados Enzimas seriadas Ecocardiograma

SDST o BRI reciente

IDST o T (-) simtrica

Iniciar terapia Anti - Isqumica

Iniciar terapia Anti - Isqumica

< 12 hrs
Iniciar Reperfusin Tromboltico ? Angioplasta Primaria

Evidencia de Isquemia?

Tx. para AI

SI

NO
23 Evaluar otro Diagnstico

Algoritmo del paciente con Dolor precordial

ECG ECG Normal o no diagnstico En su ST o T
ECG seriados Enzimas seriadas Ecocardiograma

SDST o BRI reciente

IDST o T (-) simtrica

Iniciar terapia Anti - Isqumica

Iniciar terapia Anti - Isqumica

< 12 hrs
Iniciar Reperfusin Tromboltico ? Angioplasta Primaria

Evidencia de Isquemia?

Tx. para AI

SI

NO
24 Evaluar otro Diagnstico

La lucha contra el retraso Intrahospitalario

Objetivos a cumplir: Protocolo de Actuacin rpida Evaluacin inicial < 10 minutos
Anamnesis, Ex. Fsico, monitorizacin ,ECG, acceso venosos, toma laboratorio.

Dx de IAM e inicio de Reperfusin

Puerta Droga (Trombolticos) < 30 minutos Puerta Dilatacin (ATC primaria ) < 90 minutos
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Protocolo de Actuacin rpida

Determinar si dolor precordial es tpico o no
SDST, IDST, BRI reciente, Indeterminada (ECG)

Estratificacin de Riesgo
Clnico ECG

No esperar el resultado enzimtico para la toma de decisiones Escoger el mejor mtodo de re perfusin

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Manejo general del paciente con diagnstico de IAM

Las medidas generales deben comenzarse en el lugar donde se hace el diagnstico de IAM domicilio o en la sala de emergencia.
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Algoritmo del paciente con Angina y SDST o BRI reciente

MONA + BLOQUEADOR < 12 h > 12 h

Sin contraindicaciones para Trombolticos

Contraindicacin para Tromboltico

Persisten Sntomas?

SK 45 a 60 min.

Angioplasta Primaria
Heparina IV EBPM IECA Nitratos IV

No

Si

IAM

Considerar Reperfusin
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Manejo general del paciente con diagnstico de IAM

(Recordar la nemotecnia MONA)
(Morfina-Oxgeno-Nitroglicerina-Aspirina) Monitoreo permanente del ritmo cardaco Oxgeno a 4 l/min. Colocacin de dos va i.v. Nitroglicerina sublingual (5 mg mx 3 dosis) Aspirina 160 a 500 mg (masticar y deglutir) Morfina 2 a 4 mg IV si no alivia el dolor con nitroglicerina (Fentanil)

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Terapia de reperfusin coronaria precoz

En las primeras 12 horas, la teraputica consiste en restablecer el flujo coronario del vaso ocluido en la forma ms rpida. Tres modalidades de reperfusin coronaria:
TROMBOLISIS SISTEMICA ANGIOPLASTIA PRIMARIA CIRUGIA DE REVASCULARIZACION

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Criterios para iniciar tromblisis

DOLOR: TIPICO > 30 MIN. ECG : SDST > O,1 mV en 2 derivaciones contiguas BCRI reciente TIEMPO: Hasta 12 hrs del inicio de los sintomas Hasta 24 hrs en caso de dolor persistente EDAD: Sin lmite cronolgico
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Contraindicaciones para uso de Trombolticos

Absolutas

Antecedentes de ACV hemorrgico Otros ACV o eventos cerebrovasculares en

el ltimo ao Neoplasia Intracraneana conocida Sangrado interno activo (excepto menstruacin) Sospecha de Diseccin de Aorta

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Contraindicaciones para uso de Trombolticos

Relativas
HTA grave no controlada en el momento de ingreso >180/110 Ditesis hemorrgica conocida, uso de anticoagulantes (INR >2-3) Trauma reciente (2-4 semanas) incluido TEC RCP prolongada (> 10 min.) Cirugas mayores (<3 semanas) Puncin vascular no compresible (Subclavia) Embarazo Ulcera pptica activa Uso previo de SK (ltimos 2 aos) Historia de HTA crnica severa
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MODO DE ADMINISTRACION SK

- Diluir 1.500.000 U.I. de SK en SF 100 a 250 ml.

- Infundir esta solucin por va intravenosa en aproximadamente 45 a 60 minutos.

- A mayor velocidad (en 30 min.), aumenta la incidencia de hipotensin.
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Complicaciones y precauciones con el uso de SK

Hemorragias mayores:
(requieren de transfusin) 1 a 6%

ACV Hemorrgico : 0.4 % VS 0.1% grupo control Factores de Riesgo para ACV hemorrgico: > 65 aos HTA crnica severa PA de ingreso > 180/110 uso de anticoagulantes
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Complicaciones y precauciones con el uso de SK

Hipotensin arterial 15% a 30 %

Tratamiento:

Suspender transitoriamente infusin de SK y/o Nitroglicerina o disminuir goteo Elevar miembros inferiores Administracin rpida de suero fisiolgico.

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Complicaciones y precauciones con el uso de SK

Reacciones alrgicas < 1 %

No usar corticoides como rutina

En caso de sospecha de reaccin alrgica:

Antihistaminico IV Hidrocortisona 100 mg IV
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Criterios de Reperfusin
1.

2. Descenso del ST en ms de 50% dentro de los primeros 90 min. de inicio de SK 3. Inversin precoz (dentro de las primeras 24 h) de la onda T en las derivaciones del IAM 4. Pico enzimtico precoz (< 12 h) CK MB
Utilidad Clnica aumenta cuando coexisten 3 criterios
Arritmias de reperfusin (no son especficas ni sensibles)
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Disminucin s(50%) del dolor, durante los primeros 90 min. de infusin de SK

Tratamiento del paciente Infartado durante las primeras 24 horas

1. 2. 3. Hospitalizacin en Unidad Coronaria o UTI. Reposo absoluto en cama Aspirina ( AAS ) se debera iniciar en emergencia
500 mg. a masticar y deglutir Luego 100 a 325 mg da.

1. 2.

4. 5. 6.

Oxgeno por bigotera 2 a 4 litros / minuto en caso de necesidad Rgimen 0 durante las primeras 12 horas y lquido durante las 12 horas siguientes. Aporte de volumen IV, en ausencia de signos congestivos.

39

Tratamiento del paciente Infartado durante las primeras 24 horas

7. Alivio inicial del dolor - Morfina IV 2 a 4 mg. en bolo, salvo en pacientes hipovolmicos. 8. Nitroglicerina - En pacientes con disfuncin ventricular y congestin pulmonar . (25ug min - 350ug min) 9. Iniciar Terapia de reperfusin 10. Betabloqueadores Propiedades antisqumicas, antiaritmicas y antihipertensivas (No en ICC, EPOC, Sistlilca menor de 90 y bloqueos) (Atenolol, Bisoprolol, Metroprolol).
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Tratamiento del paciente Infartado durante las primeras 24 horas

11. 12. 13. Clopidogrel 300mgr Estatinas ( atrovastatina 80mgr). Inhibidores de la ECA Previene la dilatacin ventricular y reduce la expansin del IAM, remodela el ventrculo, disminuye la mortalidad.(No en hipotensin arterial, IRC o alergias). Heparina (HNF7HBPM)

14.

15. ANSIOLITICOS y Laxantes De acuerdo a necesidad

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Indicaciones de Traslado a Pacientes a un Centro con Angioplasta y ciruga cardiaca

Inestabilidad hemodinmica o elctrica persistente Shock Cardiognico Recurrencia del dolor y SDST a pesar de terapia ptima Complicaciones mecnicas
42

43

44

2.-Morfina con precaucin en Angina Inestable 4.-En el PCR por IAM realizar angiografa y revascularizacin percutanea. 5.-ECC extra hospitalario y activacin del equipo de re perfusin.
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NO FUMAR

46

SEPT. 2002

DIARIOS

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DIETA BAJA EN GRASAS Y CARBOHIDATOS

48

RICA EN FRUTAS Y VERDURAS

RECOMENDARA BEBER O NO BEBER?

49

BEBER O NO BEBER

To Drink or Not to Drink?

NEJM ENER0 9 2003
Next

EL ALCOHOL EN FORMA MODERADA DISMINUYE INCIDENCIA DEL INFARTO.

50

Gracias !!!!!!

51

Criterios electrocardiogrficos de gravedad

1. IAM cara anterior. 2. Aparicin de bloqueo completo de la rama derecha o izquierda en el transcurso de un infarto de pared anterior. 3. Aparicin de bloqueo aurculo-ventricular de segundo o tercer grado, o extensin a VD en un IAM de cara inferior.

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ATC nuevo horizonte en el tratamiento del IAM

Impacto en la mortalidad en 30 das con la mejora en los cuidados y tratamiento

Desfibilador Tromblticos Monitorizacin ATC Beta Bloqueadores AAS
15 6,5

Mortalidad en 30 das

50 40
(%)

30

30 20 10 0 Era Pre - UCO

Era UCO

Era de reperfusin

Estratificacin de riesgo Cual es el mejor mtodo de reperfusin?

Criterios clnicos de gravedad

Edad avanzada (> 70 aos). Antecedentes de IAM previo o insuficiencia cardaca Diabetes mellitus. Evidencias de hipotensin al momento del ingreso, taquicardia > 100 lpm
- Se debe descartar hipotensin por vagotonismo o hipovolemia.

- Presencia de insuficiencia cardaca aguda.

- Los pacientes Killip > I tienen peor pronstico - Killip IV (shock cardiognico) mortalidad cercana al 70%.

- Sexo femenino.
- La mujeres tienen prcticamente el doble de mortalidad.
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Tipos de Angioplasta en el IAM

Angioplasta primaria
Angioplasta primaria tarda > 12 horas

Angioplasta de rescate (post

trombolticos) Angioplasta diferida
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Angioplasta de Rescate
Fracaso de la tromblisis
Ausencia de Reperfusin despus de una hora (SK) En pacientes con infarto extenso

Sntomas persistentes
Con < de 12 horas de evolucin Reinfarto o angina refractaria en pacientes sometidos a

tromblisis
Shock Cardiognico post tromblisis
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tPA acelerado(GUSTO) vs ATC (PAMI)

15 10 5 0 5 4 4 1 ATC 4 t-PA

Muerte cardiaca sin isquemia recurrente Muerte cardiaca luego de isquemia recurrente Sangrado intracraneal
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LIMITACIONES DE LA PTCA PRIMARIA

Supone mayor costo. Disponibilidad de salas adecuadas y equipo altamente entrenado en este tipo de procedimientos. Disponibilidad las 24 hrs

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Otras ventajas
En el estudio PAMI II, se demostro que la coronariografia realizada al ingreso, aadia informacion pronstica adicional a las pruebas no invasivas y permitio dar el alta precoz a los pacientes de bajo riesgo con una mortaldiad del 03%

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ESTUDIO PILOTO PAMI STENT

Seguimiento intrahospitalario
MORTALIDAD : 0.8 % REINFARTO : 1.7% ISQUEMIA RECURRENTE 3.8%
Necesidad de revascularizacion de la A.R.I 1.3%

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Estudio

Mortalidad %

Re-IAM %

Nueva revasc. %
ATC Stent

Eventos Totales %
ATC Stent

ATC

Stent

ATC

Stent

MGH GRAMI PASTA FRESCO ESCOBAR PAMI

4 9.1 3 2.7

4.8 1.3 2 4.2

4 7 2.2

1.9 1 2.4

37 21 37.6 16 17 17

21 14 18.6 5 4 7.5

42 21 16 20 20.1

25 15.9 6.6 5 12.4

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Angioplasta Primaria

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Angioplasta Primaria

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Angioplasta Primaria

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Angioplasta de rescate

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Angioplasta de rescate

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CONCLUSIONES
La ATC primaria, cuando se realiza en centros con experiencia y una infraestructura adecuada, ha demostrado una mayor efectividad para alcanzar la reperfusion coronaria en ptes con iam, consiguiendo una menor lesion residual y mejor flujo en el territorio infartado.
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