ISSN 1680-8398

CASO CLNICO

Paracoccidioidomicosis en cavidad oral: A propsito de un caso

Paracoccidioidomycosis in the oral cavity: A report a case
scar Alberto Castejn Cruz1,2, Mazlova Luxely Toledo3, Lesly Liseth Cerrato4
Estudiante de Medicina y Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad Nacional Autnoma de Honduras, Tegucigalpa, Honduras. 2 Asociacin Cientfica de Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Honduras (ASOCEM-UNAH), Tegucigalpa, Honduras. 3 Mdico Patlogo. Profesor titular de la Facultad de Ciencias Mdicas y adjunto al Servicio de Anatoma Patologa del Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras. 4 Mdico Patolga del Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras.
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Resumen Paracoccidiodiomicosis (PCM) es una micosis sistmica granulomatosa causada por el hongo Paracoccidioides brasiliensis. Basado en la sintomatologa clnica, radiolgica e histolgica debe de considerarse como una patologa diferencial del carcinoma de clulas escamosas, tuberculosis, as tambin como enfermedad oportunista, en pacientes con alteracin del sistema inmune. Se reporta un caso de paracoccidioidomicosis en un paciente masculino, 62 aos de edad, procedente, Alauca (Honduras), que se dedica a la agricultura que refiere disfagia de 6 meses de evolucin acompandose de otalgia del lado derecha, un mes de prdida de peso y tos con esputo hemoptoico. Al examen fsico mucosas hmedas con abundante sialorrea y lesin ulcerativa en amgdala derecha, adenopata cervical en regin lateral derecha, doloroso, con cambios inflamatorios. El diagnstico se realiz por la biopsia de amigdala que se report como clulas con mltiples brotes forma de timn de barco compatibles con P. brasiliensis. Tpicamente esta enfermedad tiene evolucin subaguda o crnica y normalmente se reciben tratamiento para otras patologas antes de poder lograrse un diagnostico definitivo. En personas de zonas endmicas que presenten factores de riesgo, se debe de realizar los estudios para descartar dicha micosis permitiendo un diagnstico precoz. Palabras Claves: Paracoccidioidomicosis, Blastomicosis Sudamericana, Mucosa oral, Disfagia. Abstract
Paracoccidiodiomicosis (PMC) is a systemic granulomatous mycosis caused by the fungus name Paracoccidioides brasiliensis. Based on clinical, radiographic, and histologic findings the differential diagnosis included squamous cell carcinoma, tuberculosis as well as opportunistic infection in patients with impaired immune system. We report a case of a male patient, 62 years old from Alauca (Honduras) and farmer presenting dysphagia 6 months of evolution, accompanied of right side otalgia, with a one month weight loss and coughing with hemoptysis. The physical examination revealed plenty of moist mucous salivation and ulcerative lesion in right amygdale, cervical lymph node in right side, painful, with inflammatory changes. The diagnosis was made by tonsil biopsy was reported as cells with multiplebuds form of boat rudder compatible with P. brasiliensis.Typically, the disease is sub acute or chronic evolution and is usually treated for other conditions before a definitive diagnosis. In endemic areas, people with risk factors, should be performed to rule out suchstudies allowing early diagnosis mycosis. Key words: Paracoccidioidomycosis,South American Blastomycosis, Oral Mucous Membrane, Dysphagia.

INTRODUCCIN Paracoccidioidomicosis (PCM) es una enfermedad fngica sistmica granulomatosa causada por el hongo Paracoccidioides brasiliensis. El hongo crece en regiones hmedas y de temperaturas elevadas; el hbitat no est claramente definido, sin embargo, los datos epidemiolgicos establecen que se encontraran en la zonas tropicales1. Entre las formas de presentacin de la PCM se encuentra la presentacin regresiva que se manifiesta con una infeccin asintomtica e infeccin pulmonar primaria, o la forma progresiva que se caracteriza por ser aguda/subaguda en jvenes y la crnica en el adulto2. Ms del 95% de los casos ocurren en adultos de forma secundaria a largos perodos de latencia, es auto limitada y muchas veces pasa inadvertida. Presenta una prevalencia de 1-3 casos por cada 100 mil habitantes, la relacin entre hombre-mujer es de 15:13. En Honduras, la paracoccidioidomicosis fue informada por primera vez por Fernndez4 en un paciente con lesiones primarias en mucosa oral. Las principales manifestaciones clnicas abarcan el compromiso del estado general (astenia, adinamia, prdida de peso), lesiones pulmonares que provocan tos, expectoracin, disnea, hemoptisis, lesiones en la mucosas de boca, laringe y en casos avanzados hay destruccin del velo del paladar, amgdalas palatinas asemejndose como tumores5. La prueba de laboratorio gold standard es el examen directo mictico con hidroxilo de potasio (KOH) al 10%, puesto que permite la visualizacin de la forma parasitaria del hongo6.
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Entre los diagnsticos diferenciales se considera a la tuberculosis por la prevalencia en pases en vas de desarrollo. Por este motivo reportamos un caso de paracoccidioidomicosis con afectacin oral ya que dentro de los diagnsticos diferenciales, este tipo de micosis se ignora por desconocimiento, falta de sospecha clnica y/o mtodos de diagnsticos ms especficos. PRESENTACIN DEL CASO Se presenta el caso de un paciente masculino de 64 aos de edad, procedente de Alauca (Honduras), agricultor que ingresa al servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Escuela de Tegucigalpa por presentar disfagia de seis meses de evolucin, imposibilitndolo a la deglucin de alimentos slidos a lquidos; disnea de grandes a pequeos esfuerzo, otalgia del lado derecho, concomitantemente presento tos con expectoracin sanguinolenta, adenopata en regin cervical derecha de un mes de evolucin con prdida de peso. Refiere ser fumador de 20 cigarrillos diarios por 45 aos e ingerir bebidas alcohlicas por el mismo perodo, los cules ces de consumirlos al presentar sntomas. En la exploracin fsica se evidenci una constitucin astnica, luciendo crnicamente enfermo, cavidad oral simtrica, con abundante sialorrea y lesin ulcerada en amgdala derecha con destruccin del pilar anterior con bordes hipermicos, escaso material blanquecino, de aspecto granulomatoso sin alcanzar la vula (ver figura 1). En cuello presenta adenopata de 2 cm de dimetro, dolorosa, mvil, con cambios inflamatorios; se localiza a 4 cm del ngulo mandibular derecho, as como tambin se objetiva adenopatas de menor dimetro en toda la regin cervical. En interconsulta con el servicio de Neumologa, se establece mediante radiografas de trax una imagen compatible con tuberculosis, siendo la baciloscopa negativa. Mediante tomografa axial computarizada se evidenci masa en la regin amigdalina derecha que sugera neoplasia de amigdala con adenopatas cervicales ipsilaterales y mltiples lesiones pulmonares cavitadas que sugeran metstasis. El diagnstico inicial fue de tuberculosis pulmonar o ganglionar a descartar carcinoma agregado, no se le realiz lavado bronquial.

Figura 1. Lesin ulcerada en amgdala palatina derecha con destruccin del pilar anterior derecho con bordes hipermicos y escaso material blanquecino de aspecto granulomatoso sin alcanzar la vula Se realiz un aspirado de secrecin ganglionar, este material fue observado al microscopio en fresco con hidrxido de potasio al 10% y con las coloraciones de Wright y Giemsa observndose levaduras con mltiples brotes en las lminas con las coloraciones. Se realiz cultivo de la secrecin ganglionar el cual hubo crecimiento del hongo Paracoccidioides brasiliensis. Se tom biopsia de amgdala palatina y paladar blando derecho describindose una muestra de varios fragmentos de tejido que en conjunto miden 8x1,5x0,7 cm, grisceos de consistencia blanda. El examen microscpico revel un infiltrado granulomatoso crnico con elementos levaduriformes con gemacin mltiple dentro de una clula gigante, e infiltrado granulomatoso crnico. En las lminas con coloracin PAS y Grocott-Gomori, se evidenci esporas de diferentes tamaos entre 10-15 m, algunas de ellas con varias gemaciones de tallo fino de adhesin, dando un crecimiento multipolar o en forma de timn de barco correspondiendo a un diagnstico anatomopatolgico de Paracoccidioidomicosis oral (ver figura 2).

Figura 2. A: Coloracin Hematoxilina Eosina. Tejido de amgdala palatina y paladar blando derecha con infiltrado granulomatoso; muestra formas levaduriformes con gemacin mltiple dentro de una clula gigante. B: Coloracin PAS. Tejido de amgdala palatina y paladar blando derecho en detalle ampliado la levadura con mltiples gemaciones (timn de barco), presencia de infiltrado granulomatoso crnico. C: Coloracin Grocott-Gomori. Se evidencia clulas fngicas de entre 10-15 m, algunas de ellas con varias gemaciones de tallo fino de adhesin, dando un crecimiento multipolar o en forma de timn de barco.

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El paciente estuvo ingresado en el centro asistencial por dos semanas bajo tratamiento con Anfotericina B y, tras mejora del cuadro, egres con tratamiento de itraconazol 200 mg/da por seis meses, programndosele citas mdicas con el servicio de infectologia del Hospital Escuela cada 2 meses para evaluacin mdica y radiolgica. DISCUSIN La paracoccidioidomicosis es una infeccin que tiene un periodo de latencia que oscila entre semanas, meses e incluso aos, hasta que la evidencia clnica se presente4. Esta infeccin presenta varios factores de riesgo como el sexo, actividad ocupacional, la procedencia. El paciente presentado en este trabajo era agricultor, proveniente de un rea rural de Honduras que se encuentra incluida dentro de la franja de baja incidencia de paracoccidioidomicosis, junto a Mxico y dems pases centroamericanos7. La puerta de ingreso del hongo es la va respiratoria, originando lesiones primarias en pulmn a menudo asintomtico, en forma ms comn afecta ganglios linfticos y algunas veces se extiende a tejido cutneo8. El 85% de los pacientes con paracoccidioidomicosis presentan manifestaciones bucales9, similares al caso reportado. Tales manifestaciones bucales son caractersticas, siendo un odontlogo, con mayor frecuencia, quien realiza el diagnstico de las mismas. Las muestras para el examen micolgico pueden provenir del esputo, exudado de las lesiones granulomatosas, raspado de lesiones en mucosa, fragmentos de biopsia o secrecin obtenida de puncin de adenopatas10. Al paciente se le extrajo secrecin ganglionar la cual se uso tincin de Wright y Giemsa en donde se pudo observar levaduras multigemantes, pero con KOH 10 % no se observaron estructuras micticas, hecho que difiere con la literatura6. El hecho que en el mismo material se hayan visualizado levaduras multibrotantes con estas coloraciones puede deberse a diferentes factores como proceder de muestras heterogneas, observador poco experimentado o escaso material. La paracoccidioidomicosis debe de diagnosticarse definitivamente por anatoma patolgica y amerita diagnsticos diferenciales como ser un carcinoma espino celular de cavidad oral, tuberculosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis y neoplasias como linfomas10. La evolucin y el pronstico de la enfermedad dependen de la clasificacin clnica de la misma, del grado de afeccin orgnica y de las condiciones socioeconmicas del paciente. En personas de zonas endmicas que presenten factores de riesgo, se debe de realizar los estudios para descartar dicha micosis permitiendo un diagnstico precoz. AGRADECIMIENTOS A los servicios de Anatoma Patolgica y Archivos del Hospital Escuela de Tegucigalpa por la asesora brindada y a la Asociacin Cientfica de Estudiantes de Medicina de Honduras por la colaboracin en la redaccin del artculo.
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