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1. Trastornos de la conducta alimentaria.

Definiciones La APA (1994), plantea en el DSM-IV que estos trastornos son graves alteraciones que presenta el individuo en su conducta alimentaria. Los trastornos de la conducta alimentaria son alteraciones en la que la conducta alimentaria es disfuncional como consecuencia de los intentos de los pacientes por controlar su peso y silueta corporal o por su descontrol al comer. Para Raich (1994), el termino trastornos alimentarios se refiere en general a trastornos psicolgicos que comportan graves anormalidades en el comportamiento de ingesta; es decir, la base y fundamento psicolgico se halla en la alteracin psicolgica. Son trastornos graves que afectan a las mujeres mucho ms que a los hombres, preferentemente se presentan en mujeres jvenes, son mucho ms frecuentes en sociedades desarrolladas donde hay abundancia de comida, en la que culturalmente enfatiza la delgadez, y aun parece que en la medida que aumenta el nivel de vida, crece del nmero de personas que padecen estos trastornos. Suelen asociarse con psicopatologa grave e interfieren en el funcionamiento normal de la vida social, de trabajo y de estudio. (Rosen, 1990, citado por Raich, 1994). Goleman en 1996, plantea que las personas que presentan algn trastorno de la conducta alimentaria, poseen escasa conciencia interior y dbiles habilidades sociales, cada vez que se sienten trastornadas, o que tienen un problema, hacen que fracasen en el intento tanto para mejorar sus relaciones como su propio malestar. Este planteamiento juega un rol importante ya que este malestar pone en accin los mecanismos que conducen a los trastornos de alimentacin. En suma, se puede definir a los trastornos de la conducta alimentaria, como alteraciones que presenta el individuo en relacin a su patrn alimentario, manifestada por medio de la preocupacin en torno al tema de la alimentacin y/o ingesta, cuya etiologa es de tipo psicolgica.

2. Trastornos de la conducta alimentaria Anorexia Nerviosa

Antes de presentar los criterios diagnsticos reseados en DSM IV, se sometern algunos aspectos introductorios: Para Raich (1994), la anorexia nerviosa es un trastorno grave de la conducta alimentaria en la que la persona que la padece presenta un peso inferior al que sera de esperar por su edad, sexo y altura. El peso se pierde por ayunos o reduccin extremada de la comida, pero casi el 50 por 100 de las personas que la padecen usan tambin el vomito auto inducido, el abuso de laxantes y/o diurticos y el ejercicio extenuante para perder peso. No existe ninguna enfermedad mdica que explique la prdida de peso. La prevalencia de la anorexia nerviosa est situada en una persona cada 100 o 250. La mortalidad que provoca es una de las mayores causadas por trastornos psicopatolgicos. En mucho ms frecuente entre las mujeres que en hombres la proporcin es de 15 a 1. Este trastorno era ya conocido en pocas antiguas. La primera descripcin clnica data desde 1873 a cargo de Lasegue quien Raich la llama consuncin nerviosa. Gull 1874 la califica por primera vez de anorexia nerviosa y publica unos casos clnicos muy bien descritos en los que se destaca el carcter moral lo que en muestra poca equivale a psicolgico. 2.1. A continuacin se presentan los criterios diagnsticos de Anorexia Nerviosa en el DSM IV APA (1994): a) Rechazo a mantener el peso corporal por encima de un peso mnimo para su edad y talla, por ejemplo prdida de peso o mantenimiento de este por debajo del 85% del esperable. En casos de crecimiento, fracasos en alcanzar el que correspondera a en un 85% del peso esperado. b) Miedo intenso a aumentar de peso o a convertirse en obeso, aun estando por debajo del peso normal c) Alteracin en la manera como se experimenta el peso corporal y la silueta. Influencia exagerada de la silueta o el peso en la autoevaluacin, o negacin de la seriedad de su bajo peso corporal actual. d) En mujeres postpuberales, ausencia de tres ciclos menstruales consecutivos (amenorrea). Se considera que una mujer tiene amenorrea si sus periodos nicamente ocurren tras la administracin de hormonas (por ejemplo, estrgenos).

Subtipo restrictivo: Durante el periodo de anorexia, la persona no presenta episodios recurrente de atracones o purgas (provocacin del vomito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas). Subtipo compulsivo/purgativo: Durante el periodo de anorexia, la persona recurre a atracones o purgas.

2.2. Sntomas y trastornos asociados Sntomas del tipo estado de nimo deprimido, retraimiento social, irritabilidad, insomnio y prdida de inters por el sexo. Caractersticas propias del trastorno obsesivo-compulsivo, ya sea en relacin con la comida o no. La mayora de las personas con anorexia nerviosa estn ocupadas en pensamientos relacionados con la comida, y algunas coleccionan recetas de cocina o almacenan alimentos. Cuando los individuos con anorexia nerviosa presentas obsesiones y compulsiones no relacionadas a comida, la silueta corporal o el peso, se realizara el diagnostico adicional de trastorno obsesivocompulsivo. Caractersticas que pueden asociarse a la anorexia nerviosa como lo son la preocupacin de comer en pblico, el sentimiento de incompetencia, una gran necesidad de controlar el entorno, pensamiento inflexible, poca espontaneidad social, perfeccionismo, y restriccin de la expresividad emocional y de la iniciativa. 2.3. Prevalencia En las mujeres de aproximadamente un 0.5%. En los hombres es aproximadamente una decima parte de la de las mujeres, en estos ltimos aos la incidencia a aumentado. 2.4. Curso Inicia tpicamente hacia la mitad o finales de la adolescencia (14-18 aos). Es muy rara la aparicin de este trastorno en mujeres mayores de 40 aos. 2.5. Diagnstico diferencial Enfermedades mdicas: en este puede producirse una prdida importante de peso, pero se diferencia de la anorexia nerviosa ya que estas personas no tienen una imagen distorsionada del cuerpo ni un deseo por adelgazar aun ms. Trastorno depresivo mayor: Puede existir una prdida de peso importante pero se diferencia de la anorexia nerviosa ya que el sujeto no tiene deseo de adelgazar ni miedo a ganar peso.

Esquizofrenia: En estos pacientes se observan patrones de alimentacin raros, adelgazan en ocasiones en forma significativa, pero a diferencia de la anorexia nerviosa rara vez temen ganar peso ni presentar alteracin en la silueta. Fobia social: Los enfermos con anorexia nerviosa se sienten humillados y molestos a comer en pblico, cuando el individuo tiene miedos sociales limitados a la conducta alimentaria no debe ser diagnosticado fobia social pero, cuando existes fobias sociales no relacionadas a la conducta alimentaria como miedo excesivo de hablar en pblico es necesario realizar el diagnostico adicional de fobia social. Trastorno Obsesivo-compulsivo: El paciente puede presentar obsesiones y compulsiones en relacin con los alimentos, como guardas recetas o conservar alimentos, pero de igual forma debe realizarse un diagnostico adicional si la persona presenta obsesiones y compulsiones no relacionadas con los alimentos como miedo excesivo a contaminarse. Bulimia nerviosa: los individuos presentan atracones recurrentes y conductas encaminadas a no ganar peso y se encuentran excesivamente preocupados por la silueta corporal pueden mantenerse en su peso normal, sin embargo a diferencia de los pacientes con anorexia nerviosa son capaces de mantener el peso igual o por encima de un nivel normal mnimo. 3. Bulimia Nerviosa La bulimia nerviosa es un trastorno severo de la conducta alimentaria en la cual muchos individuos, casi siempre mujeres, presentan frecuentes episodios de voracidad, vomitan habitualmente o, ms raramente, toman laxantes, diurticos para prevenir el aumento de peso. El vomito es autoinducido y generalmente se produce cada da. Esta enfermedad mental va acompaada de un miedo intenso a engordar. La prevalencia de la bulimia esta situada en un 0.9 por 100. La mayora de las mujeres que presentan bulimia nerviosa tienen un peso normal, aunque tambin las hay obesas. La media de edad de aparicin esta situada alrededor de los 17 aos. Por ser un comportamiento secreto no presentan una perdida de peso tan marcada, suele pasar desapercibida durante mucho tiempo. La bulimia causa grandes alteraciones y dficits. 3.1. A continuacin se presentan los criterios diagnsticos de Bulimia Nerviosa en el DSM-IV A.P.A (1994): A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracn de caracteriza por: 1. Comer ingesta en discreto por un periodo de tiempo (en dos horas), de una cantidad de comida que es superior a la que la mayora de las personas podran comer en un periodo de tiempo similar y circunstancias parecidas. 2. Sentimientos de falta control sobre la ingesta durante el episodio (ejemplo, una sensacin de que uno puede parar de comer o controlar que y cuanto se est comiendo).

B. Conductas compensatorias inadecuadas para compensar y prevenir el aumento de peso, como vomito auto-inducido, abuso de laxantes, diurticos u otros frmacos, ayuno o ejercicio excesivo. C. Los atracones y las conductas compensatorias inadecuadas ocurren como media, dos veces a la semana durante tres meses. D. La autoevaluacin est excesivamente influida por la figura y el peso. E. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa. Tipos Tipo purgativo: La persona usualmente se auto-induce el vomito o abusa de laxantes o diurticos para prevenir el aumento de peso. Tipo no purgativo: La persona usa otras conductas compensatorias no purgativas como el ayuno o el ejercicio excesivo, pero no se provoca el vomito ni abusa de laxantes y/o diurticos. 3.2. Sntomas y trastornos asociados Se encuentran normalmente dentro del margen considerable normal de peso, a pesar de que algunos presentan ligeras desviaciones por encima o por debajo de la normalidad. El trastorno puede aparecer en individuos con obesidad moderada y mrbida. Sntomas depresivos en las personas con bulimia nerviosa es alta (baja autoestima), al igual que los trastorno del estado de nimo (Distmico y depresin mayor). En muchos individuos la alteracin del estado se inicia al mismo tiempo que la bulimia nerviosa o durante su curso. Asimismo existe una incidencia elevada de sntomas de ansiedad (miedo a las situaciones sociales) o de trastorno de ansiedad. Dependencia y abuso de sustancias (alcohol y estimulantes). Un nmero importante de individuos con bulimia nerviosa tienen rasgos de personalidad que cumplen los criterios diagnsticos para uno o ms trastorno de la personalidad (la mayora de las veces trastorno lmite de la personalidad). 3.3. Prevalencia La prevalencia de la bulimia nerviosa entre las mujeres es aproximadamente del 1-3%. En los hombres la prevalencia es diez veces menor. 3.4. Curso Inicial generalmente al final de la adolescencia o al principio de la vida adulta

3.5. Diagnstico diferencial Trastorno depresivo mayor con sntomas atpicos: el comer en exceso es frecuente en este trastorno pero se debe diferencia de la bulimia nerviosa ya que estos sujetos no recurren a las medidas compensatorias ni muestran preocupacin excesiva por el peso y la silueta corporal. Enfermedades mdicas (Sndrome de Kleine-Levin) en esta enfermedad se ha observado una conducta alimentaria alterada, pero su diferencia se debe a que no existe una preocupacin excesiva por el peso y la silueta corporal. Anorexia nerviosa: los individuos presentan atracones recurrentes y conductas encaminadas a no ganar peso y se encuentran excesivamente preocupados por la silueta corporal, sin embargo a diferencia de los pacientes con anorexia nerviosa son capaces de mantener el peso igual o por encima de un nivel normal mnimo y en la bulimia nerviosa no se presenta una alteracin significativa en el ciclo menstrual. 4. Trastorno por atracn Actualmente, se estn desarrollando nuevos conceptos que encajan dentro de los trastornos alimentarios. En las nuevas categoras propuestas por el DSM-IV aparecen otras entidades como lo es el trastorno por atracn. El trastorno por Atracn posee caractersticas clnicas similares a la Bulimia Nerviosa pero se diferencia de ste en que no incluye conductas compensatorias inadecuadas y es mayormente vistos en poblaciones obesas. El trastorno por atracn puede ser definido como una alteracin que experimenta el individuo en su comportamiento alimentario, la cual consiste en comer en cortos periodos de tiempo grandes cantidades de comidas definitivamente mayores a lo que la mayora de las personas podran comer en circunstancias similares. Algunos autores, pertenecientes a la Asociacin Diettica Americana, plantean que las recurrentes conductas de atracn, no son como tal un fenmeno nuevo, en el pasado han sido referido como ingesta compulsiva, y no fue hasta 1994 que las personas quienes presentan caractersticas de este trastorno fueron consideradas que tenan un desorden mental. Los indicadores de prdida de control incluyen comer rpidamente, comer hasta sentirse desagradablemente lleno, comer grandes cantidades de comida aun cuando no se sienta hambre, comer solo a causa de lo mucho que se est comiendo, sentimientos de disgusto, culpabilidad y depresin despus de la sobrealimentacin. El marcado distress requerido para el diagnostico incluye sensaciones displacenteras durante y despus del episodio de sobrealimentacin, as como preocupacin por los efectos a largo trmino del episodio de sobrealimentacin recurrente, especficamente lo relacionado con la figura y el peso corporal.

En promedio, el episodio de atracn puede ocurrir, por lo menos dos das a la semana en un periodo mnimo de seis meses. La duracin del episodio puede variar grandemente, inclusive es recomendable registrar el nmero de das en los cuales el episodio se hace presente, en vez del numero de episodios por das, como se est haciendo con el diagnostico de la Bulimia Nerviosa. Los sntomas no ocurren exclusivamente durante la Anorexia Nerviosa o Bulimia. El uso de conductas compensatorias inapropiadas, como por ejemplo, laxantes, ayunos, ejercicios excesivos, puede ocurrir ocasionalmente, sin embargo estas no son utilizadas para contrarrestrar los efectos del atracn. Se ha encontrado que la compulsin de comer es disparada por humor disfrico tales como la ansiedad y la depresin. Algunos individuos han sido capaces de identificar los precipitantes, pero lo reportan como un sentimiento de tensin no especfico que est relacionado con la ingesta compulsiva. Parece existir en algunos casos una cualidad disociativa durante el atracn como sentimientos de estar entumecido o fuera del espacio. De igual forma es importante mencionar que muchos individuos como desde el principio del da sin planear los momentos de la comida. En comparacin con individuos de igual peso sin este patrn de alimentacin, quienes lo padecen reportan mas altos ndices de autorrepugnancia, disgusto acerca del tamao de su cuerpo, depresin ansiedad, preocupacin somtica y sensibilidad personal e inclusive pueden poseer una elevada prevalencia a lo largo de la vida de Desorden Depresivo Mayor, Desordenes relacionados con sustancias y Desordenes de Personalidad. Los individuos con este patrn de alimentacin vistos en escenarios clnicos poseen varios grados de obesidad, la mayora tiene una larga historia de repetidos esfuerzos en torno a la dieta y un sentimiento de desesperacin acerca de sus dificultades en controlar la ingesta de comida. Kuehnel y Wadden en 1994, examinaron diferencias entre algunas funciones cognitivas, depresin, disturbios relacionados con el peso y la alimentacin y el ciclo de peso en obesos con Trastornos por Atracn, reportando preocupacin significativa en relacin a la delgadez y el sentimiento de ineficacia, as como tambin tendencia a la alimentacin en respuestas a situaciones negativas. 4.1. Criterios Diagnsticos A continuacin se presentan los Criterios Diagnsticos en Investigacin para el trastorno por trastorno por Atracn propuestos en el Apndice B del DSM-IV: A) Episodios recurrentes de atracones (voracidad). Un episodio de atracn se caracteriza por las dos condiciones siguientes: (1) Ingesta en un corto periodo de tiempo (en dos horas) de una cantidad de comida definitivamente superior a lo que la mayora de las personas podran consumir en el mismo tiempo y en circunstancias similares.

(2) Sensacin de prdida de control sobre la ingesta durante el episodio (por ejemplo, una sensacin de que uno no puede parar de comer o controlar que y cuanto se esta comiendo). B) Los episodios de atracn se asocian a tres o mas de los siguientes sntomas: (1) Ingesta mucho mas rpida de lo normal (2) Comer hasta sentirse desagradablemente lleno (3) Ingesta de grandes cantidades de comida a pesar de no tener hambre (4) Comer a solas para esconder su voracidad (5) Sentirse a disgustos con uno mismo, depresin o gran culpabilidad despus del atracn. C) Profundo malestar al recordar los atracones D) Los atracones tienen lugar como media, al menos dos das a la semana durante 6 meses. Nota: El mtodo para determinar la frecuencia difiere del empleado en el diagnostico de la Bulimia Nerviosa; futuros trabajos de investigacin aclarar si el mejor mtodo para establecer un umbral de frecuencia debe basarse en la cuantificacin de los das en que hay atracones o en el cuantificacin de su nmero. E) El atracn no se asocia a estrategias compensatorias inadecuadas (por ejemplo, purgantes, ayuno, ejercicio fsico excesivo) y no aparece durante el transcurso de una Anorexia o una Bulimia Nerviosa. 4.2. Sntomas y trastornos asociados Se ha encontrado que la compulsin por comer esta disparada por humor disfrico tales como la ansiedad y la depresin. Algunos individuos han sido capaces de identificar los precipitantes, pero lo reportan como un sentimiento de tensin no especfico que est relacionado con la ingesta compulsiva. Parece existir en algunos casos una cualidad disociativa durante el atracn (sentimiento de estar entumecido o fuera del espacio). De igual manera es importante mencionar que muchos individuos comen desde el principio del da sin planear los momentos de la comida. En comparacin con individuos de igual peso sin este patrn de alimentacin, quienes lo padecen reportan ms altos niveles de autorrepugnancia, disgusto acerca del tamao de sus cuerpos, depresin, ansiedad, preocupacin somtica y sensibilidad personal e inclusive pueden poseer una elevada prevalencia a lo largo de la vida. 4.3. Diagnostico diferencial A diferencia de la bulimia nerviosa, en la que se emplean estrategias compensatorias inadecuadas para contrarrestar los efectos nocivos de los atracones, en el trastorno que aqu se

describe no es frecuente el uso de tales estrategias. En el trastorno depresivo mayor son frecuentes los episodios de sobreingesta, que generalmente no suelen llegar a atracones. Los atracones como trastorno aislado solo deben diagnosticarse cuando el individuo manifiesta que, durante los episodios de sobreingesta, experimenta una sensacin subjetiva de prdida del control acompaada de 3 o ms de los sntomas recogidos en el criterio B. Muchos individuos sienten malestar a causa de episodios de sobreingesta que no son propiamente atracn. 5. Causas de los Trastornos de la Conducta Alimentaria Raich (1994), afirma que los clnicos y los investigadores han trabajado arduamente para encontrar a que la causa fundamental de los trastornos. Se han originado gran cantidad de teoras muchas de ellas opuestas. Actualmente nadie cree que exista una sola causa que explique la aparicin de los trastornos alimentarios. La opinin ms generalizada es el origen multicasual, es decir que se han de dar una conjuncin de factores para que pueda presentarse el trastorno, hay una serie de investigadores que describen estos problemas como una lnea en el que en un extremo estn las personas que tienen preocupaciones por su figura y hacen dieta pero no presentan trastornos, y en el otro extremo se hallaran las personas que presentan claramente tanto anorexia nerviosa, bulimia nerviosa como otras alteraciones. La formulacin de la meta, viene determinada por la presin social a la delgadez. La presin social por unas ideas de belleza delgada se ha ido intensificando. Todas las sociedades han desarrollado unas ideales de belleza que marcan unos objetivos a seguir. En diferentes estudios epidemiolgicos llevados a cabo en distintos pases occidentales queda reflejado el deseo de ser mas delgada de las mujeres de clase media-alta. El comn de las personas quieren pesar menos, la consecuencia lgica, de esta preocupacin es el establecimiento de las dietas, cando se le pregunta a una muestra de poblacin si hacen dieta la respuesta suele ser afirmativa y eso se debe generalmente a la importancia de la delgadez como presin de nuestra sociedad. 6. Factores Predisponentes a) Causas emocionales y afectivas: las personas que llegan a tener estos trastornos tienen una respuesta emocional ms dbil que otros o si se quiere son ms vulnerables. b) Caractersticas de personalidad: estn personas son ms inestables emocionalmente, ms condicionables al castigo, supresin de reforzadores y presentacin de estmulos nuevos, es decir ms sensibles al castigo. Estas personas reciben ms a menudo el diagnostico de trastorno de la personalidad, por ejemplo las bulmicas tienden a ser diagnosticadas de personalidad borderline en un 38% e histrinico en un 13,1% mientras que las anorxicas son diagnosticas frecuentemente como que presentan el trastorno evitador en un 33% y dependiente en un 10%. c) Caractersticas Familiares: se han descrito algunos aspectos familiares que pueden tener alguna influencia en estos casos, por ejemplo familiares de primer grado que presentan trastornos alimentarios, trastornos afectivos, abuso del alcohol o de otras

sustancias, obesidad materna y tambin estatus socioeconmico alto en casos (anorexia), edad de los padres ms elevada. 7. Factores precipitantes a) Acontecimientos vitales potencialmente estresantes: entre los mas conocidos podemos hablar de muerte de un familiar prximo, casarse, divorciarse, perder o empezar un trabajo, tener un hijo etc. La aparicin de estas circunstancias demandan en el sujeto una gran capacidad de respuestas que no dispone, los cuales generan un nivel de tensin en el caso de los trastornos alimentarios puede desarrollar el trastorno. Se cree que el estrs cotidiano tambin puede ser tan alterador, por frecuente, como los anteriores (Raich, 1994). b) Dieta: La dieta restrictiva parece ser la causa de desencadenamiento originan episodios de sobreingesta debido a que en las dietas rgidas hay una gran cantidad de prohibiciones y no es extrao por consiguiente que se de esta reaccin. 8. Factores Mantenedores a) Factores Cognitivos: una vez que se toma la decisin de hacer un rgimen diettico para adelgazar y se hace, esta conducta queda reforzada por un reforzador negativo, es decir, de evitacin a la aversin. Beck (1976); plantea que la conducta de evitacin puede ser perpetua por conjuntos cognitivos que pueden operar de manera autnoma. Un sistema de creencias se desarrolla y acta como un molde que se adapta a la informacin que llega. Los datos que son inconsistentes con el sistema son desechables o distorsionados a imagen y semejanza de la creencia dominante. La dieta no solo esta mantenida por la evitacin de la situacin fbica (estar gordo), sino por el refuerzo que recibe al sentirse capaz de controlarse. Le permite autoevaluarse en un momento de crecimiento y sentirse orgulloso y triunfante. b) Afecto negativo: los episodios de sobreingesta se van manteniendo porque, por un lado la persona cuando los inicia distrae otras preocupaciones a la que no es capaz de atender y por otra parte el hecho de que, la satisfaccin que le produce la comida le resulta agradable. Ya se conoce la relacin de presin y dieta. c) Conductas Purgativas: El conocimiento de que posteriormente a la sobreingesta podran deshacerse de sus efectos engordantes, les proporciona la seguridad necesaria de llevarlos a cabo. d) Actitudes de familiares y amigos: En torno a familiares se generan una situacin tensa cuando hay algn miembro por problemas de tipo alimentario. En relacin a los amigos en un primer momento son reforzadores del adelgazamiento, pero posteriormente pueden alejarse en el intento de hacer razonar al paciente, quedando este relegado a su soledad y pensamiento distorsionado. 9. Modelos explicativos de los trastornos de la conducta alimentaria a) Modelo evolutivo de Striegel- More

Desarrolla una teora evolutiva de los trastornos alimentarios, se hicieron dos preguntas, la primera Por qu mujeres? Y Por qu adolescentes? Cree que muy tempranamente las nias se identifican con su gnero y este evidentemente est ligado a las expectativas de su rol sexual. Hay dos caractersticas muy claras de la feminidad: 1) las mujeres estn ms orientadas interpersonalmente que los hombres y 2) la belleza es un aspecto central de la feminidad. En su modelo toma tambin el conjunto de los factores socio ambientales, la interiorizacin del rol central, unido a la presin estresante de la adolescencia y la creencia y adopcin del mito de la supermujer podran explicar el aumento de dichos trastornos. b) Modelo de Levine y Smolack Proponen un modelo de interaccin de factores en la aparicin de trastornos alimentarios, en el que establecen una continuidad parcial entre lo denominado dieta no patolgica, trastornos sub clnico, y trastorno alimentario. El modelo establece que en la dieta no patolgica existe un inters entre iguales y familias en peso, figura y dieta, esto desencadena una relacin causal entre el aumento de peso o cambios en las relaciones heterosexuales, en el conocimiento de la importancia del atractivo, lo que conlleva a insatisfaccin corporal y por lo consiguiente hacer dieta, pero no de tipo patolgica. El trastorno sub clnico se da un aumento de peso ms cambios en las relaciones heterosexuales, iguales ms familia, conllevan la importancia del cuerpo delgado en la autodefinicin lo que produce la alteracin alimentaria. Y el trastorno alimentario en si se da cuando parte de los procesos anteriores tambin existe un alto inters en el xito personal mas el complejo de los autores han llamado complejos de superwoman producindose entonces el trastorno alimentario. c) El modelo de Raich La presin sociocultural de la esbeltez junto a la estigmatizacin de la obesidad, juegan un papel fundamental en el desarrollo de estos trastornos, funcionan como un filtro y dependen de la vulnerabilidad de las personas, el contexto educativo y familiar que particulariza el modelo esttico corporal, la baja autoestima, estilos de afrontamiento deficientes y el mito a la superwoman (es perfeccionismo y necesidad de aprobacin). Si se toma este factor y a su vez se presenta un acontecimiento que resulta estresante, entonces sobreviene el trastorno alimentario, el cual se observa el siguiente esquema: insatisfaccin corporal- dieta- trastorno alimentario- alimentacin restricitva- episodios de hiperfagia (bulimia)- culpabilidad- conductas purgativas- conlleva a la depresin y a ansiedad y esto a su vez actan como mantenedores de el trastorno alimentario. 10. Evaluacin de los trastornos de conducta alimentaria Para saber si una persona padece de algn trastorno de la conducta alimentaria, debe realizarse una adecuada y rigurosa exploracin psicolgica y fisiolgica. Cuando se habla de evaluacin, se est incluyendo el diagnstico, la diferenciacin de otros trastornos y posteriormente la descripcin personalizada de la conducta perturbadora y de sus consecuencias (Raich, 1994) a continuacin se explican los pasos a seguir: Aspectos a Evaluar

Diagnstico: El diagnstico debe hacerse con sumo cuidado y tomando en cuenta todos los indicadores o criterios diagnsticos, as como tambin considerar el diagnstico diferencial. Peso Corporal: Existen diversos mtodos para estimar el peso corporal, sin embargo el mas recomendado es el de ndice de Masa Corporal (IMC), ya que es un buen indicador del estado nutricional del individuo. A continuacin se ilustra en la siguiente tabla. Conducta alimentaria: se debe evaluar en este apartado los siguientes aspectos: Dieta Ayuno Descontrol alimentario (atracones) Conductas Purgativas Comidas Prohibidas Ansiedad tras ingesta Imagen Corporal: En este apartado de la evaluacin deben considerarse: Errores perceptivos Insatisfaccin corporal Conducta de evitacin Aspectos emocionales: Medir o evaluar los aspectos emocionales relacionados con: Ingesta Imagen Corporal Patologas asociadas Depresin Ansiedad Trastornos obsesivo-compulsivo Otros Aspectos Biomdicos Anorexia Nerviosa Sequedad de la piel (puede llegar a agrietarse) Pigmentacin de la piel. Coloracin Amarillenta. Manos y pies fros Uas quebradizas y cada del cabello Alteraciones dentarias (sobre todo cuando se autoinduce el vmito) Trastornos de la menstruacin Bulimia Nerviosa Sudor de pies y manos Dilatacin abdominal Cansancio Dolor de cabeza Nauseas

Deshidratacin

11. Instrumentos de evaluacin Entrevistas: Usualmente, el primer contacto con el paciente se hace a travs de una entrevista directa en la cual tambin pueden involucrarse a los familiares. Entre las entrevistas pueden encontrarse dos tipos: la entrevista diagnostica y la entrevista para evaluar la psicopatologa asociada. Auto informes: estos permiten controlar la aparicin de sntomas, dar un ndice de gravedad y profundizar en aspectos relacionados con el trastorno, a travs del reporte directo de las personas quien lo padece. Existen dos tipos: Lo que permite hacer aproximaciones diagnosticas, las cuales son auto informes de actitud y sntomas de trastornos alimentarios, y los auto informes sobre imagen corporal. Observacin: La observacin externa de las conductas motoras puede proporcionar buena informacin sobre el comportamiento alimentario relacionado con la imagen corporal. La observacin puede sistematizarse diseando una hoja de registro con diferentes categoras como por ejemplo: da, observador, hora de comida, lugar, cantidad y tipo de alimento, tiempo empleado, comportamiento en la comida, solo o acompaado, respuesta del padre, respuesta de la madre y respuesta de los hermanos. Dentro de la Observacin, debe destacarse otra modalidad que es la auto-observacin y auto registro, este procedimiento consiste en el control personal de diferentes comportamientos, previamente establecidos, es un mtodo extraordinariamente teraputico, porque hace a la persona consciente de lo que piensa, siente y hace y es el primer paso en el control de cualquier comportamiento. 12. Tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria Intervencin psicolgica especializada para los trastornos de la conducta alimentaria. De acuerdo con Raich (1994) existen tres fases para realizar un adecuado tratamiento psicolgico. Fase I: Cambio Alimentario Se encuentra dirigida a motivar al paciente a realizar cambios en su comportamiento alimentario alterado. En el caso de la anorexia nerviosa primero debe lograrse el un equilibrio biolgico, es decir, primero debe intervenirse los problemas somticos y posteriormente realizar la intervencin psicoteraputica. 1. Toma de conciencia de la enfermedad y establecimiento de una relacin teraputica Para iniciar cualquier tratamiento se debe pasar por la adquisicin de cierta conciencia de la enfermedad y aumento de la motivacin por parte del paciente. Es imprescindible al comenzar

esta etapa, conseguir alcanzar una conciencia de enfermedad tanto e el paciente como en su entorno mas prximo, promoviendo una correcta informacin sobre la sintomatologa primaria asociada a este tipo de trastorno. A travs de ello estaremos logrando, por un lado reducir los altos niveles de ansiedad y estrs con los que los pacientes con los que los pacientes afrontar sus primera visitas y por otro lado maximizar las posibilidades de la colaboracin de los familiares, erradicando conductas y actitudes contrarias a la buena evolucin teraputica. En general a travs de las primeras sesiones, el terapeuta deber exponer al paciente, lo ms claramente posible, cuales son las distintas etapas del tratamiento, as como aquellas medidas destinadas a facilitar su aplicacin y realizacin entre las cuales se destaca: El inicio de una retroalimentacin segura y escalonada que sea compatible con sus aun existentes temores, as como la progresiva nutricin. Realizacin de un intenso control mediante el IMC que garantice no alcanzar bajo ningn concepto un estado de sobre peso (tan temido por los pacientes). Mostrar evidencias sobre su distorsin con respecto a la imagen corporal. Involucrar desde un primer momento a los familiares en el propio proceso teraputico, mediante su participacin en los grupos de terapias adecuados para ellos.

2. Educacin nutricional: durante el desarrollo de los trastornos de la conducta alimentaria; los pacientes generan todo un sistema de creencia sobre la conducta alimentaria que, en la mayora de los casos, vienen a suponer un conjunto de pensamientos errneos que contribuyen a mantenimiento del resto de la sintomatologa presente. Todo eso les lleva, a la bsqueda indiscriminada de informacin referente a los contenidos calricos de los alimentos, de dietas de adelgazamiento ms o menos justificadas, de estrategias de eliminacin de la ingesta que en definitiva no hacen ms que reforzar sus ideaciones y temores en relacin a la alimentacin. Por lo tanto, ofrecer una correcta informacin nutricional que elimine todas estas creencias irracionales se convierte en un objetivo esencial del tratamiento. Re- nutricin y Realimentacin El primer objetivo para cualquier paciente para cualquier trastorno de la conducta alimentaria es el establecimiento de un estado nutricional apropiado junto con la normalizacin de las conductas alimentarias. Esto no solo es de vital importancia para la consecucin de un estado fsico saludable, sino porque, adems, debe considerarse como un aspecto prioritario del tratamiento, puesto que a prdida de peso, o en su caso el desorden alimenticio, constituyen un poderoso factor de mantenimiento. As pues, no conviene incluir en el tratamiento inicial otros aspectos del trastorno que se abordan habitualmente desde la psicoterapia, al menos hasta no haber alcanzado un nivel nutricional mnimo con cierto orden alimentario. Por ejemplo; no seria apropiado trabajar la distorsin de la imagen corporal de los pacientes si estos se encuentran con un ndice de masa corporal por debajo de lo esperado.

Existen diferencias significativas entre la anorexia y la bulimia nerviosa al momento de realizar un tratamiento, cuando se tratan de pacientes con anorexia nerviosa de tipo restrictiva, con un peso inferior a lo esperado, el objetivo principal del tratamiento ser, el restablecimiento de un peso mnimo aceptable de acuerdo a la edad y a la estatura del paciente. Para esto es imprescindible que el terapeuta tranquilice a los pacientes, asegurndoles que bajo ningn concepto se trata de engordar, sino de adquirir un estado nutricional saludable y un peso mnimo, que se adecue a las preferencias estticas del paciente, haciendo hincapi en las diferencias que hay en estar delgado pero sano y estar demasiado delgado pero enfermo. En el caso de los pacientes afectado de bulimia nerviosa, esta fase difiere totalmente con la anorexia ya que frecuentemente el peso de estos pacientes suele ser normal, o incluso puede haber un sobre peso leve o moderado. El objetivo en este nivel es eliminar las conductas de ingesta excesiva de alimentos y la practica del vomito o conductas purgatorias mediante la normalizacin de los hbitos alimentarios. Para esto se recurre al establecimiento de un men equilibrado cuyo contenido calrico se ajuste a las necesidades de cada persona. Finalmente, es importante detectar, en cada caso, la presencia de alimentos prohibidos, para que, de una forma progresiva y en colaboracin con los pacientes se pueda ir introduciendo en el men y logrando as una normalizacin definitiva. Control estimular Es la planificacin y estructuracin del entorno del paciente, de manera que exista un control directo por parte del terapeuta sobre aquellas circunstancias cotidianas que pueden estar infiriendo en el trastorno de la conducta alimentaria. Esta planificacin se materializa en el establecimiento de unas normas para la casa que persiguen el cumplimiento de los siguientes objetivos: Reduccin de los niveles de ansiedad Eliminacin de pensamientos obsesivos Eliminacin de la practica de rituales Minimizar el riesgo de la aparicin de crisis puntuales Favorecer la desviacin de la atencin a otras reas no patolgicas del paciente. Imposibilitar la practica de conductas purgatorias/ restrictivas. Mejorar las relaciones entre pacientes y familiares.

Es imprescindible la colaboracin de la familia y allegados quienes son los encargados de garantizar el cumplimiento y aplicacin del tratamiento y para ellos siguen ciertas normas: No entrar a la cocina. No manipular alimentos bajo ninguna circunstancia. No se podr cambiar ningn alimento sin autorizacin del terapeuta. La duracin de la comida ser de 15 minutos, nunca se dedicara ms tiempo.

No se puede dejar ninguna comida en el plato. Todas las comidas se harn acompaadas. Se guardaran los siguientes reposos: 1 hora despus del desayuno y la cena, 1 hora y media despus del almuerzo, y 30 min despus de la merienda (durante el reposo no se podr ir al bao ni hacer ninguna actividad fsica, deber permanecer sentado o tumbado) No ir a establecimientos donde haya comida. No llevar dinero encima cuando salga a la calle. No quedarse nunca a solas en la casa. No comer fuera de horas. No comprar ropas con tallas muy pequeas Tendr que ir al bao acompaado o dejar la puerta abierta.

Fase II: Cambio cognitivo y de la imagen corporal. En esta segunda fase se mantienen los objetivos de la primera, se intenta introducir alimentos prohibidos y se aumenta la ingesta total de caloras hasta llegar a 1800 caloras al da. Y se pone mayor nfasis en la reestructuracin cognitiva de pensamientos desadaptados en relacin con la comida, peso y dieta. Reestructuracin cognitiva Juega un papel determinante tanto en la etiologa del trastorno como en su mantenimiento. Las personas afectadas de un trastorno de la conducta alimentaria presentan una forma muy caracterstica de interpretar la realidad, en la cual el peso y la figura adquieren tales connotaciones que el control del peso se convierte en una prctica a la que se someten el resto de las funciones y valores personales. Estos pacientes presentan estructuras cognitivas organizadas en la que los aspectos tales como el peso y la figura corporal que entremezclan con el auto concepto. En esta fase del tratamiento el objetivo principal es identificar las creencias errneas y formas de pensar distorsionadas que iniciaron y mantiene el problema con la idea de sustituirlas por creencias mas funcionales. En primer lugar es importante concientizar a los pacientes sobre la necesidad de hacer una serie de cambios en sus estructuras de pensamiento, pero antes, 2. Entrenamiento: En general, los padres y adultos usualmente ensean a las adolescentes cuales destrezas sociales son las apropiadas a travs de la instruccin verbal directa. 3. Reforzamiento: Algunas conductas son aprendidas por las consecuencias que su ejecucin implica. 4. Prctica: El paciente ensaya la conducta social aprendida, de manera que se sienta cmodo cuando la exhibe.

Estas habilidades se pueden operacionalizar: Habilidades bsicas de la interaccin social: - Expresin facial: Mirada: contacto ocular que establecemos con otras personas. Sonrisa: expresin facial que expresa alegra y satisfaccin. - Postura corporal: Posicin del cuerpo y de los miembros de las personas - Habla: Articulacin, volumen, velocidad, entonacin y claridad. - Escucha activa: Prestar atencin a lo que dicen los dems. - Aptitud amistosa y cordial: Responsividad afectiva hacia los dems a travs de la sonrisa, mirada.

Habilidades de iniciacin de la interaccin social y habilidades conversacionales:

Iniciar la interaccin: Iniciar la interaccin por iniciativa propia: Comenzar a relacionarnos con otras personas a travs del juego, la actividad, la conversacin. Iniciar la interaccin por iniciativa del agente social implicado: Responder al deseo por relacionarse con otras personas. Mantener la interaccin una vez iniciada: Relacionarse durante un periodo mas o menos corto de tiempo con otras personas de manera que resulta agradable para los interlocutores.

Terminar la interaccin: Terminar la interaccin por iniciativa propia: Finalizar la relacin que hemos entablado con otra persona porque nosotros lo deseamos. Terminar la interaccin por iniciativa del agente social implicado: reaccionar adecuadamente a la interaccin del agente social implicado por finalizar la relacin que ha entablado con otros.

Habilidades para cooperar y compartir: - Pedir y/o asentar favores: Solicitar a alguien que haga alguna cosa por nosotros. - Hacer favores o ayudar: Hacer algo que otra persona nos ha pedido o que nosotros consideremos que necesite. - Seguir normas acordadas o normas establecidas: Manifestacin de actitudes y comportamientos de convivencia, respeto de las costumbres sociales del entorno en que se haya la persona, del funcionamiento del juego, actividad etc. - Mostrar compaerismo: Ser capaz de juzgar, trabajar, compartir, hablar, relacionarse con otras personas de manera cordial y amistosa.

Ser corts y amable: es aquel comportamiento amigable y positivo que transmite al interlocutor nuestro reconocimiento, cordialidad, amabilidad.

Habilidades relacionadas con las emociones y sentimientos: Expresar emociones y sentimientos: - Expresar emociones y sentimientos agradables: dar a conocer, comunicar nuestro estado de nimo agradable y satisfactorio a travs del gesto o de la palabra. - Expresar emociones y sentimientos desagradables: dar a conocer, comunicar, nuestro estado de nimo desagradable e insatisfactorio a travs del gesto o de la palabra. Responder a las emociones o sentimientos: Responder a las emociones y sentimientos agradables de los dems: responder al estado de animo agradable y satisfactorio en que se encuentran otras personas. Responder a las emociones y sentimientos desagradables de los dems.

Habilidades de autoafirmacin: - Defender los propios derechos y opiniones: expresar lo que pensamos - Respetar los derechos y la opinin de los dems: tomar en cuenta los derechos y opinin de los otros. - Reforzar a los otros: reforzar, felicitar, elogiar, hacer cumplidos, reconocer algo que han hecho o dicho otras personas. - Autoreforzarse: expresa un cumplido, elogio, hacia uno mismo y aceptar que nos alaguen, feliciten o refuercen los dems.

C) Entrenamiento en Resolucin de Problemas: Consiste en un desarrollo de respuestas alternativas que permitan resolver el problema seleccionando la mejor. Este mtodo es un reto para los jvenes que les agrada expresar sus ideas. Tiene diferentes fases: 1. Descripcin del problema: Se establece operacionalmente el problema, de forma concreta y comprensible y determinar cuando y donde ocurre el problema con ms frecuencia. 2. Establecimiento de objetivos: Se debe considerar lo siguiente: 2.1 Definirlos en trminos de conductas observables. 2.2 Establecer grados de logros: Las cosas raramente son blancas o negras y tambin existen matices el hecho de que no se consigan del todo no significa que no se haya logrado nada. 2.3 Establecer objetivos realistas. 3. Bsqueda de soluciones potenciales tanto en los padres como los adolescentes aportan todas las soluciones posibles, ambas partes deben permitir una expresin libre de ideas.

4. Valoracin de las soluciones aportadas una vez establecidas las posibles soluciones es necesario que el terapeuta los padres y el adolescente evalen cada posible solucin y establezcan un balance entre las consecuencias positivas esperadas y las negativas. La valoracin puede utilizar la siguiente escala: +3 extremadamente satisfactorio +2 medianamente satisfactorio +1 ligeramente satisfactorio, -1 ligeramente insatisfactorio, -2 medianamente insatisfactorio y -3 extremadamente insatisfactorio. 5. Puesta en practica la solucin elegida despus de la valoracin se ponen en practica las soluciones que obtuvieron mayor puntaje, para ello el terapeuta explica las tcnicas que se van a realizar tanto en adolescentes como a sus padres. 6. Valoracin de objetivos propuestos una vez se hayan aplicado las tcnicas el terapeuta evalua si se han realizado progresos y ambas partes se sienten satisfechos con los logros. Si no se logran avances se debe comenzar de nuevo desde la operacionalizacion del problema. Entrenamiento en relajacin. La relajacin es un esfuerzo activo, consciente, para suprimir la tensin muscular lo cual automticamente reduce la tensin mental del individuo. Como mtodo de reduccin de estrs y ansiedad es una estrategia recomendable para este tipo de trastornos ya que puede emplearse como complemento de otro tipo de intervenciones o bien como una tecnica de intervencin por si sola. Pasos o pautas del entrenamiento en relajacin. 1. Evaluar lo que le sucede a la persona especficamente. Identificar el problema y ver si la relajacin seria til en su caso. Se debe evaluar si realmente la ansiedad representa un problema para la persona, es decir si interfiere en su vida diaria. Informarse si la persona ha practicado algn mtodo de relajacin y si este ha sido efectivo. Tambin evaluar si la persona posee algn tipo de limitacin o dificultad para la realizacin de la tcnica. 2. Preparar a la persona para la relajacin. Se debe explicar que para la sesin de relajacin la persona debe llevar ropa cmoda, no se puede utilizar prendas de vestir demasiado ajustadas que puedan interferir en el proceso de entrenamiento o que sean fuerte de una tensin extra. Por otra parte, el lugar donde se realice la relajacin debe ser un sitio tranquilo, sin ruidos, lejos de los posibles estmulos exteriores perturbantes, la temperatura debe ser adecuada, agradable es decir moderada, para facilitar la relajacin; de igual forma debe pasar con la luz del lugar donde se lleve a cabo esta tcnica debe ser preferiblemente una iluminacin indirecta. Por ultimo el paciente debe estar acostado o sobre un lugar cmodo, se le permiten diferentes tipos de posiciones: tendido sobre una cama o un divn con los brazos y las piernas ligeramente en ngulo y apartados del cuerpo, un silln cmodo y con brazos; en este caso es conveniente que

utilicemos apoyos para la nuca y los pies. Lo importante es que la persona este realmente cmoda. 3. Terapeuta. Al mismo le corresponde estar debidamente preparado para el procedimiento y debe tomar en cuenta aspectos importantes que influyen directamente en la relajacin, lo cual puede interferir o por lo contrario ayudar de forma positiva a que esta se d con total xito. Etapas de relajacin segn Jacobson. 1. Tensin-Aflojamiento: En esta etapa el individuo debe tensar y aflojar los diferentes tipos de msculos de manera sistemtica. Es decir, esta parte del entrenamiento en relajacin esta basada en la percepcin de estados de contraccin muscular seguida de la percepcin de estados de relajacin muscular. De esta forma, aprendiendo a atender y a discriminar las sensaciones resultantes de la tensin y la relajacin, una persona puede eliminar casi completamente las contracciones musculares y experimentar una sensacin de relajacin profunda. Una vez que la persona haya aprendido completamente esta fase del procedimiento se debe pasar al siguiente. 2. Aflojamiento directo: aqu la persona relaja toda la musculatura aflojando directamente, es decir sin tener que tensionar primeramente. 3. Relajacin diferencial: en esta fase se busca que la persona pueda identificar con facilidad la musculatura que se encuentra tensa y asi de esta forma solo relajar ese musculo especficamente sin tener que relajas los dems. Tcnicas de Intervencin en Imagen Corporal En la actualidad es evidente que la insatisfaccin corporal es una caracterstica comn tanto en mujeres como en hombres, sin bien es cierto que esto es una significativa caracterstica de las pacientes anorxicas y bulmicas puesto que las mismas realizan una valoracin errnea de su apariencia corporal, exponen un intenso miedo a la gordura y gran preocupacin por su apariencia fsica en general lo cual progresivamente va interfiriendo en su vida cotidiana. Luego de que se describiera por primera vez la existencia de un trastorno de la imagen corporal en las pacientes que cumplen las caractersticas ante nombradas se han realizado numerosas investigaciones que definen tres componentes que se deben estudiar en relacin con esta rea, los cuales son nombrados a continuacin: Uno de carcter perceptivo el cual hace referencia a la sobrevaloracin sobre su cuerpo, es decir el grado de precisin o imprecisin en estos casos en el cual el paciente estima las dimensiones de su cuerpo. El segundo componente es el cognitivo-afectivo el cual forma parte de al momento de la adquisicin y mantenimiento del trastorno, este se refiere a los pensamientos y actitudes negativas con respecto al cuerpo lo cual pone en manifiesto la insatisfaccin por el mismo. Por ultimo est el componente conductual que se asocia directamente con la insatisfaccin corporal, este representa los comportamientos de las personas, las acciones que ponen en representacin el malestar que la valoracin errnea del cuerpo les produce, pueden

poner en manifiesto conductas de evitacin donde la persona evita situaciones de carcter social a causa de su insatisfaccin por la apariencia, no expone su cuerpo, evita mirarse al espejo, tambin, la persona puede realizar conductas de comprobacin y rituales obsesivos como chequear su peso varias veces al da, entre otros.

A raz de lo anteriormente hablado en el abordaje perceptivo conviene un entrenamiento en: 1) La estimacin correcta del cuerpo y de las distintas partes del mismo. 2) Modificar errores sobre el concepto de peso ideal, como se estipula y como se ubica el sujeto en relacin a su peso y talla en las tablas de peso normalizadas. 3) Un aprendizaje correcto de estimacin del peso en familiares, amigos y conocidos. Todo esto a su vez contribuye a las modificaciones de las cogniciones y actitudes negativas relacionadas con la insatisfaccin corporal. El miedo intenso que la persona manifiesta hacia la gordura se debe abordar con la tcnica de la sensibilizacin sistemtica la cual busca reducir la ansiedad d ela persona frente a la exposicin de distintas partes del cuerpo as como la supresin de conductas evitativas mantenedoras de dicho miedo. Por ultimo se abordan estas conductas evitativas fomentando el cambio en la forma de vestir, la persona debe empezar a usar ropa de su talla verdadera, la exposicin ante el espejo, exposicin en situaciones sociales las cuales anteriormente evitaba. La prevencin de respuestas se emplea para eliminar las conductas comprobatorias y/o rituales obsesivos que la persona realiza. Las tcnicas expuestas a continuacin son aquellas que buscan la eliminacin de la distorsin de la imagen corporal, este sntoma evidentemente representa una de las caractersticas mas fuertes, marcadas y particulares de las personas que padecen TCA, este es uno de los sntomas mas difciles de modificar en el paciente. La distorsin de la imagen corporal se caracteriza por una preocupacin excesiva e irracional por el aspecto fsico, la persona se obsesiona de manera enfermiza por su cuerpo mostrando gran insatisfaccin y malestar con todo lo referente a las dimensiones corporales las cuales son sobrevaloradas, es decir, exageradas. Hay que dedicar un tiempo considerable a asegurarnos de que el paciente comprende lo que le estamos hablando y para ello es necesario explicarle de como el trastorno se caracteriza por una alteracin de los procesos cognitivos, con una constante elaboracin de pensamientos irracionales que determinan los comportamientos que emite el sujeto y esto en parte esta determinado por la desnutricin. Para la modificacin de creencias la primera tarea es entrenar al paciente en la identificacin e pensamientos con el propsito de que compruebe por si mismo la relacin existente entre cada una de las distorsiones y los estados de animo asociados.

El siguiente paso es conseguir que los sujetos atribuyan los estados ansioso-depresivos a una forma de interpretar la realidad a travs del autoregistro diario para determinar las situaciones especficas a las que debe prestrseles mayor atencin. Posteriormente se plantea al paciente la necesidad de aprender a razonar de manera mas objetiva con la idea de conseguir un tipo de pensamiento ms realista mediante el cuestionario socrtico. Pasos para la reestructuracin cognitiva: Paso 1: Identificar las cogniciones asociadas con el problema: Se ayuda al joven a que identifique sus pensamientos, a travs de la utilizacin de la mayutica (preguntas que lo ayuden a pensar acerca de lo que expresa, de manera que llegue a conclusiones a las que no haba llegado. Paso 2: Explicar el modelo cognitivo: Se explica al joven la relacin entre el pensamiento, la emocin y la conducta; logrando que entienda y acepte tal relacin. Tambin es importante explicar el concepto de distorsin con el fin de que entienda que no todo lo que pensamos en la vida es as con firmeza. Paso 3: Seleccionar la cognicin con la que se va a trabajar: De las cogniciones que el adolescente report, se va a elegir una, la que se considere mas relevante y que le cause un malestar significativo. Paso 4. Chequear la credibilidad de la cognicin: Saber que tanto cree la persona en esa cognicin, siendo 0% el no creer nada en ello y el 100% pensar en que es absolutamente cierto. Paso 5. Revisar las evidencias a favor: Aqu se intentan buscar pruebas o argumentos que estn a favor de la cognicin que plantea el sujeto. Paso 6. Buscar evidencias en contra: Se utilizan las preguntas, intentado pruebas o argumentos que estn en contra de la cognicin que plantea el sujeto. Paso 7: Analiza las evidencias y re-chequear la credibilidad: Aqu se sintetiza lo que se ha hablado, preguntndosele al joven que cosas ve ahora que no lograba ver antes. Luego se le pedir que vuelva a dar un porcentaje referido a cuento cree ahora en esa cognicin del o al 100. Paso 8: Identificar el tipo de distorsin: Paso 9. Reelaborar el significado: Hay que identificar que el pensamiento no se ajusta en algn grado a la realidad por ello, la interpretacin de la cognicin Paso 10: Practicar la sustitucin del pensamiento: Para practicar la sustitucin del pensamiento, que ahora es mas funcional, se puede utilizar la imaginacin y las situaciones en vivo, de manera que esta nueva perspectiva se vaya afianzando en el sujeto. Adquisicin de recursos y habilidades de afrontamiento:

Mejora de la autoestima: Se refiere al diseo y aplicacin de programas protocolizados de trabajo cuya duracin debe estar organizada y delimitada. Igualmente se recomienda el uso de instrumentos de medicin que permiten obtener una valoracin pre y post tratamiento.

Entrenamiento en habilidades sociales: Modelaje: las personas aprenden observando e imitando a sus padres, maestros, familiares y amigos. Condicin importante de este proceso es que el modelo debe reunir ciertas caractersticas que llamen la atencin del paciente, que sean personas admiradas por otras personas y que posean caractersticas similares.

Tambin es observable una actitud altamente negativa hacia el cuerpo en si, al mismo tiempo en el cual la persona enfatiza en determinadas zonas como caderas, glteos, abdomen. Todo esto es parte de representar un sntoma del trastorno a su vez se concierte en uno de los elementos desencadenantes y mantenedores del mismo. Debido a esto es de suma importancia el abordaje de las distorsiones corporales ya que permitir a la persona a la persona evaluar su cuerpo y hacer un anlisis realista y acertado del mismo. Tcnica de exposicin a la visin del cuerpo en el espejo El objetivo de esta estrategia de intervencin es que los pacientes aprendan a percibir sus dimensiones corporales reales, corrigiendo la estimacin distorsionada, a la vez que analizan y debaten los pensamientos y sensaciones que provoca la visin de su propia cuerpo. Esta tcnica puede ayudar a reducir los niveles de ansiedad y depresin asi como tambin aumentar los sentimientos de belleza y reduccin del malestar significativo que se produce ante la exposicin del cuerpo. Cmo se realiza la tcnica? Se deben planificar exposiciones ante el espejo siguiendo las pautas comnmente aceptadas para cualquier estimulo fbico, ya que, se puede considerar que para el paciente, la visin de su imagen corporal se ha convertido en un estimulo de estas caractersticas. Las exposiciones para la correccin de la distorsin corporal se deben estructurar en sesiones de alto y bajo contenido ansiogeno. Por ejemplo para las primeras sesiones siguientes atuendos holgados y amplios. Las sesiones se organizan jerarquizando las partes del cuerpo. De forma tal que en las primeras sesiones el trabajo se centrara en la mitad superior del cuerpo del individuo es decir: cara, manos, brazos y torax. Luego de esto se avanzara a trabajar con las zonas provocadoras de mayores niveles de ansiedad para este tipo de pacientes como lo son: la barriga, caderas, glteos y piernas. Para las ltimas sesiones, finalmente se trabaja el cuerpo entero y se necesita que la persona lleve de atuendo un traje de bao.

La duracin de las sesiones de exposicin depende de cmo el sujeto va reaccionando y superando la ansiedad asociada a cada parte del cuerpo. Es importante resaltar que no se debe pasar de nivel p zona hasta que no desaparezca por completo el malestar que provoca la parte del cuerpo que se est trabajando. Es probable que pueda pasar meses practicando las exposiciones.

Tcnicas psicomotoras Cuando hablamos de pacientes con un TCA se explica una inadecuada relacin entre el mismo y su cuerpo, puesto que la persona es incapaz de darle un verdadero valor a su imagen corporal, realizando asi estimaciones errneas sobre las caractersticas de la misma, toda esta situacin como ya se haba mencionado anteriormente hace interferencia en la vida diaria del sujeto ya que el cuerpo para este es considerado como el instrumento principal por medio del cual el paciente valora prcticamente todas las fases de su vida. A travs de esta tcnica se busca promover un cambio de actitud a la hora de percibir la realidad corporal. Ejercicios de expresin corporal, dramatizacin, gimnasia, ballet son algunas de las actividades que se realizan durante el tratamiento. Es recomendado que todas estas actividades se realicen en grupo con el fin de promover un objetivo en comn y las actividades conjuntas entre pacientes. Ejercicios de ajuste de silueta Los pacientes afectados por un TCA se resisten a reconocer las dimensiones reales de su cuerpo, proporcionando de esta forma su sobrevaloracin en cuanto al peso y proporcin, aun cuando constantemente pueden recibir mensajes de las personas de su entorno sobre los delgadas que se encuentran o el evidente mal aspecto fsico que presentan (demacrado). Los mensajes recibidos pueden ser obviados o son interpretados por estas personas de manera errnea dndole justificacin a sus pensamientos, por ejemplo una persona puede plantearse el que la gente le dice mentiras o la engaa para evitar que no se sienta mal por su gordura, la persona puede estar realmente convencida de que situaciones as son provocadoras de este tipo de frases o mensajes hechos por las personas de su entorno, las persona est realmente convencida de que los dems piensan que necesita perder peso. Representa un reto hacer que las personas con este tipo de trastornos cambien su manera de percibir su cuerpo cuando se miran al espejo, es realmente difcil hacer ver que la imagen es una distorsin debido a su problema es decir que no es real. De igual forma para conseguir este objetivo se necesitan emplear estrategias especficas que permitan a la persona darse cuenta y obtener informacin objetiva sobre su cuerpo, no es suficiente un simple comentario. En el ajuste de silueta se busca reflejar y demostrar la diferencia que existe entre lo que ve y cree el paciente y lo que es la realidad. Par esto se puede pedir a la persona que dibuje una parte de su cuerpo o todo el contorno de su cuerpo en un papel, de

igual forma, seguido a esto se expondrn frente al paciente los dibujos realizados, generalmente hay una diferencia significativa entre el dibujo hecho por la persona y el del terapeuta. Es importante hacer ver al paciente que esta sobrevalorando su cuerpo, es decir que est teniendo una visin errnea de su silueta. Puede ser de gran productividad realizar este ejercicio en grupo, ya que el individuo podra visualizar los errores que cometen los dems miembros del grupo, de esta forma se hara ms factible la toma de conciencia de la distorsin.

Fase nmero III de Raich: prevencin de recadas A las personas que han padecido un trastorno alimentario, no puede asegurrseles que al finalizar la terapia estarn curados, en el sentido estricto de este termino de acuerdo a lo planteado por Raich en 1944, la tcnica utilizada en esta fase esta basada en la prevencin de recadas. Fairburm (1933) recomienda una serie de precauciones a considerar para prevenir recadas: 1.-Reflexionar sobre tu situacin actual. Algunas tcnicas teraputicas te van bien otras no tanto, escoge las que sean especialmente tiles 2.- Empieza de nuevo el autorregistro. 3.- Haz cuatro o cinco comidas al da sin saltarte ninguna 4.- Planifica tu tiempo de manera que no te quede mucho tiempo libre, pero, que tampoco andes ajetreada. Decide qu y dnde vas a comer. 5.- Identifica los momentos en que sea ms difcil que puedas realizar atracones y bscate actividades incompatibles como estar con amigos, baarte o relajarte. 6.- Si piensas mucho en el peso, vigila que no te peses ms de una vez por semana, o ni siquiera una. Recuerda lo que has aprendido sobre el peso, que es un peso normal y las correcciones que puedes hacer sobre estos pensamientos. 7.-Si comienzas a pesar mucho en tu peso o en tu figura, si empiezas a sentirte gorda y las cosas van mal, tal vez te sientas deprimida o ansiosa. Trata de utilizar la tcnica de resolucin de problemas, porque puede ayudarte a identificar tu problema y escoger alternativas positivas. 8.- Si es posible, confa en alguien 9.- Ponte metas realistas y felictate por cada progreso obtenido, aunque sea modesto.