Periodoncia, Osteointegracin e Implantes, Fundacin J. J. Carraro, 7 (16) octubre, 2002. "FACTORES DE SEALIZACIN" PILARES FUNDAMENTALES EN REGENERACIN SEA. Dr.

Luis Alexandro Bueno Rossy Odontlogo - Docente de la Ctedra de Periodoncia de la Facultad de Odontologa- Montevideo Uruguay

Palabras clave: Regeneracin, Factores de crecimiento, Plasma rico en plaquetas, Protenas morfogenticas seas. RESUMEN El objetivo de este artculo es que el lector se familiarice con la biologa sea y con los aportes que ha realizado la ciencia en cuanto a regeneracin sea a partir de componentes orgnicos del propio paciente como son los factores de sealizacin. Hoy da a partir de biologa molecular y bioingeniera se obtienen factores de crecimiento a travs de recombinaciones del DNA con el fin de generar rdenes de induccin en mecanismos biolgicos seos. La teraputica con factores de crecimiento es una tcnica especfica para casos especficos. 1. INTRODUCCIN 2. FACTORES SOLUBLES DE SEALIZACIN 3. PROTENAS MORFOGENTICAS SEAS(BMPs) 4. FACTOR DE CRECIMIENTO DERIVADO DE LAS PLAQUETAS (PDGF) 5. FACTOR DE CRECIMIENTO VASCULAR ENDOTELIAL(VEGF) 6. FACTOR DE CRECIMIENTO TRANSFORMADO (TGF alfa y beta) 7. FACTOR DE CRECIMIENTO INSULNICO (IGF I Y IGF II) 8. FACTOR DE CRECIMIENTO FIBROBLSTICO CIDO Y BSICO ( FGFa - FGFb) 9. FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDRMICO (EGF) 10. PLASMA ENRIQUECIDO EN PALQUETAS (PRGF) 11. ACTIVACIN Y AGREGACIN PLAQUETARIA 12. APLICACIONES CLNICAS 13. CONCLUSIONES 14. BIBLIOGRAFA INTRODUCCIN El hueso a pesar de su rigidez no es un tejido permanente e inmutable, es un tejido dinmico que mantiene su

estructura gracias a un equilibrio entre actividades opuestas, reguladas por la actividad de citoquinas (1). Es capaz de sufrir una lesin (2). Su crecimiento, adaptacin y reconstruccin dependen de una serie de factores como el cdigo gentico, la funcin para la que es requerido y las condiciones ambientales en la que se realiza esta funcin(3). Se encuentra en un proceso de continua renovacin a partir de clulas madres osteoprogenitoras(3), clulas que sufren diferenciacin, papel en el cual las protenas morfogenticas (BMPs) y los factores de crecimiento (GFs) son fundamentales. Conhein en 1867 sugiri la presencia de clulas pluripotenciales de origen mesenquimtico (mdula sea), pilares fundamentales en el proceso de regeneracin (4). Es en la dcada de los ochenta que se estableci que se diferencia in vitro en osteoblastos, condrocitos y adipocitos (5). Hoy da se est en vas de lograr lo que se llama terapia celular que se basa en el crecimiento in vitro de clulas pluripotenciales y su posterior implante, por lo cual debemos tener muy claro que factores intervienen en su diferenciacin y hacia que lneas celulares lo pueden hacer (6). Frente a un dao del hueso por trauma, clulas locales restauran forma y funcin sea mediante la recapitulacin de acontecimientos embriolgicos(5). Las clulas locales son determinados osteoprogenitores y tambin los pericitos que llegan a la herida 3-5 das a travs de terminaciones capilares en desarrollo(6). Estos pericitos se pueden convertir en osteoblastos por interacciones endgenas con BMPs. El fenotipo a adquirir por estas clulas es variado; condrocitos u osteoblastos, dependiendo de la presencia de seales en el entorno, del suministro de energa, de factores de crecimiento especficos, capilaridad y estabilidad mecnica(7). Cumplen su funcin solo en vecindad de vasos sanguneos (no ms de 300 micras de un vaso)(5), la reduccin de oxgeno cambia la expresin gentica en direccin a tejido fibroso o fibrocartilaginoso (7). Se ha demostrado que los osteoprogenitores derivados de mdula sea sufren diferenciacin osteoblstica en respuesta a BMPs y otros factores de crecimiento. Los activa de osteoblastos es de 1-10 semanas y luego desaparecen por apoptosis. Se anclan en la matriz por protenas especifcas y una vez sujetas en la matriz madura, las clulas no tienen oportunidad de secretar matriz ni de dividirse, ellas se denominan osteocitos(6), su metabolismo es crucial para la vida del hueso y la homeostasia(5). Osteoblastos, osteocitos, y osteoclastos juegan un papel importante en la regulacin del calcio y en la homeostasis sea, procesos fundamentales de remodelacin del hueso83). Los moduladores

para el desarrollo de los osteoclastos parecen ser Interleucinas 1,3,6,11 y Factor de Crecimiento transformando alfa (6). Las clulas que forman el tejido son las que determinan las propiedades secretando ms o menos nmero de macromolculas que a su vez son los que determinan las propiedades del tejido. Las clulas organizan la matriz extracelular y recprocamente una matriz extracelular ordenada influye en la orientacin, organizacin, y comportamiento de las clulas que contiene(5). La matriz extracelular proporciona seales reguladoras e instrucciones ofreciendo una superficie de anclaje para factores solubles como BMPs y factores de crecimiento. La unin de estos factores a la matriz puede facilitar su liberacin controlada en respuesta a demanda local. Los mecanismos homeostticos que rigen el funcionamiento de las BMPs y factores de crecimiento, su almacenamiento, proteccin, cintica de liberacin e inactivacin implica a la matriz y a las clulas as como a sus receptores que son los que responden a dichas protenas (5,6,8,9). Para lograr regeneracin son fundamentales las clulas, la sustancia fundamental insoluble, las molculas solubles, el entorno mecnico y vascular (6). Existen tres mecanismos relacionados con el xito de la regeneracin sea y son la osteognesis, la osteoinduccin y la osteoconduccin. La osteognesis da lugar a la formacin y desarrollo del hueso nuevo, el material osteognico se deriva del tejido implicado en el crecimiento y reparacin: hueso autlogo(10,11). Las clulas osteognicas pueden promover el crecimiento seo, incluso en otros tejidos. La osteoinduccin es el proceso de estimulacin de osteognesis(2,11). Los materiales osteoinductivos se pueden utilizar para mejorar la regeneracin sea y elhueso puede crecer o extenderse por una zona donde normalmente no se encuentra. La osteoconduccin proporciona la estructura o matriz fsica apropiada para deposicin de hueso (2,3). La regeneracin sea es estimulada por la liberacin de protenas inductivas que facilitan la diferenciacin celular. Los materiales osteoinductivos son el hueso autlogo que en la fase de reabsorcin libera BMPs. El plasma rico en plaquetas (PRGF) libera factores de crecimiento que estimulan la quimiotaxis, la diferenciacin y la proliferacin celular. A menudo los tres mecanismos osteoformadores bsicos participan en la regeneracin sea (11). El proceso de reparacin sea se produce a partir de clulas osteoprogenitoras del propio husped. Existen similitudes entre los mecanismos de embriognesis y de regeneracin donde las clulas precursoras, los factores de crecimiento y BMPs juegan un papel importante (6).

Para la regeneracin es fundamental el potencial de divisin celular y solo se dar si existe dao seo que es lo que estimula la liberacin de sustancias osteoinductivas (2). Las etapas de remodelacin del hueso implican la actividad de clulas osteognicas precursoras, reabsorcin, perodo de descanso y formacin de nuevo hueso. Para que la neoformacin sea sea lograda debe haber una amplia red vascular y mecanismos de soporte e inmovilidad (12). La aaccin iniciada por factores de crecimiento plaquetarios ser continuada a partir del tercer o cuarto da por factores de crecimiento liberados por macrfagos, los cuales son atrados al foco por PDGF(139. La diferencia de gradiente de oxgeno entre cogulo y lecho receptor bien oxigenado atrae macrfagos ricos en PDGF, TGFbeta l, IGF-1 T y beta FGF, luego el cogulo es invadido por neovasos, durante este perodo clulas osteocompetentes. Desde el da 10 hasta final de la segunda semana ocurre la revascularizacin con anatomosis. Se complet el entramado trabecular de colgeno. Existe buena oxigenacin equilibrndose el gradiente de oxgeno limitando as la actividad de macrfagos. El ph se ha equilibrado, se frena la angiognesis, los osteoblastos migran por la trama colgena y comienza as la formacin de matriz extracelular. La epitelializacin se ha completado. A la tercer y cuarta semana se ha formado un hueso tipo 1 inmaduro. la fase de osteoconduccin finaliza, comienza formacin de hueso tipo II maduro. A la cuarta semana se inicia y completa la fase de sustictucin progresiva, losmonocitos se agregan tranformndose en osteoclastos . Todava el hueso es deorganizado, las trabculas se van ordenando durante el segundo y tercer mes hasta completar hueso maduro. En este hueso existe menos clulas y ms matriz extracelular, menos osteoclastos y ms osteocitos. El tiempo necesario para que un defecto este totalmente regenerado depende de muchos factores como son la edad, tamao del defecto, lecho donante, tcnica quirrgica empleada, entre otros. La respuesta positiva a la regeneracin por parte del organismo puede alterarse en diferentes situaciones como son infeccin por inactivacin de clulas osteocompetentes e inhibicin de la angiognesis, prdida del cogulo por aspiracin por parte del paciente, aplastameinto limitando la revascularizacin, epitelializacin deficiente debido a inestabilidad de la sutura, fumar, respuesta inmune disminuda, etc. (5,6). FACTORES SOLUBLES DE SEALIZACIN Son las BMPs y los factores de crecimiento. Contribuyen en menor medida al

volumen global de hueso, pero en gran medida a su funcin biolgica. Se definen como un tipo de mediadores o modificadores de la respuesta biolgica que regulan acontecimiento calves de la reparacin de un tejido, estos acontecimientos son mitognesis, proliferacin, quimiotaxis, diferenciacin celular y sntesis de matriz extracelular (26,27). Sus nombres reflejan su actividad u origen. la sealizacin de los factores de crecimiento esta dada por receptores de membrana (28). Se reconocen como multifuncionales ya que estimulan ciertas clulas e inyhibe otras. Adems de estos factores de crecimiento existe una superfamilia de protenas tambien implicadas en la sealizacin celular de tejido seo llamadas BMPs. Algunos de los factores de crecimiento que se encuentran en tejido seo y en aquellos tejidos impolicados en regeneracin son : PDGF, VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial); TGFbeta(factor de crecimiento transformado beta);aFGF y bFGF(factor de crecimiento fibroblstico cido y bsico); IGF I IGF II(factor de crecimiento insulnico I yII);EGF( factor de vecimiento epidrmico). Los GFs interactan entre s , se pueden hacer mltiples combinaciones y las posibilidades son ilimitadas. Sin embargo los experimentos in vitro e in vivo en animales son los que avalan la eleccin de GFs concretos, las dosis as como la eleccin del vehculo ms idneo para su liberacin en el lugar de la reparacin. Los ensayos tpicos para evaluar la accin de GFs consiste en establecer ensayos de proliferacin de densidad celular, se trata de medir la capacidad que tienen los GFs para estimular el crecimiento de diferentes lneas celulares. Gracias a la biologa molecular podemos identificar ADN que codifica protenas concretas, en nuestro caso BMP y GFs ( con sus receptores), se sabe la localizacin exacta, en que cromosoma y en que segamento de ste se encuentran los genes que codificanPDGF, TGF beta, o sus receptores(6). PROTENAS MORFOGENTICAS SEAS(BMPs) animales en zonas carentes de hueso inducan la formacin de nuevo hueso y cartilago (10,17,19,21). Fue en 1982 que Urist y colaboradores aislaron una de estas protenas de matriz de hueso desmineralizado y la llam protena morfogentica sea(bone morphogenetic protein) (14,15). Muchos factores de crecimeinto se han aadido a la superfamilia de BMPs basndose en la homologa de su secuencia de aminocidos como es el caso de la familia de protenas TGFbeta(1a5). El trmino BMPs describe la

funcin de morfognesis pero sabemos que tienen efecto en proliferacin, apoptosis, y diferenciacin celular. Extraer cantidades sustanciosas de BMP es difcil, Wozney y colaboradores en 1988 obtuvieron 40mg de BMP de 40 kg. de hueso bovino(15). Sin embargo aunque fuera posible aislar dicha protena en grandes cantidades y de modo sencillo nos sera imposible rellenar un defecto seo con dicha protena ya que debido a su solubilidad se dispersa inmediatamente y como resultado obtendremos una escasa induccin sea (16,17). Se identificaron 15 BMP. En base a estudios de secuencia de aminocidos se observ que la BMP-2 a la BMP-9 pertenecen a la familia de las TGFbeta. Las BMP se pueden dividir en familias en fase a secuencia de aminocidos: BMP-2 y BMP-4; BMP-3-osteogenina;BMP-5 a BMP-8-protena osteognica 1;BMP-7 a BMP-8 protena osteognica 2;BMP-8 protena osteognica 3;BMP 9. La superfamilia de TGFbeta se divide en TGFbeta 1 a TGFbeta 5 y 12 BMP excluyendo BMP1, GDF 1 a GDF10 ( factores de diferenciacin que son una subclase de BMP(14,15). BMP-2 induce la diferenciacin de los osteoblastos capaces de producri protenas de la matriz sea (2,17). BMP-3 estimula preferentemente la formacin de cartlago antes de la formacin sea (2). Las BMP 5, 6, 7 actan sobre la BMP-2 ptenciando la formacin sea in vivo (2,17). Sin embaro estas tres protenas en forma individual poseen poca capacidad de inducri formacin sea (2). BMP-2 se considera de importancia en tratamientos de defectos seos periimplantarios como estimulador de formacin sea(19), Nevins en un estudio realizado en cabas donde se realiz levantamiento sinusal colocando esponja de colgeno con BMP-2 obtuvo a los 3 meses mayor radiopacidad en el estudio tomogrfico que frente al solo uso de esponja de colgeno. por otra parte el estudio histolgico mostr formacin de mayor contidad de hueso (2). Iguales resultados encontr Boyne(10). Se ha observado que BMP-1 inicia la formacin sea en casos de levantamiento sinusal maxilar humano(20). Se ha visto que BMP2 induce la formacin sea en lugares ectpicos como msculo y piel en ratas(17,21). No existe respuesta inmune a estos preparados(10). La BMP2 estimula como vemos la osteognesis y la cementognesis(22), se ha visto que es uno de los factores de crecimiento ms potentes que estimulan la diferenciacin osteoblstica y formacin sea(23). La propiedad de induccin sea de la matriz de hueso demineralizado parece ser especfica para cada especie animal (2) donde la informacin gentica es diferente. La BMP2 a concentraciones de 50 ng-ml estimula significativamente

la actividad de la fosfatasa alcalina y hormona paratiroides(24).Los autores sugieren que en ciertos casos el uso de membranas con BMP puede ser una alternativa al uso de injertos seos(25).

FACTOR DE CRECIMIENTO DERIVADO DE LAS PLAQUETAS (PDGF) Llamado as por encontrarse primero en las plaquetas pero lo producen otras clulas como macrfagos, clulas endoteliales, queratinocitos, fibroblastos y msculo liso(13,29). Es una protena que se almacena en grnulos alfa de las plaquetas y se libera cuando las plaquetas se agregan y se inicia la cascada de la coagulacin. Antoniades, H. En 1981 lo purific partiendo de las plaquetas y lo aisl mediante electroforesis de poliacrilamida. Esta tcnica separa las protenas en funcin de su tamao; identific dos formas de PDGF que llam PDGF-I y PDGF-II, ambos formados por dos cadenas de aminocidos de peso molecular diferente. Unos aos ms tarde se defini su estructura. Se trata de una protena cuyo peso molecular es 30 Kda, es un dmero formado por dos cadenas de aminocidos Ay B. Estas dos cadenas tienen similitud en 60% de su estructura. Cada cadena est codificada por un gen diferente, el gen que codifica A se encuentra en el cromosoma 7 y el que codifica la B en el cromosoma 22. La combinacin de estas dos cadenas origina 3 formas de PDGF: AA,AB y BB (13). Las tres isoformas juegan un papel importante en el desarrollo embrional. El contenido de las diferentes formas de PDGF es diferente segn el tipo celular (139. PDGF fue el primer factor de crecimiento con funcin quimiotctica para monocitos y macrfagos(10). Para que las diferentes isoformas de PDGF ejerzan su accin deben interaccionar con sus receptores especifcos . El receptor alfa se une a dos cadenas Ay B mientras que el beta se une solo a la cadena B. Ambos receptores inducen respuestas mitgenas, el receptor beta esta implicado en quiotaxis y el alfa no (6). Las clulas que tienen receptores solo beta responden a PDGF BB y las clulas que poseen los dos tipos de receptores responden a las tres isoformas. El PDGF-BB es el estimulador ms potente de la motognesis seguido por PDGF-AA y PDGF-AB(26), actan como factores de crecimiento de competencia (10). Los osteoblastos poseen gran cantidad de receptores de PDGF y rresponden a PDGF-AA y PDGF-BB , son capaces de producir PDGF-AA pero no PDGF-BB(26). Se ha observado que PDGF estimula la actividad mitgena y quimotctica de osteoblastos y clulas indiferenciadas del ligamento periodontal (10,30), tambin tiene fuerte efectos sobre la angiognesis y acta sobre otros factores de

crecimiento (13). Las isoformas de PDGF son mitgenas para clulas del tejido conjuntivo, quimiotctico para fibroblastos, clulas musculares lisas, neutrfilos y mononucleares (6). Estimula la degranulacin de neutrfilos y monocitos, fagocitosis por neutrfilos, sntesis colgeno, actividad y secrecin de colagenasa. La PDGF AA se secreta por fibroblastos, clulas musculares lisas, osteoblastos, astrocitos. La forma BB se asocia con macrgfagos. Las plaquetas producen Ay B. Un 65% esta en forma AB, 23% BB,12%AA. La a presencia de receptores alfa y beta en la superficie de la membrana citoplasmtica de diferentes clulas ser la que determinar si los diferentes PDGF se asociarn o no con ellos (2). Los fibroblastos presentan ambos receptores. Estimula la sntesis de protenas colgenas y no colgenas. Induce la reparacin y formacin sea, promueve la proliferacin fibroblstica(6). Estudios de regeneracin tisular usando membrana de PTFE-e ms PDGF-BB en comparacin al solo uso de membrana se vi que la primer opcin da lugar a una regeneracin de tejidos ms rpida y efectiva que el solo uso de membrana (31). El uso combinado de PDGF con IGF-I es efectivo en cuanto a neoformacin sea en comparacin a sitios tratados sin factores de crecimiento (10,32). Se ha visto con estudios radiogrficos e histomtricos que la densidad sea es superior frente al uso de factores de crecimiento plaquetarios (33). Adems del PDGF otro factor de crecimiento presente en las plaquetas y con similar estructura es el factor de crecimiento vascular.

FACTOR DE CRECIMIENTO VASCULAR ENDOTELIAL(VEGF) Es una protena homodimrica cuya secuencia de aminocidos tienen una similitud del 24% con PDGF pero se une a diferentes receptores que el PDGF e induce diferentes efectos biolgicos. Es un mitgeno potente y selectivo para clulas endoteliales. PDGF y VEGf tienen una estructura similar pero sus receptores son diferentes. Tiene una accin agiognica y es mitognico para fibroblastos, clulas vasculares, del msculo liso, clulas epiteliales y granulosas(6). FACTOR DE CRECIMIENTO TRANSFORMADO (TGF alfa y beta) Cuando se identific se vio que promova la tranformacin de fibroblastos en cultivos celulares, el TGF alteraba su fenotipo y los transformaba en clulas tumorales, Result de una mezcla de

dos protenas TGF alfa y TGF beta. Pertenecen a la superfamilia de protenas que incluye TGF beta 1 hasta beta 5 y protenas seas mofogenticas. El TGF alfa tiene su origen en las clulas epiteliales y estimula a dicho tejido (6). El TGF beta tiene su origen en hueso y plaquetas, sus efectos son proliferativos, antiproliferativos, diferenciadores, antidiferenciadores dependiendio del tipo y madurez celular(2). TGFb tiene su principal fuente en las plaquetas y en tejido seo. TGFb1 promueve la sntesis de matriz extracelular, induce la expresin de los receptores tipo b para PDGF(6).Estimula la sntesis de colgeno tipo 1, fibronectina, osteonectina, disminuye la sntesis de metaloproteinasas y del factor activador de palsmingeno. Inhibe a los osteoclastos pero promueve la reabsorcin por un mecanismo que depende de las prostanglandinas (13). Tiene un efecto mittico menor que PDGF en fibroblastos(34), y regula la respuesta mittica de este ltimo(34).La respuesta es dosis dependiente (2). Casi todas las clulas sintetizan TGF beta 1 y todas expresan receptores para TGF, es as que TGF afecta de alguna manera a todos los proceso fisiolgicos. Modula la proliferacin celular generalmente como supresor(2) y mejora la deposicin de matriz extracelular aumentando la sntesis e inhibiendo la degradacin. Estudios realizados de regeneracin sea utilizando IGF-I FGF beta y TGF beta en una esponja de colgeno como grupo experimental y utilizando la esponja de colgeno como grupo de control se observ que la esponja de colgeno sola dio lugar a regeneracin sea no asi el grupo experimental, por lo cual los autores concluyen que combinar factores de crecimiento es delicado y complicado para lograr beneficios en regeneracin sea (35), por lo cual su estudio y anlisis es fundamental. FACTOR DE CRECIMIENTO INSULNICO (IGF I Y IGF II) Son una familia de protenas sricas de cadena simple que muestran una secuencia homloga en un 49% a la proinsulina (8). Son sintetizados por el hgado, msculo liso, pacenta (26), hueso y sangre (14). IGF-1 es el ms abundante factor de crecimiento en matriz sea, es quimiotctico para las clulas endoteliales, acta de forma sinrgica con PDGF, da lugar a proliferacin y difernciacin de osteoblastos. Es producido por osteoblastos, estimula la formacin de hueso induciendo proliferacin celular, diferenciacin y biosntesis colgeno I (10,13,26,36). Acta como factor de crecimiento de progresin estimulando la sntesis de ADN( 10,14). Howell en 1997 utiliza por primera vez la combinacin de PDGF BB con IGF-I en un

caso de regeneracin de tejidos periodontales con resultados favorables pero an faltan estudios (37). Se ha visto que la combinacin de PDGF con IGF-I estimula la regeneracin sea periimplantaria (37), otros estudios evaluaron sus efectos combinados con membrana de PTFE-e y grupos control solo con membrana y se vio mejores resultados en calidad y cantidad de hueso alrededor de implantes inmediatos en el grupo de factores de crecimiento ms la membrana(29). El factor insulnico I junto al factor de crecimiento fibroblstico bsico estimulan la diferenciacin osteoblstica y formacin de clulas precursoras en reas de distraccin osteognica en mandbulas (24). FACTOR DE CRECIMIENTO FIBROBLSTICO CIDO Y BSICO ( FGFa FGFb) Son protenas de cadena sensible que se unen a la heparina y ejercen efectos mitgenos y quimiotcticos sobre las clulas de origen mesodrmicas y neuroectodrmicas como ser clulas endoteliales, fibroblastos, osteoblastos, condrocitos, clulas musculares lisa, mioblastos esquelticos (14,26). Son importantes en la regeneracin tisular, estimulando las clulas endoteliales, fibroblastos, queratinocitos, condrocitos y mioblastos(6). Existen siete formas pero los ms comunes son el FGF alfa y beta (26). Estimulan la formacin de tejido seo, la regeneracin periodontal, la angiognesis y al TGF beta(2,10,14,40). Actan como factores de crecimiento de capacidad y necesitan la accin sinrgica de factores de crecimiento de progresin para estimular al mximo la sntesis de ADN y el crecimiento celular(38). Se almacenan en la matriz sea por lo cual juegan un importante rol en la regulacin de osteoblastos(26). Estudios realizados utilizando autoinjertos ms FGF beta se ha visto que la cicatrizacin y el restablecimiento del contorno mandibular y la formacin de mrgenes corticales fue mejor que el grupo control que era solo autoinjertos(26). Otro estudio realizado en cerdos enanos utilizando injertos de hueso bovino subperisticos con y sin FGF beta, se observ que hubo crecimiento seo en ambos independiente del uso de FGF beta (39). El FGF bsico induce migracin celular. Tanto los osteoblastos como fibroblastos sintetizan FGF. FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDRMICO (EGF) La mlecula precursora de este factor de crecimiento es una glucoprotena de membrana de gran tamao que por protelisis origina un fragmento de 53 aminocidos, su estructura es similar

al FGF alfa, se une a los mismos receptores que este con accin similar. EGF aumenta la migracin, divisin celular y tambin la sntesis de fibronectina(6). Ambos estimular la mitosis de fibroblastos, de queratinocitos, y acelera el cierre de heridas(6). Se sintetiza en rin, glndula submandibulares, glndula lacrimal, megacariocitos, y est presente en saliva, lgrimas y orina. Estimula la reparacin aumentando la migracin y divisin de clulas epiteliales y la sntesis de fibronectina(2). Tiene efectos quimiotcticos en fibroblastos y suprime la sntesis de colgieno(2). Es dosis dependiente (30). Estimula la produccin de prostanglandinas e induce la reabsorcin sea en cultivos celulares(2). PLASMA ENRIQUECIDO EN PALQUETAS (PRGF) Provee factores de crecimiento adems de otras protenas importantes en biologa sea como fibronectina (adhesina)(41). Las plaquetas o trombocitos son clulas sanguneas que evitan el sangrado de vasos daados e inician su reparacin (43). Su origen es en los megacariocitos medulares(43). Sus grnulos alfa contienen PDGF, VEGf, TGFb, EGF, IGF I (6). Las interacciones de estos factores de crecimeinto varan dependiendo del tipo de clula (osteoblastos, fibroblastos) y su madures (6). Se ha visto aumento en proliferacin y diferenciacin osteoblstica en humanos y aumento de sntesis de la matriz extracelular cuando se cultivan osteoblastos en factores de crecimiento plaquetarios. Una opcin a la trombina bovina que como sabemos crea anticuerpos antitrombina, es el cloruro clcico dando lugar a la coagulacin del plasma rico en plaquetas (6). La separacin del plasma se hace por centrifugacin, nos interesa una centrifugacin suave de tal modo de concentrar las plaquetas lo ms cerca de los hemates. Obtendremos as 8 veces ms concentrado en plaquetas que en sangre perifrica y la fraccin siguiente es de 4, y menos a medida que nos alejamos de los hemates. Al realizar el centrfugado plaquetario y luego mezclar con trombina o cloruro clcico coagula y entonces las plaquetas se agregan y degranulan liberando protenas, entre ellas factores de crecimiento. ACTIVACIN Y AGREGACIN PLAQUETARIA Una vez que ya obtuvimos la porcin de plasma a usar por pipeteado, aadimos cloruro clcico al 10% y a los 58 minutos se formar el cogulo, el tiempo va en relacin inversa al nmero de plaquetas, esto es importante

porque existen variaciones individuales fisiolgicas de las plaquetas en nmero de 150.000 a 400.000 por mm cbico. Debemos recordar que la vida til plaquetaria es de 15 a 120 minutos. Hay casos clnicos que merecen la mezcla de este centrifugado plaquetario con injertos, lo primero es activar el centrifugado con cloruro clcico como vimos y luego aadir el injerto obteniendo as una consistencia gomosa. Si utilizamos trombina bovina (antigenicidad) o humana la agregacin es inmediata. La desventaja que plantea esto es la rpida liberacin del contenido de los grnulos alfa (41). APLICACIONES CLNICAS El plasma rico en plaquetas se puede utilizar en diferentes situaciones clnicas como son el manejo de reas postextraccin, en regeneracin peri-implantaria, en tratamiento de cavidades seas, post-tratamientos de quistes u otras patologas, en combinacin con injertos en bloque, tanto para zona receptora como donante, elevaciones sinusales, expansiones de cresta alveolar, en defectos periodontales, en injertos de tejidos blandos(44). Como vemos es una tcnica especfica para problemas especficos de gran predecibilidad clnica a largo tiempo como lo demuestra la bibliografa. CONCLUSIONES 1- La epitelializacin al utilizar factores de crecimiento es ms rpida(44). 2- El tejido seo es ms compacto, trabecular, mejor organizado y con mayor regeneracin en defectos seos. 3- Los factores de crecimiento estimulan a nivel del ligamento periodontal y hueso alveolar la quimiotaxis, proliferacin, diferenciacin y angiognesis(10). 4- En cuanto a la obtencin de estos factores de crecimiento vemos que puede ser a partir del propio paciente o como sugiere la bibliografa a travs de bioingeniera realizando recombinaciones de DNA con el fin de generar rdenes de induccin en mecanismos biolgicos seos(27). 5- Debemos incluir en nuestros planes de tratamiento con implantes el uso de estos........los IGF intervienen en la actividad de diferenciacin celular(42) 6- Falta este punto 7- Los PDGF demostratron in vivo favorecer la regeneracin sea. 8- Su uso en combinacin con injertos aumenta la tasa de xito. 9- No existe riesgo de transmisin de enfermedades por ser tomados del propio paciente. 10- El costo para el paciente es bajo.

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