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N _ _ _ _
________________________________________________________________
FECHA: ______ NOMBRE DEL ENCUESTADO (Jefe de Familia): DIRECCIN DE LA VIVIENDA: __________________________________________
____________________________________________________________
COMUNIDAD
HOGARES EN LA VIVIENDA
________________________________________________ __________________________________________________
B) SEXO
E) ESTADO CIVIL
G) LUGAR DE NACIMIENTO
I) LENGUA MATERNA
1. Hombre
FUERA DE LA COMUNIDAD
1. Jefe de Familia 2. Esposa/conyugue 3. Hijo/a 4. Yerno/nuera 5. Cuado/a 6. Hermano/a 7. Padre/madre 8. Nieto/nieta 9. Otros parientes 10. Otros no parientes 11. Abuelo/a 12. Suegro/a
2. Mujer
1. Soltero 2.Casado/a
(Si es menor de 1 ao poner 0)
COMUNIDAD
(Una rpta.)
(aos )
1. Castellano 2. Achuar
2. Fuera de la comunidad (Continuar)
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(1)
JEFE DE FAMILIA
Departamento: . Provincia y Distrito: .... Comunidad /Cent. Pobl. ..
CONYUGUE
Departamento: ... Provincia y Distrito: .... Comunidad /Cent. Pobl.
II. EDUCACION
Para personas de 5 aos a ms
N) ACTUALMENTE ASISTE A UN CENTRO DE ENSEANZA
III. SALUD
1.Sin nivel 2.Educacin Inicial 3. Primaria Incompleta 4.Primaria Completa 5. Secundaria Incompleta 6. Secundaria Completa 7. Tcnica Incompleta 8. Tcnica Completa 9. Universitaria Incompleta 10. Universitaria Completa 11. Otros
1. S
REGULAR ?
1. No lo considera necesario / No quiere 2.Estudiar es caro / No lo puedo pagar 3. Centro educativo lejos 4.Se dedica a trabajar 5.Profesores no aptos
1. S
( Pase a P 1)
1. Por falta de informacin 2. No tiene tiempo para inscribirse 3. No le parece necesario 4. Otros
2. No (Pase a P 2)
( Pase a )
2. Fuera de la Comunidad
2. No (Pase a O)
(Pasar a P)
6.Profesores no asisten con regularidad 7.Embarazo 8.Por enfermedad 9.Estudios terminados 10.No hay escuela 11.Porque tiene otra lengua Otros.
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1. Sueldo 2. Salario 3. Comisin 4. Destajo 5. Trueque 6. Honorario profesionales 7. Propina 8. Ingresos por ventas , negocio o servicios 9. No recibe nada Otro
1. Remesas 2. Pensin por alimentos 3. Pensin por jubilacin 4. Rentas de propiedad 5. No recibe otros ingresos Otro:
1ra. Actv
2da. Actv
Meses
Meses
1ra. Actv
2da. Actv
1ra. Actv
2da. Actv
1ra. Actv
2da. Actv
1ra. Actv
2da. Actv
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(EN DIAS)
Departamento
Provincia
Distrito
( dos principales)
1. Una vez al ao 2. Dos veces al ao 3. Tres veces al ao 4. Cuatro veces al ao 5. De cinco a mas veces al ao 6. Otros
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AGUA Y SANEAMIENTO 7.- Cul es su principal fuente de abastecimiento de agua para su consumo domstico? (Una respuesta) 1. 2. 3. Agua de lluvia Agua entubada Ros Qu ro/s?................................................... 4. Arroyos 5. Manantial 6. Pozo de la comunidad 7. Piln / grifo 8. Red pblica dentro de la vivienda 9. Red pblica fuera de la vivienda 10. Otros 8.- A qu distancia de la vivienda se encuentra la fuente principal de agua? Fuente principal para el CONSUMO 1. De 5 Km a ms 2. De 3 a 5 Km 3. De 1 a 3 Km 4. Menos de 1 Km 5. En la casa patio de atrs 6. Dentro de la casa 8. Otro 9.- Qu tipo de servicios higinicos utilizan en sus vivienda?
(Una respuesta)
1.1 El terreno de su viv. es: (Una rpta.) 1. Propia 2. 3. 4. 5. 6. 1.1 Adquirida por jefe de hogar 1.2 De propiedad familiar
2.- Material predominante en la construccin de las paredes de la vivienda (POR OBSERVACIN una Rpta) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ladrillo/Bloque de cemento Hoja de palmera, paja Madera Caa, bamb Machinbrado Otros
3.- Material predominante en la construccin del techo de la vivienda (POR OBSERVACIN Una Rpta) 1. 2. 3. 4. 8. Concreto armado 5. Caa, bamb Madera 6. Palma tejida Planchas de calamina Corteza Otros
Red pblica dentro de la vivienda. Uso exclusivo Red pblica fuera de la vivienda. Uso exclusivo Red pblica fuera de la vivienda. Uso comn Pozo ciego o negro/ letrina. Uso exclusivo Pozo ciego o negro/ letrina. Uso comn Pozo sptico. Uso exclusivo Pozo sptico. Uso comn Ro, acequia o canal No hay servicio (matorral, campo) Desage por tubera al pozo sptico de la comunidad Desage por tubera al ro Otros
4.- Material predominante en la construccin del piso de la casa (POR OBSERVACIN Una Rpta) 1. 2. 3. 4. 5. Losetas/terrazos o similares Madera (entablados) Cemento pulido Tierra Otros
10.- Qu tipo de alumbrado tiene su hogar? 1. Electricidad (Red pblica dentro de la viv.) (Ir P10.1) 2. Vela 3. Lmpara a kerosene 4. Lmpara a petrleo 5. Panel Solar (Ir P10.1) 6. Batera (Ir P10.1) Otros: . 10.1 Cuntas horas al da tiene luz? __________ horas al da.
Y para dormir?
6.- Utiliza algn espacio de su vivienda para realizar alguna actividad econmica que le genere ingresos? 1. 2. S Qu actividad) . No
11. Cmo elimina la basura de su hogar? (Mx 2 rpta.) 1. La queman 2. La entierran 3. Pasa un camin recolector 4. Botan al ro 5. Botan al monte/ campo 6. Botan a la chacra 7. Botan a un tacho de la comunidad 8. Otros:.
11.1 Le da algn uso a los desperdicios de su hogar? 1. S En qu? _______________________________ 2. No MIGRACIN PARA JEFE DE HOGAR Y CNYUGE O ESPOSA 12. Hace 5 aos donde viva usted?
Donde viva hace 5 aos Jefe hogar 1. Aqu en esta de Comunidad Pasar a P15 2.Otro lugar Continuar 1. Aqu en esta Comunidad Pasar a P15 2. Otro lugar Continuar
Departamt Provinc. Distrito/ Centro Poblado
3. 4. 5. 6. 7. 98.
No hay progreso/ no se ven mejora No hay buena educacin para sus hijos Por inseguridad ciudadana Pandillaje y delincuencia Otros Ns/Nr
18.- Alguien de su familia ha salido de la comunidad en los ltimos 5 aos? 1. S 2. No (Pasar a P 22) 19.- Quines han salido de su comunidad? Registrar el
nombre de las personas, sexo y el parentesco con J.H.
Cnyuge Esposa/o
1. 2. 3.
. . .
1 2 3
14.- De qu manera se ha beneficiado su hogar, con la mudanza a este lugar? Beneficio con la mudanza a esta comunidad
Jefe de hogar Cnyuge o Esposa
por el que se fueron (Preguntar por cada una de las personas que se fueron ) Marcar con un X
1 persona 2 persona 3 persona
15.- Usted se quedar a vivir aqu o piensa que en poco tiempo estar viviendo en otro lugar? (Una respuesta)
1.
2.
Me quedar a vivir en este lugar. (Ir a P 16) En un tiempo estar viviendo en otro lugar (Ir a P17)
16.- Cul es la principal razn por la que seguir viviendo en esta comunidad? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 98. Ya me acostumbr a este lugar Mis hijos estudian aqu Tengo trabajo/ mi familia trabaja en esta zona Toda mi familia vive aqu Cuento con vivienda y/o terreno o chacra No tengo a donde ir Otros Ns/Nr
SALUD
22.- En su hogar hay nios de 0 a 1ao 11 meses? 1. 2. S No (Pasar a P 24)
E: PASAR A P 18
17.- Cul es la principal razn por la que piensa irse de esta comunidad? 1. No hay trabajo 2. No hay servicios bsicos (luz, agua, desage)
23. En los ltimos 12 meses Alguno de los nios de 0 a 1 ao 11 meses que viven con Ud. se han sentido mal o se enfermaron? 1. 2. S No (Pasar a P24)
Aire Suelos Flora Fauna Consumo de peces 29.- A dnde acude principalmente Ud. Y su familia para consultar por enfermedad, malestar y/o accidente? (Una respuesta) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 97. 98. Puesto, Posta o Centro de Salud MINSA Posta o Centro de Salud Parroquial Posta o Centro de Salud Municipal Consultorio o mdico particular Sanidad de Pluspetrol Botiqun Comunal (Pasar a P 31) Curandero, huesero o hierbero (Pasar a P 31) Farmacia / Botica Otros.. (Pasar a P 31) (Pasar a P 31) No busc atencin (Pasar a P 31) No contesta.
1. 2.
.. .
25.- En los ltimos 12 meses Alguno de los nios de 2 a 5 aos que viven con Ud. se han sentido mal o se enfermaron? 1. S 2. No (Pasar a P26) 25.1 De qu se enfermaron? Qu y quines los causaron? Considerar el consumo de peces y agua
(Mencionar 2 enfermedades
1... 2.. 26.- En los ltimos12 meses Alguno de los adultos que viven en su hogar se sintieron mal o se enfermaron? 1. S 2. No (Pasar a P 27) 26.1 Qu enfermedades tuvieron? (Mencionar 2
enfermedades las ms graves que tuvieron)
30.- Quin lo atendi? 1. Mdico 2. Obstetriz 3. Enfermera 4. Tcnico 5. Promotor de Salud 31.- Por qu razones no acudi al establecimiento de salud? 1. No tuve dinero 2. Se encuentra lejos 3. Demoran mucho en atender 4. Falta de confianza 5. No cree en la medicina 6. Prefiere curarse con remedios caseros 7. Se auto-recet o repiti receta anterior 8. Falta de tiempo 9. Otros..
1. 2. . 27.- En su hogar hay mujeres embarazadas? 1. S 2. No 27.1.- En los ltimos 12 meses Alguno de los adultos que viven en su hogar se sintieron mal o se enfermaron? 1. S 2. No 27.2.- Qu enfermedades tuvieron? (Mencionar 2
enfermedades las ms graves que tuvieron)
GASTOS E INGRESOS DEL HOGAR 32.- Jefe de Hogar Tiene Ud algn ingreso econmico? 1. 2. S No (Pasar a la P 33)
1. 2. . 28.- Algn miembro de su hogar se ha enfermado por causa del uso de los siguientes recursos.?
1. S 2. No Qu enfermedad?/Quin la caus?
33.- Cunto es el ingreso econmico que usted recibe aproximadamente? (Si no tiene un ingreso fijo al mes, pedir el
ingreso que obtuvo en el ao)
1. Ingreso mensual
2. Ingreso anual
..nuevos soles 33.1 Aparte del Jefe de hogar Cuntos son los que trabajan? 34.- Y a Cunto asciende el ingreso econmico familiar? (Considerando todos los que trabajan incluido el Jefe de
Agua
Hogar) (Si no tienen un ingreso fijo al mes, pedir el ingreso que obtuvo en el ao) 1. Ingreso mensual 2. Ingreso anual
1. 2. 3. 4. 5. 6. 39.-
Radio Radiofona Perifoneo Peridicos Otros Ninguno Cules son los medios de transporte que ms utiliza? Motoneta Lancha Canoa Camina Peque peque Otros
1. 2. 3. 4. 5. 6.
PROBLEMAS Y SEGURIDAD 40.- Cules son los principales problemas que existen en su comunidad? (Mximo 3 respuestas) 1. 2.. 3 .. 41.- Existen situaciones de violencia en su comunidad? 1. S Cul? 2. No 42.- Ud. cree que el lugar donde vive es: ? (Lea las opciones) 1. 2. 3. Muy seguro Seguro Inseguro
36.- En qu orden de importancia destina usted su dinero? Salud Alimentacin Transporte Vestimenta Educacin Diversin, alcohol ____ ____ ____ ____ ____ ____
42.1 Actualmente que hacen . para aminorar o minimizar la afectacin de los siguientes recursos naturales?
Especificar que es lo que hacen la comunidad, Emp.,etc. Agua del ro Fauna Flora Suelos
Entidad 37.- Qu recursos naturales de su comunidad utiliza Ud. en su vida cotidiana? Mencionar las Tres principales y la frecuencia Recursos que utiliza en su vida cotidiana
Frecuencia 1. Semanal Prioridad
2. 3. 4. 5.
1 2 3 4 5 6 7 8
Animales salvajes Madera y lea Agua de ro para consumo humano Peces Frutos silvestres Otros Plantas medicinales Otros.. Ninguno
1 1 1 1 1 1 1 1
2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3
43.- En su comunidad Ud. confa en las siguientes Autoridades / lderes? E: Leer cada una de los personajes 44.Motivo Principal para NO Confa: PERSONAJE
1. S 2 No 3.No existe 98. Ns/Nr
confiar (Una respuesta)
Club de Madres
MEDIOS DE COMUNICACION 38.- Cules son los medios de comunicacin que ms utiliza?
(Marcar mx. 2 rpta.)
Vaso de leche Comedor Popular Profesores Personal de la Posta o C. S. de la comunidad Presidente de APAFA Madre Indgena Agente Municipal Promotor de Salud Monitores Ambientales
47.- .- En su comunidad realizan talleres informativos sobre Estudios de Impacto Ambiental convocado por Pluspetrol? (Continuar) 1. S (Pasar a P50 ) 2. No 3. Ns/Nr (Pasar a P50 ) 48. 1. 2. 49. Ud. asiste informativos? frecuentemente a estos talleres
1. S Porqu s? ____________________________ 2. No 50. Tiene Ud. Conocimiento de algn proyecto de estudios de exploracin de petrleo que se va a realizar en su comunidad? 1. S 2. No
E: Pasar a los cuadros A, B y C 44.- Actualmente la variedad de peces y animales que Ud, pescaba y cazaba se ha visto afectada por algn motivo? 1.- S ha bajado la cantidad de especies (Pasar al cuadro) (Pasar al cuadro) 2.- Desaparecieron las especies 3.- Sigue igual Peces Motivo Animales Motivo
Especies
Especies
53. Cmo beneficiara un nuevo Proyecto de Ssmica de Pluspetrol a la comunidad? 45.- En el lugar donde vive Est contaminado?
45 . Est contaminado? 1.El agua (ros, manantiales)
Nombrarlos..
1. 2 ..
1.S 2.No
46.- Pensando en la comunidad donde vive, Ud. dira que la situacin general de su comunidad es ? (Una respuesta) E: Lea las opciones 1. 2. 3. 4. Buena Regular Mala Ns/Nr
55. Cul sera el medio de comunicacin con la empresa que lo realice? 1. Volantes 2. Visita de representantes de la empresa a la comunidad 3. Por medio de un representante de su comunidad 4. Radio 5 .Otros.. 56. Cmo hara llegar Ud. sus comentarios, quejas y recomendaciones? 57. En su hogar tiene?
Artefacto Radio? Televisor? Cocina a gas? Refrigeradora S No
46.1 Por qu considera que la situacin general de su comunidad es .? (Leer respuesta P44) .. CONSULTA PBLICA
AGRADECER Y FINALIZAR
10
Area
Productos
Veces
Produccin
Destinados Frecuencia
Destinado
Destinados
Destinados
cultivada cultivados
durante los ltimos 12 meses
total en kilos
a la venta en kilos
a semillas en kilos
al consumo en kilos
al trueque en kilos
Producto
Otros :
Principalmente
(Hectreas)
5. Otros
(Hectreas)
Precio de venta
Unidad
Kg.
Unidad
Kg.
Unidad
Kg.
Unidad
C. RECOLECCION
Productos que recolect en los ltimos 12 meses
Producto que recibi por trueque
Uso que le da
Precio de venta
Kilo o Litros
Unidad
Kilo o Litros
Unidad
Kilo o Litros
Unidad
Kilo o Litros
Unidad
Kilo o Litros
Unidad
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