ENFERMEDAD HEMOLTICA

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EPIDEMIOLOGA

Afecta el 5 % de los matrimonios 1-10 % sensibilizacin 1er embarazo 30 % 2do embarazo 50 % 3er embarazo 2 % pos aborto y 4 % provocado 85 % es Rh negativo

CaVero Ll. X curso intensivo de formacin continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.

EPIDEMIOLOGA

Prevalencia Mortalidad

1-6 /1.000

perinatal relacionada es del 1,5/ 10.000.

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TIPOS DE SANGRE 40 % 34 % 9 % 7 % 6 % 3 (+) 86%

% 2 % 1 %

(-) 14%

ETIOLOGA

66% 33% 2%

incompatibilidad ABO incompatibilidad Rh incompatibilidad otros ag

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Sistema Grupo sanguneo

Ac CAUSANTES DE ENFERMEDAD Antgenos relacionados HEMOLTICA a enfermedad Severidad de la enfermedad hemoltica

hemoltica C Leve a moderada Leve a severa Leve a moderada Leve a severa con hidrops fetal Leve a severa Leve a severa con hidrops fetal No es causa de enfermedad hemoltica c E e

Rh (no-D)

Kell Duffy

K k Fya Fyb

Kidd

Jka Jkb M Leve a severa

MNSs

N S s

Leve Leve a severa

Lutheran

Lua Lub Dia Dib

Leve

Diego

Leve a severa

SINNIMOS

Eritroblastosis Neonatal Anemia Hemoltica del Recin Nacido Anemia Congnita del Recin Nacido Eritroblastosis Fetal Icterus Gravis Neonatorum Incompatibilidad Rh

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DEFINICIN

Expresin multisistmica en el feto/neonato secundaria a la hemlisis de eritrocitos fetales por inmunoglobulinas presentes en suero materno. Las manifestaciones clnicas son mltiples y de gravedad variable e incluyen anemia, insuficiencia cardiaca, metaplasia medular, hdrops fetal, hiperbilirrubinemia neonatal y muerte fetal/neonatal

Paso de eritrocitos fetales a madre con antgenos heredados del padre que no posee la madre Produccin de Anticuerpos en la madre

Bowman JM. Hemolitic disease. In: Creasy RK, Editors. Maternal fetal medicine 4 th edition. Philadelphia: WB saunders: 1999; 736 67.

FACTORES

La sensibilidad depende de: La cantidad del inoculo o paso de glbulos rojos fetales. coexistencia de incompatibilidad ABO entre la madre y el recin nacido. cerca de 30-35% de personas Rh negativas no responden al Ag Rh.
Destruccin de gr fetales en la circulacin materna Remocin de desechos de GR por fagocitos hepticos
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RESPUESTA INMUNOLGICA

La Respuesta inmunolgica primaria al antgeno Rh es lenta (requiere sem a meses) y Ac inciales son IgM, de alto PM (900000), no atraviesan placenta. tarde se producen IgG, de bajo PM (160000), q cruza la placenta y ocasiona hemlisis fetal (tipo IgG1 e IgG3).
CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21 EDICIN.. Pag 916 y ss.

Ms

RESPUESTA INMUNOLGICA

Si parte de la sangre del feto pasa al torrente sanguneo de la madre, su cuerpo producir anticuerpos en respuesta.

CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21

RESPUESTA INMUNOLGICA

Estos anticuerpos podran pasar de nuevo hacia el feto a travs de la placenta y causar dao en los glbulos rojos de ste, ocasionado anemia de leve a grave en dicho feto.

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FISIOPATOLOGA

Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguneo materno El sistema inmune trata las clulas fetales como sustancias extraas y forma Acs anti-Rh(D)

NO SENSIBILIZACIN PREVIA

IgM pm: no pasan barrera placentaria Dependen dosis transf desde el feto

FETO NO AFECTADO 1 EMBARAZO

(V>0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilizacin)

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Esta fotografa muestra GR normales, GR lesionados y GR inmaduros que an contienen sus ncleos.

Eritropoyesis exagerada Eritroblastemia Lesin heptica Hipoproteinemia Hidrops

INCOMPATIBILIDAD Rh
MADRE-Rh(-) SENSIBILIZADA FETO-Rh(+)

Ig G

PLACENTA

FACTORES INFLUYENTES

Presencia concomitante de incompatibilid ABO de poblacin Rh (-) est genticamente determinada a no responder al antgeno.

1/3

Embarazo extrauterino BX de vellosidades coriales Amniocentesis, Cordocentesis Drogadiccin Placenta previa Desprendimiento placentario Versin externa Operacin cesrea Alumbramiento manual Aborto

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BASES DEL DIAGNSTICO

Deteccin

pacientes riesgo de Isoinmunizacin

RH
- Madre Rh ( - ) Padre Rh ( + )

Deteccin

pacientes Isoinmunizados

- Antecedentes Obsttricos - Determinacin anticuerpos maternos (Ac) contra factor D sistema Rh membrana eritrocitica fetal

Deteccin

severidad de Isoinmunizacin Rh

- Grado de anemia perinatal y sus complicaciones

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PRIMER CONTROL PRE NATAL

IDENTIFICACIN

DE PACIENTES CON RIESGO DE ISOINMUNIZACION: INCOMPATIBILIDAD SANGUNEA DEL MATRIMONIO GENOTIPO DEL CNYUGE ANTECEDENTES MATERNOS EVOLUCIN GESTACIONES ANTERIORES DATOS DE MORBIMORTALIDAD PERINATAL, ICTERICIA, TTOS GAMAGLOBULINA EN PARTOS ANTERIORES ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES COOMBS Indirecto: Titulacin de Ac maternos circulantes anti Rh D valorar el grado de riesgo de desarrollar anemia hemoltica
Nicolaides, KJ, et al. Maternal serum anti D antibody conentration and assessment Of rhesus isoinunisation. BMJ 1992; 304: 1155

PRUEBA DE COOMBS indirecto (madre)

DEMUESTRA LA PRESENCIA DE IgG en el suero de la embarazada

(+): CUANDO HAY AGLUTINACIN

INDICA QUE EN LOS GR SE FIJARON AC PRESENTES EN EL SUERO ESTUDIADO

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PRUEBA DE COOMBS indirecto (madre)

El ttulo de anticuerpos debe ser determinado en toda paciente Rh negativo entre las semanas 12,14 Debe ser repetido con intervalos de 2 semanas a 1 mes hasta que los niveles indiquen que deben realizarse pruebas diagnsticas ms invasivas

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PRUEBA DE COOMBS DIRECTO (RN) DEMUESTRA LA PRESENCIA DE AC MATERNOS IgG FIJADOS A LA SUPERFICIE DEL ERITROCITO DEL RN

1 GOTA DE SUSP SALINA DE GR DEL RN LAVADOS + 1 GOTA DE SUERO DE COOMBS

(+): CUANDO HAY AGLUTINACIN. INDICA QUE EN LOS GR DEL RN ESTN AFECTADOS

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PRUEBA DE LILEY

TITULACIN AC ALBUMINOSOS > 1:16 ANTECEDENTES MORBIMORTALIDAD PERINATAL POR EHP ESTUDIO ESPECTROFOTOMTRICO DEL LA EN EMBARAZOS > 27 SEMANAS PREDICE SEVERIDAD DE LA AFECTACIN FETAL MIDE BILIRRUBINA EN LA: DIRECTAMENTE REALCIONADO CON GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD

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PRUEBA DE LILEY
MIDE

AUMENTO INTENSIDAD PTICA A 450NM DE LONGITUD DE ONDA SE TOMAN 10 ML DE LA CENTRIFUGACIN, FILTRACIN LECTURA RANGO ESPECTROFOTOMETRICO GRAFICACIN LOGARITMICA

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PRUEBA DE LILEY

3 2 1

PRUEBA DE LILEY
MANEJO DE LAS PTES SEGN LA CURVA LILEY CONDUCTA A SEGUIR SEGN RESULTADO DE ESPECTROFOTOMETRIA DEL LIQUIDO AMNIOTICO
ZONA 1 ZONA 1 REPETIR EN 4 SEM ZONA 2 ZONA 3 ZONA 1 ZONA 2 REPETIR EN 1 SEM ZONA 2 ZONA 3 PARTO AL TERMINO REPETRI AMNIOCENTESIS EN 1 SEM CORDOCENTESIS PARTO AL TEMINO REPETIR AMNIOCENTESIS EN 2 SEM CORDOCENTESIS

ZONA 3

CORDOCENTESIS

HENMATOCRITO FETAL < 30 % TRANSFUSION PARTO HEMANTOCRITO FETAL > 30 % REPETIR CORDOCENTESIS EN 1 SEM

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DETECCION Y CUANTIFICACION DE AC CONTRA FACTOR D SISTEMA Rh

Medicin de los valores de Ac y comparacin con el standart internacional. (enzyme like antiglobulin technique) Utilidad en descubrir presencia / grado de Isoinmunizacin ELAT: 0.5-0.8 ug/ml Isoinmunizacin leve-moderada ELAT: 0.5-4 ug/ml Afectacin grave ELAT: > 4 ug/ml Afectacin severa.

Gratacs E.Terapia Fetal; Indicaciones y tcnicas actuales; Barcelona;2002;119-33

AMNIOCENTESIS

Espectrofotometra liquido amnitico para determinacin pigmentos de bilirrubina como indicador de hemolisis y grado de anemia fetal Puede realizarse tcnicamente a partir de la semana 16 de gestacin en las madres que:

Indicaciones : Titulos coombs indirectos > nivel critico Ecografia revele signos de compromiso fetal Antecedente de feto muerto o hidropico

Sikkel, E, et al. Amniotic fluid Delta OD 450 values accurately predict severe Fetal anemia in D alloinmunization .Obstet Gynecol 2002;100: 51

ULTRASONIDO

Establecer Valoracin Guiar

edad Gestacional ( Eco temprana ) de bienestar fetal

procedimientos ( amniocentesis cordocentesis) grado de anemia indirectamente

Determinar

Dukler, D,et al. Noninvasive test to predict fetal anemia: A study comparing Doppler And ultrasound parameters. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1310

ULTRASONIDO
Placentomegalia Aumento diametro Vena umbilical Polihidramnios Hepato esplenomegalia Ascitis Derrame pleural Derrame pericrdico Edema cuero cabelludo celular subcutneo

mtodo fiable para dX de Hidrops Fetal Poca utilidad para el dX y manejo de anemia fetal

Dukler, D,et al. Noninvasive test to predict fetal anemia: A study comparing Doppler And ultrasound parameters. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1310

HYDROPS FETALIS

ULTRASONIDO

Placentomegali a

Hidrotora x

Asciti s Dukler, D,et al. Noninvasive test to predict fetal anemia: A study comparing Doppler And ultrasound
parameters. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1310

VELOCIMETRIA DOPPLER DE LA ARTERIA Medicin de velocidad mxima de CEREBRAL MEDIA ACM

feto anmico conserva la entrega de oxgeno al cerebro aumentando flujo cerebral de sangre de viscosidad baja.
METODOLOGIA PARA MEDIR PICO SISTOLICO MAXIMO ACM
Feto en periodo de reposo por lo menos 2 minutos Madre debe estar en apnea Visualizacin polgono de Willis con doppler color Imagen debe ocupar mas 50% de la pantalla y la ACM debe ser visualizada completamente - El ngulo de insonacin cercano a 0 grados - Las ondas deben ser similares (5 a 15) medir PVS - La medicin debe realizarse al menos en 2 ocasiones
Mari G, et al. No invasive Diagnosis by Doppler Ultrasonography of Fetal Anemia due to Maternal Red-Cell Alloinmunization; The N England J Med 2000; 342:9

VELOCIMETRIA DOPPLER DE LA ACM

Aumento de la velocidad del flujo en la ACM Concentracin de hB fetal La correlacin entre el flujo en la ACM es mucho mas robusta cuando la Hb fetal esta por debajo de 10 Reemplaz la determinacin de bB en La Reduce en numero de procedimientos invasivos Sensibilidad del 100 %

Mari G, et al. No invasive Diagnosis by Doppler Ultrasonography of Fetal Anemia due to Maternal Red-Cell Alloinmunization; The N England J Med 2000; 342:9

cordoscentsis

Indicaciones: Una medida =/> percentil 80 de zona II en el grfico de Liley Entra en la zona " transfusin intrauterina Pico sistlico ACM > 1.5 mltiplos de la mediana edad Gestacional Tener disponible sangre O Rh ( - ), segn necesidad de TIU

Moise, Jr, et al. Diagnosis and management of Rhesus (Rh) alloimmunization. In up todate, abril 26 , 2006

cordoscentsis Utilidad: - Determinacin tipo de sangre Rh - Hb / HTO - Recuento de reticulocitos Coombs directo intrauterina si: Hematocrito < 30 % Transfusin

Feto inmaduro

Manos

expertas Riesgo muerte fetal semana 24 semana 24

1.5 % posterior a 5 % previo a

Weiner, CP,et al. Management of fetal hemolityc disease by cordocentesis. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:546

INDICADORES CLINICOS DE TRANSFUSION FETOMATERNA IMPORTANTE

Aborto Test de Kleihauer Betke: Embarazo molar Determina VOLUMEN DE SANGRE FETAL QUE HA Embarazo ectopico roto INGRESADO ALA MADRE Biopsia de vellosidad 0,2 ML/5LT corinica Amniocentesis , Regla de bowman: Muerte de un gemelo Cordocentesis (edad gestacional -20) x10 Versin externa, Trauma abdominal Cesrea Recin nacido plido ( Hg < 10 G / DL ) Desprendimiento prematuro de placenta Placenta al. Rh inmunoglobulin: Rh profilaxis. Beast practice y researcch haematology 2006 ; Bowman J, et previa

OBJETIVOS DEL MANEJO

disminuir ttulo de Acs maternos mejorar la anemia fetal evitar complicaciones de EHP (hdrops) alcanzar madurez fetal para inducir el parto

CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21 EDICIN.. Pag 916 y ss.

La dosis standard de inmunoglobulina Rh es 300 ug, (neutraliza hasta 25-30 ml de sangre Rh (+) que pasa a circulacin materna.)

PROFILAXIS

INDICACIONES 1. Si hijo Rh (+) con prueba Coombs directa (-), a 24 y 72 horas postparto. 2. Si el esposo es Rh (+) A las 28 semanas de gestacin, y a las 24 a 72 horas postparto, si el RN es Rh (+) con Coombs indirecto negativo, independientemente del grupo ABO del nio. 3. Si se omiti la administracin de la gamaglobulina 24 a 72 h postparto, puede an administrarse hasta 4 sem despus del parto. 4. Si presenta un aborto o amenaza de aborto, un embarazo ectpico o mola hidatidiforme, excepto cuando el marido es Rh (-).

PROFILAXIS
EXCEPTO QUE EL PADRE SEA RH (-), TAMBIEN SE APLICAR EN CASOS DE: 5. Si se le practica amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis. La dosis administrada debe repetirse cada vez que se efecte un nuevo procedimiento. 6. Si se produce una hemorragia transplacentaria masiva. 7. Si existe HEMorragia de la segunda mitad del embarazo La incidencia de inmunizacin en madres Rh (-) tratadas en el postparto con gamaglobulina Rh al tener un nio Rh (+), es de 2%. SI se administran, adems, 300 ug de gamaglobulina hiperinmune a 28 sem, la incidencia disminuye al

FRACASO EN LA PROFILAXIS
Aplicacin

Tarda Dosis Inadecuada Sensibilizacin durante el embarazo Madre errneamente clasificada No envo de muestras de sangre de cordn Falta de profilaxis en sntoma de aborto, aborto espontneo o clandestino Drogadiccin materna, por uso de jeringas comunes

Medicina basada en evidencia

Insuficiente

evidencia para recomendar la inmunoglobulina IV para la ictericia hemoltica isoinmune en recin nacidos. Referencia - revisin sistemtica last updated Mar 2002 27 ( Cochrane Library 2002, nmero 3:CD003313) Altas dosis de terapia de inmunoglobulina intravenosa asociada con un mayor riesgo de enterocolitis necrotizante (NEC) en recin nacidos con ictericia severa hemoltica isoinmune. Referencia - Pediatrics 2010 Jan;125(1):139.