SEPSIS NEONATAL La sepsis neonatal es un proceso caracterizado por una respuesta sistmica a la infeccin resultante de la invasin y proliferacin de bacterias

a travs de la circulacin que determinan un estado toxico generalizado en el que concurren dos o mas focos de infeccin alejados entre si . La sociedad de Medicina del torax procuraron un cncenso definido la sepsis como un Sindrome Inflamatorio Sistemico (SIRS) y estableciendo la presencia del mismo con cuatrto criterios bsicos que son: Distermia, taquipnea, taquicardia y alteraciones patolgicas significativas en la formula blanca. El termino sepsis se utilza como sinnimo de septicemia y con el se identifican aquellos casos en los cuales el hemocultivo fue negativo o no se realizao, pero existen suficientes evidencias de que el neonato cursa con una infeccin generalizada. Es diferente en cada pas, ciudad, hospital e incluso en cada sala de neonatologa, debiendo considerarse adems los cambios de germenes segn la poca, por lo que es aconsejable realizar investigacin etiolgica permanente, a fin de conocer el panorama bacteriano predominante en cada sala de Neonatologia. En los pases desarrolados, el predominio corresponde al Estreptococo Beta Hemolitico del grupo B llegando hasta un 70% , seguido de Escherichia Coli, Listeria monocytogenes y otros: Estreptococos (enterococos), Staphylococcus aureus, pseudomonas aeruginosa, Serratia, klebsiella y proteus. En la sepsisi nosocomial, se detectan cada vez mayor frecuencia Staphylococcus epidermidis y candida albicans. En nuestro pas solo existen aislados reportes retrospectivos que sugieren el predominio de gramnegativos entre los cuales los mas importantes son diferentes serotipos de Escherichia coli, seguidos de Klebsiella, proteus, pseudomonas y Staphylococcus. Epidemiologia: La incidencia en diferentes pases ocsila entre 1 y 8 por 1000 nacidos vivos y la mortalidad varia entre el 13 y el 50 %. En el Instituto Nacional de Perinatologia de Mexico se detecto que Escherichia Coli seguida del genero Streptococcus predominan en la sepsis temprana mientras que en los casos de presentacin tardia tienen mayor presencia Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermis y Klebsiella sp. Dicho estudio resalta el incremento de germenes considerados comensales como Staphylococcus epidermis y Candida sp. PATOGENIA. Ante todo, deben tomarse en cuenta los factores predisponentes para sepsis, como edad, paridad e infecciones agudas maternas, duracin de gestacin, control prenatal, toxemia, amnionitis, resolucin del parto sptico, distcico, manipulacin, instrumentacin RPM asi como la condicin organica del recin nacido: Prematurez, peso al nacer, vitalidad o depresin y maniobras de reanimacin empleadas. Es necesario recordar la especial condicin inmunolgica del recin nacido que en cuanto a mecanismos inespecficos tiene disminuida la respuesta inflamatoria, la actividad fagocitaria , la actividad del sistema retculoendotelial y los niveles de complemento. La piel del recin nacido tiene incrementada su permeabilidad debido a la menor produccin de acidos grasos libres y su Ph alcalino. Se conoce que al naciemitno la dotacin de Ig A es nula ya que la misma no atraviesa la placenta y su produccin empieza a los ds meses de vida extrauterina. La cantidad inmunoglobulina M al nacer es alrededor del 10% de los niveles de una persona adulta y responde nicamente a la produccin fetal iniciada alrededor de las 31-32 semanas de la gestacin, ya que tampco se

transfiere de la amdre al feto, a travs de la placenta. La dotacin de Ig G es favorable solo despus de la semana 32 a pesar de que el feto empieza a prducirla tempranamente desde la decimosexta semana de la gestacin. Como se sabe la Ig G atraviesa la palcenta y se distribuye uniformemente por gradiente de concentracin, motivo por el cual al nacimiento de termino, la cantidad de Ig G en sangre de cordon, es la misma que en la circulacin materna. Todos los factores menciomnados se encuentran en mayor dficit a medida que menor es la edad gestacional del neonato. La llamada sepsis temprana se presenta en las primeras 72 horas de vida aunque algunos autores aplican el concepto a toda la primera semana. El cuadro es tipificado como tradio entre los 8 y 28 dias de edad. En la sepsis nosocmial, la contaminacin se debe a la estancia y manipulacin hospitalaria. Las estadsticas muestran que klos varones son afectados en un 65 % y las nias en un 35% atribuyndose este hecho a la dotacin de cromosomas X en cada caso, pensndose en que dicho cromosoma contiene locus gentico que regula los factores de sntesis de las inmonuglobulinas, en particular de la Ig M. En la sepsis temprana (cuya mortalidad es mas elevada) la adquisiscion de la infeccin es por via placentaria (virus, listeria, treponema) o por via acsendente debido a proceso infecciosos de los amnios o ruptura prematura de membranas agravada por trabajo de parto prolongado, sufrimiento fetal o depresin neonatal. Es frecuente que uno de los focos infecciosos se instale en piel, ombligo, conjuntivas o naso-faringe y a partir de all la ijnfeccion sse disemine a rganos internos por escasa capacidad del neonato para limitar y aislar el foco infeccioso. El segundo foco infeccioso, suele instalarse en pulmones, aparato digestivo o sistema nerviosos central y ocasinalmente, en articulaciones, riones o tejido celular subcutneo. En la sepsis tardia es frecuente que este involucrado el sistema nerviosos central y en la sepsis nosocomial se suele encontrar germenes que cnforman la flora patgena del servicio hospitalario correspondiente, por lo que es importante el buen manejo de los implementos de apoyo como las sondas, jeringas, equipos de venoclisis, aspiradoras e incubadoras entre otros. MANIFESTACIONES CLINICAS. Se caracteriza por la inespecifidad de los sntomas y signos que en orden de frecuencia son: Rechazo al alimento o succion dbil. Letargo o decaimiento Distermia (mas frecuente hipotermia) Palidez o cianosis. Quejido Irritabilidad o por el contrario Apatia. Taquipnea y/o taquicardia. Periodos de Apnea. Ictericia Distension abdominal. Hepato- esplenmegalia.

Tambien se presentan sntomas especficos como diarrea, vomito o convulsiones. Es frecuente que los amiliares e incluso el medico, no encuentren una situacin concreta que describir y simplemente sealen que el bebe se ve aml o esta triste. Como se aprecia fcilmente, la

misma sigo- sintmatologia puede presentarse en problemas de insuficiencia respiratoria, padecimeitnos hematolgicos, transtornos del sistema nerciosos central- meningitis, kernicterus, alteraciones metabolicas, infecciones prenatales y otras situaciones con las que es necesario establecer diagnostico diferencial basado en la cuidadosa evaluaicon de la historia perinatal y el auxilio paraclinico pertinente. En el hospital del nio La Paz, los datos mas frecuentes en nenatos septics son el rechazo al alimento, palidez, hipotermia , letargo y decaimineto. COMPLICACIONES. Como consecuencia del profundo transtorno organico que se presenta, son frecuentes las complicaciones en el equilibrio hidroelctrico y acido-base, asi como en la funcin renal y cardiopulmonar que pueden verse afectadas secundariamente. DIAGNOSTICO: Se establece fundamentalmente por el cuadro clnico descrito precedentemente y se confirma mediante hemocultivo.Otros exmenes necesaris de laboratorio son: Tincion de Gram, estudio histoquimico y cultivo del liquido cefalorraqudeo, hemograma completo, examen general de orina, urocultivo y protena C reactiva cuantitativa. El hemograma es inespecfico y aunque el descenso marcado de la hemoglobina es compatible con un proceso infecciosos- hemoltico , tambin existen otras causas de anemia en la edad neonatal. La trombocitopenia es un dato inespecfico y tardio, pero se bserva en mas de la mitad de los casos de sepsis, particularmente si son candidiasicas. Las alteraciones del leucograma no son categoricas, pero la mayor especificidad y sensibilidad esta reconocisda en tres aspectos: numero absoluto de neutrofilos mostrando neutropenia 1750 celuals por mm3, ndice de neutrofilos inmaduros/ neutrofilos amduros (I/M) + 0.20 y el ndice de neutrofilos totales I/T) + 0.16. En todo caso, la evaluacin del leucograma debe hacerse en funcin de las variables que en su composicin relativoa se presentan a travs de todo el periodod neonatal, como muestra el cuadro N 1 La protena C reactiva es un reactante de fase aguda que tiene significacin en forma cuantitativa y seriada, siendo til para evaluar la evolucin clnica y la eficacia teraputica. Los valores son significativos con mas de 15 mg/L en la primera semana de vida y mas de 10 mg/L a partir de lso ocho das de vida. Otras pruebas todava en investigacin, son la cuantificacin de citoquinas encontradas en niveles altos en casos de cjhoque sptico de otra naturaleza asi como el factor alfa de necrosis tumoral (TNF- Alfa) y de las interleucinas 1 y 6 (IL-1; il6) que cosntituyen una familia de pptidos con propiedades proinflamatorias y anti inflamatorias con un claro papel en la iniciacin y el mantenimient del proceso inflamatori del SIRS. La posibilidad de detectar antgenos especficos se han desarrollado con Estreptococus del grupo B, Neisseria meningitidis, haemophilus influenzae y estreptococcus pneumoniae, LCR deben estar bien elaborados, con muestras y medios idneos. Es necessrio contar con radiografia de torax. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Debido a la inespecifidad de los sntomas, el diagnostico diferencial es con: meningitis, neumona, insuficiencia respiratoria, acidosis metabolica. Kernicterus e hipoglicemia.

TRATAMIENTO Una vez planteado el diagnostico de sepsis neonatal y aun sin contar con la certeza ni la dentificacion etiolgica que otorga el hemocultiv, es necesario inicar antibioticoterapia ya que la tardanza en la instauracin del tratamiento es un factor que ensombrece el pronostico. Los exmenes de laboratorio deben ser tomados sobre todo los cultivos, antes de iniciar los antibiticos que en general sern una peniciina con un aminoglucosido, procurando cubrir el espectro de los aptogenos mas frecuentes y buscando en efecto sinegico determinado por el modo de accin de ambos frmacos. En nuestro medio se continua empleando la combinacionde ampiclina/gentamicina como primer esquema ante sepsis de etiologa no determinada y la continuidad o cambio del mismo, depende de la evolucin clnica y los posteriores reportes de laboratorio. Es conveniente que en el manejo de este esquema se tome en cuenta el reducido ingreso de la gentamicina al sistema nervioso central, circunstancia que limita su suo en favor de la amikacina, ya que por lo menos el 25 % de los casos de sepsis involucran al sistema nervioso central. En EEUU mas del 50% de servicios neonatolgicos utilizan ampicilian /cefotaxime o cefotaxime/amikacina ante spsis de etiologa no determinada. En todoc as la seleccin de antibiticos sepende del conocimiento de los patgenos en cada sala de Neonatologia y de la experiencia del especialista, por lo que ningn esquema resulta nico ni excluyente. La duracin del tratamiento en general es de 10 a 14 dias, amplindose a 21 dias cuando se demuestra que el causante fue un germen gramnegativo. El encontrar dos determinaciones con valores normales de PCR, separadas 48 horas entre si, es tambin un criterio aceptado para suspender la antibioticoterapia. Desde luego es fundamental el manejo general, control de temperatura, mantenimiento del equiibrio hidroelctrico y acido-base, vigilancia de la funcin respiratoria, etc. Existe alguna experiencia en transfusin de plasma asi como el recambio samguineo que aporta complemento y otros factores inmunes a tiempo de retirar endotoxonas bacterianas y corregir la anemia y la hiperbilirrubinemia que forman parte del cuadro sptico y se han buscado nuevas opciones o alternativas del tratamieno coadyuvante al manejo fundamental basado en el mantenimeitno del estado general y del equilibrio metabolico, adems del esquema antimicrobiano apropiado. La utilizacin de la gamaglobulina intravenos humana (GIVH) demuestra disminucin del tiempo requerido para la mejora clnica y hematolgica con incemento de los niveles de Ig G, IgM,C3,C4 factor B- propedina y la actividad fagocitica, asi como de la capacidad de opsonizacion, pero aun logra demostrar disminucin en la mortalidad en comparacin a grupos de nios no tratados con GIVH. La utilizacin de esta es de 500 mg por Kg de peso de inmunoglobulina de pH 4.25 en dosis nica IV. El uso de corticosteroides es polmico y por ahora no se justifica.La investigacin nos dara luces sobre la utilidad de otras substancias que son motivo de investigacin. PRONOSTICO: Una vez instalado el cuadro sptico, el pronostico depende de la rapidez y premura con que se inicie y se mantenga el tratamiento general y los antimicrobianso seleccionados. Se considera la sepsis neonatal una urgencia medica y debe validarse todo tratamiento, urgencia medica y debe validarse todo tratamiento iniciado con criterio y con oportunidad. En esre sentido tiene

fundamental importancia la correcta caracterizacin de los neonatos con infeccin potencial, ya que son os candidatos a desarrollar sepsis. PREVENCION Actualmente de procura prevenir la sepsis neonatal a travs de la administarcion transparto de ampicilina, con el objeto de reducir las posibilidades de contaminacin e infeccin neonatal por Estreptococo Beta Hemolitico del grupo B, germen predminante en pases desarrollados. Se recomienda instaurar profilaxis antibitica intraparto en las madres colonizadas con un cultivopositivo por lo menos- que adems presenten factores de riesgo: fiebre, amnionitis, parto prematuro o ruptura de membranas superior a 12 horas. Para el efecto, se realizan cultivos de frotis separados del recto y la vagina durante el tercer trimestre del embarazo y en los casospositivos, al ingresar a la sala de partos se aplica a la amdre 2 g de ampiclina intravenosa, seguida de 1 g cada cutro horas tambin intravenoso, hasta que se produce la expulsin del producto. Tambien puede utilizarse Penicilina sdica, 5 millones de U.I. por via IV, seguida de 2.5 millones de unidades cada 4 horas hasta que se prodeuce el nacimeintos. Es indudable que esta cnducta reduce significativamente la transmisin vertical de Estreptococo del grupo B, pero su instauracin como rutina bstetrica depender de la ferecuencia que en nuestro medio tenga dicha bacteria en la etilogia de las infecciones bacterianas del eneonato. La academia Americana de Pediatria ha establecido como un aputa favorable de la quimioprofilaxis contra el Streptococcus del grupo B, sin que haya quedado claro si despus del nacimeitno el nio requiere tratamiento antibitico o no. Por ahora, se acepta que dos dsis de ampicilina administardas a la amdre, eliminan la colonizacin neonatal y quizs la enfermerdad por Streptococcus del grupo B