Competencias 1. 2. 3. 4. SOPORTE VITAL BSICO. SOPORTE VITAL AVANZADO. MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO. MANEJO DEL ENFERMO CON SHOCK.

MANEJO DEL ENFERMO EN COMA.

ANEXO: - Examen

Luego de finalizar el estudio del presente mdulo el participante deber aplicar sus conocimientos, habilidades y valores para: Describa las fases de la RCP. Esquematice el tratamiento de la asfixia por obstruccin en adultos. Precise el conjunto de pasos de la desfibrilacin manual. Detalle los frmacos y vas de administracin usados para ayudar en el control de la va area, ventilacin y oxigenacin. Exponga los cambios fisiolgicos en el embarazo que influyen en el manejo del soporte vital. Graficar el algoritmo de actuacin de SVA en la embarazada. Indique las modificaciones en la RCP avanzada para el soporte vital en situacin de hipotermia. Mencione las medidas especficas de tratamiento del shock.

1. SOPORTE VITAL BSICO. SOPORTE VITAL AVANZADO

3

1.1. Introduccin y conceptos La actuacin ante una parada cardiorrespiratoria (PCR) y otras situaciones que constituyen una emergencia mdica (pacientes crticos), probablemente sean los momentos que ms ansiedad origina al profesional que las atiende. Una respuesta rpida y estructurada secuencialmente es fundamental para que la resucitacin cardiopulmonar (RCP) sea exitosa. Sobre esta base y ante la necesidad de establecer unos criterios comunes, sencillos y ordenados, en los ltimos aos se han ido creando protocolos de actuacin basados en la evidencia cientfica y sencillez de manejo. Con este propsito, se resumirn en la tabla1. Las recomendaciones establecidas en el 2000 por el European Resuscitation Council (ERC). El objetivo es mantener una ventilacin y circulacin que permitan asegurar una oxigenacin de los tejidos mnima, hasta que se pueda realizar un soporte vital avanzado. Presenta dos fases fundamentales
(Fig.1):

a)

Identificacin de la situacin de emergencia: 1. 2. Comprobar el nivel de conciencia: gritar y sacudir. Comprobar la existencia de ventilacin adecuada: ver, or y sentir.

3. Comprobar si la circulacin sangunea es adecuada: palpar (pulso carotdeo). b) Actuacin segn el nivel de conciencia, respiracin y circulacin
(tabla 2 y Fig. 2):

1. Vctima consciente: observar al paciente, con reevaluacin peridica y correccin de posibles trastornos; compresin de hemorragias, evitar obstruccin de la va area. 2. Vctima inconsciente con respiracin y circulacin espontneas: colocar al paciente en posicin de seguridad, manteniendo abierta y permeable la va area con elevacin mandibular. No movilizar o realizar inmovilizacin cervical en el paciente politraumatizado.

PCR: Es la situacin clnica que cursa con el cese brusco, espontneo y potencialmente reversible de la circulacin y ventilacin normal. Constituye la muerte clnica y en pocos minutos la muerte biolgica por hipoxia tisular. Atendiendo a su causa inicial se habla de: 4

- PCR de causa Respiratoria: la hipoxia inicial conducir al posterior cese de la funcin cardaca. Es la causa ms frecuente de PCR de origen peditrico. - PCR de causa Cardaca: el cese brusco de la actividad cardaca condiciona la anoxia tisular, dao neurolgico e inmediato paro respiratorio. Se asocia a alteraciones graves del ritmo cardaco: fibrilacin ventricular (FV), taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), asistolia y disociacin electromecnica (DEM). En el adulto la enfermedad coronaria es la causa ms frecuente de PCR. RCP: As se conoce al conjunto de maniobras destinadas a revertir la PCR en un intento de reinstaurar la ventilacin y circulacin espontneas. Distinguiremos: - RCP Bsica (RCPB): constituida por el conjunto de maniobras y tcnicas necesarias para identificar a los pacientes en PCR realizando una sustitucin precaria de las funciones cardacas y respiratorias hasta que pueda recibir tratamiento especializado. No se utiliza material salvo los mecanismos de barrera. - RCP Avanzada (RCPA): conjunto de maniobras y tcnicas cuyo objetivo final es el tratamiento definitivo de la PCR hasta la normalizacin de las funciones respiratoria y circulatoria. SOPORTE VITAL: A su vez engloba dos funciones: 1.- Prevencin del paro respiratorio y reconocimiento de los signos clnicos de alarma. 2.- Realizacin de las maniobras de soporte para situaciones de emergencia incluidas el paro cardaco o respiratorio. Soporte vital bsico (SVB): Es el realizado sin otro material que los mecanismos de barrera utilizados para la ventilacin con aire exhalado. Incluye el conocimiento del sistema de respuesta ante una emergencia mdica que permita prevenir la instauracin de la PCR y as iniciar maniobras de RCP Soporte vital avanzado (SVA): Ampla el concepto de RCPA incluyendo las acciones necesarias para la prevencin y el tratamiento de situaciones de riesgo vital as como los cuidados intensivos para pacientes con cardiopata crtica. Cadena de supervivencia: El manejo de una PCR, all donde se origine, representa el primer eslabn de la llamada cadena de supervivencia que est constituida por una serie de actuaciones: - Activacin de un sistema de emergencias. - Iniciacin lo antes posible de soporte vital bsico. - Realizacin de desfibrilacin precoz. - Iniciacin de soporte vital avanzado.
Tabla 1: Conceptos bsicos, PCR: Parada cardiorrespiratoria, RCP: Resucitacin cardiopulmonar.

Figura1: Soporte vital bsico.

3- Ausencia de ventilacin: si el paciente no presenta ventilacin eficaz se realizarn dos insuflaciones efectivas, comprobando cada minuto la circulacin mediante la palpacin del pulso carotdeo (secuencia de 10 insuflaciones intermitentes). 4Ausencia de circulacin: si no se evidencia pulso tras palpacin durante 10 segundos o no existen otros signos de circulacin eficaz se iniciarn maniobras de RCP: Ventilacin artificial y masaje cardaco externo con compresin a una frecuencia de 100 compresiones por minuto y relacin insuflacin/compresin de 2:15 comprobando cada minuto la circulacin, siendo esta pauta vlida tanto cuando hay uno o dos reanimadores. 1. 2. Soporte vital avanzado

El soporte vital avanzado incluye el conjunto de maniobras y tcnicas cuyo objetivo final es la resolucin de la PCR. En un intento de simplificar estas medidas y practicarlas con criterios comunes se establecieron unas recomendaciones de actuacin, unificadas en un solo algoritmo, para evitar la toma de decisiones complejas en una situacin lmite como es la PCR (Fig. 3 y tabla 3). Tras la confirmacin del paro clnico, si procede, golpe precordial: se dar un golpe seco con la cara interna del puo desde unos 20-30 centmetros en el mismo lugar donde se realiza el masaje cardaco (puede llegar a resolver hasta un 40% de las taquiarritmias ventriculares y un 2% de las fibrilaciones ventriculares). Si existe posibilidad de monitorizacin inmediata con las palas de un monitor desfibrilador, sta deber 6

efectuarse sin prdida de tiempo. Si no, se iniciar soporte vital bsico hasta que aqul pueda estar disponible.

Tabla 2: Conjunto de maniobras utilizadas en el soporte vital bsico

Figura 2: Tratamiento de la asfixia por obstruccin en adultos

ste se realizar siempre optimizando el equipo, es decir, se realizar una RCP instrumentalizada, colocando cnula orofarngea y realizando ventilacin asistida mediante resucitador manual con bolsa reservorio, conectada a una fuente de oxgeno a unos 10-15 litros/minuto. As, la secuencia de actuacin ser la siguiente: Golpe precordial desfibrilador. si procede; SVB si indicado; Colocar monitor

En situacin de PCR se realizar monitorizacin de emergencia con las palas del desfibrilador. Descartando la existencia de posibles artefactos, se valorar la existencia de los siguientes ritmos: a) Fibrilacin ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). Ritmos distintos a la FV y TVSP. SVA en presencia de FV o TVSP

Cuando tras la monitorizacin de un paciente en PCR se confirme la existencia de FV o TVSP se seguirn los siguientes pasos: 1. Desfibrilacin secuenciada a 200-200-360 julios sin levantar las palas del desfibrilador del pecho del paciente y esperando unos segundos entre cada descarga para valorar ritmos de salida postdesfibrilacin. Si persiste:

Figura 3: Soporte vital avanzado. FV: Fibrilacin ventricular. RCP: Resucitacin cardiopulmonar. TVSP: Taquicardia ventricular sin pulso.

MONITORIZACIN-DESFIBRILACIN: Desfibrilacin manual: 1.- Lubricar las palas con pasta conductora y, si sta no est disponible, colocar unas compresas empapadas con suero fisiolgico. 2.- Seleccionar la carga. 3.- Colocar las palas en el pecho descubierto del paciente, una vez retirados los parches de nitroglicerina: Pala negativa: paraesternal derecha. Pala positiva: en pex. 4.- Presionar las palas sobre el trax evitando el contacto entre las mismas. 5.- Confirmar la existencia de fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular (sin pulso) en el monitor. 6.- Avisar al resto del personal de que se va a realizar la descarga. 7.- Esperar unos segundos y valorar el ritmo de salida. Monitorizacin: En situaciones de emergencia se monitorizar con las palas, colocadas en el mismo lugar de la desfibrilacin. Para confirmar la existencia de asistolia se cambiarn de sitio. Cuando se haya iniciado monitorizacin con electrodos, la existencia de asistolia se confirmar en dos derivaciones diferentes. CONTROL DE LA VA AREA, VENTILACIN Y OXIGENACIN: Se realizar control de la va area, ventilacin y oxigenacin a la mayor concentracin de oxgeno posible utilizando: 1. Cnulas naso u orofarngeas. 2. Resucitador manual con bolsa reservorio: Conectado a un flujo de oxgeno de 10-15 litros/minuto, lo que permitir aportar al paciente una FiO2 del 0,9: - Aplicar la mascarilla a la boca del paciente. - Sellar la mascarilla con el pulgar de la mano izquierda y el ndice a nivel del mentn. - Traccionar la mandbula hacia arriba y atrs con los dedos 3,4 y 5. 3. Intubacin orotraqueal: Se intentar lo antes posible, sin suspender ms de 20 segundos las maniobras de resucitacin. Permite el aislamiento definitivo de la va area: - Introducir con la mano izquierda el laringoscopio por el lado derecho de la cavidad oral, rechazando la lengua hacia el lado izquierdo y traccionando hacia arriba y hacia delante. - Avanzar hasta la vallcula para visualizar las cuerdas vocales. - Introducir el tubo endotraqueal por el lado derecho, dejando el manguito distal por debajo de las cuerdas vocales. - Ventilar con resucitador manual conectado al tubo. - Comprobar la posicin del tubo (auscultacin). - Inflar el manguito distal. - Colocar y fijar la cnula orofarngea. - Fijar el tubo con una venda. 4. Mascarilla larngea: Es una alternativa a la intubacin difcil aunque no asla completamente la va area, pudiendo existir algn pequeo riesgo de aspiracin. 5. Cricotiroidotoma y puncin cricotiroidea: Indicadas en obstruccin grave de la va respiratoria e imposibilidad de intubacin 10

si la oxigenacin es vital para revertir la parada cardiorrespiratoria. Soporte circulatorio: Se practica masaje cardaco externo a frecuencia de 100 latidos por minuto. Frmacos y vas de administracin: 1. ADRENALINA: frmaco de eleccin ante parada cardiorrespiratoria en presencia de cualquier tipo de ritmo en el monitor. Dosis: 1 mg intravenoso cada 3 minutos seguido de 20 ml de suero. 2. ATROPINA: utilizado en dosis nica de 3 mg tras acceso venoso en situacin de parada con ritmos distintos a la FV y TVSP. 3. LIDOCANA: se plantea su utilizacin tras 4 series de desfibrilacin sin xito. Dosis: 1-1,5 mg/kg de peso que se pueden repetir cada 5-10 minutos hasta una dosis mxima de 3 mg/kg peso. 4. Se valorar de forma individualizada la administracin de bretilio, magnesio, procainamida o calcio. 5. BICARBONATO: utilizado slo tras varios ciclos de resucitacin no eficaz y con pH < 7,10 o exceso de bases menor de 10 mEq./l, a dosis de 40-50 mEq en bolo i.v. Vas de administracin: Va venosa de eleccin inicial, perifrica supradiafragmtica como la antecubital y yugular externa. Otras, Vas centrales: Yugular interna, subclavia y femoral. Va endotraqueal: Permite la administracin de frmacos (atropina, naloxona, adrenalina, lidocana). Dosis: 2,5-3 veces superior a las necesarias por la va intravenosa, seguido de 10 ml de suero fisiolgico por el tubo y 5 insuflaciones con el resucitador manual. Va intrasea: Permite administrar frmacos y fluidos (incluido sangre) a las mismas dosis que la va intravenosa. En el adulto la puncin intrasea se realiza proximal al maleolo interno, en la parte distal de la tibia con angulacin de 90.
Tabla 3: Conjunto de maniobras utilizadas en el soporte vital avanzado

2. 3.

Secuencias de 15 compresiones/ 2 ventilaciones durante un minuto. Valorar ritmo y comprobar pulso.

4. Nueva serie de tres desfibrilaciones a 360-360-360 julios. Series posteriores se realizarn siempre con estos niveles de energa. 5. Nueva secuencia de compresiones torcicas y ventilaciones durante un minuto. Esta serie de maniobras se contina las veces necesarias sin suspender la resucitacin cardiopulmonar mientras persistan estos ritmos en el monitor. Durante la resucitacin cardiopulmonar se valorar: Intubacin orotraqueal y canalizacin de va venosa as como: Administracin de adrenalina a dosis de 1 mg cada 3 minutos por va intravenosa o a dosis de 2,5-3 mg si se administra por va endotraqueal.

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 Paso a monitorizacin con electrodos que permitan una valoracin continua del ritmo y descartar la existencia de posibles artefactos. Despus de 3 ciclos sin resultado se puede plantear la asociacin de otros antiarrtmicos (lidocana, tosilato de bretilio, amiodarona), no existiendo evidencia que recomiende el uso de calcio, magnesio o potasio, salvo en los casos en los que la arritmia sea secundaria a dficit de estos electrolitos. b) Estudio de las posibles causas de la parada para su correccin. SVA en presencia de ritmos distintos a FV o TVSP

Estos ritmos tienen peor pronstico que la TVSP y la FV. En el caso de la asistolia, la respuesta a las maniobras de resucitacin es menor del 5% si la causa es cardiopata, pero aumenta la supervivencia en otras situaciones como la hipotermia, ahogamiento, intoxicaciones y cuando es la expresin final de bradicardias severas. El soporte vital en estos ritmos est basado fundamentalmente en la secuencia de compresiones/ventilaciones en serie de 3 minutos, con valoracin del ritmo y pulso de forma peridica. Durante las mismas se plantear la realizacin lo ms precoz posible de: Intubacin orotraqueal y canalizacin de va venosa.

Administracin de adrenalina a dosis de 1 mg intravenoso o 2,5-3 mg por va endotraqueal cada 3 minutos. Administracin de atropina intravenosa una sola vez en un intento de corregir una posible hiperestimulacin vagal como etiologa de la PCR. Colocacin de electrodos para monitorizacin contina y descartar posibles artefactos. Estudiar posibles causas de la PCR.

Valorar la suspensin de las maniobras tras 20-30 minutos salvo en casos de hipotermia, ahogamiento o intoxicaciones. El uso de otros frmacos est discutido ya que no slo no se ha evidenciado suficientemente su utilidad sino que en algunos casos pueden tener efectos adversos. Se considerar la implantacin de marcapasos si existe alguna actividad elctrica (ondas P y/o complejos QRS aislados). En algunas situaciones hay que tener en cuenta ciertas peculiaridades a la hora de llevar a cabo la RCP o simplemente el manejo de algunos enfermos especiales tiene puntos que la diferencian y al mismo tiempo 12

son vitales; ser el caso de la embarazada, el paciente con hipotermia, el electrocutado y el ahogado, entre otros. 1.3. Soporte vital en la embarazada Adems de los conceptos ya mencionados hay que sealar lo que se entiende por: RCP antes de la viabilidad fetal: Instauracin de la RCP en una mujer embarazada con una edad gestacional de menos de 24 semanas. Se realizar con las mismas pautas que en el resto de pacientes. Cardiovasculares: Aumento del gasto cardiaco (volumen circulante y frecuencia cardiaca), aumento de la presin venosa en miembros inferiores y descenso de las resistencias vasculares sistmicas y de la tensin arterial en los primeros meses del embarazo. Compresin de la aorta y la vena cava inferior por el tero grvido con descenso de la luz y el retorno venoso. Respiratorios: Incremento de la frecuencia cardiaca, existencia de alcalosis respiratoria y disminucin del volumen funcional residual y reserva funcional. Gastrointestinales: Descenso del tono del esfnter esofgico inferior y enlentecimiento del vaciado gstrico con aumento de riesgo de reflujo y aspiracin. Renales: Aumento del filtrado glomerular Hematolgicos: Descenso de la hemoglobina y el hematocrito y tendencia a la hipercoagulabilidad.
Tabla 4: Cambios fisiolgicos en el embarazo que influyen en el manejo del soporte vital

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Tabla 36.5: Aspectos clave en la RCP de la mujer embarazada

RCP despus de la viabilidad fetal: Instauracin de la RCP en una mujer embarazada con una edad gestacional de ms de 24 semanas (que supondra un peso fetal de 670. Se realizar la RCP considerando los factores clave comentados. Antes de la 24 semana de gestacin: Feto no viable. Manejo similar al soporte vital en el adulto.

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Figura 4: Algoritmo de actuacin de SVB en la embarazada

Despus de la 24 semana de gestacin: Consideracin del feto como potencialmente viable. Vanse los algoritmos de actuacin del SVB y SVA en la embarazada,
tablas 4 y 5 y figuras 4 y 5.

Algunos autores postulan que tras 15 minutos de paro cardiaco, pese a medidas convencionales, se debe realizar 5 minutos de masaje cardiaco interno y si persiste realizar cesrea. Tcnica de cesrea perimrtem (1 minuto): Incisin vertical de xifoides a pubis. Continuar recto atravesando la pared abdominal y el peritoneo. Cortar a travs del tero y la placenta. Abrir el tero y sacar el feto. Cortar y clampar el cordn.

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Figura 5: Algoritmo de actuacin de SVA en la embarazada.

1.4. Soporte vital en situacin de hipotermia 16

Concepto: La hipotermia reduce el metabolismo basal y el consumo de oxgeno, aumentando la tolerancia a la hipoxia y por tanto incrementa la tolerancia al tiempo de PCR. Principios generales del tratamiento: Mientras se instauran la maniobras de soporte vital avanzado hay que iniciar el recalentamiento corporal con medios fsicos lo ms precozmente: 1. Calentamiento pasivo externo (si la temperatura central es superior a 30 C). 2. Calentamiento activo externo (ms controvertido por menos control sobre la elevacin de temperatura y por el sndrome postcalentamiento). 3. Calentamiento activo interno (ms rpido y agresivo). En general se recomienda evitar las intervenciones no imprescindibles hasta que la temperatura central sea superior a 30 C, dada la irritabilidad del corazn hipotrmico que puede desencadenar FV, pero ninguna actuacin necesaria debe retrasarse. Tratamiento de las arritmias: 1. Arritmias supraventriculares y bloqueos: Generalmente se resuelven espontneamente con calentamiento. 2. FV: El frmaco de eleccin es el Tosilato de Bretilio (5 mg/Kg en bolo, pudindose repetir una dosis adicional de 5 mg/Kg transcurridos 5 minutos). 3. Implantacin de marcapasos: Slo si otras medidas no son eficaces. No se establece su indicacin en pacientes estables de forma profilctica. Modificaciones en RCP bsica: 1. Para diagnosticar el cese de la ventilacin y el pulso: Se recomienda 30-45 segundos de observacin ya que los signos vitales son difciles de evaluar y la RCP puede desencadenar FV en caso de no estar en una verdadera parada. 2. Causas de PCR: Los ritmos cardacos ms frecuentes productores de paro cardaco son la fibrilacin ventricular y la asistolia. Modificaciones en RCP avanzada: 1.- Va area: No debe demorarse el asegurar la permeabilidad de la va area, incluso mediante intubacin endotraqueal que permite aislar la va area, corregir la gasometra arterial y suministrar oxgeno caliente. 2.- En FV: Hasta que se consiga una temperatura central superior a 30C, se limitarn el nmero de choques elctricos a un mximo de 3 (200, 300, 360 J) y se evitarn los frmacos, centrando el soporte vital en el control de la ventilacin, masa- je cardaco y medidas agresivas de calentamiento. Cuando la temperatura central supere los 30C se repetirn los choques elctricos y se administrarn los frmacos indicados segn protocolo, pero de forma ms espaciada segn la evolucin de la temperatura central, para evitar efectos txicos por acumulacin. Hasta cunto tiempo debe prolongarse? El cerebro tolera sin secuelas periodos de tiempo ms prolongados cuando se encuentra en hipotermia profunda, por lo que los intentos 17

de resucitacin deben ser agresivos en tcnicas y duracin (salvo signos de muerte).

Tabla 6: Soporte vital en paciente hipotrmico.

1.5. Soporte vital en el casi-ahogado Modificaciones de RCP bsica: Ante situaciones que se producen como consecuencia de zambullidas en el agua, se debe tener especial precaucin con la columna cervical, inmovilizarla y actuar como si fuera un lesionado medular. 1. Debe iniciarse inmediatamente la ventilacin mediante boca-boca o boca-nariz. El masaje cardaco no es practicable en el medio acutico. No se recomienda la aplicacin sistemtica de maniobras de Heimlich o de drenaje postural sin evidencia de la obstruccin de la va area, ya que se pueden producir vmitos y aspiraciones. Para reducir el riesgo de aspiraciones se recomienda la aplicacin de la maniobra de Sellick durante la prctica de la ventilacin artificial. Modificaciones de RCP avanzada: Se recomienda la intubacin endotraqueal precoz para: 1. Administracin de oxgeno a altas concentraciones mediante ventilacin con presin positiva intermitente y reduccin de PCO2. 2. Remover el material extrao del rbol traqueobronquial. 3. Aplicacin de CPAP (Presin positiva contina en la va area) o PEEP (Presin positiva espiratoria final). 4. Con frecuencia, los ahogamientos suceden en aguas ms o menos fras, con lo que existe un grado variable de hipotermia (ver recomendaciones).
Tabla 7: Soporte vital en el casi-ahogado.

1.6. Soporte vital en el electrocutado Las causas que conducen a la parada cardiorrespiratoria tras una electrocucin se pueden clasificar en dos grupos: 1. Arritmias: - FV (Principalmente). - Asistolia. - Taquicardia ventricular que puede progresar a FV. 2. Parada respiratoria: - De origen central: Por inhibicin del centro respiratorio tras el paso de la corriente por el cerebro. - De origen perifrico: Por contractura tetnica y parlisis del diafragma y msculos torcicos (pudiendo persistir incluso tras cesar el paso de la corriente). Modificaciones en la RCP bsica: El equipo de reanimacin debe protegerse y no actuar mientras la vctima siga en contacto con la fuente elctrica activa; cuando la fuente sea de alta tensin debe evitarse el riesgo de arco elctrico a distancia. 1. Inmovilizacin del raquis cervical ante la menor sospecha de lesin. 2. Quitar las ropas humeantes para prevenir quemaduras.

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3. Deben tratarse tanto aquellos que parecen clnicamente muertos como los que presentan signos vitales conservados, dado que prcticamente todas la vctimas de una descarga elctrica que no sufren un paro cardaco inmediato logran sobrevivir (clara excepcin a las normas aceptadas del triaje y actuacin en catstrofes). Modificaciones en la RCP avanzada.: Monitorizacin electrocardiogrfica, tan pronto como sea posible, por alto riesgo de arritmias. Hay posibilidad de que la vctima presente quemaduras faciales, en la boca o en la parte anterior del cuello que pueden dificultar la intubacin endotraqueal, por lo que quiz sean necesarios mtodos alternativos para aislar convenientemente la va area.
Tabla 8: Soporte vital tras electrocucin.

2. MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO

Se puede definir el politraumatizado como todo herido con lesiones orgnicas mltiples producidas en un mismo accidente y con repercusin circulatoria y/o ventilatoria, que conlleve riesgo vital. El politraumatizado puede serlo solamente del aparato locomotor, por lo que se les denomina polifracturado. Si las lesiones son slo viscerales se dice que se trata de un politraumatizado visceral. Si se combinan las dos, lo que ocurre la mayor parte de las veces, se habla de politraumatizado mixto. La correcta valoracin y tratamiento inicial de estos pacientes ha sido desde hace aos establecida por el American College of Surgeons y universalmente aceptada debido a su sencillez. El objetivo es, dado las mltiples lesiones que presentan estos pacientes, el diagnstico y tratamiento de las mismas por orden de importancia, para lograr la reanimacin eficaz del enfermo. El orden de actuacin es fundamental para tener xito, no debiendo pasar de un nivel a otro sin haber resuelto o puesto en prctica las medidas para resolver el anterior. Por ejemplo, no se debe drenar un neumotrax a tensin si el enfermo tiene la va area obstruida y no se ha conseguido permeabilizarla. Este mismo orden evita que la acumulacin de sntomas graves haga perder un tiempo precioso al intentar resolver todo a la vez y no saber por dnde empezar. Por otro lado, la reevaluacin continua del paciente durante las primeras horas hasta su estabilizacin es fundamental. Vanse la tabla 9 y las figuras 6,
7 y 8.

3. MANEJO DEL ENFERMO CON SHOCK

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Cuando se habla de shock se est refiriendo a una situacin que puede tener origen en mltiples procesos patolgicos, por ejemplo: infarto agudo de miocardio (IAM), neumona, hemorragia digestiva, etc. El shock tiene una elevada mortalidad a corto plazo y cuanto ms dure esta situacin ms probable ser el dao en diversos rganos (fracaso renal agudo, distress respiratorio agudo, insuficiencia heptica, coagulopata, etc.). 1.-Reconocimiento primario Asegurar permeabilidad de la va area con control de la columna cervical. Asegurar correcta ventilacin/oxigenacin descartando neumotrax a tensin. Control circulatorio: Identificar y tratar el shock; cohibir la hemorragia externa. Valoracin neurolgica: Despistar edema cerebral y urgencias neuroquirrgicas. Hacer escala de coma de Glasgow. Acabar de desnudar al paciente y colocar sondas (nasogstrica y vesical). 2.- Reconocimiento secundario Inspeccin, palpacin y auscultacin desde la cabeza a los pies de manera detallada. Tratamiento definitivo y consulta a especialistas. Valorar necesidad de traslado a centro de referencia.
Tabla 9: Valoracin inicial del politraumatizado.

Figura 6: Aproximacin inicial. Manejo de la va area

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Figura 7: Aproximacin inicial. Reconocimiento del trax.

Figura 8: Aproximacin inicial. Reconocimiento del abdomen.

Se puede definir como un defecto de la perfusin tisular en que el sistema circulatorio es incapaz de suministrar los elementos necesarios, particularmente el oxgeno, a los tejidos. Es un cuadro patolgico 21

generalizado que puede lesionar a todos los rganos independientemente de la causa desencadenante y el pronstico est directamente relacionado con la duracin de la situacin, por lo que urge un tratamiento rpido antes de iniciar las medidas diagnsticas. Vanse
tablas 10 y 11.

3.1. Clasificacin Hipovolmico: Caracterizado por una disminucin del volumen intravascular. Como respuesta compensadora se produce un aumento de la frecuencia cardaca y una vasoconstriccin arterial y venosa, como un intento de mantener el gasto cardaco. En el mbito renal disminuye la excrecin de sodio y agua para conseguir la perfusin de los rganos vitales. Sistema Nervioso Central: Alteracin del nivel de conciencia (desde agitacin psicomotriz hasta coma profundo). Sistema circulatorio: Taquicardia, Hipotensin, Presin venosa central, Presin venosa central (embolismo pulmonar, taponamiento, disfuncin ventrculo dcho). Sistema respiratorio: Taquipnea, crepitantes pulmonares (shock cardiognico). Renal: Oliguria. Piel: Frialdad, palidez. Cianosis, piloereccin, sudoracin. Otros: Fiebre (shock sptico).
Tabla 36.10: Clnica y diagnstico del shock.

Cardiognico: En esta situacin la contractilidad cardaca est alterada, producindose una disminucin del gasto cardaco y por consiguiente una disminucin de la perfusin tisular, aunque en esta circunstancia el volumen intravascular est conservado. La causa ms frecuente de shock cardiognico es el IAM. Obstructivo: Est causado por una obstruccin mecnica al flujo sanguneo y es tpico del embolismo pulmonar. Distributivo: En esta circunstancia, la alteracin se produce a nivel del tono vasomotor y est mediado generalmente por sustancias vasoactivas, que ocasionan un estancamiento venoso, y por la prdida del tono arteriolar, una redistribucin del flujo vascular. As mismo, se producen alteraciones en los capilares que originan la prdida de lquido intravascular al espacio intersticial, con lo que el volumen circulante disminuye, dndose la circunstancia de una hipovolemia relativa. Su ejemplo ms representativo es el shock sptico.

3.2. Tratamiento Los objetivos del tratamiento sern: 22

Mantener una presin arterial media mayor o igual de 60 mmHg. (TAS > 100 mm Hg). Asegurar una saturacin arterial de oxgeno mayor o igual del 92%. Evitar la hipoperfusin tisular. En las tablas11y 12 se describen las medidas generales y especficas del tratamiento del shock. Va area: Muchos pacientes requieren intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica, incluso antes que la insuficiencia respiratoria aguda se establezca. Hay que valorar datos clnicos (cianosis, taquipnea o bradipnea, trabajo respiratorio, nivel de conciencia (un Glasgow menor de 8 obliga a aislar la va area)) y/o analticos (una presin parcial arterial de oxgeno menor o igual a 60 mmHg con o sin hipercapnia). Canalizacin de vas venosas: A la llegada del paciente se deben canalizar dos vas venosas perifricas del mayor calibre posible, aunque puede ser dificultoso por el colapso vascular existente. Ello, unido a la necesidad de infusin de frmacos (vasopresores, bicarbonato) y monitorizacin de la presin venosa central, hace imprescindible la canalizacin de una va venosa central. Reposicin de volemia: Fluidoterapia. Se debe evitar en caso de semiologa de edema pulmonar y efectuarla con precaucin en caso de shock cardiognico. Hay que monitorizarla mediante presin venosa central y diuresis como mejores parmetros disponibles en un primer momento. Existen distintos tipos de fluidos para la resucitacin siendo los ms comnmente empleados cristaloides y coloides. En un primer momento, 500-700 ml de un coloide o 1000-2000 ml de un cristaloide, durante la primera hora, como trmino medio, dependiendo del grado de hipotensin. Un hematocrito menor de 30% indica la transfusin de hemoderivados. Frmacos vasoactivos: Si la administracin de volumen es insuficiente para establecer una adecuada perfusin tisular, es necesario el uso de drogas vasoactivas. La eleccin del frmaco depende de la situacin hemodinmica y fisiopatologa tpica de cada shock. Es importante utilizarlas en situaciones de normovolemia, porque si se emplean antes de reponer adecuadamente el volumen intravascular, su efecto inotrpico puede no aumentar el gasto cardaco y nicamente aumentar la tensin arterial (por elevacin de las resistencias vasculares sistmicas). Se utilizan en perfusin continua, a travs de una va venosa y nunca conjuntamente con soluciones alcalinas pues se inactivan. DOPAMINA: Dilucin: 1 g en 500 ml de glucosado 5% o salino 0,9%. Diluir 5 ampollas en 475 ml de glucosado 5% o salino 0,9% (2 mg/ml). Segn las dosis: - 0,5-2 g/kg/min actan sobre los receptores dopaminrgicos (efecto diurtico).

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- 2-5 g/kg/min actan sobre los receptores dopaminrgicos y beta con un efecto inotropo y cronotropo dbil, la tensin arterial se incrementar dbilmente. - 5-10 g/kg/min: Mayor efecto cronotropo y aumenta ms la tensin arterial. - >10 g/kg/min: No tiene efectos dopaminrgicos y acta sobre los receptores alfa y beta. - >20 g/kg/min: Acta sobre los receptores alfa. DOBUTAMINA: Efectos: Incrementa la automaticidad del nodo sinusal. Aumenta la conduccin intraventricular. - Efecto inotrpico positivo. - Vasodilatacin perifrica (por aumento del estmulo beta). - No tiene efectos dopaminrgicos sobre el rin, pero puede aumentar la diuresis por aumento del gasto cardiaco. - Aumenta el flujo pulmonar y por lo tanto el shunt. Dosis: de 2-20 g/kg/min. Se han llegado a emplear dosis de 40 g/kg/min. Dilucin: 4 viales en 420 ml de suero salino 0,9% o glucosado 5%. NORADRENALINA: Dilucin: 2 ampollas en 230 ml de suero salino 0,9% equivalen a 40 g/ml. Dosis: 0,05 g/kg/min a 0,5 g/kg/min. En el shock sptico se han llegado a dosis de 1,5 g/kg/minuto. La noradrenalina acta sobre los receptores y aunque preferentemente sobre los primeros. Tiene efecto inotrpico positivo y mejorara el gasto cardaco. Produce vasoconstriccin arterial y venosa. 5. Correccin de alteraciones electrolticas: Si el pH es menor de 7.20, se recomienda la correccin de la acidosis metablica con bicarbonato a razn de 1 meq/Kg de peso, a pasar en 15-20min.
Tabla 11: Medidas generales de tratamiento del shock.

Shock cardiognico: Infarto agudo de miocardio: fibrinolticos, angioplastia primaria, baln de contrapulsacin intraartico, ciruga de las complicaciones mecnicas. Tratamiento de las arritmias: antiarrtimicos, marcapasos (externos, provisionales). Shock sptico: Antibioterapia emprica de amplio espectro. 24

Shock obstructivo: Taponamiento cardaco: pericardiocentesis. Neumotrax: drenaje torcico. Tromboembolismo pulmonar: Anticoagulacin o fibrinolticos. Shock adrenal: Puede ocurrir por descompensacin de una insuficiencia suprarrenal crnica o en casos sin diagnstico previo en el curso de una situacin de estrs intercurrente. Sospechar en casos de shock refractario a fluidoterapia y vasopresores. Tratamiento: Hidrocortisona 100 mg en bolo seguidos de 100 mg cada 6-8 h. - Suero salino si existe situacin de hipovolemia e hiponatremia. - Suplementos de glucosa para tratar la posible hipoglucemia.
Tabla 12: Medidas especficas de tratamiento del shock.

4.

MANEJO DEL ENFERMO EN COMA

En la tabla 13 y en la figura 9 se exponen la valoracin del coma mediante la Escala de Glasgow y un algoritmo de actuacin ante el paciente con coma, respectivamente.

Tabla 13: Escala del Coma de Glasgow (ECG)

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Figura 9: Algoritmo de actuacin en el paciente en coma

EXAMEN DEL MODULO

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Urgencias cardiovasculares 1
1. Describa las fases de la RCP.

2. Esquematice el tratamiento de la asfixia por obstruccin en adultos. 3. manual. Precise el conjunto de pasos de la desfibrilacin

4. Detalle los frmacos y vas de administracin usados para ayudar en el control de la va area, ventilacin y oxigenacin. 5. Exponga los cambios fisiolgicos en el embarazo que influyen en el manejo del soporte vital. 6. Graficar el algoritmo de actuacin de SVA en la embarazada. 7. Indique las modificaciones en la RCP avanzada para el soporte vital en situacin de hipotermia. 8. del shock. Mencione las medidas especficas de tratamiento

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ABC

12
Abc

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ENFERMERA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

1
Urgencias cardiovasculares 1

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