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8 Congreso Virtual de Psiquiatra.

Interpsiquis 2007

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Trastornos de ansiedad en la infancia: Presentacin de un caso.


M Pilar Lapastora de Mingo; M Angeles Mairena de la Torre; M Carmen Jimnez valos; Noemi del Prado Snchez; Ana de Cos Milas; Vanesa Gmez Macias; Cristina Garcia Blanco.
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Resumen Interpsiquis 2007 1 Febrero - 28 Febrero www.interpsiquis.com/2007/ congreso@psiquiatria.com La ansiedad y los miedos son fenmenos universales para el ser humano, lo mismo que el miedo a la separacin, al fracaso, a la oscuridad, a los animales, etc forman parte de los problemas cotidianos de la infancia. Aunque la ansiedad tiene una funcin activadora que facilita la capacidad de respuesta del individuo ante los peligros produce alteraciones en el funcionamiento del sujeto cuando es excesiva en intensidad, frecuencia, duracin o est asociada a estmulos no realmente amenazantes. La ansiedad como fenmeno evolutivo estructurante y normal debe ser discriminada de aquella que resulta patolgica, que se presenta como un trastorno emocional en la infancia con elevadas dosis de sufrimiento y estrs generando sntomas e interfiriendo con el proceso normal de desarrollo psicolgico. Hoy en da se acepta que la mayora de los cuadros que aparecen en la edad adulta se pueden presentar en edades tempranas de la vida, por lo que no debemos olvidar que el tratamiento de ellos en la infancia puede alterar el curso de una enfermedad que de otro modo se instaurara en el paciente. Presentamos el caso de un varn de 10 aos con una personalidad extravertida y sociable con ansiedad de separacin que preocupa a los padres desde hace dos aos, es tratado durante tres meses con tcnicas de modificacin de conducta siendo dado de alta habiendo desaparecido la sintomatologa. Seis meses despus consultan por un nuevo episodio de angustia intensa reactivo a un suceso traumtico que despus de dos meses ha instaurado un problema de ansiedad excesiva y acentuado su tic nervioso, en esta ocasin se introducen tcnicas cognitivas adems de conductuales, evolucionando favorablemente. En la actualidad el paciente tiene 20 aos y no ha precisado nuevas intervenciones, presentando una muy buena adaptacin social, acadmica y familiar.

El miedo es una respuesta normal y adaptativa ante amenazas reales o imaginarias ms o menos difusas que prepara al organismo para reaccionar ante una situacin de peligro. Desde un punto de vista adaptativo los miedos equilibran la tentacin de curiosidad ilimitada del nio. Los tres tipos de temores ms firmemente establecidos en la especie humana son siguiendo a Echebura (1): 1.- el miedo a los animales, reminiscencia del temor evolutivo a los depredadores. 2.- el miedo a los daos fsicos, vestigio atvico del temor a los peligros que se pueden encontrar en la naturaleza. 3.- el miedo a la separacin que acta en consonancia con los anteriores y que permite retener a los nios pequeos cerca de sus madres protegidos del entorno peligroso. Segn Gray (2), los miedos innatos se pueden agrupar en cinco categoras generales: a) Miedo a los estmulos intensos (ruidos o dolores). b) Miedo a los estmulos desconocidos, como, por ejemplo, el temor a las personas extraas. c) Miedo a la ausencia de estmulos (la oscuridad, por ejemplo). d) Miedo a estmulos que han sido potencialmente peligrosos para la especie humana en el transcurso del tiempo, como la separacin, las alturas, las serpientes u otros animales. e) Miedo a las interacciones sociales con desconocidos.

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Pero en ocasiones las respuestas de miedo no desempean una funcin adaptativa, se disparan de forma totalmente descontrolada y son causa de sufrimiento para los nios que las experimentan. La posibilidad de sentir respuestas de ansiedad al revivir recuerdos desagradables, imaginar situaciones amenazantes o pensar con temor en el presente o en el futuro es exclusiva de la especie humana. Los temores como fenmeno evolutivo estructurante y normal deben ser discriminados de la ansiedad que resulta patolgica, que se presenta como un trastorno emocional en la infancia con elevadas dosis de estrs, generando sntomas e interfiriendo con el proceso normal de desarrollo psicolgico. Por ello debemos conocer cules son estos miedos evolutivos. Tabla 1.

Tabla 1. Miedos evolutivos normales ms frecuentes en las fases del desarrollo infantil

Estos miedos son considerados normales ya que afectan alrededor del 40-50 por ciento de los nios, surgen sin razn aparente, estn sujetos a un ciclo evolutivo y desaparecen o se atenan con el tiempo disminuyendo las conductas de temor desde la primera infancia a la adolescencia. La madurez emocional del nio se encarga de generar nuevas capacidades cognitivas y motrices que junto con el aprendizaje proveen al nio de estrategias de afrontamiento y posibilitan la desaparicin de los miedos. Por ello la ansiedad que presentan algunos nios y que no responde a un patrn evolutivo es considerada un trastorno emocional. A pesar de los mltiples problemas que presentan los distintos sistemas de clasificacin en el DSM- III- R (4)se identifican los trastornos de ansiedad especficos de la infancia y la adolescencia, y se ofrecen criterios, ms o menos operativos, de cada uno de ellos para poder efectuar el diagnostico. (Tabla II).

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Tabla II. Clasificacin General de los Trastornos de Ansiedad (DSM- III R)

Graciano y Mooney (5) determinan que las caractersticas de los miedos clnicos, aquellos que requieren intervencin, son, presentar al menos dos aos de evolucin y una intensidad tal que interfiere en la vida del nio. A efectos prcticos haremos una diferenciacin simplista entre miedos, fobias y ansiedad siguiendo el texto de Bragado (6). Entendiendo miedo como una reaccin normal y adaptativa ante situaciones que implican peligro o amenaza para el individuo; ansiedad entendida como una reaccin que acontece ante situaciones menos especficas que el miedo, es ms difusa y anticipatoria y fobia como forma especial de miedo que responde a las siguientes caractersticas: A) Ser desproporcionada a la situacin que desencadena la respuesta de miedo y/o estar relacionada con estmulos que no son objetivamente peligrosos. B) No poder ser eliminada racionalmente. C) Estar ms all del control voluntario. D) No ser especficas de una edad determinada. E) Ser de larga duracin. F) Interferir considerablemente en la vida cotidiana del nio en funcin de las respuestas de evitacin. Siguiendo el DSM-III- R, hay tres trastornos de ansiedad caractersticos en la infancia y la adolescencia: ansiedad de separacin y trastorno de evitacin donde la ansiedad est asociada a situaciones concretas y un tercero que es la ansiedad excesiva, ms inespecfica y que surge ante situaciones muy variadas. Aqu presentamos un caso donde se pone de manifiesto lo importante que resulta no descuidar el sufrimiento infantil en cuanto a los temores y miedos y cmo una intervencin temprana facilita la prevencin de posteriores trastornos. Debido al tiempo transcurrido desde el inicio del caso se permite un anlisis longitudinal que nos afianza en el resultado positivo del tratamiento y nos permite asegurar la completa remisin del problema. Exposicin del caso: Varn de 10 aos y 5 meses que acude a consulta en febrero de 1997 acompaado de su madre. M.C.: Excesivo nerviosismo, no se puede dormir, suea y se despierta asustado, cree que le va ha ocurrir algo terrible a sus padres. Teme que le puedan abandonar. Quiere que su madre se acueste con l y no se puede dormir si ella est despierta viendo TV Su madre le ve como excesivamente sensible y que todo le afecta, por lo dems le define como un nio carioso, obediente y buen estudiante.

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Esta primera parte del seguimiento longitudinal se desarrolla como sigue entre los meses de febrero y mayo del 97 en los que el tratamiento da buen resultado y es dado de alta. En la entrevista a la madre que es la que acude principalmente, aunque algn da acude con el padre que se muestra de acuerdo con el problema y el tratamiento, se recoge como datos a destacar: en el embarazo amenaza de aborto a los dos meses que necesit reposo relativo durante el resto del embarazo. En el desarrollo resaltar en la alimentacin que a partir de aproximadamente los dos aos comienza a comer peor exigiendo slo lo que le gusta. En cuanto al sueo desde siempre destacan dificultad para ir a la cama y llamar mucho por las noches. La escolaridad presenta un aspecto a importante, la madre refiere una fobia escolar en la actualidad superada, esta fobia se present al inicio de la escolaridad y destacaban como sntomas fsicos trastornos del sueo, dolor de cabeza y palidez, junto con la anticipacin cognitiva de consecuencias negativas asociada a miedo a la ridiculizacin por parte de los compaeros, sntomas que desaparecan al quedarse el nio en casa. Destacar la relacin excesiva de dependencia con la madre y proliferacin de miedos inespecficos que esto provoc, en la actualidad su madre refiere que este problema est totalmente superado y que es un nio con muchos amigos, actividades deportivas extraescolares, buen rendimiento acadmico y buena integracin en el aula. Respecto a problemtica orgnica es un nio sano, slo sealar un pequeo tic de parpadeo que es prcticamente imperceptible en l pero que su madre tambin posee de forma algo ms acentuada. En cuanto a los antecedentes familiares depresin post-parto en la madre con sntomas de ansiedad que dur aproximadamente un ao y en la actualidad est resuelta y no necesita seguimiento ni tratamiento farmacolgico y depresin neurtica en el padre con tratamiento farmacolgico, en la actualidad resuelta. En una ocasin en que acude el padre con l y podemos hablar del tema l reconoce que cuando era pequeo tena los mismos problemas que est teniendo ahora el nio. Conducta problema: le afectan mucho las cosas, piensa en cosas horribles que pueden llegar a pasar. Este problema tiene una repercusin en su vida cotidiana en cuanto a su dificultad para ir a dormir, conciliar el sueo y obtener un sueo reparador, adems le provoca ser un nio asustadizo ante los ruidos. La madre informa que este problema se inicia hace dos aos y ha ido en progresin. En la exploracin a los miedos evolutivos el nio presenta: miedo a estmulos intensos o desconocidos (ruidos) muy acentuado. Miedo a la oscuridad. Temor a las catstrofes. Miedo a la separacin de los padres. Miedo intenso a accidentes o enfermedades sobre todo de sus padres ms que propias. Miedo moderado a conflicto entre los padres (que puedan separarse). El resto de los miedos evolutivos estn superados. Se explora la posibilidad de fobia escolar que se detecta como superada hace tres aos. No presenta trastorno de evitacin aunque su madre si considera que tiene poca confianza en s mismo y se deja influir por los amigos. Se explora la posibilidad de un trastorno obsesivo compulsivo objetivndose miedo a peligro para sus familiares, adems de un acto repetitivo que presenta un cierto tinte compulsivo que es un ritual para acostarse compuesto de rezos (siete plegarias distintas) y dos preguntas a su madre siempre las mismas., por lo dems no presenta ningn sntoma obsesivo. Tampoco presenta en el momento actual un trastorno de ansiedad excesiva pero s alguno de sus sntomas como son: preocupacin excesiva o no realista sobre sucesos futuros; exagerada autobservacin, sentimientos de tensin e incapacidad para relajarse asociado a situaciones de miedo (ruidos). En la exploracin de la ansiedad de separacin se detecta ste como diagnstico ya que cumple los requisitos de la DSM- III R (4). Presentando los siguientes tems: - Preocupacin exagerada y persistente por posibles daos que puedan sufrir las personas allegadas al l, o temor a que se vayan y no regresen. - Temor desproporcionado y duradero a que el nio pueda ser vctima de algo terrible (un accidente, un secuestr, un asesinato ) que provoque la separacin de los seres queridos. En
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este caso el temor se refiere a que sus padres sufran un hecho terrible o a ser abandonado por ellos. - Temor desproporcionado a ir solo a la cama, dormir fuera de casa o lejos de las personas allegadas. En este nio el temor es a ir slo a la cama no a dormir en otras casas con primos o amigos. - Evitacin persistente de estar solo. En el caso que nos ocupa el nio acompaa a su madre a todas partes, pequeas compras de poco tiempo a llevar a su hermano a alguna actividad cercana, no le importa dejar todo para no quedarse solo en casa. - Tambin presenta miedos irracionales. - Trastornos del sueo (pesadillas especialmente) - Ansiedad global. Por todo ello se establece el diagnostico de Ansiedad de separacin. Pruebas realizadas: STAIC (7) en esta prueba se realiza una autoevaluacin de la ansiedad como estado transitorio y como rasgo latente. Es un test de aplicacin individual o colectiva para nios de 9 a 15 aos o menores con capacidad de lectura y comprensin suficiente con un tiempo de aplicacin entre 15 y 20 minutos. Originalmente fue diseado para medir una dimensin estable de la personalidad (la ansiedad como rasgo o la tendencia a la ansiedad), incluye tambin una escala de estado que permite detectar conductas de ansiedad en la situacin actual. Ansiedad estado se refiere a estados transitorios de ansiedad, sentimientos 8subjetiva y conscientemente percibidos) de aprensin, tensin y preocupacin que fluctan y varan en intensidad con el tiempo. Ansiedad rasgo: diferencias relativamente estables de propensin a la ansiedad, es decir, diferencias entre los nios en su tendencia a mostrar estados de ansiedad. En una situacin amenazadora el nio con elevada ansiedad rasgo es ms propenso a responder con elevacin de la ansiedad estado que los nios con baja ansiedad rasgo. Adems las puntuaciones altas en ansiedad rasgo hace que los nios perciban una gama ms amplia de situaciones peligrosas o amenazadoras, presentando por lo tanto una alta vulnerabilidad al estrs.

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He leido y acepto la informacion legal

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