Diabetes mellitus

Dr. Alejandro Q. Barrat Hernndez

DEFINICIN
Sndrome caracterizado por una alteracin en el metabolismo de los hidratos de carbono, los lpidos y las protenas, que tiene como caracterstica principal la elevacin de la glucosa sangunea.

CLASIFICACIN
Diabetes mellitus tipo 1 (destruccin de la clula , produciendo usualmente una deficiencia absoluta de insulina)
Mediada por la respuesta inmune Idioptica

Diabetes mellitus tipo 2 (puede ir desde predominantemente resistencia a la insulina con deficiencia relativa de insulina a predominantemente un problema secretor con resistencia a la insulina)

CLASIFICACIN
Otros tipo especficos
Defectos genticos de la funcin de la clula Cromosoma 12, HNF-1 (MODY 3) Cromosoma 7, glucocinasa (MODY2) Cromosoma 20, HNF-4 (MODY 1) Cromosoma 13, factor-1 promotor de insulina (IPF-1; MODY 4) Cromosoma 17, HNF-1 (MODY 5) Cromosoma 2, Neuro D1 (MODY 6) DNA mitocondrial Otros

CLASIFICACIN
Defectos genticos en la accin de la insulina Resistencia a la insulina tipo A Leprechaunismo Sndrome de Rabson-Mendenhall Diabetes lipoatrfica Otros Enfermedades del pncreas excrino Pancreatitis Pancreatectoma/trauma Neoplasia Fibrosis qusticaHemocromatosis Pancreatopata fibrocalculosa Otros

CLASIFICACIN
Endocrinopatas Acromegalia Sndrome de Cushing Glucagonoma Feocromocitoma Hipertiroidismo Somatostatinoma Aldestoronoma Otros

CLASIFICACIN
Inducida por drogas o qumicos Vacor Pentamidina cido nicotnico Glucocortioides Hormona tiroidea Diazxido Agonistas beta adrenrgicos Tiazdicos Dilantina Alfa interfern Otros

CLASIFICACIN
Infecciones Rubola congnita Citomegalovirus Otros Formas no comunes de diabetes autoinmune Sndrome del hombre firme Anticuerpos contra los receptores para insulina Otros

CLASIFICACIN
Otros sndromes genticos algunas veces asociados con diabetes Sndrome de Down Sndrome de Klinelfelter Sndrome de Turner Sndrome de Wolfram Ataxia de Friedreich Corea de Huntington Sndrome de Laurence-Moon-Biedl Distrofia miotnica Porfiria Sndrome de Prader-Willi Otros Diabetes mellitus gestacional

DIAGNSTICO
Sntomas de diabetes ms glucemia plasmtica casual >200 mg/dL. Casual se define como cualquier momento del da sin importar el momento desde la ltima comida. Los sntomas clsicos incluyen polidipsia, poliuria y prdida inexplicable de peso. O Glucosa plasmtica en ayuno >126 mg/dL. Ayuno se define como ninguna ingesta calrica en por lo menos 8 hrs. O Glucosa 2 hrs. postcarga >200 mg/dL durante una PTGO. La prueba debe realizarse como lo describe la OMS, usando una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 gr de glucosa anhidra disuelta en agua.

PATOGENIA DE LA DIABETES TIPO 1

Respuesta mediada por el sistema inmune Destruccin de las clulas de los islotes de Langerhans del pncreas Se desarrolla ms frecuentemente en la infancia, se manifiesta en la pubertad y evoluciona con la edad Aunque el inicio es abrupto, la destruccin puede comenzar varios aos antes

Patogenia de la diabetes tipo 1

Los linfocitos T reaccionan contra antgenos de las clulas y producen dao celular
Necrosis celular e infiltracin linfoctica (insulinitis)

Las citocinas daan la clula (IFN-, FNT e Il-1) Anticuerpos producidos contra antgenos de las clulas , la insulina y la descarboxilasa del cido glutmico

PATOGENIA DE LA DIABETES TIPO 2

Incierta Factores genticos ms influencia ambiental Existen 3 caractersticas patognicas principales:
Resistencia a la insulina Disminucin de la funcin de las clulas para secretar insulina Produccin de glucosa desde el hgado

Patogenia de la diabetes tipo 2

Resistencia a la insulina
Incapacidad de los tejidos perifricos para responder a la insulina para captar, metabolizar y almacenar la glucosa Defectos genticos responsables Obesidad y resistencia Funcin de los cidos grasos libres Funcin de las adipocitocinas en la resistencia Papel de los PPAR- Sirtuinas

Patogenia de la diabetes tipo 2

Disfuncin de las clulas
Prdida inicial del patrn pulstil de liberacin de la insulina Disminucin de la masa de clulas , degeneracin de los islotes y depsito de amiloide en los islotes

Patogenia de la diabetes tipo 2

Historia natural de la diabetes tipo 2

Liberacin de insulina en la diabetes tipo 2

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR DIABETES

Edad > 45 aos Sobrepeso (IMC > 25 kg/m2) Historia familiar de diabetes (Primer grado) Inactividad fsica habitual Raza/etnia (Afroamericanos, hispanoamericanos, americanos nativos, asiticoamericanos, isleos del Pacfico) GIA o TIA diagnosticada previamente Historia de diabetes gestacional o haber tenido un producto > 4 kg Hipertensin arterial Colesterol HDL < 35 mg/dL o triglicridos > 250 mg/dL Sndrome de ovarios poliqusticos Historia de enfermedad vascular

Obesidad

Obesidad

Distribucin mundial de la diabetes tipo 1

Distribucin mundial de la diabetes tipo 2

Prevalencia de diabetes mellitus 2 en Mxico

La prevalencia de diabetes por diagnstico mdico previo en los adultos a nivel nacional fue de 7%, y fue mayor en las mujeres (7.3%) que en los hombres (6.5%). En el grupo de 50 a 59 aos, dicha proporcin lleg a 13.5%, 14.2% en mujeres y 12.7% en hombres. En el grupo de 60 a 69 aos, la prevalencia fue de 19.2%, 21.3% en mujeres y 16.8% en hombres. La prevalencia general de diabetes (que incluye el hallazgo a partir de la encuesta) encontrada por ENSANUT 2006 ser presentada una vez que se cuente con el anlisis de laboratorio de los sueros obtenidos durante el levantamiento.

Sintomatologa
Polifagia Polidipsia Poliuria Prdia rpida de peso Astenia Tendencia al sueo Visin borrosa Sequedad de mucosas Deshidratacin Cetoacidosis (hiperpnea, deshidratacin grave, aliento cetsico, coma) Balanitis diabtica Vaginitis por Candida albicans Neuropata Impotencia Claudicacin intermitente

COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES

Cetoacidosis diabtica Estado hiperosmolar no cetsico Hipoglucemia Acidosis lctica

Diferencias entre el estado hiperosmolar no cetsico y la cetoacidosis diabtica

Cetoacidosis diabtica Estado hiperosmola r no cetsico Severa >250 <7.00 <10 Positivas Positivas Variable >12 Estupor/Com a >600 >7.30 >15 Huellas Huellas >320 Variable Estupor/Com a

Leve Glucosa plasmtica pH arterial Bicarbonato srico Cetonas urinarias Cetonas sricas Osmolaridad srica efectiva Brecha aninica Estado neurolgico >250 7.257.30 15-18 Positivas Positivas Variable >10 Alerta

Moderada >250 7.00-7.24 10-15 Positivas Positivas Variable >12 Alerta/Somnoliento

Complicaciones crnicas de la diabetes

Microvasculares
Retinopata Nefropata Neuropata

Macrovasculares
Cardiopata isqumica Insuficiencia vascular cerebral Insuficiencia arterial perifrica

Causas de muerte de pacientes con diabetes

Cardiopata isqumica

Clasificacin de la retinopata diabtica

Retinopata de fondo (no proliferativa) Retinopata de fondo con maculopata Retinopata proliferativa Enfermedad ocular diabtica avanzada Retinopata involutiva

Estadios de la nefropata
Normoalbuminuria (<20 g/min) Microalbuminuria (20-200 g/min) Nefropata diabtica incipiente (microalbuminuria persistente con hiperfiltracin y elevacin de la presin arterial) Nefropata diabtica declarada temprana (>200 g/min) Nefropata diabtica avanzada (Proteinuria progresiva, cada de la filtracin glomerular) Enfermedad renal terminal (urema, sndrome nefrtico, necesidad de tratamiento sustitutivo)

Estadios de la nefropata

Neuropata diabtica
Polineuropata simtrica distal Caquexia diabtica neuroptica Polineuropata aguda relacionada con hiperglucemia Polirradiculopata inflamatoria Polineuropata asimtrica proximal (amiotrofia diabtica) Neuropata autonmica Plexopata Radiculopata Mononeuropata Mononeuropata mltiple Neuropata de pares craneales

Pi diabtico (Clasificacin de Wagner)

Grade 0: Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo. Grade 1: lcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes. Grade 2: lcera profunda, penetrando hasta ligamentos y msculos pero no compromete el hueso o la formacin de abscesos. Grade 3: lcera profunda con celulitis o formacin de abscesos, casi siempre con osteomielitis. Grade 4: Gangrena localizada. Grade 5: Gangrena extensa que compromete todo el pie

Pi diabtico (Clasificacin de la Universidad de Texas)

Grado I-A: no infectado, ulceracin superficial no isqumica Grado I-B: infectado, ulceracin superficial no isqumica Grado I-C: isqumica, ulceracin superficial no infectada Grado I-D: isqumica y ulceracin superficial infectada Grado II-A: no infectada, lcera no isqumica que penetra hasta la capsula o hueso Grado II-B: infectada, lcera no isqumica que penetra hasta la capsula o hueso Grado II-C: isqumica, lcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso Grado II-D: lcera isqumica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso Grado III-A: no infectada, lcera no isqumica que penetra hasta hueso o un absceso profundo Grado III-B: infectada, lcera no isqumica que penetra hasta hueso o un absceso profundo Grado III-C: isqumica, lcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo Grado III-D: lcera isqumica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

Diabetes mellitus

USO DE INSULINAS

Insulinas
Trmino acuado por el Dr. John J. R. Macleod en 1922 y publicado en The Lancet Banting y Macleod ganaron el premio Nbel en 1923 En 1936 aparece la primera insulina de larga accin unida a protamina y zinc En 1946 aparece la insulina Neutral Protamine Hagedorm (NPH) Las insulinas lentas aparecen en los 1950s En los 1960s aparecen en el mercado las insulinas premezcladas A principio de los 1980s aparecen las primeras insulinas mediante tecnologa recombinante En 1996 aparece el primer anlogo de insulina (Lispro) En 2001 el primer anlogo de insulina de larga duracin (Glargina)

Farmacocintica de las preparaciones de insulina disponibles

American College of Endocrinology/American Association of Clinical Endocrinologists. ACE/AACE consensus conference on the implementation of outpatient management of diabetes mellitus: Consensus conference recommendations. 2006; 12(1):6-12

Cundo requiere insulina en forma transitoria un paciente con DM2?

Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusin endovenosa cuando presenta un estado de descompensacin aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hiperglucmico no cetsico (EHHNC) (Recomendacin D) Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacin metablica severa causada por enfermedad intercurrente. Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologa aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base (ver tabla 8.1). Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra clnicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacin D)
Asociacin Latinoamericana de Diabetes. Guas ALAD 2000 para el diagnstico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina basada en la evidencia. Editado por la ALAD. 2000

Cundo requiere insulina en forma transitoria un paciente con DM2?

Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sistmico con dosis teraputicas de un glucocorticoide (recomendacin D). Algunos medicamentos como inmunosupresores, inhibidores de proteasa y antineoplsicos pueden tambin causar un grado de descompensacin tal que amerite la insulinoterapia (recomendacin D) Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una ciruga mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia est por encima de 180 mg/dl despus de suspender los frmacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacin B) Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacin D)
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Cundo requiere insulina en forma definitiva un paciente con DM2

Una persona con DM2 requiere insulina cuando no logra alcanzar la meta de control glucmico con los CTEV y el uso adecuado y suficiente de los antidiabticos orales disponibles, lo que indica que tanto su produccin como su reserva de insulina se han reducido a un nivel crtico y la clula beta no responde al estmulo de los frmacos con accin secretagoga

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Cundo requiere insulina en forma definitiva un paciente con DM2

Las siguientes caractersticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente

Incapacidad para obtener y mantener niveles glucmicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis mximas de dos o ms frmacos antidiabticos Control glucmico inadecuado en presencia de prdida acelerada de peso y/o un peso cercano al deseable (En las personas con exceso significativo de peso el control glucmico inadecuado suele indicar ms una falla en la implementacin de los CTEV) Tendencia a la cetosis Aparicin de una enfermedad crnica concomitante que cause descompensacin de la diabetes en forma directa o a travs del tratamiento Identificacin de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accin y/o produccin de insulina En casos de contraindicacin para los ADO, como insuficiencia renal o heptica.

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Qu tan temprano se debe iniciar insulinoterapia basal en pacientes con DM2?

El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado an con dosis submximas de ADO, con el fin de alcanzar el control metablico en un perodo no mayor de 6 meses (Recomendacin D) En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacin A). Para ello se suele emplear insulina de accin intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir, aunque los anlogos de accin prolongada como la glargina administrada una vez al da y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia, especialmente nocturna. Por lo tanto podran permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacin D). Su principal desventaja es el mayor costo

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Qu tan temprano se debe iniciar insulinoterapia basal en pacientes con DM2?

Para el ajuste de la dosis de insulina basal se debe tener en cuenta principalmente la glucemia de ayuno. La forma mas segura de titularla consiste en comenzar con 10 unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2 unidades si la glucemia en ayunas permanece por fuera de las metas en dos o tres mediciones sucesivas que al comienzo deben ser diarias

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Cundo se deben agregar dosis prandiales de insulina en pacientes con DM2?

Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o sta tiende a elevarse de nuevo, se hace necesaria la administracin de insulina de accin corta prandial (Recomendacin D). Si se emplea insulina regular, esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacin D). Si se emplea un anlogo de accin rpida, se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacin D). Aunque tambin se puede administrar al terminar de comer, al hacerlo se pierde la ventaja sobre la insulina regular que consiste en menor riesgo de hipoglucemia postprandial por lo cual ya no se requiere ingerir colaciones intermedias. Los anlogos de insulina de accin rpida tienen una duracin de alrededor de 4 horas. La insulina inhalada ser proximamente tambin una alternativa que se administrar al inicio de cada alimento con una farmacintica similar a la de los anlogos de insulina

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Cundo se deben agregar dosis prandiales de insulina en pacientes con DM2?

Para establecer la dosis de insulina de accin corta se debe tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida, calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacin B). Sin embargo, la medicin de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor parmetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caractersticas y cantidades similares (Recomendacin D) (ver captulo sobre metas). Las protenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcin de los alimentos por lo cual tambin puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacin D). Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que est elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacin D)
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Cundo se deben agregar dosis prandiales de insulina en pacientes con DM2?

Cuando se inicien los bolos prandiales de insulina se hace innecesario continuar la administracin de secretagogos de insulina como las sulfonilureas por lo cual se deben suspender (Recomendacin D). Otros ADO cuyo mecanismo de accin es sensibilizar la accin de la insulina se pueden continuar y podran continuar siendo tiles (Recomendacin D) Las mezclas fijas de insulina de accin intermedia y corta como la que tiene 70 unidades de NPH y 30 de regular se deben administrar antes de las comidas al menos dos veces al dia y aumentan el riesgo de hipoglucemia sin lograr un control glucmico adecuado en la mayora de los casos. Por lo tanto el grupo de consenso no los recomienda. Recientemente se ha propuesto una alternativa empleando mezclas fijas de anlogo de insulina rpida con anlogo de insulina intermedia pero aunque el riesgo de hipoglucemia puede disminur, sigue siendo difcil lograr un control glucmico ptimo por lo que el grupo de consenso recomienda cautela en su utilizacin

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Qu consideraciones generales se deben tener al iniciar insulinoterapia en pacientes con DM2?

El grupo de consenso considera que el paciente con diabetes tipo 2 que requiere insulina en forma transitoria o definitiva debe ser manejado preferiblemente por un mdico especialista y un equipo de profesionales de la salud con entrenamiento en diabetes (recomendacin D) Toda persona con DM2 que inicie insulina est en capacidad de realizar automonitoreo en casa y debe tener acceso a un glucmetro y a tirillas reactivas suficientes
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Recomendaciones
La terapia de rescate usando terapia intensiva de insulina debe ser usada en pacientes con toxicidad por glucosa (es decir, glucosa de ayuno >250 mg/dL, cetosis o prdida de peso) (Recomendacin C) El incremento con insulina basal o bolos puede restaurar el control glucmico en pacientes con funcin pancretica residual (Recomendacin C) La terapia de reemplazo con terapia intensiva de insulina debe ser usada para pacientes con infarto agudo al miocardio (Recomendacin A)
Mayfield, JA; White, RD. Insulin therapy for type 2 diabetes: Rescue, augmentation, and replacement of betacell function. American Family Physician. 2004; 70(3)

Recomendaciones
La terapia de reemplazo con terapia intensiva con insulina debe ser usada para pacientes en UCI quirrgicas (Recomendacin B) La terapia de reemplazo con terapia intensiva de insulina debe ser usada para mujeres con diabetes que estn embarazadas o que planean embarazo (Recomendacin B) La terapia basal con insulina glargina provee una mejor HbA1C y menos hipoglucemia nocturna cuando se compara con NPH nocturna (Recomendacin A)

Mayfield, JA; White, RD. Insulin therapy for type 2 diabetes: Rescue, augmentation, and replacement of betacell function. American Family Physician. 2004; 70(3)

Recomendaciones
La terapia con bolos de anlogos de accin corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2, pero mejora la satisfaccin del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacin B) La combinacin de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacin A) La terapia de insulina con metformina es ms costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacin C)
Mayfield, JA; White, RD. Insulin therapy for type 2 diabetes: Rescue, augmentation, and replacement of betacell function. American Family Physician. 2004; 70(3)

Insulinas
Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente est muy sintomtico (prdida de peso, visin borrosa, fatiga, mucha prdida urinaria o sntomas neuropticos prominentes), o cuando presenta HbA1c >10% Beneficios: Mejora la sensibilidad a la insulina, disminuye la mortalidad cardiovascular
La disminucin en la hemoglobina glucosilada est limitada nicamente por la dosis

Desventajas: Mayor riesgo de hipoglucemias, ganancia de peso Los anlogos de insulina son apenas mnimamente mejores que las insulinas humanas para el tratamiento de la diabetes, pero si existe una menor incidencia de hipoglucemias (NPH RRR=21%, glargina=RRR 48%, detemir RRR=50)

Anlogos de insulinas

Rolla, A. Pharmacokinetic and pharmacodynamic advantages of insulin analogues and premixed insulin analogues over human insulins: Impact on efficacy and safety. The American Journal of Medicine. 2008; 121:S9-S19

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle, MC. Making the transition from oral to insulin therapy. The American Journal of Medicine. 2005; 118(5A):14S-20S

Adicin de insulina basal o prandial a la terapia oral

Riddle, MC. Making the transition from oral to insulin therapy. The American Journal of Medicine. 2005; 118(5A):14S-20S

Cmo iniciar la insulina

Discontinuar los agentes orales y sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2 inyecciones de insulina mientras que se contina con la metformina Continuar uno o ambos agentes orales y agregar insulina prandial Adicionar una nica inyeccin de insulina basal mientras que se contina la terapia oral

Perfil ideal para un patrn de reemplazo de insulina

Mayfield, JA; White, RD. Insulin therapy for type 2 diabetes: Rescue, augmentation, and replacement of betacell function. American Family Physician. 2004; 70(3)

Reemplazo con insulina NPH sola

Mayfield, JA; White, RD. Insulin therapy for type 2 diabetes: Rescue, augmentation, and replacement of betacell function. American Family Physician. 2004; 70(3)

Terapia con bolos de insulina rpida o regular

Mayfield, JA; White, RD. Insulin therapy for type 2 diabetes: Rescue, augmentation, and replacement of betacell function. American Family Physician. 2004; 70(3)

Terapia con mezclas manuales de insulina

Mayfield, JA; White, RD. Insulin therapy for type 2 diabetes: Rescue, augmentation, and replacement of betacell function. American Family Physician. 2004; 70(3)

Terapia con mezclas fijas de insulina

Mayfield, JA; White, RD. Insulin therapy for type 2 diabetes: Rescue, augmentation, and replacement of betacell function. American Family Physician. 2004; 70(3)

Terapia basal/bolos con anlogos de insulina

Mayfield, JA; White, RD. Insulin therapy for type 2 diabetes: Rescue, augmentation, and replacement of betacell function. American Family Physician. 2004; 70(3)

Iniciacin de insulinas

Terapia con insulina mezclada manualmente

Iniciar a una dosis de 0.5-0.7 UI/kg de peso Dividir la dosis total en 2/3 por la maana y 1/3 por la noche Cada una de las dosis utilizar un 70% de NPH y un 30% de rpida o regular Monitorear glucemias capilares de ayuno, preprandiales, postprandiales y al momento de acostarse, incrementar la insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

Iniciar con 0.5-0.7 UI /Kg de peso Dividir la dosis total en 2/3 por la maana y 1/3 por las noches Monitorear glucemias capilares en ayuno y antes de la cena, incrementar la dosis matutina o vespertina segn corresponda

Metas

ADA

ACE/AACE

IDF

HbA1c
Glucosa de ayuno Glucosa postprandial

<7%
90-130 mg/dL <180 mg/dL

<6.5%
<110 mg/dL <145 mg/dL

<6.5%
<110 mg/dL <140 mg/dL

Diabetes mellitus

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Tratamiento farmacolgico de la diabetes mellitus

Familias de medicamentos
Sulfonilureas Biguanidas Meglitinidas Inhibidores de alfaglucosidasas Tiazolidinedionas Antagonistas de DPP4 Anlogos de GLP-1 Insulinas humana Anlogos de insulina

 Primera generacin
Tolbutamida Clorpropamida

Sulfonilureas

Segunda generacion
Glibenclamida Glibenclamida micronizada Glipizida Glipizida GITS Glimepirida Gliclazida Gliclazida de liberacin prolongada

Sulfonilureas
Modo de accin: Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina, aunque algunas de ltima generacin como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular, la funcin endotelial y la clula beta. Eficacia
La disminucin comnmente alcanzada con las sulfonilureas es de 1.5-2.0% La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control glucmico deseado o la dosis mxima No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia. Cambiar de uno a otro raramente es benfico para controlar la hiperglucemia
Asociacin Latinoamericana de Diabetes. Guas ALAD 2000 para el diagnstico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina basada en la evidencia. Editado por la ALAD. 2000

Sulfonilureas
Efectos secundarios:
Su principal efecto secundario es la hipoglucemia que es menos frecuente con las de ltima generacin y en particular con las de accin prolongada que se administran una vez al dia. Muy rara vez se pueden presentar reacciones cutneas, hematolgicas o hepticas.

Contraindicaciones:
Algunas, como la glibenclamida, estan contraindicadas en falla renal porque sus metabolitos hepticos conservan accin hipoglucemiante.
Asociacin Latinoamericana de Diabetes. Guas ALAD 2000 para el diagnstico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina basada en la evidencia. Editado por la ALAD. 2000

Sulfonilureas
Seguridad
Estos agentes estn contraindicados en la cetoacidosis diabtica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes alrgicos a las sulfas Estos agentes deben ser usados con precaucin en pacientes con enfermedad heptica o renal La glipizida puede ser relativamente ms segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresin del dao renal. La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias La glibenclamida tiene la tasa ms alta de hipoglucemias La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqumico cardiaco Existe una discreta ganancia de peso Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas
Nombre Nombre Dosis genrico comercial disponibles Clorpropamida Diabinase 125 mg Dosis diarias Vida media 325 mg 33 hrs Cantidad de dosis 1-3 veces al da

Tolazamida

Tolbutamida Glimepirida

No 100, 250, 500 mg disponible en Mxico Orinase 500 mg

Amaryl, 2, 3, 4 mg glupropan, diaglim Singloben 5, 10 mg Diamicron 30 mg MR Euglucon, 2.5, 5 mg Daonil, Glemicid, Glipar, Glucoven 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al da

Glipizida Gliclazida Glibenclamida

5-20 mg 60-120 mg 2.5-20 mg

2-4 hrs 16 hrs 5-16 hrs

2 veces al da 1 vez al da 2 veces al da

Agency for Healthcare Research and Quality. Comparative effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults for type 2 diabetes. AHRW publication No. 7-EHC01-EF. 2007

Biguanidas
Fenformina Metformina

Biguanidas
Modo de accin: Disminuye la produccin heptica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el msculo. Tiene su mayor efecto a nivel heptico donde inhibe la gluconeognesis y por lo tanto la produccin heptica de glucosa durante el ayuno, aunque tambin tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifrico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs. Eficacia

La disminucin de la hemoglobina glucosilada comnmente alcanzada con la metformina es de 1.5-2.0% La absorcin y la biodisponibilidad de la metformina de liberacin prolongada 2000 mg una vez al da es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al da. Los costos favorecen a la utilizacin de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al da La metformina est indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacin Tiene ventajas no glucmicas como prdida de peso, disminucin de la insulinemia y la fibrinolisis, disminucin de los niveles de lpidos

Biguanidas
Efectos secundarios:
Con frecuencia produce intolerancia gastrointestinal, especialmente si no se tiene cuidado en dosificarla gradualmente. Sin embargo, la intolerancia puede presentarse meses o aos despus.

Contraindicaciones:
Est contraindicada en presencia de insuficiencia renal o heptica y en alcoholismo, porque se puede producir acidosis lctica.

Asociacin Latinoamericana de Diabetes. Guas ALAD 2000 para el diagnstico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina basada en la evidencia. Editado por la ALAD. 2000

Biguanidas
Seguridad
La metformina est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida, enfermedad renal, ICC (tratada con medicamentos), acidosis metablica aguda o crnica (incluyendo la cetoacidosis diabtica) No usar metformina en enfermedad renal (creatinina >1.5 mg/dL en hombres y >1.4 mg/dL en mujeres) por la posibilidad de acidosis lctica. En pacientes mayores de 80 aos checar la depuracin de creatinina y utilizar con precaucin. Incluso reducciones temporales en la funcin renal (por ejemplo, pielografa o angiografa) pueden causar acidosis lctica No usar en pacientes con EPOC, enfermedad heptica severa o alcoholismo Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metlico, diarrea, nusea y anorexia No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia Como monoterapia, la metformina no produce hipoglucemia El efecto secundario ms frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas
Nombre genrico Metformina Nombre comercial Aglumet, Anglucid, Dabex, Dabeone NF, Dimefor, Dinamel, Ficonax, Glucophage, Glunovag, Ifor, Melubet, Melbexa, Predial Dosis Dosis diarias Vida media disponibles 500, 750, 850, 500-2550 mg 6.2 hrs 1000 mg Cantidad de dosis 1-3 veces al da

Agency for Healthcare Research and Quality. Comparative effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults for type 2 diabetes. AHRW publication No. 7-EHC01-EF. 2007

Combinacin de sulfonilureas con biguanidas

Riddle, MC. Glycemic management of type 2 diabetes: An emerging strategy with oral agents, insulins, and combinations. Endocrinol Metab Clin N Am. 2005; 34:77-98

Inhibidores de alfaglucosidasas
Miglitol Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas
Modo de accin: Su principal efecto es la inhibicin parcial de la absorcin de disacridos, por lo cual retardan la absorcin post-prandial de carbohidratos Eficacia
El descenso de la hemoglobina glucosiladas comnmente alcanzado es de 0.5-1.0% Estos agentes son los ms apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas Estos agentes retrasan la absorcin de los carbohidratos, lo cual reduce la glucemia postprandial, y los niveles de insulina Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos Estos agentes estn indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacin
Asociacin Latinoamericana de Diabetes. Guas ALAD 2000 para el diagnstico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina basada en la evidencia. Editado por la ALAD. 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas
Efectos secundarios:
Su principal efecto secundario es la flatulencia, especialmente si no se tiene cuidado en dosificarla gradualmente.

Contraindicaciones:
Bloquea la absorcin de disacridos como el azcar, por lo cual en el caso de hipoglucemia se debe ingerir solo glucosa

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Inhibidores de las alfaglucosidasas

Seguridad
Estos agentes estn contraindicados en pacientes con creatinina >2 mg/dL, pruebas de funcionamiento heptico basales anormales, y enfermedad inflamatoria intestinal Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia. Monitorear AST cada 3 meses por un ao Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales, flatulencia y diarrea. Se puede desarrollar tolerancia, as que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando Como monoterapia, estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre genrico Acarbosa
Miglitol

Nombre Dosis Dosis diarias Vida media comercial disponibles Glucobay, 50, 100 mg 75-300 mg 2 hrs Incardel No disponible en Mxico 75-300 mg 2 hrs

Cantidad de dosis Con cada alimento Con cada alimento

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Tiazolidinedionas
Pioglitazona Rosiglitazona

Tiazolidinedionas
Modo de accin: Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina, aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios/ antiaterognicos derivados de su accin sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo. El efecto sobre los lpidos es variable dependiendo del tipo de glitazona. Eficacia

La reduccin de la hemoglobina glucosilada comnmente alcanzada es de 1.0-1.5% Mejoran la accin de la insulina en los tejidos perifricos, particularmente en el msculo Considerar estos agentes en quienes requieren ms de 1.0 UI/kg de peso de insulina por da o con evidencia clnica de resistencia a la insulina (obesidad visceral, hipertensin y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran Ambas estn indicadas en combinacin con sulfonilureas, metformina o insulina Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente Tienen un inicio de accin tardo

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Tiazolidinedionas
Efectos secundarios:
Su principal efecto secundario es el edema (especialmente en combinacin con insulina) y la ganancia modesta de peso

Contraindicaciones:
Estn contraindicadas en pacientes con insuficiencia cardaca severa (grados III y IV de la clasificacin de NYHA)

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Tiazolidinedionas
Seguridad
Estn contraindicadas en pacientes con hipersensibilidad conocida. No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia Solas, o en combinacin con otros agentes antidiabticos, incluyendo la insulina, pueden causar retencin de lquidos, lo cual puede producir insuficiencia cardiaca. No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV) Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso, edema y anemia leve, todo relacionado, al menos en parte, a la retencin de lquidos

Tiazolidinedionas
Nombre Nombre Dosis Dosis diarias Vida media genrico comercial disponibles Pioglitazona Zactos 15, 30, 45 15-45 mg 3-7 hrs mg Rosiglitazona Avandia 2, 4, 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs Cantidad de dosis Diario
1-2 veces al da

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Meglitinidas
Repaglenide Nateglinide

Meglitinidas
Modo de accin: Secretagogo de la clula beta Eficacia
La reduccin de la hemoglobina glucosilada comnmente alcanzada es de 0.5% El mecanismo de accin de estos agentes es estimular la produccin de insulina por el pncreas (similar a las biguanidas) Esto agentes tienen una duracin corta de accin (1-4 hrs) Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos) Nateglenide est indicado para su uso en combinacin con metformina. Repaglenide est indicado para su uso en combinacin con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas
Efectos secundarios:
Su principal efecto secundario es la hipoglucemia aunque se presenta menos que con las sulfonilureas, por tener una accin mas corta. Rara vez se pueden presentar reacciones gastrointestinales

Contraindicaciones:
Por su metabolismo heptico, se deben evitar en falla severa de ste rgano. Adems, la nateglinida se debe evitar en falla renal severa.

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Meglitinidas
Seguridad
El principal efecto colateral de estos agentes es la hipoglucemia pero la incidencia puede ser menor que con las sulfonilureas Saltar la dosis si no se toma el alimento Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas para la funcin heptica Ha habido casos reportados de hipoglucemia severa en pacientes que toman repaglenide junto con gemfibrozil

Meglitinidas
Nombre Nombre Dosis Dosis diarias Vida media genrico comercial disponibles Repaglenide Novonorm 0.5, 1, 2 mg 0.5-4 mg 1 hr preprandial Nateglinide No disponible en Mxico 60-120 mg 1.5 hrs preprandial Cantidad de dosis Preprandial
Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV
Sitagliptina Vildagliptina Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV
Modo de accin: Inhibe la accin de la enzima DPP-IV, incrementando los niveles de GLP-1 Eficacia:
La reduccin de la hemoglobina glucosilada en promedio alcanzada es de 0.5-1.0% Pueden tomarse con o sin alimentos Pueden normalizar la masa de clulas beta y la relacin clulas beta-clulas alfa

Inhibidores de DPP-IV
Seguridad:
Hay una mayor incidencia de nasofaringitis, dolor de espalda, osteoartritis y dolor de extremidades Puede presentarse una discreta disminucin en el nmero de leucocitos y de neutrfilos No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV
Nombre Nombre Dosis Dosis diarias Vida media Cantidad de genrico comercial disponibles dosis Sitaglipdina Januvia 50, 100 50-200 1-2 veces mg mg al da
Vildagliptina Saxagliptina Galvus Ongliza 50-100 mg 2.5, 5 mg 50-200 mg 2.5-5 mg 1-2 veces al da 1 vez al da

Anlogos de GLP-1
Exenatide

Anlogos de GLP-1
Modo de accin: Estimula al pncreas mediante el efecto incretina Eficacia:
La reduccin de hemoglobina glucosilada usualmente alcanzada es de 0.5-1.0% Su principal efecto es controlando la glucemia prandial Claramente asociado con prdida de peso

Anlogos de GLP-1
Seguridad:
Pueden presentarse nusea, vmito, anorexia y saciedad temprana No se ha asociado con hipoglucemias

Anlogos de GLP-1
Nombre Nombre genrico comercial Exenatide Baietta Dosis Cantidad de disponibles Dosis diarias Vida media dosis 5, 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al da

Diabetes mellitus

GUAS, CONSENSOS Y RECOMENDACIONES

Recomendaciones
Detectar y tratar la GIA para el propsito de prevenir diabetes tipo 2 y reducir potencialmente enfermedad cardiovascular
Usar perfiles actualmente reconocidos para identificar pacientes en riesgo de diabetes mellitus tipo 2, y realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa Iniciar prontamente educacin y terapia apropiada para reducir los factores de riesgo

American College of Endocrinology/American Association of Clinical Endocrinologists. ACE/AACE consensus conference on the implementation of outpatient management of diabetes mellitus: Consensus conference recommendations. 2006; 12(1):6-12

Recomendaciones
Adoptar un acercamiento no comprometedor de tratar hasta el objetivo para mantener metas glucmicas en pacientes con diabetes:
Iniciar temprano el tratamiento e insistir con titulacin hasta alcanzar y mantener metas glucmicas seguras en pacientes con diabetes Realizar glucemias de ayuno y postprandial para alcanzar de forma segura la HbA1c Minimizar las excursiones de glucosa en el periodo de 24 hrs Usar terapia de combinacin que sea fisiolgica para tratar mltiples desrdenes Instituir terapia con insulina temprano cuando no se alcancen las metas Combinar la terapia farmacolgica con la terapia de nutricin mdica y otras intervenciones en el estilo de vida como terapia inicial cuando sea apropiado
American College of Endocrinology/American Association of Clinical Endocrinologists. ACE/AACE consensus conference on the implementation of outpatient management of diabetes mellitus: Consensus conference recommendations. 2006; 12(1):6-12

Recomendaciones
Primero evale el nivel actual de HbA1c del pacientes, el perfil glucmido de ayunoo/preprandial y 2 hrs postprandial para evaluar el nivel de control e identificar patrones; esto requerir que el paciente obtenga lecturas frecuentes de glucosa de ayuno, preprandial y postprandial en un periodo de los ltimos 7 das (Grado A) Despus de iniciar la terapia farmacolgica basada en los patrones identificados en el perfil, monitorear persistentemente y titular la terapia en los siguientes 2-3 meses hasta que todas las metas de la ACE/AACE sean alcanzadas (grado A) Si las metas glucmicas no son alcanzadas al final de los 2-3 meses de terapia, iniciar un rgimen ms intensivo y monitorear persistentemente y titilar la terapia en los siguientes 2-3 meses hasta que todas las metas glucmicas de la ACE/AACE sean alcanzadas (Grado A) Reconocer que aquellos pacientes actualmente tratados con monoterapia o combinacin que no han alcanzado las metas glucmicas requerirn incrementar las dosis de sus medicamentos actuales o adicionar un segundo o tercer medicamento (grado A) Considerar la terapia con insulina en pacientes con niveles de HbA1c mayores de 8% e hiperglucemia sintomtica y en pacientes con glucosa de ayuno elevados o exageradas excursiones postprandiales de glucosa sin importar los niveles de HbA1c (grado A) Iniciar la terapia con insulina para controlar la hiperglucemia y revertir la toxicidad por glucosa cuando la HbA1c sea mayor 10%; el tratamiento con insulina puede ser modificado o discontinuado una vez que se haya revertido la toxicidad por glucosa (Grado A) Considerar el uso continuo de infusin de insulina subcutnea en pacientes tratados con insulina (Grado C)
American College of Endocrinology/American Association of Clinical Endocrinologists. ACE/AACE consensus conference on the implementation of outpatient management of diabetes mellitus: Consensus conference recommendations. 2006; 12(1):6-12

Tratamiento

Riddle, MC. Glycemic management of type 2 diabetes: An emerging strategy with oral agents, insulins, and combinations. Endocrinol Metab Clin N Am. 2005; 34:77-98

Esquema de tratamiento ADA 2008

Esquema de tratamiento ADA 2009

Estrategias para iniciar terapia

Estrategias para intensificar terapia

Guas ALAD

Guas ALAD

Posicin ACE/ACE

Tratamiento
Objetivo
Glucemia en ayuno 80-110 Glucemia postprandial 90-140 Hemoglobina glucosilada A1c <6.5 Presin arterial <130/85 Colesterol total <180 Colesterol HDL >55 Colesterol LDL <100 Triglicridos <150 Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en mujeres y 90 en hombres)

Correlacin entre la hemoglobina glucosilada Aic y la glucemia plasmtica

6 7 8 9 10 11 12 135 170 205 240 275 310 345

Relacin entre Hb glucosilada y complicaciones crnicas de DM2