rea: Parmetros de prctica

Artculo Especial

D O l n o Tamariz-Cruz (coordinador)* y el Grupo Mexicano de Consenso pa a e D a n s i o y M n j d l s E tados de Choque ** r. r a d r l igtc aeo e o s

RESUMEN Se desglosan y presentan los Parmetros de Prctica para el Diagnstico y Manejo de los Estados de Choque (PPC) auspiciados por el Colegio Mexicano de Anestesiologa (CMA). En relacin con los PPC, en este reporte describimos el producto del consenso de los expertos en forma de lineamientos pa a e m n j d l s d f r n e e tados de choque, los cuales fueron basados en los resultados del anlisis epidemiolgico obtenido r l aeo e o ieets s d l e c e ta n c o a r a i a a p r l f e z d t a a o e d c r, l s l n a i n o p e e tados se adapta a l s c n i i n s r a e d i f a s r c u a e a nus ainl elzd o a ura e rbj; s ei o iemets rsn n a odcoe els e nretutr de muchos centros de atencin hospitalaria dentro de la Repblica Mexicana. Se incluyen algunas recomendaciones pa a l a e c p e h s i l r a r a t n i n r o p ta a i d l paciente en estado de choque, que incluyen caractersticas de identificacin, transporta i n y e tabilizacin del enfermo portador de este e c s padecimiento. Palabras Clave: Choque, Diagnstico, Trtamiento, Oxigenacin, Calidad de Atencin en Salud/* normas, Guas de manejo. a ABSTRACT The Practice Parameters for Diagnosis and Management of Shock St ates (PPC), supported by the Mexican College of Anesthesiology,a ed ta l d r e ie and presented. Concerning the PPC, in this report we describe the result of experts consensus presented as parameters for the management of dfferent shock states, which were based on the results of epidemiological studies done by the ta k f r e t e l t e i p i s t a t e p e e t i s oc; h atr mle, ht h rsn parameters are adapted to the real structural conditions of most of the medical centers around the Mexican Republic. Recommendations for pre hospital attention of shocked pa i n i c u i g i e t f c t o , t a s o ta i n a d s b l z t o o t o e s ff r n o t i t e ts n l d n d n i i a i n r n p r t o n ta i i a i n f h s u e i g f h s m d c le t t a ea s p e e t d e i a n i y, r l o r s n e . Key words: Shock, Diagnosis, Treatment, Oxygenation, Quality of Health Care/*standards, Practice Guidelines.

D O C U M E N TO DE TRABAJO. FASE III INTRODUCCIN El presente documento muestra los resultados de la primera reunin del grupo de expertos convocada por el Colegio Mexicano de Anestesiologa y que sigui la logstica que se describe en otro comunicado.1,2 En breve diremos, se convoc a un grupo de 9 expertos c ne f nd a a i a l b b i g a ye p r e c ae i t n es b e o l i e nlzr a ilorfa xeini xset or el tema. Se aplicaron la tcnica DELFOS y de grupo nominal, 3-9 c ne f nd a a i a l so i i n sd l sc n o a o c y st m s o l i e nlzr a pnoe e o ovcds uo ea yn m n c o e s a r c a e l l s sgine o i a i n s e p e i n n a i ta i u e t : Dr. Carlos Gonzlez Garca; con el Tema: Fisiologa y Fisiopatologa de los Estados de Choque Dr. Csar Cruz Lozano; con el Tema: Fisiologa y Fisiopatologa de los Estados de Choque Dr. Cuitlhuac Alvarado; con el Tema: Monitoreo y Diagnstico del Estado de Choque

Dr. Bernardo Gutirrez S.; con el Tema: Diagnstico, Vi i a c ay Trtamiento del Choque Hipovolmico glni a Dr. C r o O s c n e Tema: Diagnstico, Vi i a c a y als li; o l glni Trtamiento del Choque Cardiognico a D C r o G o a R y s c n e Te a D a n s i o Viiaca r. a l s a n e e ; o l m : i g t c , glni y Trtamiento del Choque Neurognico y Diagnstico, a Vi i a c ay Trtamiento del Choque Distributivo glni a Dr. Jorge Robles; con el Tema: Diagnstico, Vi i a c a y glni Trtamiento del Choque Distributivo. Consideraciones a especiales pa a e P c e t P d r c r l aine eitio D J i e R v r F o e ; c n e Tema: Manejo Prehospitaai r. a m i e a l r s o l lro de los Estados de Choque Dr.Vco Acosta N v ; c n e Tema Manejo Prehospita a i tr aa o l lro d l v a Area ea Dr. Orlando Tamariz-Cruz; COORDINACIN. Posteriormente, y conforme los acuerdos tomados por el grupo de expertos enlistados, se procedi en realizar una encuesta epidemiolgica para conocer el estado real de las condiciones

*Mdc Asrt al Dvs d Mdcn Cia IsiuoNcoa d Ceca MdcsyNtiinSlao Zbrn Poeo Ajnod Aetsoo,UiesddA t n m d M x c ,P o e o d lC r oP s T c i oe io dcio a iiin e eiia rtc, nttt ainl e inis ia urc avdr ui; rfsr dut e nseilga nvria u o a e i o r f s r e u s o t n c n Efre dlPcet e EtaoCio UiesddAtnm d Mrls/IsiuoNcoa d Ceca MdcsyNtiinSlao Zbrn Ivsiao Aoid,IsiuoNcoa d Ceca MdcsyNtiinSlao nemra e aine n s d rtc, nvria uoa e oeo nttt ainl e inis ia urc avdr ui, netgdr scao nttt ainl e inis ia urc avdr Zbrn CodndrdlCmt Eioil ClgoMxcn d Aetsoo,Eio e Jf d l Rvs M x c n d Aetsoo.* C r e p n e c a Dvs d Mdcn Cia Dpa m n od Aetsoo, ui, oriao e oi dtra, oei eiao e nseilga dtr n ee e a eita e i a a e nseilga o r s o d n i : iiin e eiia rtc, e r e t e nseilga ta IsiuoNcoa d Ceca MdcsyNtiinSlao Zbrn V sod Qioa1,Cl Sc.XI Tapa 1 0 0 M x c D FTl:57 10 Et :52;FA:53 97;Emi:o m r z h t a l c m nttt ainl e inis ia urc avdr uia. ac e urg 5 o. ec V, ll n 4 0 . i o . .e. 53 20 x. 01 X 50 45 -al ta a i @ o m i . o
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de manejo de los estados de choque en la Repblica M x c n ,c ne f nd q el sP r m t o q es r i r n eiaa o l i e u o aers u ugea, fueran aplicables en todo el pas, de acuerdo a las diferentes infraestructuras. Los resultados de esta encuesta han sido ya publicados.2 Los parmetros aqu presenta o f e o e t a i i a o ds urn srtfcds e tablecindose el grado de evidencia de acuerdo a la s e t a i i a i nc n e c o a ( n x 4 ;al l r od e t srtfcc ovninl Aeo ) o ag e se t x os e p c f c r e n v ld e i e c ad s o i l e et e seiia l ie e vdni ipnbe n el momento. A continuacin se presentan los Parmetros pa a l r a Prctica para el Diagnstico y Manejo de los Estados de Choque, aprobados previa validacin como se describe en lneas anteriores, en la segunda reunin de expertos del grupo de consenso. El presente documento tiene como fin establecer elementos de orienta i n pa a e d a n s i o v g l n i c r l igtc, iiaca yta rtamiento de los pacientes en estado de choque, adaptados a las condiciones de nuestro pas . E n v l d d s r o l d l s p o u s s a u p e e tadas, l i e e e a r l o e a r p e ta q r s n ubica las recomendaciones en un nivel de Parmetro de Prctica (ver anexo 1) Su evolucin al nivel de gua de manejo ser alcanzado despus del anlisis de pertinencia de respaldo, que deber realizar el Colegio Mexicano de A e t s o o . nseilga Todas las propuestas de parmetro aqu presentadas seguirn la siguiente estructura de presentacin: Definiciones, Diagnstico, Estrategias de Trtamiento, Vigilancia o Monitoreo. a Las definiciones operativas aparecen en el anexo 1. ANTE PROPUESTA DE PARMETROS DE PRCTICA RECOMENDADOS PA R A EL DIAGNSTICO Y MANEJO DE LOS ESTADOS DE CHOQUE DIAGNSTICO Nota: Para el diagnstico clnico especfico de choque s p i o v ra e o1 tc, e nx . Clnico y Hemodinmico: Choque Distributivo: E paciente se encuentra por lo general hiperl t r i o ta u c r i o taquipneico e hipotenso mc, q i d c , La manifestacin hemodinmica ms frecuente i c u er s s e c a v s u a e s s i a b j s( nly eitnis aclrs itmcs aa < 5 , at adao lvd de 1500 dinas /min. / cm- ) g s o c r i c e e a o (> de 5 litros por minuto), presin venosa central

baja (< de 8 cm de H2O). No es extrao encontrar resistencias vasculares pulmonares elevadas. L t a u c c r i v s u a n i v s v d lc o u a rdcin adoaclr o naia e hqe d s r b t v i c u e taquicardia (> de 120 por itiuio nly minuto) e hipotensin que no responde despus d a m n s r rl q i o ov s p e o e ( e c p t l e diita uds aorsrs vr aiuo correspondiente a manejo). L f l de respuesta a manejo hdrico y/o de a a ta vasopresores esta l c e D a n s i o d f n t v bee l igtc eiiio de choque distributivo. Choque Hipovolmico: Los pacientes portadores de choque hipovolmico generalmente se presentan con alguno de los siguientes signos clnicos: hipotensin a t r a ,taquicardia, temperatura baja, pa i e d reil ldz e tegumentos, Solo en los enfermos con baja reserva cardiov s u a ( n a t p e i ,f s st r i a e d I C u aclr ifro rvo ae emnls e C, otro antecedente de enfermedad cardiaca que pudiera comprometer la funcin) puede no observarse ta u c r i . qiada La traduccin hemodinmica del choque hipovolmico incluye: PVC baja (< 8); PCP b j ( 8 , RVS aa < ) elevadas o normales (> 1500 dinas / min. / cm-5. ) Choque Cardiognico: Este estado cursa con los siguientes signos y sntomas: Hipotensin arterial, congestin pulmonar (estertores ya sea audibles a distancia a l a s u ta i n d r c ) i g r i a u c l c i e ta , n u g tacin yugular, r t od g l p ot r e r i o c n e t h p t c , im e aoe ecr ud, ogsin eia p l o paradjico y/o disminucin en la transmisin us d l sr i o c r i c s e o uds adao. La traduccin hemodinmica del choque cardiognico incluye: PVC elevada (> 12 cc H2O); PCP baja (>12 mmHg), RVS elevadas (> 2500 dinas / min. / cm-5) y RV P elevadas por lo general (> 250 dinas / min / cm-5. ) Choque Neurognico: En esta variedad de choque no existe vaso regulacin sistmica, lo cual es inducido por un compromiso generalmente traumtico del sistema nris cnrl evoo eta. E e t e tado de choque, el gasto cardiaco puede n se s o no verse comprometido en forma secundaria; la variedad ms comn de esta entidad es el traumatismo medular. Las manifestaciones clnicas y hemodinmicas son indistinguibles del choque distributivo con la d f r n i d q ee t a i e e c a e u l r tamiento con vasopresores no induce una respuesta e e t v i m d a o n l f c i a n e i ta o a produce.

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E S T R ATEGIAS DE T R ATAMIENTO Accesos Va c l r s suae: L s d f r n e e tados de choque requieren de ciertos o ieets s accesos vasculares, que en su momento sern empleados, ya sea como medios para administracin de lquido, o bien como elementos de vigilancia. Accesos Venosos Perifricos: Los accesos vasculares perifricos son la opcin primaria pa a e t a r l r tamiento del choque hipovolemico y debe considerarse el empleo de catteres nmeros 14, 16 o 18 cortos, con el fin de lograr administracin de altos flujos de volumen. L s s t o d p e e e c a para colocacin de accesos o iis e rfrni centrales en presencia de choque hipovolemico en orden de importa c a ( a a o e s f l d c l ps n i b s d n u a ta e o a o durante el choque) son: safena externa, yugular externa, pliegue de ambos antebrazos. Los catteres cortos no debern emplearse en venas centrales o de gran calibre, a menos que sea indispensable y de preferencia debe ser realizado por personal experto. Accesos Venosos Centrales: Los accesos venosos centrales se consideran indispensables en todas las formas de choque, independientemente de su etiologa. En el caso especfico de choque hipovolmico, debe darse prioridad a las vas corta d a t f u o y s e lo lj posteriormente a los accesos centrales. L s v a p e e i a pa a a c s c n r l s n y g l r a s rfrds r ceo eta o: uua interna (anterior o posterior) y Subclavia, en ese orden. E c t t rp r f r c l r o-c n r l n d b r s r l ae eiio ag eta, o ee e considerado si se est empleando dicho acceso vascular como elemento de vigilancia, por el alto grado de error en la determinacin de las m d c o e r a i a a at a d . eiins elzds rvs e l M TODOS DE VIGILANCIA L se t d sd c o u i d c nf l a al ss g i n e o sao e hqe nue als o iuets n v l s o i e a i n t s l r,n t i i n l r s i a o i i e e : x g n c i u a urcoa, eprtro y hemodinmico; por lo tanto se requiere la v g l n i om n t r oae t sn v l s iiaca oioe so iee. Vigilancia de la oxigenacin tisular L o i e a i n t s l r e l s e tados de choque se a xgnc iua n o s dvd e ds iie n o: * Global * Regional Los elementos tecnolgicos que ayudan a la v g l n i d l o i e a i ng o a s n iiaca e a xgnc lbl o:

* Catter de flotacin pulmonar en todas sus 222, modalidades (Recomendacin Tipo C) 22729, 230-38

* Eco cardiografa doppler transesofgica (Recomendacin Tipo C) 212-212a * Bioimpedancia magntica (Recomendacin Tipo D) * Determinacin de gasto cardiaco mediante principio de Fick (Recomendacin Tipo D) * Determinacin de SvO2 mezclada continua. 153( Recomendacin Tipo C) 154 Otros elementos tecnolgicos que podran ayudar al v g l n i d l o i e a i nr g o a s n a iiaca e a xgnc einl o: * Tonometra Gstrica (Recomendacin Ti o p 31, B) 34, 36- 41 * Determinacin de SvO 2 supraheptica (Recomendacin Tipo D) 106, 108 * Tonometra Sublingual (Recomendacin Tipo E) Los elementos que se consideran indispensables p r l v g l n i d lp c e t e e t d d c o u : aa a iiaca e aine n sao e hqe * Catter de presin venosa central con implemento para medicin continua. ( Recomendacin Ti o A)3, 4, 21, 42, 51 p * Catter intra - arterial con implemento para medicin continua de la misma. (Recomendacin Tipo C) 251 * S n a i t a v s c l pa a c a t f c c c n i u od nr eia r uniiain otna d o i a (Recomendacin Tipo C)88-91, 102 e rn. * Presin A t r a N i v s v . (Recomendacin reil O naia Tipo C) 251 * E e t o a d o r f ac n i u d t e c n l sc m lcrcriga otna e rs aae oo mnimo. (Recomendacin Ti o A)3, 4 p * Determinacin de Exceso de Base (EB) en sangre arterial y/o venosa mezclada o central. ( Recomendacin Tipo C) 17, 21 Vigilancia Nutricional Los elementos mnimos que pueden proveer v g l n i d l e tado nutricional de los enfermos iiaca e s en estado de choque son: * Biometra Hemtica * Qumica Sangunea * Recoleccin de Orina de 24 hrs. (para determinacin de Nitrgeno Urinario) * Medicin de Pliegues Cutneos Otros elementos de ayuda pa a l v g l n i d l r a iiaca e pa i n e e e tado de choque pueden ser: cet n s * Clrmt idrc a o i e r a n i e ta * C a t f c c d F r o i i a y Tr n f r i a uniiain e ercntc asern

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Vigilancia Respiratoria (Recomendacines Ti o A)3, 4, 17, 21 p Los elementos mnimos de vigilancia respiratoria Icue: nlyn * Gasometra A t r a : E p e e c a o a s n i d reil n rsni ueca e v n i a i nm c n c . etlc eia * M d c d P e i n s d l V a Area (presiones eiin e rsoe e a de la va area): Solo si existe ventilacin mecnica. Otros elementos de vigilancia respiratoria de l s pacientes en estado de choque incluyen o ( Recomendacin Tipo C) :

* Monitor de Mecnica Ve t l t r a ( x e n , e niaoi etro n caso de que el ventilador no cuente con este s s e ad v g l n i i t g a o itm e iiaca nerd) APOYO HEMODINMICO El apoyo hemodinmico estar orientado a la optimizacin de los determinantes de oxigenacin como meta ltima y trascendental del tratamiento ( Recomendacin Ti o A) p El abordaje preeliminar se aprecia en el algoritmo del anexo 2 e incluye los elementos farmacolgicos y de l q i o q eac n i u c s e l s uds u o t n a i n e n i tan E L E M E N TO S F A R M A C O L G I C O S Todos los frmacos especficos se aprecian en el anexo 3 y se enlistan los considerados indispensables. Debe mencionarse que estos medicamentos son compa t d s para todos los rio e tados de choque, independientemente de su s etiologa. Su seleccin quedar a cargo del mdico tratante dependiendo del Diagnstico de sospecha. TERAPIA INOTRPICA Recomendacin general: Debe corroborarse una a e u d p e i nv n s c n r lob e u aa e u d dcaa rs eoa eta in n dcaa p e i nc p l rp l o a a t sd i i i rt a r s a i a u m n r n e e n c a r tamiento i o r p c . (Recomendacin Ti o A) ntio p U a d s s i i i l d d b tamina en rangos medios n oi nca e ou puede ser recomendada como inotrpico de inicio en presencia de choque cardiognico. (Reco161, mendacin Tipo B) 167, 170 Puede emplearse amrinona o milrinona cuando se sospeche refractariedad al tratamiento con inotrpicos catecolaminrgicos. (Recomen167 dacin Tipo D) TERAPIA VASOPRESORA La dopamina continua siendo el vasopresor de primera lnea cuando se sospecha disminucin

d l sr s s e c a v s u a e c n u r n ec ng s o e a eitnis aclrs ocret o at cardaco alto. (Recomendacin Ti o A) p Cuando no existe respuesta con dosis elevadas de dopamina (> 20 microgramos por kilo por minuto), se recomienda el empleo de norepinefrina o e i e r n . (Recomendacin Ti o C) 104, 117- 121, 133 pnfia p 96La vasopresina puede ser til en pacientes r f a ta i s a n r p n f i a erc r o oeiern. En caso de emplear cualquiera de los medicamentos vasopresores, debe contarse con los elementos de monitoreo que se enuncian en el captulo c r e p n i n eav g l n i d o i e a i nt s l r orsodet iiaca e xgnc iua y considerados de requerimiento alto. (Recomendacin Ti o A) 4, 152, 157, 218, 219, 222, 226 p 3, La fenilefrina puede incrementa l p e i n a t r a r a rs reil en pacientes que responden a manejo con lquidos sin efectos deletreos cardacos o renales. Puede ser una alternativa til en los pacientes con t aquiarrtmias, son embargo debe considerarse que puede incrementarse el consumo de oxgeno m o d c ( e tabla) No se cuenta c n f n l f i a icrio vr o eiern 105, en Mxico. (Recomendacin Tipo C) 135

TERAPIA VASODILATA D O R A La decisin sobre el empleo de vasodilatadores deber ser sustentada en monitoreo invasivo avanzado, que provea medicin de resistencias vsuae ssia. aclrs itmcs Los elementos vasodilatadores se aprecian en el anexo correspondiente a farmacologa. LQUIDOS Y FLUIDOS El manejo de los lquidos en los estados de choque deber ser orientado considerando los elementos de vigilancia de oxigenacin celular que se describen en el captulo correspondiente y que comparten todos los tipos de choque (Reco59mendacin Ti o A) 64 p Las metas de manejo se aprecian en el algoritmo presentado en el anexo 2. CRISTALOIDES Las soluciones cristaloides ms empleadas siguen s e d l s l c s l n i o i ayl s l c d ino a ouin aia stnc a ouin e Hartman (Ringer Lacta o 67 d) Clnicamente puede esperarse de 100 a 200 ml de expansin de volumen despus de infundir 1 L d e citlie ioio. rsaods stncs Las soluciones hipertnicas tienen un potencial fisiolgico benfico como incremento en la contractilidad miocrdica y vaso dilatacin p e a i a ; s n e b r o p e e c n u i a e tados rcplr i mag, udn odcr s hiperosmolares con facilidad. L sc i ta o d s i d c n u e tado hipercoagulable o rs l i e n u e n s con 10 a 30% de hemodilucin. El compromiso en

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la coagulacin se observa con ms de 50% de hemodilucin. COLOIDES En Mxico se cuenta con cuatro tipos de coloides comercialmente disponibles: *Albmina *G l t n s eaia * Dextranes *Almidn L Albmina se encuentra disponible en nuestro a pas en frascos de 50 cc. en una concentracin al 5%; 250 cc. de albmina a esta concentracin confieren una presin coloidosomtica de 18 a 20 mmHg 65, 67, 73 Un litro de albmina al 5% produce una expansin del plasma de 500 a 1000 ml. La albmina no compromete la hemostasis excepto con ms de 50% de hemodilucin.68 El almidn disponible en Mxico es el hidrox e i a m d n a 7 y 1 % u l t o d e ta s l c itlli l % 0 ; n ir e s ouin expande aprox. 700ml a 1 L. de plasma con permanencia en el lecho intra vascular de 40% a 2 h s 68, 69 4 r. Tanto las gelatinas (polimerizado de gelatina) como los almidones, han sido referidos como inductores de ditesis hemorrgica en forma dosis dependiente. 84, 85 El dextran compromete dramticamente la hemostasis; con dosis crecientes se observa una disminucin de los multmeros de factor Von W l e r n . 84, 85 ilbad La gelatina tiene un impacto moderado en la hemostasia hasta alcanzar un 50% de hemodilucin, pero la agregacin plaquetaria se ve moderadamente modificada; sin embargo, este efecto moderado se ve potenciado cuando son empleados otros coloides en forma conjunta 84 . Con ms de 30% de hemodilucin inducida por almidn, se observa un compromiso serio en la funcin plaqueta i y l f b i o f r a i n i v t o ra a irn omc n ir. En la mayor parte de estudios en humanos, la reposicin de volumen con almidn, menor a 20 ml por Kg no tiene impacto clnico sobre la h m s a i . 68,69, 84 eotsa E Almidn no ha demostrado incremento del l sangrado en pacientes en choque hipovolmico; la dosis no deber exceder 1.5 L. C O M PARACIN DE EFICACIA ENTRE CRISTALOIDES Y COLOIDES Recomendaciones Ti o C 65, 67, 74, 76 p Cuando se emplean crista o d s s r q i r n 2 a 4 lie e euee veces ms volumen que con coloides y puede

requerirse mayor tiempo pa a a c n a l s o j t v s r lazr o beio de oxigenacin. La albmina al 5% y el almidn son equivalentes en cuanto a la cantidad requerida pa a r s c tacin r eui e e tados de choque. n s Los coloides son significativamente ms caros que l sc i t l i e . o rsaods SANGRE Y HEMODERIVA D O S L se t d o c nl sq es c e t e l a t a i a , o suis o o u e una n a culdd no se ha demostrado beneficio en la perfusin t s l ra t a s u d rp c e t se e t d d c o u iua l rnfni aine n sao e hqe con niveles de hemoglobina de 8 a 10 g/dl. 61, 62, 64 Las siguientes condiciones clnicas podran beneficiarse de hemo transfusin: taquicardia importante, desaturacin venosa mezclada i p r n e d s u c c r i c ,e f r e a a t r a m o ta t , i f n i n a d a a n e m d d r e i l c r n r ac e i t n e a i o i l c i ap r i t n e ooai oxset, cdss tc esset, incapacidad de mejorar otros marcadores de hipo perfusin celular (ver elementos de vigilancia de o i e a i n .64 xgnc) No existe un nivel de hemoglobina que indique hemo transfusin con el sustento de mejorar el a o t d o e o a l s t j d s 61 pre e xgn o eio. APOYO VENTILATORIO Recomendacin Ti o C 13, 21, 28, 50, 208 p En todo momento debe asegurarse el adecuado funcionamiento de la va area, siendo la permeabilidad e integridad de la misma una condicin indispensable para cumplir con las metas de oxigenacin sistmica. Los elementos que pueden orientar para el empleo d a i t n i e l v n i a i ns nl ss g i n e : e sseca n a etlc o o iuets Deber administrarse oxgeno suplementa i a ro manera de punta n s l s m s a a f c a o c n l s aae, acr ail ua f r n e e c a q i rs t a i nc i aq es g e a aga n ulue iuc lnc u uir e tado de choque. s Se sugiere que los criterios recomendados para decidir intubacin endotraqueal con manejo de ventilador mecnico en una pa i n e e e tado de cet n s choque son: * Hipercarbia > de 32 mmHg. * Frecuencia respiratoria > 20 x * C a o i d s a c na g n d l se e e t sa t s inss itl o luo e o lmno ne mencionados. * Acidosis Respiratoria con pH ( 7.20 * Paciente con relacin PaO2 / FiO2 < 150 * Paciente con sospecha de quemadura de va area Una vez que el paciente ha sido intubado, debern s g i s l ss g r n i sd v g l n i r s i a o i eure a ueeca e iiaca eprtra Se refiere al usuario de estos parmetros a la seccin correspondiente a recomendaciones de manejo de va area prehospitalaria expuestas en el rea de recomendaciones.
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RECOMENDACIONES SOBRE LA ATENCIN PREHOSPITALARIA DE LOS PACIENTES EN ESTADO DE CHOQUE El grupo de consenso convocado por el Colegio Mexicano de Anestesiologa, ha decidido emitir las siguientes consideraciones a modo de recomendacin, sin que esto implique su aplicacin en calidad de pa e r d p t c . E tas recomendaciones debern rmto e rcia s ser enmarcadas en el contexto de la regin, centro h s i a a i d d s i oyc a q i ro r s t a i nt c i a optlro e etn ulue ta iuc nc, logstica o paramdica que matice el escenario de aec. tnin Se recomienda (Las recomendaciones aqu presentadas son Tipo C253- 257) : 1. Capai c d l p r o a paramdico pa a cta i n e e s n l r: a) Control de la va area b Accesos venosos ) 2. Contar con ambulancias terrestres, areas y martimas equipadas. (Oxgeno, elementos de vigilancia, equipo de intubacin, cuadro bsico de medicamentos para la atencin de los estados de choque) en nmero proporcionalmente adecuado a la poblacin atendida en cada regin. 3. Capa i c tacin de personal sobre todo en reas rurales, donde de acuerdo al muestreo epidemiolgico recomendado y realizado por este grupo de expertos, no se cuenta con ambulancias, ni servicios mdicos adecuados pa a l t a s o ta i n r a rnpr c de personas en estado de choque. 4. Los paramdicos, especialistas en medicina de urgencias, anestesilogos y dems mdicos que atiendan pacientes fuera de reas hospita a i s d lra e urgencias, debern tener los conocimientos ncsro pr: eeais aa a Realizar valoracin inicial para identificacin ) c i a y e i l g c d l s e tados de choque. lnc toia e o s b Proveer de oxgeno suplementa i a paciente ) ro l e e tado de choque. n s c Control adecuado de la va area. ) El personal paramdico o mdico que atienda pa i n e f e a d l b t h s i l r o d b r c e t s u r e m i o o p ta a i , e e conocer las siguientes tcnicas para el manejo de la va area: induccin de secuencia rpida u otras tcnicas de manejo de va area en presencia de estmago lleno (por ejemplo: intubacin de paciente despierto), colocacin de mascarilla larngea, combitubo y debe ser capaz de realizar cricotoma percutnea. d Ve t l c . ) niain El personal paramdico o mdico que atienda a pacientes en escenarios fuera del mbito hospitalario, deber conocer las siguientes

tcnicas pa a e tablecer la ventilacin ader s cuada de los enfermos en estado de choque en la fase prehospitalaria: Mascarilla-bolsa r s r o i ,b c - o a b c - a i . eevro oabc, oanrz e Accesos venosos. ) El personal paramdico o mdico que atienda a pacientes en escenarios fuera del mbito hospitalario, deber conocer las siguientes tcnicas o implementos para lograr colocar accesos venosos: Venas perifricas, venas pouds itae. rfna, nr-sa ) f El personal paramdico o mdico que atienda a pacientes en escenarios fuera del mbito hospitalario deber conocer los elementos primordiales del manejo de lquidos y apoyo circulatorio (tipo y cantidad de soluciones que requiere el paciente, de acuerdo a los parmetros de prctica que se presentan en este documento) g El personal paramdico o mdico que atienda a ) pacientes en escenarios fuera del mbito hospitalario, deber conocer los elementos farmacolgicos mnimos (de acuerdo a los parmetros de prctica que se presentan en este documento; es decir, c n c e l s o o e l i tado de medicamentos inotrpicos, vasopresores y/o v s d l tadores, que se aprecian en el anexo de aoia estos parmetros de prctica) Esto tiene como objetivo el inicio, de ser necesario, de su administracin en consecuencia con el estado de choque que se enfrenta . h El personal paramdico o mdico que atienda a ) pacientes en escenarios fuera del mbito hospitalario, deber ser capaz de realizar valoracin del estado de conciencia. ) El personal paramdico o mdico que atienda a i pacientes en escenarios fuera del mbito h s i l r o d b r s r c paz recabar los datos o p ta a i , e e e a de la causa apa e t d l e tado de choque. rne e s ) El personal paramdico o mdico que atienda a j pacientes en escenarios fuera del mbito hsi o p talario, deber ser capa d d s r m n r l z e iciia a urgencia de traslado a la unidad hospitalaria de atencin avanzada. k El personal paramdico o mdico que atienda a ) pacientes en escenarios fuera del mbito hospitalario, deber ser capaz establecer elementos de vigilancia bsica con grado de necesidad alto de acuerdo a las definiciones de estos parmetros de practica. Adems es recomendable que sea capa d e t a i i a s s z e srtfcr i e requiere otro nivel de monitoreo, de acuerdo a estos parmetros de prctica. ) El personal paramdico o mdico que atienda a l pacientes en escenarios fuera del mbito

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hospitalario, deber ser capaz proporcionar a a g s a s e c s a l a e i a nlei, i l ao s o mrt. m) El personal paramdico o mdico que atienda a pacientes en escenarios fuera del mbito hospitalario, deber ser capaz establecer maniobras encaminadas a prevenir hipotermia. n El personal paramdico o mdico que atienda a ) pacientes en escenarios fuera del mbito hospitalario, deber ser capaz de realizar valoraciones constantes en el lugar en que el paciente se encuentre en estado de choque, as c m d r n ee t a l d ye e e d u g n i s oo uat l rsao n l ra e reca. o El personal paramdico o mdico que atienda a ) pacientes en escenarios fuera del mbito hospitalario, deber ser capaz de realizar procedimientos quirrgicos de emergencia; a s b rc l c c s n a d p e r l s c i o o s ae ooain ods e luae, rctma percutaneas, pericardiocentesis o paracentesis dansia. igotcs DEFINICIONES ESPECFICAS:18, 19 Choque Sptico D b d a q e e e tado de choque sptico es con mucho eio u l s la manifestacin ms frecuente (junto con el hipovolmico) de los estados de choque, se ha decidido presenta l s d f n c o e c r e p n i n e . r a eiiins orsodets Por consenso se propone adoptar como vlidas l s d f n c o e e tablecidas por la reunin del Colegio a eiiins s Americano de Medicina y la Sociedad Americana de Medicina Crtica de 1992 de choque sptico, basndose e l v l d c e tablecida por Rangel Fraustro y cols. n a aiain s en 1996 que le atribuye una historia natural y una evolucin jerrquica, en el orden evolutivo en que se e l s a l ss g i n e c n e t s nitn o iuets ocpo: Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica ( R S : Se considera que un paciente tiene SRIS cuando SI) cuenta con dos o ms de los siguientes signos: 1 D s e m a Temperatura corporal > a 38 o < a 35. . itri: 2 Taquicardia: Frecuencia cardiaca por arriba de 90 . por minuto. 3 Frecuencia respiratoria > a 20 por minuto o PaCO2 . < a 32 mmHg. 4 Leucocitos: mas de 12,000 o menos de 4,000 con . 10% de bandas. Sepss Se considera que un paciente es portador de i: sepsis cuando cuenta con dos o ms de los constituyentes de SRIS y un foco infeccioso evidente, con cultivo hemtico positivo o negativo. Hipotensin inducida por Sepss Presencia de i: hipotensin con dos o ms de los constituyentes de SRIS en presencia de un foco sptico.

Sepsis Severa: Hipotensin inducida por sepsis que responde al manejo de lquidos y/o vasopresores. Choque Sptico: Hipotensin inducida por sepsis que no responde a tratamiento a manejo de lquidos o vasopresores. DIAGNSTICO CLNICO ESPECFICO DE CHOQUE SPTICO C n b s e l s d f n c o e p e e ta a , s a e ta o ae n a eiiins rsn ds e cp que el Diagnstico debe establecerse integrando criterios de SRIS ante la evidencia objetiva de un fc ifcis. oo necoo La presenta i n c i a m s f e u n e i c u e f e r , c lnc rcet nly ibe tq i a d a ta u p e y l u o i o i e l s n v l s aucri, q i n a e c c t s s n o i e e y con los rangos que se aprecian en el inciso correspondiente a definiciones. Esto confiere un cuadro clnico caracterizado por diaforesis, piel hmeda, dificultad respiratoria y en ocasiones confusin mental. La presencia de epista i , xs equimosis e incluso el sopor estn en relacin con fases avanzadas de sepss i. REFERENCIAS
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LQUIDOS Y FLUIDOS
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Tamariz Cruz, O. et.al.

2 0 Aronis M, Corvo P, Barone JE, et al. Preoperative pulmonary 2. artery catheterization has no impact on outcome. Contemp Surg 1998; 53: 25-9. 221. Cucherat M, Boissel J-P, L i o o i z A, Haugh MC. Easy MA: A ezrvc program for the meta a a y i o c i i a t i l . C m u M t o s -nlss f lncl ras opt ehd Progr Biomed 1997; 53: 187-90. 222. Berlauk JF, b a s J , G l o r I , e a . P e p r t v o t m z t o Arm H imu J t l roeaie piiain of cardiovascular hemodynamics improves outcome in peripheral vascular surgery. Surg 1991; 214: 290-9. Ann 223. Berlauk JF.R p yt l t e Ann Surg 1992; 216:103. e l o e t r. 224. Bender JS, Smith-Meek MA, Jones CE. Routine pulmonary artery catheterization does not reduce morbidity and morta i y o lt f e e t v v s u a s r e y. Surg 1997; 226: 229-37. l c i e a c l r u g r Ann 225. Ziegler DW, Wr g t J Choban PS, Flancbaum L. A p o p c i e i h G, rsetv randomized trial of preoperative optimization of cardiac f n t o i pa i n undergoing elective peripheral vascular u c i n n t e ts surgery. S r e y 1 9 ; 2 : 5 4 9 . ugr 97 2 8-2 226. Isaacson IJ, Lowdon JD, Berry A ,e a . The value of pulmonary J tl artery and central venous monitoring in pa i n undergoing t e ts abdominal aortic reconstructive surgery: A compa a i e s u y o rtv td f two selected, randomized groups JVasc Surg 1990; 12: 754-60. . 227. Joyce WP, Provan JL, Ameli FM, et al. The role of central haemodynamic monitoring in abdominal aortic surgery: A prospective randomised study. E r J Vasc Surg 1990; 4: 633-636. u 2 8 Va e t n R J D k M , I m n M , e a . E e t v n s o p l o a y 2 . l n i e , u e L n a H t l ff c i e e s f u m n r a t r c t e e s i a r i s r e y A r n o i e t i l J Vasc Surg rey ahtr n otc ugr: admzd ra. 1 9 ;2 :2 3 1 . 98 7 0-2 229. Swan HJ, Ganz W, F r e t r J e a . C t e e i a i n o t e h a t orse , t l ahtrzto f h er in man with use of a flow-directed balloon-tipped catheter.N Engl J Med 1970; 283: 447-51. 230. Robin ED, The cult of the Swan-Ganz catheter: Overuse and abuse of pulmonary flow catheter. Intern Med 1985; 103: 445-9. Ann 231. Conners A ,Sp r ff Dawson NV,e a. The eff c i e e s o r g t f e o T, tl etvns f ih h a t c t e e i a i n i t e i i i l c r o c i i a l i l pa i n . e r a h t r z t o n h n t a a e f r t c l y l t e ts JAMA 1996; 276; 889-97. 2 2 I e t TJ, Fischer EP, L i a i z A ,e a . A m l i e t r s u y o 3. bri ebwt B t l utcne td f physicians knowledge of the pulmonary artery catheter. JAMA 1990; 264: 2928-32. 2 3 Tr n e D D s u s o o B n e e a . Ann Surg 1997; 226:236. 3. u k y . i c s i n f e d r t l 234. Choi PT,Yip G, Quinonez LG, Cook DJ. Crystalloids vs c l o d i f u d r s s i t o : A systematic review. C i C r o l i s n l i e u c ta i n rt ae Med 1999; 27: 200-10. 235. Dets y A , N y o C , O R u k K e a . I c r o a i g v r a i n k S alr D ore , t l noprtn aitos i t e q a i y o i d v d a r n o i e t i l i t m ta a a y i . J n h ult f niiul admzd ras no e -nlss Clin Epidemiol 1992; 45: 255-65. 2 6 S c s H , B r i r J R i m n D e a . M ta-analysis of randomized 3. ak S ere , eta , t l e c n r l e t i l .NE g JM d1 8 ;3 6 4 0 5 otold ras nl e 97 1: 5-. 237. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, et al. The eff c o b s p o o et f iorll on perioperative mortality and myocardial infarction in highr s pa i n undergoing vascular surgery. N Engl J Med 1999; i k t e ts 341: 1789-94. 2 8 Adams JG,Ci 3. lfford E J, Henry RS, Poulos E, Selective monitoring in abdominal aortic surgery. Surg 1993; 59: 559- 63. Am 239. Lugo G, Arispe D, Dominguez G, Ramirez M, Tamariz-Cruz O. DO2 / VO2 Relationship During Anesthesia In High Risk Surgical P t e ts. Crit Care Med 1993; 21: 64-69 ain 240. Boyds O, Grounds RM, Bennett ED. A randomized clinical tilo tee r a f h ffect of deliberate perioperative increase of oxygen delivery on mortality in high-risk surgical pa i n . t e ts JAMA 1993; 270: 2699-707. 241. Flancbaum L, Ziegler DW, Choban PS. Preoperative intensive care unit admission and hemodynamic monitoring in pa i n t e ts scheduled for major elective noncardiac surgery: A retrospective review of 95 pa i n t e ts. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998; 12: 3-9. 242. Grant KC. Utility and application of pulmonary artery c t e e i a i ni a r i a da r o i i cd s a e C nJS r 1 8 ; ahtrzto n otc n ot-la ies. a ug 96 2 :2 6 8 9 5-.

243. Hesdorffer CS, Milne JF, Meyers A , e a . The value of SwanM t l G n c t e e i a i na dv l m l a i gi p e e t n r n lf i u e az ahtrzto n oue odn n rvnig ea alr i pa i n undergoing abdominal aneurysmectomy. C i N p r l n t e ts ln eho 1 8 ;2 :2 2 6 97 8 7-. 244. Mostafa G, Kumar M, Schlotthauer J, Murray MJ, T e u i i y o h tlt f hemodynamic measurements acquired by pulmonary artery c t e e i a i n Am J Surg 1998; 175: 293- 6. ahtrzto. 245. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB, et al. Prospective trial of s p a o m lv l e o s r i o sa t e a e t cg a si h g - i k urnra aus f uvvr s hrpui ol n ihrs s r i a p t e t .C e t1 9 ;9 :1 7 - 6 ugcl ains hs 98 4 168. 246. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB. Hemodynamic and oxygen transport responses in survivors and non-survivors in high-risk surgery. Crit Care Med 1993; 21: 997-9. 2 7 Tuman KJ, McCarthy R J, Sp e s B , e a . E 4. i s D t l ffective pulmonary artery catheterization on outcome and pa i n undergoing t e ts coronary artery surgery. Anesthesiology 1989; 70: 199-206. 248. Wi s n J Woods I, Fawcett J, et al. Reducing the risk of major lo , elective surgery: Randomised controlled trial of preoperative o t m s t o o o y e d l v r BMJ 1999; 318: 1099-1103. p i i a i n f x g n e i e y. 249. Yang SC, Pud VK. Role of preoperative hemodynamic monitoring in intraoperative fluid management. Ann Surg 1986; 52: 536-40. 250. Kern JW, Shoemaker WC. Meta-analysis of hemodynamic optimization in high-risk pa i n t e ts. Crit Care Med 2002; 30: 1686- 1692. 251. Romano SM, Pistolesi M. Assessment of cardiac output from systemic arterial pressure in humans. Crit Care Med 2002; 30: 1834- 1841. 252. Barone JE, Corvo PR, Tu k r J , R s i s D R u i e P r o e a i e ce B asa . otn eiprtv Pulmonary Artery Catheterization has no Eff c o r t o et n ae f Complications in Vascular Surgery: A Meta A a y i . American -nlss Surgeon 2001; 67: 674- 80.

MANEJO PREHOSPITALARIO
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AGRADECIMIENTO S
El Colegio Mexicano de Anestesiologa agradece a todos aquellos que colaboraron en alguna de las fases de la elaboracin del presente documento en sus diferentes categoras y denominaciones; a saber: Escrutadores: Mrida, Yucatn Carlos Olais Moguel Presidente de la Federacin Mdica del Estado de Yu a , E ctn x presidente del Colegio Yucateco de Medicina Crtica, Mdico Adscrito al Servicio de Medicina Crtica del Centro de Especialidades Mdicas del Sureste, Miembro del Comit Editorial del Colegio Mexicano de Anestesiologa. Jalapa Veracruz , Valentn Ortiz Galmichi

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Concenso de choque

Ex-presidente de la Sociedad de Anestesiologa de Jalapa , Veracruz, Mdico Adscrito al servicio de Anestesiologa, H s i l G n r l I S , J l pa Ve a r z o p ta e e a M S a a , r c u . Baja California Sur Miguel Olvera Ex-presidente del Colegio Sud Californiano de Anestesiolog a, Mimebro del Comit Editorial del Colegio Mexicano de Aetsoo. nseilga Oaxaca, Oaxaca Aurelio Corts Peralta Ex-presidente del Colegio Oaxaqueo de Anestesiologa, Mdico A s r t a s r i i d A e t s o o , H s i l G n r l d c i o l e v c o e n s e i l g a o p ta e e a IMSS, Oaxaca, Oax. Miembro del Comit Editorial del Colegio Mexicano de A e t s o o a n s e i l g . Puebla, Puebla Josefina Marn y Dorado

Miembro del Colegio de Anestesiologa del Estado de Puebla, Mdico A s r t a S r i i d A e t s o o , Centro Mdico dcio l evco e nseilga Nacional Manuel vila Camacho, Puebla, Pue. Observadores: Dr. Arturo Maldonado. J f d lD p o d A e t s o o ,I s i u oN c o a d C e c a ee e et. e nseilga nttt ainl e inis Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Dr. Isaac M. Vzquez Delgado Ex-Presidente de la Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencias, A C .. Secreta i s Tcnicos: ro S Andrs Amado Vits. F s I r. soi a e Si . A i i N e o.F s sI yI I rta l c a i t a e I I

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Tamariz Cruz, O. et.al.

** Grupo de Consenso para el Diagnstico y Manejo de los Estados de Choque del Colegio Mexicano de Anestesiologa

V c o Acosta Nava. tr J f d Anestesiologa, Fundacin Medica Sur, M x c , D F. M e b o d l C m t E i o i l d l R v s Mexicana de A e t s o o . ee e i o . , i m r e o i d t r a e a e i ta nseilga Cuitlahuac Alvarado. Jefe de la Unidad de Medicina Crtica, Hospita C v l d M r l a M c o c n l ii e oei, iha. Ral Carrillo Esper. Jefe de La Unidad de Te a i I t n i a H s i l C n r l S r, PEMEX; Profesor Titular del Curso de Postgrado en Medicina del r p a n e s v , o p ta e t a u Enfermo en Estado Crtico, UNAM; Acadmico Numerario, Academia Mexicana de Ciruga, Coordinador del Comit de Enlace de Captulos, Colegio Mexicano de Anestesiologa. Carlos Gaona Reyes. Mdico Especialista de la Divisin de Medicina Crtica, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn; Profesor del Curso de Especializacin Post Tcnico en Enfermera del Paciente en Esta o C i o U i e s d d Autnoma de d rtc, nvria Morelos / Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn; Co editor, R v s Mexicana de Anestesiologa, e i ta Colegio Mexicano de Anestesiologa. Carlos Gonzlez Garca. P o e o d F s o o ,F c l r f s r e i i l g a a u tad de Medicina UNAM; Doctor en Ciencias por la UNAM en Fisiologa Cardiovascular. Csar Cruz Lozano. Ex-Presidente de la Sociedad Mexicana de Medicina Crtica y Te a i I t n i a rpa nesv. Bernardo Gutirrez Sougarret. Divisin de Medicina Crtica, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn; Maestro en Ciencias Mdicas (Investigacin Clnica) por la UNAM; Miembro del Comit Editorial, Revista Mexicana de Anestesiologa, Colegio Mexicano de Anestesiologa Uriah Guevara Lpez. Presidente del Colegio Mexicano de A e t s o o ; J f d l C i a d l D l r y M d c n P l a i a P o e o Ti u a d l C r o nseilga ee e a lnc e oo eiia aitv, rfsr tlr e us de Especializacin en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Z b r n Acadmico Numerario, Academia Mexicana de Ciruga. ui; Jorge Robles. Subdirector, H s i Regional del ISSSTE 1 de Octubre; Pediatra Intensivista H s i o p tal , o p tal Regional del ISSSTE 1 de Octubre Jaime Rivera Flores. Depatamento de Anestesiologa, Hospital General de Balbuena, DDF; Tesorero, Colegio Mexicano de Anestesiologa. r Julio Csar Zaragoza Delgadillo. Depatamento de Anestesiologa, Fundacin Medica Sur; Instructor del Curso Advanced Cardiac Life Support, Mxico; Co r E i o R v s Mexicana de A e t s o o a d t r, e i ta n s e i l g . Parmetros de Prctica para el Diagnstico y Manejo de los Estados de Choque del Grupo de Consenso del Colegio Mexicano de Anestesiologa S c e a e o C l g o patcpa t s o i d d s o e i s rii n e : Colegio Mexicano de Anestesiologa Asociacin Mexicana de Medicina Crtica y Te a i I t n i a rpa nesv Sociedad Mexicana de Medicina de Urgencias I s i u i n s R p e e ta a : nttcoe ersn ds Universidad Nacional Autnoma de Mxico Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn Fundacin Clnica Mdica Sur H s i o p tal ngeles del Pedregal Hospital General de Balbuena Hospital Central Sur PEMEX H s i l Adolfo Lpez Mateos o p ta
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Concenso de choque

ANEXO 1

GLOSARIO DE DEFINICIONES OPERATIVA S Consenso: Acuerdo de un grupo de expertos por el que se establecen recomendaciones pa a l s e p c a i tas de r o seils un rea determinada previas reuniones de concertacin y exposicin de motivos. Parmetro de Prctica: Recomendacin de una conducta clnica proveniente del consenso de un grupo de expertos. Monitoreo: Se refiere a la vigilancia ya sea clnica o mediante apoyo tecnolgico de algn signo o fenmeno en un enfermo. Es un trmino sajn cuyo equivalente de uso indistinto en espa o e v g l n i . l s iiaca Choque: E tado metablico en el cual las demandas energticas celulares de oxgeno exceden al aporte. s C o u D s r b t v : Variedad de choque caracterizada por resistencias vasculares sistmicas bajas y gasto cardiaco hqe itiuio elevado. Este estado puede ser inducido por infecciones, reacciones alrgicas o inflamatorias severas. La variedad ms comn es el Choque Sptico (ver definiciones especficas) Choque Cardiognico: Variedad de choque en la que co-existen compromiso del gasto cardiaco generalmente con incremento reactivo de las resistencias vasculares sistmicas. El ejemplo ms comn de esta e t d d e e nia s l t aponamiento cardiaco. Choque Neurognico: Variedad de choque en la cual existe una falta de vaso-regulacin sistmica, inducida por compromiso generalmente traumtico del sistema nervioso central; el gasto cardiaco puede o no verse comprometido en forma secundaria. La variedad ms comn de esta entidad es el traumatismo medular. Choque Hipovolmico: Variedad de choque en la cual existe compromiso del gasto cardiaco con incremento de las resistencias vasculares sistmicas como consecuencia de la perdida sbita de volumen intra vascular. Oxgeno: Molcula bivalente esencial para los procesos meta i o c l l r s blcs euae.

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Tamariz Cruz, O. et.al.

ANEXO 2

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Concenso de choque

ANEXO 2 (CONTINUACIN)

DEFINICIONES Y ABREVIAT U R A S Introduccin Como se aprecia por todo lo expuesto, la concepcin actual del manejo y Diagnstico de los estados de choque, implica una abordaje ultraestructural, haciendo nfasis en los determinantes de oxigenacin sistmica. Cabe mencionar que en las diferentes situaciones que implican los estados de choque, debe mantenerse en mente el estado i d v d a d l s c m o e t s d l c c o r s i a o i s s i o a s b r c r z n y s s e a v s u a niiul e o opnne e il eprtro itmc; ae: oa i t m a c l r, pulmones y nivel de hemoglobina, ya que del adecuado conocimiento del funcionamiento as individualizado, depende e i od l e o u i nf n ld le f r o l xt e a vlc ia e nem Considerando lo anterior, podemos decir que en el caso del choque cardiognico, el objetivo primario ser el incremento del gasto cardaco; en el caso del choque distributivo y neurognico, el objetivo ser la correccin de la vaso dilatacin perifrica con el fin de mejorar la perfusin de los rganos de la economa y en el caso del choque hipovolmico, la replecin del espa i i t a v s u a c o n r a c l r. Es evidente que varias combinaciones pueden ser presenciadas ante la pre existencia de enfermedades subyacentes; as podremos estar ante la presencia de choque hipovolmico en un corazn insuficiente, o bien ante la presencia de choque cardiognico en un paciente con datos de choque distributivo (neurognico o sptico). La complejidad de los estados de choque mixtos deber ser aclarada mediante el empleo de elementos de vigilancia pa at a r r tar de brindar manejo ms adecuado. La concepcin as planteada conduce a que los objetivos que se busquen en la estrategia de manejo de los e tados de choque, sean igualmente abordados desde el punto de vista de los determinantes de oxigenacin, por s lo que recomendamos que dichas metas u objetivos sean desglosados de la siguiente manera: Objetivos relacionados con Oxigenacin Global: 53, 54, 239, 241 Cio: lncs * Gasto Urinario 100 cc / hora *E tado de conciencia ptimo medido a travs de las escalas de agitacin disponibles ( Ramsay, S S H r i , o s A, ars bien escala de coma de Glasgow de ser necesario) *Tensin arterial media 60 mmHg. Debe considerarse el antecedente de hipertensin arterial crnica, ya que en ese grupo de enfermos, el nivel de tensin arterial media deber ser superior al fijado por el ojtv. beio * Debe observarse un llenado capilar < a 4 segundos. Lbrtrae: aoaoils * Lactato < de 2 mMol/L *SvO 2 > 65 % Hemodinmicos: * PVC y PCP: 12 - 15 mmHg. Considerar que estos valores pueden ser afectados por lesiones valvulares crcs adaa. * Gasto Cardiaco: > 4.5 L/min/m2 *Aporte de Oxgeno (DO2): > 600 mL/min/m2 * Consumo de Oxgeno (VO2): > 170 mL/min/m2 Objetivos Relacionados con Oxigenacin Regional Todos los datos relacionados con oxigenacin regional son obtenidos mediante los elementos de vigilancia que aparecen en la seccin correspondiente. Se ha postulado la validez de los siguientes elementos: pH gstrico (tonometra), determinacin de SvhO 2, saturacin de oxgeno cerebral; sin embargo, todos estos elementos siguen en evaluacin, sin que se cuente en la actualidad con evidencia concluyente que seale a alguno de ellos como elemento de vigilancia idsesbe nipnal.

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Tamariz Cruz, O. et.al.

ANEXO 2 (CONTINUACIN)

Objetivos Relacionados con Manejo Farmacolgico Vasopresores: El objetivo primario de el manejo con vasopresores es el incremento del nivel de presin arterial al nivel requerido en los objetivos clnicos relacionados con oxigenacin global (Tensin arterial media 60 mmHg ) Debe tenerse en cuenta que el objetivo no se considerar cumplido si no se acompaa de todos los elementos c i o p e e ta o e e m s o i c s ; e d c r, g s o u i a i , n v l d c n i n i , e c lncs rsn d s n l i m n i o s e i at rnro ie e oceca t. Inotrpicos: El empleo de inotrpicos se encuentra encaminado a lograr las metas planteadas como objetivos hemodinmicos yc i o ,d l s c i nd o i e a i ng o a . lncs e a ec e xgnc lbl Cuando se emplee terapia inotrpica, es recomendable emplear los elementos tecnolgicos que ayudan a la vigilancia de la oxigenacin global de nivel de requerimiento medio. S l spacientes se presentan hemodinmicamente esta l s ( D ) ( g : c n p e i n a t r a n r a ) n s h io be HE V. o rs reil oml, o e a demostrado que el llevar el gasto cardiaco a niveles supra normales marque una diferencia benfica. Objetivos Relacionados con Manejo de Lquidos y Fluidos La evidencia actual no ha demostrado que el transfundir a pacientes que cuenten con niveles de hemoglobina entre 8 y 10 g/dL m j r l p r u i n t s l r. eoe a efs iua Los objetivos de la replecin hdrica adecuada deben cumplir con los objetivos clnicos y laboratoriales de o i e a i n g o a . 53, 54, 239-41, 249 xgnc lbl El inicio de replecin hdrica puede ser realizado a travs de bolos valorando el efecto sobre los objetivos de clnicos, laboratoriales y hemo-dinmicos de oxigenacin global. 244 El nivel de hemoglobina por debajo del cual se recomienda transfusin es 8 g/dL. ABREVIATURAS A continuacin se enlistan las abreviaturas empleadas en el Anexo 2 * HDE: S r f e e a paciente hemodinmicamente esta l . e eir l be * HDI: S r f e e a paciente hemodinmicamente inesta l . e eir l be * Buscar Ay d : Se refiere al hecho de considerar el traslado del enfermo a una unidad hospitalaria que pueda ua r s l e l s t a i n p e e tada. eovr a iuc rsn * Presiones Centrales: Se refiere a la determinacin de presin venosa central (referida en el texto como PVC) y presin capilar pulmonar (referida en el texto como PCP) * DC: Datos Clnicos. * V : Vasopresor. P * I : Inotrpico. N * VD: Va o i a s d l tador. * SAS: Se refiere a la escala de sedacin-ansiedad (del ingls sedation anxiety score) que se emplea en los pacientes crticamente enfermos. * SvO2:Saturacin venosa mezclada de oxgeno. * SvhO 2:Saturacin venosa heptica de oxgeno. * DO2: Aporte de Oxgeno * VO2: Consumo de Oxgeno

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Concenso de choque

ANEXO 3
FRMACOS EMPLEADOS CON EFECTO HEMODINAMICO EMPLEADOS EN LOS ESTADOS DE CHOQUE INOTROPICOS / INODILATADORES FRAO MC Dpmn oaia Dbtmn ouaia Arnn mioa P E E TC R S NAIN p l s2 0m / m mua 0 g5 l p l s2 0m / 0m mua 5 g2 l p l s1 0m / m mua 0 g5 l D S SD C R A OI E AG N rqir o euee N rqir o euee 0 7 m / gI e b l a .5 gk V n oo psre dsate mnts aa n o rs iuo 5 m c o r m sp rK 0 irgao o g e bl n oo N rqir o euee D S SE I F S OI N NUIN 2 > 0 -2 2>5 -2 5a1 0 DLC RCMNAA IUIN EOEDD 2 0 g 2 0m 0m/0 l 2 0 g 2 0m 5m/5 l 5 0 g 5 0m 0m/0 l CNETAIN OCNRC 1m c r g a o m igorm/l 1m c r g a o m igorm/l 1m c r g a o m igorm/l

Mlioa irnn

p l s1 m / 0m mua 0 g1 l

0 3a0 5 . .

1m/0 m 0g10 l

1m c r g a o m igorm/l

Iortrnl* spoeeo

p l s1m / m mua g5 l

053 mcormsmn .-0 irgao/i VASOPRESORES

3 g 2 0m m/5 l

1 mcormsm 2 irgao/l

FRAO MC Eiern pnfia

P E E TC R S NAIN p l s1m / m mua g1 l

D S SD C R A OI E AG N rqir o euee

D S SE I F S OI N NUIN 1 4m c o r m s m ny - irgao/i vlrrdssmyrs aoa oi aoe dpninod rsusa eeded e epet 1 5 m c o r m s m ny -0 irgao/i vlrrdssmyrs aoa oi aoe dpninod rsusa eeded e epet 2 > 0 -2 1 0 1 0m c o r m s m n 0-8 irgao/i

DLC RCMNAA IUIN EOEDD 5 g 1 0m m/0 l

CNETAIN OCNRC 5 mcormsm 0 irgao/l

Nrpnfia oeiern

p l s4m / m mua g5 l

N rqir o euee

8 g 2 0m m/5 l

3 mcormsm 2 irgao/l

Dpmn oaia Fnlfia eiern*

p l s2 0m / m mua 0 g5 l p l s1 m / m mua 0 g1 l

N rqir o euee 1 0-5 0m c o r m s 0 0 irgao lno(0-5 et 1 1 )

20g20l 0m/0m 3m/0m 0g50l

1m c r g a o m igorm/l 6 mcormsm 0 irgao/l

VASODILA TADORES FRAO MC Ntolcrn irgieia Ntorsaod Sdo irpuit e oi P E E TC R S NAIN p l s5 m / 0m mua 0 g1 l p l s5 m / m mua 0 g5 l D S SD C R A OI E AG N rqir o euee N rqir o euee D S SE I F S OI N NUIN 5 a4 0m c o r m s m n 0 0 irgao/i 0 1 - 0 .51 MISCELANEOS Dgxn ioia p l s0 5m / m mua . g2 l 05DU autrprea . .. jsa o dd ycniinsargds odcoe geaa 1.2gs I r. v Autrd auroacar Sniur jsa e ced udo idli _ DLC RCMNAA IUIN EOEDD 5m/5 m 0g20 l 5m/5 m 0g20 l CNETAIN OCNRC 2 0m c o r m s m 0 irgao/l 2 0m c o r m s m 0 irgao/l

Cli aco

p l s1g / 0c mua r1 c

Dssia oi nc

Sniur idli

N ta :L u i a m c o r m /K /m ns r r f r d c m g m aoc ne s g oc r e p n i n e( ) *=N d s o i l e M x c . o s a ndd irgao g i e eeia oo am o l in orsodet ; o ipnbe n io

16 2

Rev Mx Aet Vl 2 -N.2ArlJno20;ClgoMxcn d A e t s o o 2 0 . e. ns. o. 6 o bi-ui 03 oei eiao e n s e i l g a 0 3

Tamariz Cruz, O. et.al.

Anexo 4
M C N S O D VL D C D L E I E C AE L Q E S S S E T N L S P E E T S P R M T O D P T C P E D A N S I OY M N J D L S E T E A I M E A I A I N E A V D N I N A U E U T N A O R S N E A E R S E R C I A ARA L I G T C A E O E O S ADOS DE CHOQUE

Ta l I Sistema gradacin del nivel de evidencia de las guas propuestas ba .

Nvl1 ie Respa d m d a t e t d o c ng a n m r d paine aetro ycnrsl dsdfnds bj reg d errstp (asspstvs o(assngtvs l o e i n e s u i s o r n e o e cets laois o eutao eiio; ao iso e roe io flo oiio) flo eaio)

Nvl2 ie

Respa d m d a t e t d o c ne c s n m r d paine cnrsl dspc dfnds aetro,reg at amdrd d errso l o e i n e s u i s o s a o e o e cets o eutao oo eiio, laois iso lo oeao e roe

Nvl3 ie

Respad mdat etdo n aetro qeicue cnrlscneprno lo eine suis o laois u nlyn otoe otmoes

Nvl4 ie

Respad mdat etdo n aetro qeicue cnrlshsio yoiinsd epro lo eine suis o laois u nlyn otoe itrcs pnoe e xets

Nvl5 ie

Respad mdat etdo,d sre d css n cnrldsyuoiinsd epro lo eine suis e eis e ao, o otoao / pnoe e xets

Ta l 2 Escala de gradacin del tipo de recomendacin ba .

R c m n a i n TpA eoedc i o R c m n a i nT p B eoedc io R c m n a i nT p C eoedc io R c m n a i nT p D eoedc io R c m n a i nT p E eoedc io Respadd prl mnsprdsivsiainsNvl1 laa o o eo o o netgcoe ie Respadd prsl uaivsiainNvl1 laa o oo n netgc ie Respadd sl privsiainsNvl2 laa oo o netgcoe ie Respadd pruaivsiainNvl3 laa o n netgc ie Respadd privsiainsNvl4o5 laa o netgcoe ie

Rev Mx Aet V l 2 -N.2ArlJno20;ClgoMxcn d A e t s o o 2 0 . e. ns. o. 6 o bi-ui 03 oei eiao e n s e i l g a 0 3

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