TERAPIA DE ONDAS DE CHOQUE RADIALES COMO PALIATIVO DEL DOLOR CRNICO EN LA ENFERMEDAD ARTICULAR DEGENERATIVA TARSOMETATARSIANA DEL EQUINO

DEPORTIVO.

Autores: Garca Lieiro, Jos Alberto D.M.V.- D.A. Echezarreta, Alejandro. D.V. Pidal, Gabriela D.V. Dto. de Medicina rea Enfermedades Quirrgicas - Facultad de Ciencias Veterinarias UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES. Dir.: CHORROARIN 280 - CAPITAL FEDERAL - REPUBLICA ARGENTINA TE : 005411-45248441
FAX: 005411-45248400

E-MAIL: garcialineiro@interar.com.ar RESUMEN: se utiliz la terapia de ondas de choque en 10 animales afectados por enfermedad articular degenerativa de la articulacin tarsometatarsiana del equino deportivo, con claudicacin de 2do grado y un curso clnico de x 9 meses. El diagnstico fue realizado en forma clnica (con anestesias intraarticulares) y radiolgica. En todos los pacientes se haba establecido terapia mdica con resultados variables (recidivas en 20 a 30 das). El tratamiento consisti en la aplicacin de 2000 impulsos, frecuencia 10 Hz y presin de 3.0 bar, en la periferia de la zona anatmica en cuestin, en 5 sesiones, con un intervalo de 10 das entre tratamientos, desapareciendo la claudicacin en el 70 % de los casos, y mejora notable en el 30 % restante. Respecto a la flexin forzada, se negativiz en el 30 % de los casos, mejorando en los restantes. Hasta 60 das posteriores a la finalizacin de la ltima aplicacin no se detect reaparicin de la claudicacin. No registrndose cambios radiolgicos significativos, se infiere que su efecto es fundamentalmente analgsico. INTRODUCCIN: La Terapia por Ondas de Choque (TOCH), comenz a usarse en los aos 80 en ciruga, como una tcnica no invasiva, que evita las intervenciones convencionales en el tratamiento de clculos urinarios (urolitiasis), como ejemplo tpico. Se la denomina bistur acstico por su particular mecanismo de accin. En estos casos, la generacin de una onda de choque a travs de un aparato especial, y dirigida por medio de imgenes, impacta sobre un clculo, destruyndolo. Actualmente, se observa que a la luz de resultados preliminares de distintas experiencias realizadas en Medicina Humana y en Medicina Veterinaria, que tiene tambin una gran utilidad en el tratamiento de distintas ENFERMEDADES ORTOPDICAS tales como entesopatas, fracturas, etc. Tambin se ha observado su utilidad en el tratamiento del dolor de los tejidos blandos vecinos a las estructuras seas. Hasta el momento la Terapia por Ondas de Choque se ha utilizado con buenos efectos en Desmitis de Interosseus III, entesopatas, Tendinitis de Flexores, Bursitis profundas, Mialgias crnicas de Longissimus dorsi, Superposicin de procesos espinosos dorsales, Sndrome Podotroclear del equino; sin embargo no ha sido muy empleada para el tratamiento de los procesos artrsicos.

El mecanismo de Accin se explica segn el siguiente principio del bien conocido Modelo con bolas metlicas (ver grfico n 1). El cabezal de emisin en la pieza manual (corresponde a la bola izquierda) emite la onda de choque por aceleracin de un flujo de aire de alta velocidad. Este flujo es guiado con una precisin micromtrica en la pieza manual, convirtiendo el impacto de la energa cintica en fuerza mecnica. Grfico n. 1

Las ondas de choque se definen como impulsos mecnicos de presin, que se propagan en medio gaseoso o lquido. La onda frontal, puede sobrepasar los 1000 bar en un tiempo extremadamente corto, la cual es seguida por una fase de presin tensil equivalente a 100 bar. Las ondas de choque aplicadas previamente en ingeniera mdica son pulsos de presin cortos generados en agua. Las bases tericas del mecanismo de accin de las ondas de choque se supone que estn relacionadas a: Cambios qumicos que inducen la liberacin de sustancias inhibitorias del dolor. Destruccin de membranas celulares de los receptores de dolor, donde el mismo se genera, inhibiendo as su transmisin. Estimulacin de los receptores de dolor induciendo la emisin de impulsos nerviosos, que anulan la percepcin dolorosa (Teora de la compuerta). Liberacin de endorfinas, que provocan una inhibicin local del dolor Todas estas teoras estn siendo evaluadas en distintas investigaciones clnicas. Aparentemente, podra existir una combinacin de dos o ms de estas bases en forma simultnea. Uno de los parmetros para la medicin de los efectos de las ondas de choque es la Densidad del Flujo de Energa, que corresponde a la cantidad de energa que fluye por unidad de superficie (mJ/mm2). Las clulas poseen la propiedad de regenerarse luego del tratamiento, (potencial de reparacin), el cual disminuye al aumentar el Flujo de energa. Si el nivel de energa es muy alto, los ncleos celulares se destruyen. En las fracturas en las que por su ubicacin anatmica y el tipo de hueso afectado la cicatrizacin se ve retardada debido a una escasa irrigacin sangunea, se puede aumentar el efecto osteognico mediante el aumento metablico inducido por las ondas de choque. Por otro lado, la destruccin tisular en las terapias de dolor, es un efecto indeseable. Por este motivo, el Flujo de Energa debe diferenciarse de acuerdo al resultado deseado.

MATERIALES Y MTODOS

La poblacin en estudio fue de 10 equinos de salto, de X 12 aos (d.s.10 a 14 aos), 50 % hembras, 50% machos castrados, con diagnstico confirmado de enfermedad articular degenerativa de la articulacin Tarsometatarsiana.

Todos los casos tenan un curso clnico promedio de 10 meses, y llegaron al tratamiento luego de tratamientos mdicos con infiltraciones con cido hialurnico y corticoides con resultados positivos pero de corta duracin (x 30 das) Los pacientes fueron evaluados al trote en terreno duro y blando, en lnea recta y en crculo, ms flexiones forzadas de miembro posterior antes de cada tratamiento, con el fin de evaluar su evolucin. Los parmetros de evaluacin fueron los siguientes: a) Observacin de las claudicaciones (clasificada en 5 grados): 1/5 claudicacin detectable por el jinete. Apenas visible para el Mdico Veterinario 2/5 claudicacin no detectable en lnea recta, s detectable en crculos. 3/5 claudicacin detectable en lnea recta y en crculos 4/5 claudicacin muy evidente, con gran movimiento de grupa. 5/5 imposibilidad de apoyo

b) Resultados positivos de las flexiones forzadas (clasificado en 5 grados): 1/5: luego de la flexin de 1 minuto, el caballo permanece claudicando en los primeros 10 aires de trote, para luego mejorar. 2/5: luego de la flexin forzada de 1 minuto, el caballo exacerba su claudicacin con una elevacin de la grupa leve y con leves movimientos de abduccin del miembro, permaneciendo la claudicacin ms all de 20 aires de trote. 3/5: luego de la flexin forzada de 1 minuto, el caballo exacerba su claudicacin con una elevacin importante de la grupa y con evidentes movimientos de abduccin del miembro, arrastrando la pinza y permaneciendo la claudicacin ms all de 20 aires de trote. 4/5: luego de la flexin forzada de 1 minuto, el caballo apoya en pinzas los primeros pasos, evitando el apoyo, luego exacerba su claudicacin con una elevacin importante de la grupa e importantes movimientos de abduccin del miembro, arrastrando la pinza y permaneciendo la claudicacin ms all de 20 aires de trote. 5/5: luego de la flexin forzada de 1 minuto, el caballo evita el apoyo, dejando el miembro en el aire en los primeros pasos, buscando luego apenas el apoyo en pinzas. El protocolo diagnstico utilizado para la seleccin de los casos fue el siguiente: Inspeccin: claudicacin 3/5, con ligera abduccin del miembro y acortamiento de la fase de elevacin - Prueba de flexin del miembro posterior positiva. - Test de presin de tarso: positivo - Anestesia tarsometatarsiana positiva (con lidocana 2%) - Radiologa: osteofitosis marginal En el cuadro n1 figura el estado clnico inicial de los equinos en estudio.

EQUINO -CLNICO SEXO - RAZA ESTADO EDAD - INICIAL Claudicacin Flexin Forzada A) 11 aos, mestizo, hembra Si 3/5 Pos. 3/5 B) 14 aos, Silla Argentino, macho Si 3/5 Pos. 3/5 C) 12 aos, Silla Argentino, macho Si 2/5 Pos. 2/5 D) 10 aos, mestizo, tipo salto, hembra Si. 3/5 Pos. 3/5 E) 15 aos, Silla Argentino, hembra Si. 2/5 Pos. 2/5 F) 12 aos, pura sangre, macho G) 14 aos, mestizo, macho Si. 3/5 Pos. 3/5 H) 15 aos, mestizo, hembra Si. 3/5 Pos. 3/5 I) 14 aos, pura sangre, hembra Si. 2/5 Pos. 2/5 j) 12 aos, Silla Argentino, hembra Si. 3/5 Pos. 2/5

Si 3/5 Pos. 3/5

Aparatologa y Tcnica de aplicacin: Previo a cada tratamiento los caballos fueron evaluados al trote en lnea recta y en crculo sobre terreno blando y sobre terreno duro, y sedados con Xylacina. ya que la terapia es dolorosa en los primeros momentos. Se utiliz un aparato emisor de ondas de choque radiales, (Swiss DolorClast-m.r. de EMSElectromedical Systems), con sesiones cada 7 das (6 sesiones totales) con presin de 3.0 bar, 2000 impulsos y 10 Hz de frecuencia, con el aplicador tamao medium. Las aplicaciones se realizaron en la zona perifrica de la articulacin tarsometarsiana e intertarsiana distal, rodendola, empleando gel de carboximetilcelulosa como intermediario. Durante el tratamiento los animales mantuvieron reposo deportivo, con paseos de salud a la maana y a la tarde. Al final del tratamiento se realizaron radiografas de control.

RESULTADOS

En el cuadro n 2 se vuelcan los resultados de las evaluaciones del tratamiento:

CASO N CONTROL 1 CONTROL 2 CONTROL 3 CONTROL 4 CONTROL 5

Claud. F.Forz Claud F.Forz Claud F.Forz. Claud F.Forz Claud. F.Forz 1 Si 3/5 Pos. 3/5 Si 2/5 Pos. 3/5 Si 2/5 Pos. 3/5 Si. 1/5 Pos. 2/5 No Pos. 1/5

2 Si 3/5 Pos. 3/5 Si. 2/5 Pos. 3/5 No. Pos. 1/5 Si. 1/5 Pos. 1/5 No Neg. 3 Si 2/5 Pos. 2/5 Si. 2/5 Pos. 2/5 Si. 1/5 Pos. 1/5 No. Pos. 1/5 No. Neg.

4 Si. 3/5 Pos. 3/5 Si. 3/5 Pos. 3/5 Si. 1/5 Pos. 2/5 Si 1/5 Pos. 1/5 Si. 1/5 Pos. 1/5 5 Si. 2/5 Pos. 2/5 Si. 2/5 Pos. 2/5 Si. 1/5 Pos. 2/5 No. Pos. 1/5 No. Pos. 1/5

6 Si 3/5 Pos. 3/5 Si. 2/5 Pos. 3/5 Si 1/5 Pos. 2/5 Si. 1/5 Pos. 1/5 Si. 1/5 Pos. 1/5 7 Si. 3/5 Pos. 3/5 Si. 2/5 Pos. 3/5 Si. 1/5 Pos. 2/5 Si. 1/5. Pos. 2/5 Si. 1/5. Pos. 1/5

8 Si. 3/5 Pos. 3/5 Si. 2/5 Pos. 3/5 Si. 2/5 Pos. 2/5 Si. 1/5. Pos. 2/5 No. Pos. 1/5 9 Si. 2/5 Pos. 2/5 Si. 2/5 Pos. 2/5 Si. 2/5 Pos. 1/5 Si. 1/5 Pos. 1/5 No. Pos. 1/5

10 Si. 3/5 Pos. 2/5 Si. 2/5 Pos. 2/5 Si. 1/5. Pos. 1/5 No. Pos. 1/5. No. Neg.

Del estudio del cuadro n 2 se deduce que las mejoras recin se evidenciaron a partir del segundo control (50% de las claudicaciones), y negativizacin de la Prueba de flexin forzada (10 %) en el cuarto control. Al quinto control ya desaparecieron la claudicacin en el 70 % de los casos, con mejora notable en el 30 % de los restantes y se negativizaron las flexiones forzadas en el 30 %, mejorando en grado los restantes. Si bien los estudios radiolgicos posteriores no evidenciaron cambios significativos en ningn caso, considerando la remisin de los signos clnicos, se deduce que la terapia de ondas de choque radiales es efectiva y alentadora para el tratamiento sintomtico de la enfermedad articular degenerativa de la articulacin tarsometatarsiana del equino. DISCUSIN: La enfermedad articular degenerativa de la articulacin tarsometatarsiana del equino se caracteriza clnicamente por un producir un cuadro clnico crnico e insidioso, cuyo tratamiento, mediante infiltraciones peridicas o, incluso, con tcnicas quirrgicas (artrodesis), es fundamentalmente paliativo. Por lo tanto, y manteniendo esta finalidad dado el carcter degenerativo de esta enfermedad, toda terapia que provoque efectos beneficiosos, con mnima invasividad y colateralidad, debe ser considerada como avance. Cabe resaltar que, an los caballos que mantuvieron la claudicacin, tuvieron una mejora muy notable, (las claudicaciones de 3/5 pasaron a 1/5), al punto que se les permiti un trabajo deportivo de baja performance. Se debe considerar que el tratamiento es algo doloroso en las primeras instancias, y hay equinos que suelen resistirse entre la 2da y 3ra aplicacin, razn por la cual es importante la sedacin. Este dolor esta relacionado a la proximidad de las estructuras seas de la zona, que absorben el impacto primariamente. Cuando la zona a tratar tiene planos musculares o colgenos ms abundantes, se suele observar que el tratamiento es mejor tolerado.

Si bien al final de la experiencia no se han detectado alteraciones radiolgicas significativas, se continuar con el control, ya que se propone como protocolo la induccin de artrodesis en dichas articulaciones, empleando este mecanismo.

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