Carmencita Portilla Residente Medicina Interna Universidad Nacional

Introduccin
Definicion: Fc menor a 60 lpm Tanto las influencias autnomicas como la patologa extrnseca del sistema de conduccin pueden provocar bradicardia

Causas
Primarias 15 % Secundarias 85 % Isquemia coronaria aguda 40 % Txicos farmacolgicos 20 % Metablicas 5 % Neurolgicas 5 % Falla en el marcapaso % permanente 2 % Otras 13 %

Anatoma del sistema de conduccin

Formas de presentacion

Bradicardia Sinusal
Ondas P preceden a cada QRS

Ondas P e intervalos PR normales

Conduccin AV 1:1 Frecuencia auricular < 60 latidos por minuto

Causas Bradicardia Sinusal

Fisiolgica
Atletas Sueo

Metablicas
Ictericia obstructiva Mixedema Sepsis por gram negativos Hipotermia

Causas Bradicardia Sinusal

Farmacolgica
Amiodarona Litio Betabloqueadores Clonidina Ivabradina Calcio antagonistas

Tratamiento
Asintomtica: no tratamiento Sintomtica:
Etiolgico Farmacolgico: Atropina Elctrico: Marcapasos cardiaco atrial

Arritmia Sinusal
La forma ms frecuente de arritmia Variacin fsica de la duracin del ciclo sinusal:
Mxima duracin del ciclo - Mnima duracin > 120 ms

Arritmia Sinusal
Tipos:
Respiratoria: acortamiento del PP en inspiracin No respiratoria: digital (Ventriculofascica, I. prematura)

Prdida de la variabilidad del ritmo sinusal Usualmente asintomtica (palpitaciones, sncope) No precisa tratamiento

Paro Sinusal
Cese de estmulos de origen sinusal por fallo en su produccin. Tipos:
Transitorio Sostenido

1,040 s

1,040 s

4,200 s

1,040 s

Paro Sinusal

Paro Sinusal
Desde asintomtico hasta crisis de Stokes Adams. Bloqueos SA de tercer grado, enfermedad del nodo sinusal, sindrome de hipersensibilidad del seno carotideo, miocardiopatias, sindrome coronario agudo, distrofia muscular, amiloidosis Signos: falta de algn latido, pulso regular y en general lento correspondiente al latido de escape.

Paro Sinusal
Causas: dao del nodo sinusal por IAM, cambios fibrticos degenerativos, exceso de tono vagal, digital, quinidina , medicamentos antiarritmicos Demostrado hasta en el 30% de pacientes con apnea del sueo. Tratamiento:
Similar a bradicardia sinusal Marcapaso: pacientes sintomticos paro sinusal que exceda 3 segundos.

Bloqueo Sinoauricular
Reduccin de la velocidad o detencin de la conduccin de los estmulos entre las clulas del ndulo sinusal y la musculatura auricular, por modificaciones patolgicas de la unin sinoatrial.

Bloqueo Sinoauricular
Primer grado Segundo grado Tercer grado

Bloqueo sinoauricular de primer grado

No se puede reconocer en el EKG. Todos los estmulos sinusales llegan a la aurcula pero con un tiempo de conduccin sinoauricular superior a lo normal (60-120ms). Calcular el tiempo de conduccin sinoauricular por estudio electrofisiolgico.

Bloqueo sinoauricular de segundo grado

Tipo I: acortamiento progresivo del intervalo P-P hasta que aparece un intervalo P-P ms largo (que contiene el impulso bloqueado). El intervalo P-P ms largo es inferior a la suma de dos intervalos consecutivos.

Bloqueo sinoauricular de segundo grado

Tipo II: un intervalo sin ondas P que equivale aproximadamente a 2, 3 o 4 veces el ciclo P-P normal.
Algunos de los estmulos generados en el ndulo sinusal llegan a la aurcula, pero otros no

Bloqueo sinoauricular de segundo grado

Tipo I, Mobitz I o Wenckebach: Los estmulos sinusales van disminuyendo su velocidad de conduccin a travs de la Unin SA, hasta que uno de ellos queda bloqueado y no llega a la aurcula, ECG ondas P sinusales con ciclos progresivamente mas cortos, seguidos de una pausa, que es inferior al doble del ciclo de base Tipo II o Mobitz II: Los estmulos sinusales atraviesan la Unin sinoatrial con un Tiempo de Conduccin Sinoauricular constante (normal o prolongado) y bruscamente uno de estos estmulos se bloquea y no llega a la aurcula. ECG la pausa sinusal originada por el bloqueo es el doble que el ritmo sinusal previo.

Bloqueo sinoauricular de tercer grado

Se puede registrar como la ausencia de ondas P pero no se puede confirmar sin el registro de un ECG del nodo sinusal. Difcil diferenciarlo del paro sinusal completo

P P

Nodo sinusal enfermo

1. Bradicardia sinusal espontnea persistente no causada por drogas o inapropiada para las circunstancias fisiolgicas. 2. Paro sinusal 3. Bloqueo sinusal de salida (SA o AV) 4. Incompetencia cronotropica

Nodo sinusal enfermo

Intrinseca .Adquiridos Extrinseca . Medicamentos, iones, metabolicos

Nodo sinusal enfermo

Causas Desconocidas Genticas Infiltrativas Isqumicas Miocadiopatas Enf. Neuromusculares Traumticas Inflamatorias Disautonomas

Etiopatogenia de la enfermedad del seno Accin del agente etiolgico sobre

Ndulo sinusal

Tejido especfico de conduccin

Miocardio auricular

Automatismo

Conduccin sinoauricular

Sustrato para arritmias auriculares

Bradicardia sinusal Paro sinusal

Bloqueos sinoauriculares Taq. Auriculares Fibrilacin auricular Flutter auricular

Ritmos lentos / Aparicin de Ritmos de escape

Ritmos de escape lentos e inestables

Alteraciones de la conduccin AV

Embolias

Bonow: Braunwalds Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine; 9th ed Elsevier 2011

Tratamiento
Depende del ritmo. Marcapaso permanente. Antiarrtmicos para control de la taquicardia.

Bloqueo auriculoventricular
Retraso o detencin del paso de los estmulos, desde la musculatura auricular a la ventricular, por alteracin del sistema especfico de conduccin que une ambas estructuras, compuesto por el nodo auriculoventricular, el haz de His, su rama derecha e izquierda y el his-purkinje.

Etiologa
Vagal Drogas Alteraciones hidroelectrolticas Fibrosis del sistema de conduccin Enfermedad de Lev y de Lenegre Infecciones, miocarditis y miocardiopatas Enfermedades reumticas y colagenosis Cardiopata isqumica Tumores y quistes cardiacos Tras ciruga cardiaca Por ablacin del nodo Auriculoventricular Valvulopata mitral y artica

Clasificacin
Primer grado Segundo grado
Tipo Mobitz I Tipo Mobitz II
Tipo 2/1 De alto grado

Tercer grado

Bloqueo auriculoventricular de primer grado

Prolongacin anmala de los intervalos PR, que son superiores a 200 ms. Significado clnico: no produce sntomas, no tratamiento.

PR

PR

PR

Bloqueo auriculoventricular de segundo grado

Tipo Mobitz I

QRS

QRS

QRS

QRS

P
PR

P
PR

P
PR

P
PR

Bonow: Braunwalds Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine; 9th ed Elsevier 2011

Bloqueo auriculoventricular de segundo grado

Tipo Mobitz II Intervalo PR es constante hasta que una P no conduce. Fijo: 2:1, 3:1, 4:1 Variable: 2:1, 4:1, 3:1 Avanzado: Dos mas P son bloqueadas.

Bloqueo auriculoventricular de segundo grado

Tipo Mobitz II

Bonow: Braunwalds Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine; 9th ed Elsevier 2011

Bloqueo auriculoventricular de segundo grado

Tipo 2:1

Bloqueo auriculoventricular de segundo grado

Tipo 3:1 Alto grado

QRS
P P P P P

QRS P
P P

QRS
P P P

QRS
P

Bloqueo auriculoventricular de tercer grado

Disociacin entre aurculas y ventrculos. PP es constante. RR es constante. Frecuencia es mayor en las P que en los complejos QRS. La morfologa del QRS depende del marcapaso subsidiario.

QRS

QRS

QRS

Bloque auriculoventricular de tercer grado

A
P P P P P P P P P P P

El marcapasos es un aparato electrnico generador de impulsos, ste impulsa artificial y rtmicamente el corazn cuando los marcapasos naturales del corazn no pueden mantener el ritmo y la frecuencia adecuado
Ha sido utilizado en el tratamiento de las bradiarritmias durante ms de 50 aos

1932, Albert Hyman, "marcapasos artificial 1957 Reynolds Pombo 1958 Suecia Senning y Elmquist 1960 EU Chardak y Gratbatch 70s Equipos bicamerales 90s Estimulacin de 3 o 4 camaras y estimulacin auricular bifocal

Estructura
Generador Bateria Circuito sensado Electrodos

MARCAPASOS
Sistema de estimulacin:
Generador Electrodo Conexin generadorcable Conexin cableendocardio

MARCAPASOS

GENERADOR:
Batera de yoduro de litio Cirucuitos de estimulacin y deteccin Amplificadores de seal y flitros Contenedor sellado, es de titanio

MARCAPASOS
ELECTRODOS
Fabricados de platino e iridio Material aislante de silicon Metodos de fijacion
Pasivo Activo

Electrodos auriculares con curva J

 Umbral Impedancia Deteccion

Sensibilidad Histeresis de frecuencia Histeresis AV

Tipos

Nomenclatura

Cmara Estimulada

Cmara Sensada

Modo de respuesta

Marcapaso AAI

Marcapaso VVI

Marcapaso DDD

Indicacin de marcapasos en enfermedad del nodo sinusal

The Cumulative Risk of Stroke or Death Due to Cardiovascular Causes

The Cumulative Risk of Atrial Fibrillation

CTOPP n:1474 n:1094 32 centros canadienses

N Engl J Med 2000;342:138591

 MOST n:996 n:1014

N Engl J Med 2002;346:1854-62.

 5 estudios en paralelo 1966-2002 26 cruzados Preferencia estadsticamente no significativa para el marcapasos bicameral en la prevencin de:
ICC ACV Mortalidad

Preferencia estadsticamente significativo con respecto a :

Prevencin FA OR:0.79 IC 95%: 0,68 a 0,93 Tolerancia al ejercicio

BAV adquiridos

Bloqueos bi y trifasciulares

Bloques en IAM
BAV 7% de todos los IAM : incrementa mortalidad BIV transitorio 18,4% permanente 5,3%

Hipersensibilidad del seno carotideo

60 pacientes Seguimiento 36 10 meses Recurrencia de sncope fue 9% vs 57% p <0,0002

Sincope vasovagal

Transplante cardaco

Alteraciones en el funcionamiento del marcapaso

Falla captura

Alteraciones en el funcionamiento del marcapaso

Falla estmulo

Alteraciones en el funcionamiento del marcapaso

Bajo sensado

Alteraciones en el funcionamiento del marcapaso

Pseudo mal funcionamiento Sndrome de Marcapasos