TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL

MOISES FERNANDEZ

RNL

ANATOMA

La trombosis venosa cerebral (TVC) sigue siendo un reto diagnstico y teraputico Esto debido principalmente a:
La alta variabilidad de presentacin Y a la falta de un consenso teraputico claro

Enfermedad grave pero potencialmente

tratable

Guenther G, Arauz A. Trombosis venosa cerebral: aspectos actuales del diagnstico y tratamiento. Neurologa. 2010. doi:10.1016/j.nrl.2010.09.013

 El infarto cerebral venoso es la consecuencia ms grave de la TVC.

Los primeros casos de TVC se reportaron por Ribes y Abercrombie a principios del s. XIX
El primero fue en una purpera

Durante muchas dcadas se asoci principalmente con procesos spticos

Ribes MF. Des recherches faites sur la phlbite. Revue Mdicale Francaise et Etrangre et Journal de Clinique de lHtel-Dieu et de la Charit de Paris. 1825;3:541

EPIDEMIOLOGIA

0.5% de todos los EVC a nivel mundial

Incidencia exacta desconocida Es de particular inters en pases pobres por su mayor frecuencia:
Condiciones asociadas al puerperio Infecciones intracraneales

Arauz A, Alfaro H. Complicaciones neurolgicas durante el embarazo y el puerperio. Mxico: Alfil; 2008. p. 4156. Cant C, Barinagarrementeria F. Cerebral venous thrombosis associated with pregnancy and puerperium. A review of 67 cases. Stroke. 1993;24:18804. Saadatnia M, Tajmirriahi M. Hormonal contraceptives as a risk factor for cerebral venous and sinus thrombosis. Acta Neurol Scand. 2007;115:295300. Acheson J, Malik A. Cerebral venous sinus thrombosis presenting in the puerperium. Emerg Med J. 2006;23:e44.

Del estudio internacional de trombosis venosa cerebral (ISCVT):

624 pacientes de 21 pases Mxico el 58% secundarios a embarazo o puerperio En contraste con el 8% de los casos incluidos en otros pases

11,6 casos por cada 100.000 nacimientos * 34 casos por cada 100.000 nacimientos **
* Lanska DJ, Kryscio RJ. Risk factors for peripartum and postpartum stroke and intracranial venous thrombosis. Stroke. 2000;31:127482. ** James AH, Bushnell CD, Jamison MG, Myers ER. Incidence and risk factors for stroke in pregnancy and the puerperium. Obstet Gynecol. 2005;106:50916.

ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

Afecta a personas ms jvenes que el EVC arterial

Mujeres de 20-35 aos Asociada a embarazo, puerperio o al uso de anticonceptivos orales Aunque puede presentarse a cualquier edad

Agnelli G, Verso M. Epidemiology of cerebral vein and sinus thrombosis. Front Neurol Neurosci. 2008;23:1622. 9. Kalbag R, Woolf A. Cerebral Venous Thrombosis. London: Oxford University Press; 1967

Ehtisham A, Stern BJ. Cerebral venous thrombosis: a review. Neurologist. 2006;12:328.

La mutacin del factor V de Leiden y deficiencia de antitrombina III: 15 al 20% Hiperhomocisteinemia es fx de riesgo independiente: 27-43% vs 8% de controles

Ventura P, Cobelli M, Marietta M, Panini R, Rosa MC, Salvioli G. Hyperhomocysteinemia and other newly recognized inherited coagulation disorders (factor V leiden and prothrombin gene mutation) in patients with idiopathic cerebral vein thrombosis. Cerebrovasc Dis. 2004;17:1539. Cantu C, Alonso E, Jara A, Martnez L, Ros E, Fernndez Mde L, et al. Hyperhomocysteinemia, low folate and vitamin B12 concentrations, and methylene tetrahydrofolate reductase mutation in cerebral venous thrombosis. Stroke. 2004;35:17904.

20 - 25% sin causa identificada

Masuhr F, Mehraein S, Einhupl K. Cerebral venous and sinus thrombosis. J Neurol. 2004;251:1123 Stam J. Thrombosis of the Cerebral Veins and Sinuses. N Engl J Med 2005;352:1791-8

FISIOPATOLOGIA

TVC sptica TVC asptica

TVC superficial: corticales o senos TVC venas profundas

VENAS Y SENOS

Paredes delgadas

Ausencia de fibras musculares

Ausencia de valvas

Permiten dilatacin y flujo revertido si se ocluyen

Bradley, W. et al. Neurologa clnica. Elsevier. Espaa. 2005.1236-1237 pp

incremento de la presin venosa retrgrada

Congestin venosa y drenaje sanguneo por colaterales

Drenaje colateral suficiente

Slo sntomas relacionados con hipertensin intracraneal

Si es insuficiente
Isquemia que termina en infarto venoso.

Stam J. Thrombosis of the Cerebral Veins and Sinuses. N Engl J Med 2005;352:1791-8

Citotxico

Obstruccin del drenaje de LCR

Edema cerebral
vasgeno

de la PIC sec. a

Retardo del vaciamiento venoso

INFARTO HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

TVC puerperal: casi siempre en las primeras 3 sems postparto 15% en las primeras 48 horas
Estado hipercoagulable de la gravidez

Exacerbado por:

Deshidratacin y anemia ferropnica

inadecuados cuidados perinatales
Dentali F, Crowther M, Ageno W. Thrombophilic abnormalities, oral contraceptives, and risk of cerebral vein thrombosis: a meta-analysis. Blood. 2006;107:276673.

PATOLOGA

Trombo rojo al inicio Se sustituye x tejido fibroso, mostrando a veces, recanalizacin

Corteza: Palidez, edema y hemorragias petequiales

Infartos con ms edema y menos necrosis: mejor pronstico funcional
Bradley, W. et al. Neurologa clnica. Elsevier. Espaa. 2005.1236-1237 pp

PATOLOGA

Stam J. Thrombosis of the Cerebral Veins and Sinuses. N Engl J Med 2005;352:1791-8

CLINICA

CURSO CLINICO

Agudo: menos de 48 hrs (30%)

Subagudo: 48 hrs a 30 das (50%)

Crnico: ms de 30 das hasta 6 meses (20%)

Masuhr F, Mehraein S, Einhupl K. Cerebral venous and sinus thrombosis. J Neurol. 2004;251:1123

De acuerdo con Bousser se han identificado 4 patrones clnicos:

1. Sndrome focal: signos focales junto con cefalea, CCs o alteraciones del estado mental.

2. HIC aislada: con cefalea, nuseas, vmitos y papiledema.

3. Encefalopata subaguda difusa: con alteracin del estado mental.

4. Sndrome del seno cavernoso: oftalmopleja dolorosa, quemosis y proptosis.

Bousser MG, Ferro JM. Cerebral venous thrombosis: an update. Lancet Neurol. 2007;6:16270.

Forma aguda

Forma crnica

Suelen presentar datos de focalizacin neurolgica

Elevacin aislada de la PIC es ms Habitual

Inicio subagudo o crnico

Inicio agudo
Enfermedades inflamatorias

marco obsttrico o infeccioso

Y trastornos de la coagulacin

Cefalea: 80%

Papiledema: 1/3

CCs: 50%

Guenther G, Arauz A. Trombosis venosa cerebral: aspectos actuales del diagnstico y tratamiento. Neurologa. 2010. doi:10.1016/j.nrl.2010.09.013

BARINAGARREMENTERA Y CANT
SIGNOS Y SNTOMAS EINHAUPL et al 1990 n=71 TVC puerperal n= 67 TVC no puerperal n= 46 DAIF et al 1995 n= 40 Series del autor n= 200

Cefalea Papiledema Dficit focal

91 % 27 % 66 %

88 % 40 % 79 %

70 % 52 % 76 %

82 % 80 % 27 %

85 % 52 % 42 %

Crisis epilpticas
Alteracin de la conciencia

48 %

60 %

63 %

10 %

41 %

56 %

63 %

59 %

10 %

29 %

Barinagarrementera F, Cant C. Enfermedad Vascular Cerebral. Mxico: Manual Moderno; 2003. p. 45170.

TROMBOSIS DE VENAS SUPERFICIALES

Grandes infartos hemorrgicos superficiales (corteza, sustancia blanca subyacente)

Tendencia marcada a crisis epilticas parciales

Trombosis de vena de Labb: infarto del lbulo temporal superior

Trombosis de vena de Trolard: Infarto de corteza parietal

Barinagarrementera F, Cant C. Enfermedad Vascular Cerebral. Mxico: Manual Moderno; 2003. p. 45170.

TROMBOSIS DE SENOS DURALES

SENO SAGITAL SUPERIOR

Hipertensin endocraneal:

cefalea, vmito, papiledema.

Cuando afecta venas corticales:

SENO LATERAL

Paraparesia/ hemiparesia. Sntomas sensitivos uni o bilaterales. Afasia.

Infarto hemorrgico de la convexidad del lbulo temporal, con considerable edema.

Trombosis del seno cavernoso

Quemosis
Edema peri-orbitario Proptosis Papiledema, dilatacin de venas retinianas

Afeccin de NCs III, IV, VI y V1

Sntomas generales:
Cefalea. Fiebre.
Barinagarrementera F, Cant C. Enfermedad Vascular Cerebral. Mxico: Manual Moderno; 2003. p. 45170.

TROMBOSIS DE VENAS PROFUNDAS

Oclusin de la vena de Galeno

Mutismo acintico y apata

Infarto bitalmico

Inatencin

Indiferencia espacial

Amnesia

Bradley, W. et al. Neurologa clnica. Elsevier. Espaa. 2005.1236-1237 pp Barinagarrementera F, Cant C. Enfermedad Vascular Cerebral. Mxico: Manual Moderno; 2003. p. 45170.

DIAGNOSTICO

Considerar en jvenes y de edad media con sntomas recientes de:

Cefalea inusual Enfermedad vascular cerebral en la ausencia de los fact. riesgo usuales Hipertensin intracraneal

Adems en infartos hemorrgicos por neuroimagen, especialmente si son en reas no tpicas de distribucin arterial
Barinagarrementera F, Cant C. Enfermedad Vascular Cerebral. Mxico: Manual Moderno; 2003. p. 45170.

Seno sagital superior (62%) Senos transversos izquierdo y derecho (44.7% y 41.2% respectivamente) Seno recto (18%) Venas corticales (17.1%) Sistema venoso profundo (10.9%) Seno cavernoso (1.3%) Venas cerebrales (0.3%)

Ferro JM, Canhao P, Stam J, Bousser MG, Barinagarrementeria F; ISCVT Investigators. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis: results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT). Stroke. 2004; 35: 664670

TAC DE CRNEO. Primer estudio en el abordaje: sospechar el diagnstico Trombos hiperdensos los primeros 7 a 14 das Dentro de la vena aparecen como un rea lineal hiperdensa: signo de la cuerda

 Trombo dentro de la parte posterior del SSS: signo del tringulo denso
Prevalencia del 25 al 56% Inespecfico, se ve en neonatos y policitemia

Despus de 2 sems el trombo es isodenso

TAC contrastada: signo del delta vaco en 2575% de los casos.

Puig J, Pedraza S, Blasco G, Serena J. Actualizacin en el diagnstico neurorradiolgico de la trombosis venosa cerebral. Radiologa. 2009;51:351561. Wasay M, Azeemuddin M. Neuroimaging of cerebral venous thrombosis. J Neuroimaging. 2005;15:11828.

Signo del delta vaco

Signos indirectos de TVC

1. Erosin en estructuras del odo medio y cambios en regin mastoidea. Es frecuente en trombosis sptica del seno lateral.

2. Hidrocefalia y compresin del cuarto ventrculo. Puede ser visto en pacientes con trombosis del seno transverso.

3. Infartos (hasta en el 40%), edema focal o difuso, borramiento de surcos y reforzamiento de la hoz o tentorio. Afectan estructuras cercanas al sitio alterado. Hemorrgicos o n o hemorrgicos. 4. Disminucin del tamao de los ventrculos sec. a edema cerebral.

Trombosis del SSS

Trombosis del seno transverso ipsilateral

Lesiones parasagitales de baja densidad

Lesiones occipitales y cerebelosas

Trombosis de venas profundas Raro hemorragia aislada de la convexidad

Lesiones en ganglios basales y mesencfalo
Wasay M, Azeemuddin M. Neuroimaging of cerebral venous thrombosis. J Neuroimaging. 2005;15:11828.

Hasta 30% de los casos la TAC resulta normal

IRM es + sensible. Ausencia de flujo en T1 y T2

Isointensos en T1 Hipointensios en T2 Se confunde con flujo normal T2 Trombo e infarto: hiperintenso en FLAIR.

Primeros 5 das

Etapa subaguda

Eritrocitos ricos en metahemoglibina. Hiperintensos en T1 y en T2

Etapa crnica

Difcil de diagnosticar. Fibrosis, recanalizacin, se desarrollan colaterales venosas.

Osborn, A., Winthrop, S. Neurorradiologa Diagnstica. Harcourt Brace. Madrid, Espaa. 1998. 385-395 pp.

Venograma por IRM: complementacin Venografa por TAC comparable con veno-IRM Sensibilidad y especificidad entre el 75 y 100%
Stam J. Thrombosis of the Cerebral Veins and Sinuses. N Engl J Med 2005;352:1791-8

Signo de la cuerda

ANGIOGRAFIA Rara vez se solicita Duda diagnstica Trombosis de venas corticales Fstula dural Se planea tx endovascular tromboltico qumico o mecnico

Einhupl K, Stam J, Bousser MG, de Bruijn SF, Ferro JM, Martinelli I, et al. EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis in adult patients. Eur J. Neurol. 2010;10:122935.

Angiografa

Osborn, A. Diagnostic cerebral angiography lippincott Williams & Wilkins. 2da Ed. NY. USA. 217-238 pp.

Bousser MG, Ferro JM. Cerebral venous thrombosis: an update. Lancet Neurol. 2007;6:16270.

TRATAMIENTO

FASE AGUDA y tx antitrombtico:

Recanalizar el seno o vena ocluidos. Prevenir la propagacin del trombo. Tratar el estado protrombtico subyacente. Prevenir la recurrencia de la TVC.

HBPM SC o heparina IV: 1 lnea de tx

HNF: dosis inicial de 5.000 unidades y luego se mantiene en infusin a 1.000 UI/h IV TPT a 2 veces su valor normal

Einhupl K, Stam J, Bousser MG, de Bruijn SF, Ferro JM, Martinelli I, et al. EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis in adult patients. Eur J. Neurol. 2010;10:122935.

La heparina se asoci con:

Reduccin absoluta de la mortalidad del 13% Reduccin del riesgo absoluto de muerte o dependencia del 15%

ISCVT
39% de los casos tenan una hemorragia intracerebral antes del tratamiento 83% del total de pacientes fueron tratados con heparina sin empeorar su pronstico
Stam J, de Bruijn SF, de Veber G. Anticoagulation for cerebral sinus thrombosis. Cochrane Database Syst Rev. 2002. Ferro JM, Canho P, Stam J, Bousser MG, Barinagarrementeria F, ISCVT Investigators. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis: results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT). Stroke. 2004;35:66470

 HIC aislada y papiledema con alteracin de la AV:

PL p/remover LCR antes de iniciar la heparina Acetazolamida Derivacin ventrculo-peritoneal Fenestracin del nervio ptico

Si la PIC est severamente elevada.

Medidas anti edema Remocin quirrgica del infarto venoso o hemicraniectoma descompresiva No se ha demostrado el beneficio de esteroides.

ANTICOMICIAL:
Si convulsionan antes de llegar a urgencias: s. Si no convulsionan en la etapa aguda: no. Posiblemente si tiene lesiones corticalesy hemorgicas.

Einhupl K, Stam J, Bousser MG, de Bruijn SF, Ferro JM, Martinelli I, et al. EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis in adult patients. Eur J. Neurol. 2010;10:122935.

FASE CRNICA:
Anticoagulacin con warfarina por 6 -12 meses Manteniendo un INR entre 2 y 3 Fx de riesgo transitorio, la anticoagulacin se recomienda por 3 - 6 meses Mujeres en tx con cumarnicos: no deben embarazarse

Einhupl K, Stam J, Bousser MG, de Bruijn SF, Ferro JM, Martinelli I, et al. EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis in adult patients. Eur J. Neurol. 2010;10:122935.

Factores que sugieren pronstico desfavorable son:

Sexo masculino >35 aos Estupor o estado de coma. Empeoramiento clnico rpido Sndrome piramidal bilateral. Crisis convulsivas generalizadas. Signos de irritacin menngea. Lesiones parenquimatosas bihemisfricas. Infartos profundo o de fosa posterior Hemorragia
Girot M, Ferro JM, Canho P, Stam J, Bousser MG, Barinagarrementeria F, et al., ISCVT Investigators. Predictors of outcome in patients with cerebral venous thrombosis and intracerebral hemorrhage. Stroke. 2007;38:33742.

5% TVP 11% quedan con CCs (tiempo de tx NO definido) >30% cefalea hasta x 6 meses Mortalidad global de 5-10%, recurrencia 3-6% Pronstico mas favorable que trombosis arterial, ya que el 80% se recupera en su totalidad.
Girot M, Ferro JM, Canho P, Stam J, Bousser MG, Barinagarrementeria F, et al., ISCVT Investigators. Predictors of outcome in patients with cerebral venous thrombosis and intracerebral hemorrhage. Stroke. 2007;38:33742.