Habilidades Prcticas Direccin del Programa Nacional de Control del cncer bucal

Examen fsico de la cabeza y el cuello

Estomatlogos y clnicos tienen la responsabilidad de realizar un cuidadoso examen de la cabeza y el cuello como parte del examen fsico de sus pacientes. La exploracin puede ser realizada en el mismo local de trabajo del mdico o estomatlogo, como una actividad permanente del trabajo diario e incluso durante la visita al hogar o centro de trabajo, y el examen puede ser ms o menos complejo dependiendo del lugar y habilidad del examinador. El instrumental que se debe utilizar es el habitual del estomatlogo o en su defecto un depresor de lengua o baja lengua. Lo ms importante es una buena iluminacin (natural o artificial). El examen se sustenta en la inspeccin y palpacin, que deben realizarse simultneamente. La importancia de la palpacin radica en que puede detectar cualquier alteracin que no haya sido identificada por la inspeccin. Este procedimiento sencillo y poco invasivo usualmente toma aproximadamente cinco minutos. Su propsito es detectar ndulos, inflamaciones, alteraciones mucosas (cambios de color o textura como manchas blancas y rojas, manchas nvicas, ulceraciones) y adenopatas inexplicables. El examen se ha simplificado en siete pasos aprovechando al mximo la habilidad del examinador. En estos pasos se dirige el examen a zonas topogrficas que tienen continuidad anatmica. Colquese al paciente sentado frente al examinador y pdale que retire cualquier prtesis antes de comenzar el examen. En el primer paso, despus de realizar una inspeccin general de la cara del paciente, donde se detalla cualquier alteracin de su fisonoma, se procede a examinar el labio.

Labio: Comenzamos la exploracin del labio desde la piel hasta la mucosa, desde una a otra comisura y la altura hasta el surco vestibular, el cual se explora conjuntamente con la enca vestibular o labial hasta la zona canina. La palpacin bimanual nos evidenciar cualquier signo de alteracin en las glndulas salivales accesorias, la insercin de los frenillos y la consistencia normal de la enca. Mucosa del carrillo: Se comienza por el lado derecho, desde la comisura hasta el espacio retromolar, el cual se explora minuciosamente; tambin el resto del surco vestibular y la enca labial. Deben recordarse las estructuras normales como la terminacin del conducto de la partida, la lnea alba, las glndulas sebceas ectpicas, las ocasionales manchas oscuras de origen tnico y las otras estructuras habituales de la zona; la maniobra se repite en el lado izquierdo. Paladar: En este caso incluimos en un bloque de exploracin el paladar duro, el blando con la vula y los pilares anteriores, as como la enca palatina. Debe recordarse la papila palatina, el rafe medio, las rugosidades palatinas, la desembocadura de los conductos de las glndulas mucosas accesorias y, ocasionalmente, el torus palatino.

Lengua mvil: Explore la cara dorsal, bordes y vrtice de la lengua. Compruebe la movilidad lingual ordenando al paciente que proyecte la lengua y la mueva en todas direcciones. Realice la palpacin bidigital de la cara dorsal y bordes, en busca de ndulos o induraciones. Para ello puede tomar el vrtice lingual con una gasa. En esta regin pueden identificarse normalmente las papilas filiformes, fungiformes, valladas y foliceas; glositis romboidal media y fisura y surcos linguales.

Suelo de la boca: Con el auxilio de un depresor o espejo bucal, examine el suelo de la boca, la cara ventral de la lengua y la enca lingual. Para la inspeccin de estos sitios indique al paciente que coloque el vrtice de la lengua en el paladar duro. Para la palpacin bidigital del piso de la boca el dedo ndice de una mano se coloca debajo del mentn y el dedo de la otra mano palpa el piso anterior de la boca de cada lado. Las formaciones anatmicas de estos sitios incluyen: la salida de los conductos de las glndulas salivales, sublinguales y submandibulares, frenillo lingual, glndulas sublinguales prominentes, torus mandibular, lnea oblicua interna y apfisis genis (lnea de insercin de los msculos del suelo de la boca). En la cara ventral de la lengua pueden encontrarse las glndulas salivales accesorias. Por lo difcil del examen de la base de la lengua y el resto de la bucofaringe sta se divide en 2 pasos, inspeccin y palpacin. Raz o base de la lengua y bucofaringe: Inspeccin de la base de la lengua y el resto de la bucofaringe. Para la inspeccin de esta regin nos auxiliamos del espejo bucal o larngeo que previamente debe calentarse por encima de la temperatura corporal. Mientras, tirar con la mano izquierda con una torunda o gasa del vrtice lingual. Hacia adelante y abajo, con la derecha llevamos el espejo por encima y detrs de la base de la lengua, es de gran ayuda decir al examinado que diga ah! Para que levante el velo del paladar y la vula as facilitaremos la maniobra. Junto con la base lingual se examina por visin a travs del espejo las paredes laterales y parte superior del velo. La pared posterior se visualiza por inspeccin directa. Debe identificar las siguientes estructuras: amgdalas palatinas, linguales, y faringeas, vegetaciones linfoideas de la base de la lengua y la valcula.

PALPACIN DE LA LENGUA Y RESTO BUCOFARINGE Este es el paso ms difcil para el estomatlogo en la exploracin del complejo bucal. Le indicamos al paciente que saque de nuevo la lengua y diga ah y con un movimiento en u se palpa las paredes farngeas y la base de la lengua, tratando de apreciar la consistencia de las estructuras antes sealadas. Examen del cuello: La inspeccin de la cara y el cuello permitir detectar cambios de pigmentacin o aumentos de volumen, asimetras u otras alteraciones. Para la palpacin comenzando por el lado izquierdo incline la cabeza del paciente hacia ese lado con ayuda de su mano izquierda, mientras que con la derecha se realiza la palpacin, repita la maniobra en el lado derecho invirtiendo sus manos. Palpe atentamente las zonas de las cadenas ganglionares submandibular, yugular interna, cervical transversa y espinal accesoria y los grupos submentonianos, parotdeos, preauricular, retroauricular y occipital. Palpe las glndulas salivales partidas, submandibulares y sublinguales y la articulacin temporomandibular. Para completar la exploracin del cuello, sitese por detrs del paciente y utilizando ambas manos realice la palpacin de todo el cuello detectando las posibles diferencias entre las estructuras contralaterales.Cuando se note xerostoma o aumento de volumen de algunas de las glndulas salivales debe extraerse y evaluarse la calidad, cantidad y consistencia de la saliva. Para ordear la glndula partida coloque un dedo en el rea preauricular y mueva el dedo hacia delante siguiendo el camino del conducto. La glndula submaxilar es ordeada colocando un dedo en el tringulo submandibular del cuello con un movimiento hacia el mentn. La saliva proveniente de las glndulas submandibulares es drenada por el conducto de Wharton localizado detrs de los incisivos inferiores. Las glndulas salivales con funcionamiento normal producirn al menos una gota de saliva clara y acuosa. Recuerde que los signos de advertencia de cncer bucal son una lcera que no cicatriza, una lesin roja o blanca persistente, una lesin que sangra fcilmente, dificultad para masticar o tragar y dificultad para mover la lengua o la mandbula. El dolor y la irritacin pueden o no estar presentes en las lesiones incipientes. Las lesiones traumticas desaparecen generalmente cuando se suprime el agente etiolgico. Las prtesis mal ajustadas son la causa ms comn de estas lesiones. Las lesiones que persistan despus de dos semanas deben ser biopsiadas para confirmar su histologa. Los pacientes con lesiones traumticas sospechosas deben ser remitidos al especialista para su diagnstico.