Interaccin humano animal en las fiebres hemorrgicas transmitidas por garrapatas: El rol del Mdico Veterinario1.

Efran Benavides Ortiz2

Resumen
Los casos agudos de enfermedad febril son una preocupacin constante de los servicios de salud pblica en diversos pases, particularmente en el trpico. Fiebres tropicales trasmitidas por vectores son causa frecuente de consulta mdica en Colombia. Adems de Malaria y Dengue que afectan exclusivamente a humanos, se cuenta con las fiebres moteadas transmitidas por garrapatas causadas por Ricketsia rickettsii, adems podran existir diversas ehrlichias, babesiosis y borreliosis. La presencia e impacto de estos agentes en personas dependen de complejas Interacciones humano-vector-animal, incluyendo especies domsticas y silvestres. El cambio climtico, as como nuevas actividades humanas con acceso a reas silvestres, como el ecoturismo, pueden traer consigo un importante cambio en las interacciones ecolgicas de estas fiebres, antes restringidas a poblaciones de reas marginales. Hoy el pas afrenta deficiencias en el diagnstico y la comprensin epidemiolgica de estos factores, en especial el componente animal de la historia natural, ciclos de transmisin y reservorios naturales, aspectos que deben verse bajo la perspectiva del paradigma Una Salud. Aqu el Mdico veterinario juega un importante rol en la determinacin de las asociaciones humano - animal - artrpodo y en el esclarecimiento de interacciones epidemiolgicas. Se presentan a manera de ejemplo, dos casos de fiebres moteadas en humanos acaecidos recientemente en Colombia. En ambos se sospecharon al inicio diversas condiciones etiolgicas y terminaron siendo confirmados como casos de fiebres moteadas. Hay que diferenciar la condicin del neotrpico vs regiones templadas, siendo necesario caracterizar la biodinmica local de garrapatas y otros artrpodos (piojos, pulgas, etc.) y entender los factores de transmisin de estos agentes en humanos y animales, con nfasis en Amblyomma cajennense y en zonas de reas de ladera en la cordillera de los Andes y otros sistemas montaosos. Palabras Clave: Amblyomma cajennense, Trpico, Ehrlichiosis, Enfermedad de Tobia, Fiebres moteadas.

Citacin Recomendada: Benavides, E. (2012). Interaccin humano animal en las fiebres hemorrgicas transmitidas por garrapatas: El rol del mdico Veterinario. Revista ACOVEZ, 41(1), 14-19. Mdico Veterinario, MSc., PhD. Profesor asociado. Facultad de Ciencias Agropecuarias, Programa de Medicina Veterinaria. Universidad de La Salle. Sede Norte, Carrera 7 No 172-85. Bogot, Colombia. efbenavides@unisalle.edu.co

Benavides, E. (2012). Interaccin humano animal en las fiebres hemorrgicas transmitidas por garrapatas.

Introduccin
En la naturaleza existen mltiples organismos que son transmitidos a los animales silvestres, domsticos y al hombre por medio de artrpodos hematfagos. Esos patgenos dependen de los artrpodos para su persistencia en los ecosistemas. Las fiebres transmitidas por garrapatas se encuentran dentro de este tipo de organismos, donde se incluyen a los hemoparsitos (Annimo, 1998; Azad & Beard, 1998). Usualmente, diversas especies animales han coevolucionado con garrapatas en diversos nichos y biomas; en condiciones naturales de los ecosistemas nativos, creando particulares dinmicas hemoparasitarias. Por lo general, cada especie de mamfero o ave posee un hemoparsito y vector especfico. La distribucin del vector marca la presencia y dispersin del hemoparsito en una poblacin dada, tal como se ha descrito para las rickettsias (Azad & Beard, 1998). En focos silvestres de endemicidad, generalmente la enfermedad no se manifiesta clnicamente, sino slo existe fiebre y multiplicacin del patgeno en el contacto inicial y de ah en adelante la relacin tiende a la estabilidad, mediante la presencia de portadores subclnicos (Benavides, 2011). Las enfermedades hemoparasitarias ms estudiadas de los animales domsticos en nuestro medio corresponden a la anaplasmosis y babesiosis de los bovinos, causadas respectivamente por la rickettsia Anaplasma marginale y los protozoarios Babesia bigemina y Babesia bovis, pero en esta especie animal tambin ocurre en el trpico colombiano la tripanosomosis causada por un protozoario flagelado introducido desde frica, Trypanosoma vivax (Vizcano & Benavides, 2004); adems estn los hemoparsitos de las mascotas, particularmente Babesia canis y Ehrlichia canis, organismos que captan la atencin de un gran nmero de profesionales que se dedican a la prctica de pequeos animales, principalmente en ciudades de clima medio y clido (Foglia et al., 2006) y cada vez hay mayor inters en los hemoparsitos que afectan a los equinos, particularmente Babesia equi y Trypanosma evansi (Benavides & Rodriguez, 2010) lo que ha permitido que la ciencia veterinaria haya adquirido en el pas cierta experiencia en la comprensin y diagnstico de estas enfermedades. Una causa importante de consulta mdica de los colombianos es el llamado sndrome febril, en regiones tropicales, incluida Colombia, existen una serie de organismos asociados con este sndrome dentro de los que se destacan: malaria, dengue, hepatitis viral, fiebre amarilla, influenza y leptospirosis (PAHO, 1999); sin embargo existen en esa categora organismos zoonticos transmitidos por garrapatas que corresponden a las babesiosis y las rickettsiosis (Azad & Beard, 1998; Kjemtrup & Conrad, 2000). En estas situaciones es importante la participacin de los veterinarios, con su aporte en la comprensin de las relaciones artrpodoanimal, bien se trate de animales domsticos o silvestres. Aqu se requiere de una perspectiva de Una salud, que busca la integracin de esfuerzos entre el personal que trabaja en salud humana y en salud animal, adems de zologos, ecologistas epidemilogos, genetistas y en general todas las ramas del conocimiento que puedan relacionarse con la salud, animal, humana y ambiental, con nfasis en la epidemiologa y la salud pblica (Zinsstag et al., 2009). Este documento se presenta como una reflexin crtica de la participacin del veterinario en este tipo de situaciones, se presentan dos casos, donde el autor particip de alguna manera en la recoleccin de evidencia epidemiolgica sobre la posible participacin de garrapatas y animales como causa de sndromes febriles del humano.

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Dos casos de enfermedad febril en humanos en Colombia en el pasado reciente y el rol del mdico veterinario
Evento Vereda La Mazata, Villeta, Cundinamarca
En diciembre de 2003 el laboratorio de hemoparsitos del Programa Nacional de Investigacin en Salud Animal de CORPOICA (Corporacin Colombiana de Investigacin agropecuaria) recibi solicitud del Instituto Nacional de Salud y Secretaras de Salud para confirmar un posible diagnstico de babesiosis humana, en un aparente brote que afect un grupo familiar en la vereda La Mazata, municipio de Villeta, en el cual existieron dos casos fatales (Benavides et al., 2004a; Benavides et al., 2004b). Todos relacionados con un mismo caso originario de enfermedad febril, aparentemente presentndose en forma de conglomerados familiares, concomitante con enfermedad en caninos e historia de presencia de garrapatas en la finca donde se presentaron los enfermos (figura 1). El primer caso letal en humanos ocurri a finales de 2003 en una paciente remitida de Villeta a un hospital pblico en Bogot y a pesar de la terapia antibitica (cefalosporinas) falleci tras presentar choque y falla respiratoria (Valbuena, 2007). Las primeras muestras recibidas correspondieron con una solicitud para la confirmacin diagnstica en dos pacientes con diagnstico preliminar de babesiosis; ese diagnstico haba sido proferido por un laboratorio clnico veterinario particular en muestras remitidas a travs de la Escuela de Carabineros de la polica de la capital (aparentemente procesadas inicialmente como si se tratase de un canino) y cuya historia las asociaba con asistencia al funeral del caso primario en Villeta (Cundinamarca).

Figura 1. Esquema de las relaciones familiares y de contacto de los pacientes de quienes se recibi muestra para anlisis parasitolgico de posible infeccin por Babesia spp.

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Unos das ms tarde se recibieron sangres con anticoagulante adicionales de humanos y caninos, remitidas por el Hospital Salazar de Villeta, el Hospital San Rafael de Girardot y el Instituto Nacional de Salud, INS, que correspondan a familiares de las anteriores pacientes con la misma historia de visita a la finca del foco en Villeta, que presentaron enfermedad febril similar. Tambin se examinaron garrapatas procedentes de la zona. Para cada muestra se prepararon extendidos sanguneos de frotis delgado y de gota gruesa y se realiz concentracin de glbulos blancos (buffy coat) mediante microcentrifugacin en tubo capilar, a partir de la cual se prepararon extendidos. Todas las placas obtenidas fueron coloreadas con Giemsa y se hizo observacin microscpica detallada de eritrocitos y leucocitos por parte de dos profesionales independientemente, con el fin de detectar la presencia tanto de Babesia spp., como de Ehrlichia spp. Las garrapatas que se clasificaron como Rhipicephalus sanguineus se incubaron por cinco das a 28 C y humedad relativa de 80 % para examinar la hemolinfa para posibles vermculos o kinetos de Babesia spp. en la muestra. Todos los exmenes resultaron negativos para la presencia de estructuras compatibles con protozoarios o rickettsias (Benavides et al.2004a); se lleg a la conclusin que ese diagnstico inicial de babesiosis en humanos deba descartarse pues las estructuras reportadas como protozoos por el laboratorio clnico eran artefactos de coloracin y secado de los extendidos sanguneos (Benavides et al., 2004). Adicionalmente, una evaluacin posterior de los componentes epidemiolgicos que ocurran en el sitio del brote, particularmente en lo relacionado con animales domsticos y garrapatas (Benavides et al., 2004b), demostr que no existan elementos epidemiolgicos que permitiesen sustentar tal reclamo de babesiosis en humanos. Se sugiri en cambio, la ocurrencia de un brote de la enfermedad de Tobia, que corresponde con las rickettsiosis o fiebres moteadas transmitidas por garrapatas (Patio et al., 1937). Este diagnstico fue posteriormente confirmado por el grupo de trabajo del INS y de la Universidad de los Andes (Valbuena, 2007; Hidalgo et al., 2007).

La babesiosis es una tpica enfermedad transmitida por garrapatas (Riek, 1966; Bock et al., 2004), el organismo realiza una fase de multiplicacin merognica (fisin binaria) en el husped mamfero; la gametogonia se desarrolla en el intestino del vector y all se inicia una serie de ciclos de esporogonia en el intestino y otros rganos de la garrapata lo cual asegura la transmisin transestadial o transovrica y finalmente se da un ciclo de esporogonia en las glndulas salivares que asegura la transmisin al nuevo husped. No se trata de una enfermedad contagiosa, sino que requiere de la picadura de una garrapata, para una transmisin efectiva. Sin embargo, de las babesiosis que se han descrito pueden afectar al humano, ni los ciclos silvestres, ni los vectores ocurren en el neotrpico (Benavides, 2011); los organismos asociados con babesiosis humana son Babesia divergens, la causa ms comn de la enfermedad en Europa que causa severa dolencia en individuos esplenectomizados; mientras que en Estados Unidos, el organismo que est principalmente asociado con casos de babesiosis en humanos, inmunocompetentes y esplenectomizados, es Babesia microti un parsito de pequeos roedores (Kjemtrup & Conrad, 2000). Los vectores reconocidos en los ecosistemas donde existen estos organismos son respectivamente Ixodes ricinus e Ixodes scapularis garrapatas de distribucin paleortica y neortica; es decir que no existen en estas latitudes (Benavides & Lpez, 2010). Parte de la confusin acerca de la eco-epidemiologa de esta zoonosis surge posiblemente del reporte de babesiosis humana en Puerto Berro, Antioquia, Colombia (Ros et al., 2003), en el cual sugieren la ocurrencia zoontica de B. bovis y B. bigemina en esta regin ganadera de Colombia. La sustentacin biolgica y epidemiolgica de tal afirmacin es un hecho de mucha controversia, pues no hay ninguna descripcin cientfica que permita afirmar que las babesias tropicales del ganado tienen potencial zoontico (Homer et al., 2000). El grupo de investigacin en hemoparasitos de Corpoica CEISA tambin estuvo involucrado en esta iniciativa; se hizo una extensa revisin de extendidos sanguneos y se hizo registro fotogrfico de las formas sospechosas; adicionalmente se suministr antgeno para la prueba de fluorescencia que fue desarrollada por estudiantes

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de Medicina de La Universidad de Antioquia. Nuestro grupo, no estuvo de acuerdo con la afirmacin que las estructuras que aparecen en las figuras del trabajo de Ros et al. (2003) correspondiesen a trofozotos de Babesia spp., ms bien es evidente de que se trata de artefactos de coloracin, a pesar de que fueron retocados (electronically enhanced). Posiblemente por esta razn, Claudia Milena Brito y Efran Benavides, slo aparecen en los agradecimientos del citado trabajo. Es importante que los mdicos veterinarios y los laboratoristas relacionados con su labor sepan diferenciar adecuadamente las estructuras que corresponden con los hemoparsitos de importancia veterinaria en los extendidos sanguneos de animales domsticos y silvestres. En el caso del protozoario

Babesia spp. en los eritrocitos de mamferos ocurren los trofozotos (formas vegetativas activas) que pueden aparecer de forma anular, de forma similar a como ocurren los trofozotos de Plasmodium spp., o en forma de un par de estructuras piriformes, los que se conocen como piroplasmas (Figura 2). La morfologa puede ser variada incluyendo los tpicos piroplasmas caractersticos de los apicomplexos y formas redondas, ovales y ameboides, pero a diferencia de Plasmodium spp., las babesias no forman pigmento o alteran la morfologa del eritrocito (Soulsby, 1982). La forma conocida como Cruz de Malta, correspondiente a la presencia de cuatro trofozoitos en un eritrocito, es comn observarla en extendidos sanguneos de casos agudos de B. canis.

Figura 2. Morfologa tpica de diversas especies de Babesia en animales domsticos. Lmina A: Infeccin experimental por Babesia bigemina en un bovino; se presentan cinco eritrocitos infectados, dos de ellos con formas de doble pera, y tres con formas anulares u ovoides. Lmina B: Babesia canis en un perro, la forma de la derecha es una tpica Cruz de Malta y abajo a la izquierda se observa un piroplasma alargado marginal.

Retornando al caso de la vereda la Mazata en Villeta; evidencias epidemiolgicas tales como, la presencia de caninos enfermos en las mismas viviendas donde ocurrieron casos humanos, la apropiada respuesta al tratamiento con doxiciclina de los perros (este tratamiento es usado frecuentemente en la prctica de pequeos animales para tratar la ehrlichiosis canina) y

la ocurrencia del brote como conglomerado familiar (Azad & Beard, 1998); permitieron de forma temprana sugerir (Benavides et al., 2004b) la presencia de la llamada Fiebre Moteada de las Montaas Rocosas causada por Rickettsia rickettsii el cual es el mismo agente causal de la enfermedad de Tobia descrita en Colombia hace ms de 50 aos (Patio et al., 1937). En Pgina 5 de 15

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Brasil se describi la ocurrencia de un brote de una fiebre moteada fatal en el estado de Mina Gerais (Galvo et al., 2003), caracterizado por presentarse en conglomerados familiares, asociado con transmisin por la garrapata Amblyomma cajennense. Esta es una enfermedad febril aguda caracterizada por dolor de cabeza, escalofro, fiebre, dolor muscular .y erupcin cutnea en tronco y extremidades alrededor del cuarto da de enfermedad (Azad & Beard, 1998; Buitrago & Pachn, 2008). Fuera de los componentes epidemiolgicos descritos arriba, se destaca que en la regin de la vereda La Mazata, existe la garrapata A. cajennense, la que se ha demostrado puede alimentarse fcilmente sobre humanos; el caso secundario principal y cinco de los contactos secundarios tuvieron historia de erupcin cutnea y la evidencia anecdtica de recuperacin de un perro medicado con doxiciclina (Canino Mateo en la figura 1). Estos eventos fueron una indicacin importante que el agente causal era una rickettsia y no un protozoario. En las fiebres moteadas, los parsitos se ubican en clulas epiteliales de los capilares y no es factible detectarlos por examen de extendidos sanguneos. Los primeros casos de fiebre de Tobia se reportaron en Colombia desde el ao de 1934 (Patio et al. 1937); acorde con un informe del perfil ecolgico de vectores de enfermedades en Colombia (Annimo, 1998), entre los aos 1950 y 1956 se reportaron 362 casos de la enfermedad. En el trpico colombiano, el vector conocido del organismo es la garrapata de cayena o venadera, A. cajennense (Annimo, 1998), la que es frecuente en algunas regiones del pas, como valles interandinos y zonas boscosas de la regin Caribe (Lpez, 1980). Esta especie de garrapata de tres huspedes puede sobrevivir en un ecosistema sin alimentarse por hasta 18 meses (principalmente como ninfas y adultos jvenes) y una vez adquiere una infeccin por rickettsia el ectoparsito permanece infectado de por vida. El organismo se mantiene en las poblaciones de garrapata mediante transmisin trans ovrica (de la garrapata adulta a las larvas) y trans estadial (entre larvas y ninfas o entre ninfas y adultos) (Azad & Beard, 1998). Los estadios larvarios y ninfales se encuentran preferentemente en huspedes de

tamao mediano (roedores, marsupiales, etc.), mientras los adultos prefieren mamferos grandes como los ungulados o los caballos. El comportamiento de bsqueda de husped es caracterstico en esta garrapata; las larvas y ninfas buscan a su presa en superficies bajas (como, hojas de pasto y ramas de arbustos), mientras los adultos se encaraman a mayores alturas en el forraje, en arbustos y matas de monte (Lpez, 1980). Ante la sospecha de rickettsiosis en Villeta se estableci un grupo de trabajo entre profesionales de Corpoica, la secretara de Salud de Cundinamarca y profesionales de la Universidad de los Andes que iniciaban un proyecto de investigacin sobre el problema (figura 3). Se realizaron una serie de visitas a la regin para recolectar garrapatas y entrenar al personal de los servicios de salud pblica en los procesos de bsqueda y captura de garrapatas en animales y en las praderas. Adems se realiz una capacitacin sobre identificacin de garrapatas con este grupo de trabajo en las instalaciones del CEISA (Centro de Investigacin en Salud Animal). La actividad fue intensa, pero placentera y fructfera; se destacaron las bondades del trabajo multidisciplinario, veterinarios, zootecnistas, bilogos, mdicos y personal de apoyo. Se entren al grupo de trabajo en los procedimientos de captura e identificacin de garrapatas y se gan conocimiento sobre las complejidades de la dinmica poblacional de estos artrpodos en la regin. Sin embargo, debido a prioridades institucionales y a la ausencia de disponibilidad de recursos para las actividades de campo, el grupo de CORPOICA no pudo continuar participando en estos trabajos. Se destaca de la experiencia los beneficios del trabajo cooperativo inter disciplinar que es la base del concepto de UNA SALUD. El diagnstico de rickettsiosis como causa de la enfermedad afectando humanos en la vereda fue posteriormente confirmado gracias a proyecto de investigacin financiado por Colciencias y ejecutado por el INS y la Universidad de Los Andes (Hidalgo et al., 2007; Valbuena, 2007). El estudio permiti confirmar la amplia circulacin del organismo en la regin; cerca del 40% de las personas posean anticuerpos contra las rickettsias. Pgina 6 de 15

Figura 3. Grupo de trabajo de veterinarios, zootecnistas bilogos y mdicos en el proceso de rastreo de larvas de garrapata en las praderas y en la instalacin de trampas de CO 2 para bsqueda de estadios larvarios de la garrapata, 2004.

Evento Vereda Contrapunto, Los Crdobas, Crdoba

En febrero de 2007 se present un nuevo caso de enfermedad febril en humanos asociada con transmisin por garrapatas, esta vez en la Vereda Contrapunto del Municipio, Los Crdobas en el departamento de Crdoba. Ante la presencia de casos de mortalidad en humanos Se coordin una vista del autor de este documento, experto en garrapatas, como aporte del Plan de Modernizacin de la Ganadera ante solicitud del Dr. Manuel Troncoso, secretario de Salud departamental y del alcalde del municipio de Los Crdobas, seor Bonifacio Contreras Daz. El objetivo de la visita fue examinar la problemtica de ectoparsitos en animales domsticos del rea. La regin donde ocurri el problema se ubica en el extremo norte occidental del departamento de Crdoba en sus lmites con el Urab antioqueo, se caracteriza por presentar una geografa ondulada

donde se alterna el cultivo del pltano con actividades de ganadera semi-extensiva. En el terreno se evidenci que all existan albergues humanos dispersos por diversas colinas de la vereda, con una topografa ondulada, vinculadas por vas de penetracin secundarias y algunos caminos veredales, siendo el burro la principal forma de movilizacin de la poblacin (figura 4). Con el cultivo del pltano se mezclaba vegetacin arbustiva y arbrea, destacndose algunos frutales como el mango, mata ratn y diversas palmas, adems de las zonas de pastoreo de ganado bovino y ovino, con praderas de gramneas nativas. Las viviendas humanas eran bastante precarias, la mayora construidas en madera con piso de tierra y algunas pocas en bloques de material y piso de cemento. Pocas viviendas se ubicaban sobre la carretera, la mayora de ellas requera acceso a travs de cultivos o reas arbustivas, hallndose dos o tres casas en un conglomerado.

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Figura 4. Fisiografa de la vereda Contrapunto, Crdoba, donde ocurri el brote de enfermedad febril transmitida por garrapatas.

Tabla 1. Examen entomolgico de muestras de artrpodos recolectadas por el investigador durante

la visita a la vereda Contrapunto en marzo de 2007. Las muestras se fijaron en alcohol.
Nmero de muestra 1 Husped / Sitio de recoleccin Canino /casa Elicer Lpez Canino / Casa Ferney Snchez Canino / Casa Daro Garcs Resultado Cantidades

Amblyomma spp.

2 ninfas

2 3

Ctenocephalides felis Amblyomma spp. Rhipicephalus sanguineus Ctenocephalides felis

3 pulgas 2 ninfas 1 , 1 3 pulgas 5 pulgas 2 ninfas 1 larva 1 1 ninfa

4 5

Canino / Casa Medardo Rivera Canino / Casa Dora Alicia Herrera

Ctenocephalides felis Amblyomma spp. Rhipicephalus sanguineus

Espcimen recolectado sobre el investigador

Amblyomma spp.

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Figura 5. Ninfa semi repleta de Amblyomma cajennense (izquierda) y hembra de Rhipicephalus sanguineus (derecha), garrapatas recolectadas de perros en el municipio de Los Crdobas.

Perspectiva epidemiolgica
En situaciones de emergencia en Salud Pblica o Salud Animal, concurren mltiples actores con diversos intereses que tratan de dar una solucin al problema desde su propia perspectiva. Esa actividad desordenada tiene como consecuencia que pueden surgir diversas hiptesis como la causa de la enfermedad que afecta a la poblacin. Esto inevitablemente puede conducir a una dispersin de los recursos disponibles para afrontar el brote de enfermedad. Ante una enfermedad de emergencia en una poblacin, generalmente se procede a realizar una serie de toma de muestras para su envo a diversos laboratorios para explorar variadas posibilidades diagnsticas. En las condiciones de un pas en va de desarrollo, generalmente el diagnstico para todos los posibles agentes de enfermedades no est disponible y se puede empezar a buscar procesar las muestras para los organismos en los que s existe alguna forma de diagnstico. La confusin surge cuando empiezan a aparecer los resultados de todas esas evaluaciones y no se cuenta con un proceso de tamizaje epidemiolgico para sopesar la importancia relativa de cada uno de esos resultados en cuanto a la definicin diagnstica del problema que se afronta. La situacin se complica cuando los resultados sin interpretacin

llegan a manos de periodistas u otros grupos de opinin, que pueden no tener la formacin epidemiolgica bsica para hacer una adecuada interpretacin de estos hallazgos. La evaluacin posterior de los casos que se presentan en este artculo, demuestra que se pueden alcanzar aprendizajes importantes para atender similares tipos de situaciones en el futuro. En el caso de Villeta, la supuesta sospecha de babesiosis en humanos desvi la atencin sobre la causa real, las fiebres moteadas transmitidas por garrapatas. Un anlisis de asociaciones epidemiolgicas hubiese permitido discernir que en el trpico no son frecuentes las garrapatas vectores de esos protozoarios (Ixodes spp.), los que se restringen a regiones del paleo rtico. Similar situacin ocurri en Los Crdobas; en pocos das, la prensa local haba sugerido al menos tres etiologas como causa de la enfermedad que afectaba a las personas en la regin; a saber, rickettsiosis, leptospirosis y enfermedad de Hanta. Sin embargo, la valoracin epidemiolgica de los factores presentes, daba luces para sugerir la ocurrencia de un tpico brote de rickettsiosis transmitida por garrapatas (fiebre de Tobia).

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Tabla 2. Examen de muestras de garrapatas recolectadas en la vereda Contrapunto el 8 y 9 de

marzo de 2007 por el personal del grupo de salud ambiental del departamento. Examen entomolgico desarrollado en conjunto con la Dra. Pilar Carrillo (entomloga INS).
Nmero muestra 1 2 Husped / Sitio de recoleccin Vaca 091 Perro sin dueo Resultado Boophilus microplus Rhipicephalus sanguineus Amblyomma spp. 3 Ternero / Alto Bonito Boophilus microplus Amblyomma spp. 4 5 Caballo El Moro Caballo Camo / Patio Bonito Anocentor nitens Anocentor nitens Cantidades 8 , 6 1 ninfa 1 1 ninfa, 1 larva ingurgitada 3 , 12 17 ninfas 1 ninfa 17 , 16 1 ninfa 9 repletas 3 ninfas Recin mudados: 5 , 10 6 7 8 Perra solita /Pablo Golfo Perro / Miguel Abahona Vaca / Alto Bonito Amblyomma spp. Amblyomma spp. Boophilus microplus 14 ninfas 1 ninfa 1 , 8

Al menos cuatro razones fundamentaban la sugerencia diagnstica: La presencia de vectores reconocidos de esta enfermedad en la zona; La enfermedad en las personas afectadas, se caracterizaba por un sndrome febril, acompaado de erupciones o manchas rojas en la piel de las extremidades; La presentacin de la enfermedad en forma de conglomerados familiares; La enfermedad no se presentaba de forma contagiosa (persona a persona), sino en forma de conglomerados familiares, sugiriendo la necesidad de un vector para su transmisin, (Patio et al., 1937; Rikihisa, 1991).

La historia natural del agente causal de las fiebres moteadas o botonosas, R. rickettsii ha sido descrita ampliamente en condiciones de Norteamrica, donde las garrapatas principalmente involucradas en su transmisin son Dermacentor variabilis y Dermacentor andersoni; pero en Centro y Sudamrica (donde no se reproducen estas garrapatas) existe mucho menos informacin epidemiolgica de los componentes de sus ciclos de transmisin y reservorios naturales; se indica a A. cajennense como el principal vector, pero, no se conoce con precisin el rol de la garrapata del perro Rh. sanguineus u otros artrpodos. Los reservorios mamferos del organismo generalmente son los perros, pequeos roedores y ungulados (La Scola & Raoult, 1997). Adems experimentalmente se ha demostrado infeccin transovrica y transestadial en la garrapata blanda Ornithodoros parkeri,

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implicndola como posible vector de este organismo (Annimo, 1998). Un evento epidemiolgico que se destaca de la enfermedad que afect a los habitantes de la vereda Contrapunto, fue su caracterstica presentacin en forma de conglomerados familiares. Al parecer muchos de los enfermos visitaron en su lecho de enfermo o en su velorio la vivienda de Manuel Morelo Guzmn, la primera vctima de este ciclo de enfermedad, con deceso el 23 de febrero. Esa ocurrencia particular de la fiebre de Tobia en este tipo de conglomerados familiares fue relatada desde la primera descripcin de la enfermedad (Patio et al., 1937). Es bastante remarcable el hecho, que desde entonces se conoca que la enfermedad se restringa a ciertas moradas o ncleos habitacionales; para ese entonces los pobladores crearon el hbito de incinerar las casas donde se presentaba la enfermedad. Este tipo de presentacin en conglomerados familiares tambin se evidenci en el caso de la vereda La Mazata de VIlleta. Fuera de la urgente necesidad de disponer de mtodos de confirmacin diagnstica, es necesario dilucidar de mejor manera la historia natural de este agente y las especies de artrpodos que se pueden involucrar en su transmisin. Por ejemplo se requiere conocer el papel de la garrapata del perro Rh. sanguineus como vector del mal y an de las mismas pulgas. No se puede olvidar que tambin se han descrito rickettsias patgenas para humanos asociadas con transmisin por pulgas (Raoult et al., 2001). Se debe recordar adems, que el reporte preliminar de la enfermedad en la regin de Tobia en los aos treinta (Patio et al., 1937) indic el aislamiento del agente de un piojo y la presencia de garrapatas blandas en las habitaciones. Aqu surge la asociacin mental, de que el brote de enfermedad febril que se present en Necocli en marzo de 2006, del cual en un inici se sospech la presencia de Hantavirus, hoy se ha confirmado se trat de una rickettsiosis (Acosta et al.,

2006); all se encontraron garrapatas blandas clasificadas como Ornithodorus venezuelenzis (Lpez G., comunicacin personal, 2007). En los dos casos descritos en este artculo se present mortalidad de personas asociada con sndromes febriles, en las cuales inicialmente se sospecharon otras enfermedades, retardando un oportuno y sencillo tratamiento, y como afirma Valbuena (2007) son Fiebres que no deberan matar. La presencia de garrapatas, otros artrpodos y animales domsticos, principalmente caninos, fueron componentes epidemiolgicos de relevancia en estos casos. La pregunta es: Cules son los factores de riesgo para la ocurrencia de estas enfermedades?, de forma que se pueda hacer una apropiada comunicacin del riesgo, para que las personas tomen apropiadas medidas para evitar las muertes por esta enfermedad. La figura 6 presenta la ubicacin aproximada de los ltimos focos conocidos de fiebres moteadas en Colombia, incluyendo la vereda kilometro 41, en Neira, Caldas, en la cual popularmente se conoce ocurren casos de estas enfermedades, pero no aparece en los reportes epidemiolgicos. Todas ellas estn en ubicaciones de trpico bajo y medio, donde hay la presencia de garrapatas Amblyomma spp. Sin embargo, esta garrapata no parecera ser la causa de la transmisin al interno de las viviendas, pues su comportamiento no es peri, ni intra-domiciliar. Existen una serie de interesantes preguntas de investigacin sobre este problema: Cmo la rickettsia pasa del ciclo silvestre al ambiente peri domiciliar?; Cul es el rol de Amblyomma spp. en este proceso?; Las pulgas y la garrapata marrn del perro juegan algn papel en el mantenimiento de la infeccin dentro o en las reas circundantes a las viviendas?; Hay garrapatas blandas y roedores incriminados? Estas y otras preguntas deben ser estudiadas mediante rigurosa investigacin epidemiolgica multidisciplinar donde, de nuevo, vuelve a tornarse vigente el concepto de UNA SALUD.

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Figura 6. Ubicacin espacial de focos recientes reportados de Fiebres Moteadas en humanos en Colombia. Nmeros dentro de las estrellas: (1)= Vereda la Masata, Villeta, Cundinamarca; (2)=Vereda Contrapunto, Los Crdobas, Crdoba; (3)= Necocl, Antioquia; (4) Vereda Kilmetro 41, Neira, Caldas.

En cuanto al mdico veterinario, debe jugar un rol activo en la definicin de las interacciones epidemiolgicas entre animales y artrpodos parsitos, los microorganismos que estos transmiten y sus interrelaciones con la poblacin humana. Las posibles actuaciones del profesional veterinario, abarcan desde su participacin como asesor de sistemas de produccin en las fincas, como parte de diversos grupos locales de intervencin en salud pblica o salud animal, pero tambin como mdico veterinario de mascotas en las grandes ciudades o en los municipios. El conocimiento de formas de presentacin de la enfermedad en animales y los componentes de la epidemiologa de las enfermedades transmitidas por garrapatas en el trpico americano, particularmente las fiebres moteadas, lo mismo que el saber los hbitos y formas de reproduccin de los ectoparsitos, le brindarn al veterinario la posibilidad de ser un actor importante que puede colaborar en las alertas tempranas de ocurrencia de este tipo de enfermedad. Se conoce que cuando ocurren casos de enfermedad de Tobia en las fincas, los perros tambin aparecen

con casos febriles; entonces el mdico veterinario que trabaja en consultorios o clnicas veterinarias, debe estar consciente de esta posibilidad diagnstica. Para rickettsiosis los mtodos ms eficientes para el diagnstico de casos agudos de la enfermedad, son aquellos que detectan directamente el organismo, en las clulas endoteliales circulantes, bsicamente el Shell vial technique, en la cual la muestra se centrifuga sobre la laminilla que contiene el cultivo celular para favorecer la adherencia de la rickettsia a las clulas. Con este mtodo el aislamiento puede confirmarse en 48 a 72 horas. Esto puede ser seguido de la inmuno-deteccin (peroxidasa) o el intento de cultivo celular la rickettsia (La Scola & Raoult, 1997). Sin embargo, el aislamiento rickettsial es desarrollado en pocos laboratorios pues se requieren condiciones de biseguridad (Bouyer, 2004). Otras pruebas son; la prueba PCR con secuencias especficas para este organismo y el uso de la inmuno-peroxidasa en tejidos o biopsias de pacientes. En el caso de serologa la prueba de eleccin es la inmuno fluorescencia, y existen diversos formatos de prueba ELISA; sin embargo la interpretacin de los resultados no es sencilla, pues en zonas endmicas pueden ocurrir Pgina 12 de 15

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anticuerpos en personas aparentemente sanas. Para esto lo recomendado es tomar muestras pareadas con quince das de intervalo en pacientes recuperados y contactos sanos y enfermos, para estudiar cambios marcados en los ttulos serolgicos (Hidalgo et al., 2011). Debido al influjo de la informacin que proviene de pases desarrollados, los veterinarios que trabajan con pequeos animales, conocen mejor de la situacin de las Ehrlichias que afectan a los caninos que la de las rickettsias. Dado el tipo de vectores que existen bajo nuestras condiciones es posible que las fiebres moteadas (R. rickettsii) tengan una mayor presencia como causa de enfermedad en mascotas de lo que se considera actualmente (Benavides, 2011), lo cual puede servir como una forma de alerta temprana para prevenir los brotes de enfermedad en la poblacin humana. Por otra parte, se debe considerar que dentro de las fiebres transmitidas por garrapatas tambin se encuentran las Ehrlichias (Foglia et al., 2006), algunas de las cuales poseen potencial zoontico. Tanto Ehrlichias como Rickettsias pertenecen actualmente al orden Rickettsiales, las primeras a la familia Anaplamataceae y las segundas a la familia Rickettsiaceae, pero ambas se consideran organismos transmitidos por artrpodos (Dumler et al., 2001; Varela, 2003). La situacin se torna hoy mucho ms compleja, debido a que se ha indicado el posible potencial zoontico de Ehrlichia canis que es transmitido por la garrapata Rh. sanguineus (Umler et al., 2001). Por las limitaciones para el apropiado diagnstico que ocurren en el pas, como lo ha indicado Valbuena (2007), ya que en Colombia la principal causa de mortalidad en pacientes con rickettsiosis es la demora

en el tratamiento antibitico adecuado con tetraciclinas, en zonas endmicas para la enfermedad se debera recomendar a los mdicos para que administren tratamiento emprico con doxiciclina a pacientes con fiebre alta, cefalea intensa y mialgias. Es importante entonces definir cules son esas regiones endmicas. Segn el CDC, en humanos, la doxiciclina debe suministrarse en dosis de 100 mg cada 12 horas para adultos, o de 4 mg/kg de peso corporal por da, dividido en dos dosis, para nios de peso inferior a 45 kg. De forma similar en caso de enfermedad transmitida por garrapatas en caninos se podra contemplar una terapia de doxiciclina (a una dosis de 5-10 mg/kg dos veces al da) o tal vez una dosis de tetraciclina larga accin (7-12 mg/kg, subcutneo). Sin embargo, una definicin diagnstica es crucial para poder mejorar el conocimiento epidemiolgico y para poder brindar las alertas tempranas necesarias requeridas en toda intervencin en salud pblica. La comunicacin del riesgo es el factor de mayor responsabilidad social que surge luego de este tipo de brotes de enfermedad. Los veterinarios pueden participar en grupos multidisciplinarios informando apropiadamente a la comunidad (evitando el pnico) sobre el comportamiento epidemiolgico de estas enfermedades que se transmiten entre los animales y el hombre y que involucran a artrpodos vectores. La comunidad debe ser apropiadamente informada sobre las caractersticas de estas enfermedades y procedimientos a adelantar en caso de contacto con garrapatas u otros artrpodos y las medidas a tomar en caso de sospecha de enfermedad.

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Conclusiones
Las fiebres hemorrgicas transmitidas por garrapatas en los humanos poseen componentes epidemiolgicos donde confluyen los ciclos silvestres de los organismos que involucran transmisin entre animales silvestres y domsticos con la participacin del vector, hasta un momento en que ese ciclo de transmisin involucra al humano. Se destaca el rol del mdico veterinario como actor imprescindible en acciones dirigidas a mejorar la comprensin de los componentes epidemiolgicos de esos ciclos, as como haciendo parte de los crculos de alerta temprana de ocurrencia de enfermedad, pero lo ms importante en los componentes de educacin comunitaria en aspectos de prevencin y control.

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