Guas de Prctica Clnica:

Cncer Gstrico

ndice de la Gua Tabla de Contenidos de Cncer Gstrico Estadiaje, Discusin , Referencias

Guas de Prctica Clnica:

Cncer Gstrico

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ndice de la Gua Tabla de Contenidos de Cncer Gstrico Guas de Prctica Clnica: Cncer Gstrico Estadiaje, Discusin , Referencias Nuestro pas est experimentando importantes avances en el campo sanitario en virtud de los aportes y esfuerzos de los trabajadores del sector Salud. Y dentro de esa perspectiva, el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas (INEN) ha logrado trascendentales logros cumpliendo sus funciones rectoras en el campo asistencial, docente y de investigacin.

PRESENTACIN

La Gua de Prctica Clnica de Cncer Gstrico que le hacemos llegar en este ejemplar tiene la intencin de proponer procedimientos y tratamientos oncolgicos que se aplican en los diversos establecimientos asistenciales que cuentan con servicios oncolgicos, tanto pblicos como privados. Es funcin del INEN establecer los lineamientos tcnicos del manejo del cncer en el Per, dada su condicin de Organismo Pblico Ejecutor del sector Salud. Para efectos de esta gua, nuestros especialistas han recurrido a las evidencias mdicas registradas en este nosocomio altamente especializado, fomentando de esta manera la generacin de nuevos conocimientos, y adaptando su contenido a nuestra realidad en concordancia con lo establecido por la National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Cabe indicar, que este documento tcnico coincide con la puesta en marcha del primer Programa Nacional de Prevencin y Control del Cncer, estrategia indita en el pas y cuyos objetivos son considerados como de gran envergadura, toda vez que sus acciones estn proyectadas a impactar directamente en las cifras de morbilidad y mortalidad por cncer. Por lo tanto, podemos afirmar que estos lineamientos tienen carcter de una poltica de Estado y ello nos ubica en posiciones de liderazgo en Amrica Latina. Adems, de esta forma estamos contribuyendo a hacer realidad un anhelo de muchos aos: acercar la atencin oncolgica a la poblacin que vive en las zonas ms alejadas del Per, factor que ha contribuido, a lo largo de la historia, para que el cncer se haya convertido en un serio problema de salud pblica. El contenido del presente documento ser de gran ayuda para ustedes estimados lectores, y les orientar en su trabajo asistencial para lograr resultados de ptima calidad, ofreciendo diagnsticos ms precisos y, por lo tanto, tratamientos ms eficaces. En la etapa inicial estamos enfatizando en tres de las cinco neoplasias ms frecuentes entre los peruanos pero prximamente se producirn otras Guas de Prctica Clnica que pondremos a su disposicin con el propsito de trabajar conjuntamente y desarrollando las mismas estrategias para vencer al cncer en el Per. 3

DR. CARLOS VALLEJOS SOLOGUREN

JEFE INSTITUCIONAL DEL INEN

Guas de Prctica Clnica:

Cncer Gstrico

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Cncer Gstrico

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Cncer Gstrico

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Cncer Gstrico

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Guas de Prctica Clnica:

Cncer Gstrico

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comn en mujeres (348 mil nuevos casos). El 72.2% de los casos registrados se producen en los pases en desarrollo (713 mil casos). Las tasas de incidencia de cncer de estmago varan en aproximadamente 30 veces entre las regiones del mundo: las tasas ms altas en hombres estn en las regiones del Asia del Este, especficamente en Japn y Corea, con tasas incidencia estandarizada por edad (TEE) que fluctan entre 70 y 80 casos por 100,000; mientras que en las mujeres esta tasa vara entre 28 y 30 casos por 100,000. respectivamente; la tasa ms baja en hombres ocurre en Tailandia (2.7 casos por 100,000) y en mujeres, en Trivandrum, India, con una magnitud de 1.0 caso por cada 100,000 mujeres (2).

ndice de la Gua Tabla de Contenidos de Cncer Gstrico Guas de Prctica Clnica: Cncer Gstrico De acuerdo a Globocan 2008 (1), a nivel mundial el cncer de estmago (*) es el cuarto en frecuencia en hombres Estadiaje, Discusin , Referencias (640 mil nuevos casos) y el quinto ms

EPIDEMIOLOGIA DEL CNCER DE ESTOMAGO EN EL PER Y EN EL MUNDO

En cuanto a mortalidad tenemos un estimado de 736 mil muertes en el ao 2008 a nivel mundial, convirtiendo al cncer de estmago en la tercera causa de muerte por cncer en ambos sexos. Las tasas de mortalidad ms altas se encuentran en las mismas regiones donde las tasas de incidencia son altas; evidencindose que la letalidad es alta en todas las regiones del mundo (1). En Amrica Latina y el Caribe, es la quinta neoplasia maligna ms frecuente en ambos sexos, con una TEE de 11.7 casos por 100,000 habitantes; se ubica tambin en quinto lugar en frecuencia en mortalidad (1). En los pases desarrollados se ha observado tendencias decrecientes de la tasa de incidencia, desde mediados de los aos setenta hasta la actualidad: en general, los pases de Europa occidental, Norte Amrica y Australia tienen actualmente tasas de incidencia que se sitan alrededor de los 10 casos por 100,000 habitantes, mientras que en los pases en desarrollo todava se mantienen tasas de incidencia altas, que fluctan entre 30 y 40 en la mayora de ellos. En relacin a la sobrevida a 5 aos, en Estados Unidos el cncer de estmago alcanza tasas de sobrevida en estadios iniciales de 60% en personas de raza blanca y 58% en la poblacin afro americana (3). En el Per, de acuerdo a los resultados de los registros de cncer poblacionales de Lima, Trujillo y Arequipa, se ha estimado que en el ao 2004 haban ocurrido 4,541 casos nuevos (4). En las ciudades de Trujillo y Arequipa el cncer de estmago es la primera causa de cncer en ambos sexos (5,6). En Lima Metropolitana, para el perodo 2004-2005, el cncer estmago se sita en el primer lugar, cuando se agrupa a ambos sexos, con una tasa de incidencia estandarizada de 17.26 casos por 100 mil habitantes, un promedio de 1,450 casos por ao, representando una disminucin de 44% y 20%, en hombres y mujeres respectivamente, en relacin al perodo 1968-1970 (7). De acuerdo a Globocan 2008, en el Per habran ocurrido 5,215 casos en ese ao, representando una tasa de incidencia estandarizada de 21.2 casos por 100,000 habitantes; del mismo modo se estima que fallecieron 4,520 pacientes por esta causa (1). Podemos deducir que la letalidad es alta en cncer de estmago (86.7%) y que slo el 27.8% de los casos ocurren en el rea de Lima Metropolitana. La casustica del INEN revela que en los ltimos aos se recibe en promedio 820 casos de cncer de estmago, con tendencia al incremento. Finalmente, el indicador de Aos de Vida Saludable Perdidos (AVISA) reportado en el estudio de carga de enfermedad para el Per (8) sita al cncer de 9 estmago en primer lugar, para ambos sexos: representa 24,403 AVISAs en hombres y 24,577 AVISAs en mujeres; 48,980 AVISAs en total, slo en un ao. (*) No se incluye linfoma de estmago

ndice de la Gua Tabla de Contenidos de Cncer Gstrico Guas de Prctica Clnica: Cncer Gstrico 1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 Estadiaje, Discusin , Referencias
Referencias Bibliogrficas: [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010. Disponible en: http://globocan.iarc.fr 2. Curado MP et al. Cancer Incidence in Five Continents Volume IX (2007). IARC Scientific Publications N 160. International Agency for Cancer Research (WHO) and International Association for Cancer Registries; Lyon, France. 3. Jemal A et al. Cancer Statistics, 2010. Ca Cancer J Clin 60:277-300; 2010 4. Poquioma E. Junio 2007. Estimaciones de parmetros epidemiolgicos y clculo de AVISA del Grupo Cncer. Lima: Promoviendo alianzas y estrategias, Abt Associates Inc. 5. Registro de Cncer Poblacional de Trujillo, 1996-2002 6. Registro de Cncer Poblacional de Arequipa, 2002-2003 7. Registro de Cncer de Lima Metropolitana, 2004-2005. Informe Ejecutivo. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, Departamento de Epidemiologa y Estadstica, enero 2011. 8. Velsquez A et al. La Carga de Enfermedad y Lesiones en el Per. Ministerio de Salud, Lima, Per. 2009.

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Guas de Prctica Clnica:

Cncer Gstrico

ndice de la Gua Tabla de Contenidos de Cncer Gstrico Estadiaje, Discusin , Referencias

Difusin de las Guas del NCCN

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Guas de Prctica Clnica:

Cncer Gstrico

ndice de la Gua Tabla de Contenidos de Cncer Gstrico Estadiaje, Discusin , Referencias

Difusin de las Guas del NCCN

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Guas de Prctica Clnica:

Tabla de Contenidos
Panelistas del NCCN Para Cncer Gstrico

Cncer Gstrico

ndice de la Gua Tabla de Contenidos de Cncer Gstrico Estadiaje, Discusin , Referencias

Para ayuda en el uso de documentos, por favor haga click aqu

Resumen de las Actualizaciones de las Guas

Plan de Trabajo y Evaluacin - Cncer Gstrico (GAST-1)

Estadiaje Postlaparoscopa y Tratamiento (GAST-2) Resultados Quirrgicos (GAST-3) Tratamiento Adyuvante (GAST- 4) Principios de la Evaluacin por un Equipo Multidisciplinario (GAST-A) Principios de Ciruga (GAST-B) Principios del Tratamiento Sistmico (GAST-C) Principios de Radioterapia (GAST-D) Principios del Mejor Manejo de Soporte (GAST-E) ndice de la Gua Imprimir las Guas Para Cncer Gstrico

Estadiaje
Discusin Referencias

Esta discusin est siendo actualizadla para corresponder con los algorritmos actualizados

Ensayos clnicos: El NCCN cree que el mejor manejo para cualquier paciente con cncer es dentro de un ensayo clnico. Se incentiva de manera particular a la participacin en los ensayos clnicos. Para encontrar los ensayos clnicos on-line de las instituciones miembros del NCCN, haga click aqu: nccn.org/clinical_trials/physician.html. Niveles de evidencia y consensos del NCCN : Todas las recomendaciones son Categora 2A a menos que se especifique de otra forma. Vea Niveles de Evidencia y Consensos del NCCN .

Estas Guas son una declaracin de los niveles de evidencia y consensos de los autores respecto a sus puntos de vista y opiniones acerca de los estndares de tratamiento actualmente aceptados. Cualquier clnico que desee aplicar o consultar estas guas debe usar independientemente su juicio clnico en el contexto de cada circunstancia clnica en particular para determinar cualquier tratamiento en un paciente. El NCCN no representa, ni garantiza el uso o aplicacin de su contenido y deslinda cualquier responsabilidad de su uso o aplicacin en cualquier sentido. Estas guas estn registradas bajo los derechos de autor del NCCN. Todos los derechos reservados. Esta prohibida la reproduccin de estas guas y sus ilustraciones bajo cualquier forma, sin el consentimiento expreso por escrito del NCCN. 2010.

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Guas de Prctica Clnica:

Cncer Gstrico

ndice de la Gua Tabla de Contenidos de Cncer Gstrico Estadiaje, Discusin , Referencias

Resumen de las Actualizaciones de las Guas

Resumen de los cambios en la versin 1.2010 de las Guas para Cncer Gstrico del NCCN a comparacin de la versin 2.2009 incluye:
(GAST-1): Plan de trabajo; Cuarto punto: Aclarado TAC abdominal con contraste EV. ltimo punto: prueba para H.pylori, tratar si es positivo, cambiado a prueba de H.pylori, si el paciente sintomtico por infeccin por H.pylori, entonces tratar. (GAST-3): Despus de una reseccin R1: Retir la frase preferido despus de ...+ radiosensibilizacin concurrente basada en 5-FU. (GAST-5): Seguimiento: H&P cambi de cada 46 meses por 3 aos, luego anualmente a cada 3-6 me por 1-3 aos, cada 6 meses por 3-5 aos, luego anualmente. (GAST-A): Principios de la Evaluacin por un Equipo Multidisciplinario La oracin que declara, El panel NCCN cree en una infraestructura que evite la toma de decisiones teraputicas de manera unilateral... cambiado a El panel NCCN cree en una infraestructura que fomente la toma de decisiones teraputicas dentro de un equipo multidisciplinario. (GAST-B): Principios de Ciruga en Cncer Gstrico Se revis todo el captulo de Principios de Ciruga. (GAST-C): Principios del Tratamiento Sistmico Ya no existe una categora separada para la Quimioterapia Postoperatoria. Los agentes ahora estn enumerados en Quimioterapia Pre-operatoria y Post-operatoria. Quimiorradioterapia Pre-operatoria: fluoropirimidinas (categora 2B). Se aadi cisplatino ms

(GAST-C): Principios del Tratamiento Sistmico (continuacin) Cncer metastsico o localmente avanzado: Se aadi Trastuzumab con su correspondiente nota de pie de pgina declara Usada en combinacin con quimioterapia sistmica para el tratamiento de pacientes con cncer gstrico avanzado o adecarcinoma de la unin GEHER2 positivos como se determina por los mtodos estandarizados. Nota de pie de pgina que declara Leucovorina o levoleucovorina estn indicados con ciertos regmenes infusionales basados en 5-FU cambiado a Leucovorina est indicado con (GAST-D): Principios de Radioterapia. Volumen objetivo; Pre-operatorio y Post-operatorio: EGD fue aadido como un ejemplo de los estudios diagnsticos Pre-tratamiento. Terapia de Soporte; Cuarto punto: Hiperalimentacin endovenosa fue retirada de la primera oracin. Sonda nasogstrica para alimentacin fue aadida a la segunda oracin. uevo punto aadido que declara hidratacin adecuada enteral y/o EV es necesaria durante toda la quimiorradioterapia y recuperacin temprana. (GAST-E): Principios del Mejor Manejo de Soporte para Cncer Gstrico Principios del Mejor Manejo de Soporte para Cncer Gstrico un nuevo captulo que provee recomendaciones especficas para dar el mejor manejo de soporte a los pacientes con cncer gstrico durante su tratamiento. El nuevo captulo reemplaza la tabla de Mejor Manejo de Soporte que estuvo en la pgina GAST-5.

14 ACTUALIZACIONES

Nota: Todas las recomendaciones estn en la categora 2A a menos que se indique de otra forma. Ensayos Clnicos: NCCN cree que el mejor manejo de cualquier paciente con cncer es dentro de un ensayo clnico. NCCN sugiere a participacin en ensayos clnicos.

Guas de

Guas Prcticas en Guas Prcticas en Oncologa Oncologa Prctica Clnica:

PRESENTACIN PRESENTACIN CLNICA CLNICA Tis Tis o o T1a T1ac c

Cncer Gstrico

Cncer Gstrico Cncer Gstrico

EVALUACIN EVALUACIN ADICIONAL ADICIONAL
En estado Buenbuen estado clnico clnico Sin buen Mal estado estado clnico clnico En estado clnico,d Buenbuen estado clnico,d posencialmente posencialmente resecable resecable

Tabla de Contenidos de Cncer Gstrico Estadiaje, Discusin , Referencias

ndice de Gua ndice de lala Gua Tabla de Contenidos de Cncer Gstrico Tabla de Contenidos de Cncer Gstrico ndice de la Gua Estadiaje, Discusin, Referencias Estadiaje, Discusin, Referencias

PLAN DE TRABAJO PLAN DE TRABAJO

Evaluacin multidisciplinaria Evaluacin multidisciplinaria HC Ex fis. HC y y Ex fis. Hemograma comp. perfil Hemograma comp. y y perfil bioqumico bioqumico TAC abdominal con contraste TAC abdominal con contraste EV EV TAC/ecografa de pelvis TAC/ecografa de pelvis (mujeres) (mujeres) Imgenes del trax Imgenes del trax Esofagogastroduodenoscopa Esofagogastroduodenoscopa PET-CT PET scana PET-CT o o PET scana (opcional) (opcional) Ultrasonografa endoscpica Ultrasonografa endoscpica (EUS) (opcional) (EUS) (opcional) Prueba para H.pylori, el Prueba para H.pylori, sisi el paciente es sintomtico para paciente es sintomtico para H.pylori, luego tratarb H.pylori, luego tratarb

Tratamiento Tratamiento Primario (vea Primario (vea GAST-2) GAST-2)

Locorregional Locorregional (M0) (M0)

En estado clnico, Buenbuen estado d

clnico,d irresectable irresectable

Considere Considere laparoscopa laparoscopae e (categora 2B) (categora 2B)

Estadiaje PostEstadiaje Postlaparoscopa (vea laparoscopa (vea GAST-2) GAST-2)

Sin buen Mal estado estado clnico clnico

Tratamiento Paliativo (vea GAST-5) Tratamiento Paliativo (vea GAST-5)

Estadio IV Estadio IV (M1) (M1)

paliativa. paliativa. Nota : Todas las recomendaciones estn en la categora 2A a menos que se indique de otra forma.

aPuede no ser apropiado para pacientes T1 M1. aPuede no ser apropiado para pacientes T1 M1. bChey WD, Wong BC. American College of Gastroenterology guideline on the management of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol. 2007;102(8):1808-1825 b cTisChey WD, Wong BC. American College of Gastroenterology guideline on the management of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol. 2007;102(8):1808-1825 o T1a: Denidos como tumores que comprometen la mucosa, pero no invaden la submucosa. cTis o T1a: Denidos como tumores que comprometen la mucosa, pero no invaden la submucosa. dMdicamente capaz de tolerar una ciruga abdominal mayor. d eLa Mdicamente capaz de tolerar una ciruga abdominal mayor. para evaluar diseminacin peritoneal. La laparoscopa no esta indicada si se planea una reseccin laparoscopa es realizada cuando se sospeche carcinomatosis eLa laparoscopa es realizada cuando se sospeche carcinomatosis para evaluar diseminacin peritoneal. La laparoscopa no esta indicada si se planea una reseccin

Nota : Todas las recomendaciones el mejor manejo de cualquier paciente indique de es forma. Ensayos Clnicos: NCCN cree queestn en la categora 2A a menos que se con cncerotra dentro de un ensayo clnico. NCCN Ensayos Clnicos: NCCN ensayos clnicos.en la categora 2A a menos que con cncer es dentro de sugiere Todas las recomendaciones el mejor manejo de cualquier paciente se indique de otra forma. un ensayo clnico. NCCN Nota: la participacin en cree que estn sugiere la participacin en ensayos clnicos. manejo de cualquier paciente con cncer es dentro de un ensayo clnico. NCCN sugiere a Ensayos Clnicos: NCCN cree que el mejor participacin en ensayos clnicos.

15 GAST-1

Guas de PrcticaGuas Prcticas en Clnica:

Oncologa
Tis o T1ac
Se prefiere evaluacin multidisciplinaria f

Cncer Gstrico
TRATAMIENTO PRIMARIO

Cncer Gstrico

ndice de la Gua Tabla de Contenidos ndice de la Gua de Cncer Gstrico Tabla de Contenidos de Cncer Gstrico Estadiaje, Discusin , Referencias Estadiaje,Discusin, Referencias

Buen estado clnico Mal estado clnico

Mucosectoma endoscpica (ME) o Cirugai ME Cirugah,i Resultados Quirrgicos (vea GAST-3)

T1bg

M0
Se prefiere evaluacin multidisciplinaria f

T2 T4, N X

Cirugai

Buen estado clnico,d potencialmente resecable

AEG T4, N X

Quimiorradioterapia preoperatoriaj,k (categora 2B) Tratamiento Paliativo (vea GAST-5)

Cirugah,i

M1
Se prefiere evaluacin multidisciplinaria f

Buen estado clnico,d irresecable

M0

RT, 45-50.4 Gy + radiosensibilizacin basada en 5-FU concurrente (categora 1) o Quimioterapiaj

Tratamiento Paliativo (vea GAST-5) RT, 45-50.4 Gy + radiosensibilizacin basada en 5-FU concurrente (categora 1) o Tratamiento Paliativo (vea GAST-5) Tratamiento Paliativo (vea GAST-5)

Evaluacin PostTratamiento/Tratami ento Adyuvante (vea GAST-4) Evaluacin Post Tratamiento/Tratami ento Adyuvante (vea GAST-4)

M1

Mal estado clnico

cTis

Se prefiere evaluacin multidisciplinaria f

M0

M1

o T1a: Denidos como tumores que comprometen la mucosa, pero no invaden la

submucosa. dMdicamente capaz de tolerar una ciruga abdominal mayor. fVea Principios de la Evaluacin por un Equipo Multidisciplinario (GAST-A). gT1b: Tumores que invaden la submucosa.

jLa ciruga como tratamiento primario es apropiada para pacientes con cncer T1 cncer con sangrado activo, o cuando se preere la terapia post-operatoria. iVea Principios de Ciruga (GAST-B). jVea Principios del Tratamiento Sistmico (GAST-C). kVea Principios de Radioterapia (GAST-D).

16 GAST-2

Nota : Todas las recomendaciones estn en la categora 2A a menos que se indique de otra forma. Ensayos Clnicos: NCCN cree que el mejor manejo de cualquier paciente con cncer es dentro de un ensayo clnico. NCCN Nota: Todas las participacin en ensayos clnicos. recomendaciones estn en la categora 2A a menos que se indique de otra forma.

sugiere la

Ensayos Clnicos: NCCN cree que el mejor manejo de cualquier paciente con cncer es dentro de un ensayo clnico. NCCN sugiere a participacin en ensayos clnicos.

Guas de Prctica Clnica: Guas Prcticas en

Oncologa
RESECCIN QUIRRGICA

Cncer Gstrico
Cncer Gstrico
Observar TRATAMIENTO POST-OPERATORIO

ndice de la Gua ndice de Cncer Gstrico Tabla de Contenidosde la Gua Tabla de Contenidos de Cncer Gstrico Estadiaje, Discusin Estadiaje, Discusin, Referencias , Referencias

Tis o T1, NO

R0 reseccin

T2-4, NX Linfadenectoma D2 T2-4,NX Sometido a D0 D1

Observar

RT, 45-50.4 Gy + radiosensibilizacin basada en 5-FU concurrente (preferido) + 5-FU leucovorina o ECF si lo recibi en el pre-operatorio (categora 1) RT, 45-50.4 Gy + radiosensibilizacin basada en 5-FU concurrente + 5-FU leucovorina

Seguimiento (vea GAST-5)

Resultados Quirrgicos

R1 reseccinl

R2 reseccinl

RT, 45-50.4 Gy + radiosensibilizacin basada en 5-FU concurrente o Quimioterapiaj o Mejor manejo de soporten

Tratamiento Paliativo (vea GAST-5)

M1
jVea

Principios del Tratamiento Sistmico (GAST-C). Principios de Radioterapia (GAST-D). lRO= Sin cncer en los mrgenes de reseccin, R1= Cncer residual microscpico, R2= Cncer residual macroscpico o M1B. mLos hallazgos de alto riesgo incluyen cncer pobremente diferenciado o de grado ms alto, invasin linfovascular, invasin neural, < 50 aos de edad. nVea Principios del Mejor Manejo de Soporte en Cncer Gstrico (GAST.E).
kVea

Nota : Todas las recomendaciones estn en la categora 2A a menos que se indique de otra forma. Ensayos Clnicos: NCCN cree que el mejor manejo de cualquier paciente con cncer es dentro de un ensayo clnico. NCCN Nota: Todas las recomendaciones estn en la categora 2A a menos que se indique de otra forma. participacin en ensayos clnicos.

sugiere la

Ensayos Clnicos: NCCN cree que el mejor manejo de cualquier paciente con cncer es dentro de un ensayo clnico. NCCN sugiere a participacin en ensayos clnicos.

17 GAST-3

Guas Prcticas en Oncologa

Cncer Gstrico

ndice de la Gua Tabla de Contenidos de Cncer Gstrico Estadiaje, Discusin, Referencias

Guas de Prctica Clnica: Guas Prcticas en

Oncologa

Cncer Gstrico Cncer Gstrico

EVALUACIN POST TRATAMIENTO/TRATAMIENTO ADYUVANTE

ndice de la Gua TablaTablaContenidosde ndice de la Gua de de Contenidos de Cncer Gstrico Cncer Gstrico Estadiaje, Discusin , Referencias Estadiaje, Discusin, Referencias

EVALUACIN POST TRATAMIENTO/TRATAMIENTO ADYUVANTE

Re-estadiaje (preferido): Imgenes del trax Respuesta completa Paciente en buen estado TAC abdominal con o mayor fsico, irresecable contraste o Imgenes de la pelvis Enfermedad residual, Pacientes sin buen estado Re-estadiaje (preferido): (mujeres) fsico luego del tratamiento locorregional irresecable primario Imgenes del Hemograma completo y trax Respuesta completa y/o Paciente en buen estado TAC abdominal con perfil bioqumico o mayor metastsica fsico, irresecable contraste PET-CT o PET scan o Imgenes de (opcional) la pelvis Enfermedad residual, Pacientes sin buen estado (mujeres) fsico luego del tratamiento locorregional irresecable primario Hemograma completo y y/o perfil bioqumico metastsica PET-CT o PET scan (opcional)

Seguimiento (vea GAST-5) o Ciruga,i si es apropiado Seguimiento Tratamiento (vea GAST-5) Paliativo (vea o GAST-5) Ciruga,i si es apropiado Tratamiento Paliativo (vea GAST-5)

iVea

Principios de Ciruga (GAST-B).

sugiere la

Nota : Todas las recomendaciones estn en la categora 2A a menos que se indique de otra forma. Ensayos Clnicos: NCCN cree que el mejor manejo de cualquier paciente con cncer es dentro de un ensayo clnico. NCCN participacin en ensayos clnicos. estn en la categora 2A a menos que se indique de otra forma. Nota: Todas las recomendaciones

participacin en ensayos clnicos. iVea Principios de Ciruga (GAST-B). 18 Nota : Todas las recomendaciones estn en la categora 2A a menos que se forma. GAST-4 Ensayos Clnicos: NCCN cree que el mejor manejo de cualquier pacienteindique de otraes dentro con cncer
participacin en ensayos clnicos.

Ensayos Clnicos: NCCN cree que el mejor manejo de cualquier paciente con cncer es dentro de un ensayo clnico. NCCN sugiere a

de un ensayo clnico. NCCN

sugiere la

Guas Prcticas en Oncologa

SEGUIMIENTO

Cncer Gstrico
ESTATUS PERFORMANCE

ndice de la Gua Tabla de Contenidos de Cncer Gstrico Estadiaje, Discusin, Referencias

Guas de Prctica Clnica: en Guas Prcticas

Oncologa
SEGUIMIENTO
HC y Ex fis cada 3-6 meses por 1-3 aos, cada 6 meses por 3-5aos, luego anualmente Hemograma completo y perfil bioqumico cuando est Ex fis HC y indicado Imgenes radiolgicas o cada 3-6 meses por 1-3 aos, endoscpicas, cuando est cada 6 meses por 3-5aos, clnicamente indicado luego anualmente Monitoreo para deficiencia Hemograma completo y de vitamina B12 cuando perfil bioqumico en pacientes quirrgicamente resecados y est indicado tratar cuando est indicado Imgenes radiolgicas o endoscpicas, cuando est clnicamente indicado Monitoreo para deficiencia de vitamina B12 en pacientes quirrgicamente resecados y tratar cuando est indicado

Cncer Gstrico

Cncer Gstrico
ESTATUS PERFORMANCE
Puntaje de Karnofsky 60% o Puntaje ECOG 2

ndice de la Gua ndice de la Gua TablaTablaContenidos de Cncer Gstrico de de Contenidos de Cncer Gstrico Estadiaje, Discusin ,Referencias Estadiaje, Discusin, Referencias
TRATAMIENTO PALIATIVO
Quimioterapiaj o Ensayo clnico o Mejor manejo de soporten

TRATAMIENTO PALIATIVO

Recurrencia

Puntaje de Karnofsky 60% o Puntaje ECOG 2 Puntaje de Karnofsky < 60% o Puntaje ECOG 3

Quimioterapiaj o Ensayo clnico o Mejor manejo de soporten Mejor manejo de soporten

Recurrencia

Puntaje de Karnofsky < 60% o Puntaje ECOG 3

Mejor manejo de soporten

jVea

nVea

Principios del Tratamiento Sistmico (GAST-C). Principios del Mejor Manejo de Soporte en Cncer Gstrico (GAST.E).

Nota : Todas las recomendaciones estn en la categora 2A a a menos que se indique de otra forma. Nota: Todas las recomendaciones estn en la categora 2A menos que se indique de otra forma. Ensayos Clnicos: NCCN cree que el mejor manejo de cualquier paciente con cncer es dentro de un ensayo clnico. NCCN sugieresugiere la Ensayos Clnicos: NCCN cree que el mejor manejo de cualquier paciente con cncer es dentro de un ensayo clnico. NCCN a participacin en ensayos clnicos. participacin en ensayos clnicos.
jVea nVea

Principios del Tratamiento Sistmico (GAST-C). Principios del Mejor Manejo de Soporte en Cncer Gstrico (GAST.E).
sugiere la

19 GAST-5

Nota : Todas las recomendaciones estn en la categora 2A a menos que se indique de otra forma. Ensayos Clnicos: NCCN cree que el mejor manejo de cualquier paciente con cncer es dentro de un ensayo clnico. NCCN participacin en ensayos clnicos.

Guas de Prctica Clnica:

Cncer Gstrico

ndice de la Gua Tabla de Contenidos de Cncer Gstrico Estadiaje, Discusin , Referencias

PRINCIPIOS DE LA EVALUACIN POR UN EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO EN CNCERES GASTROESOFGICOS La evidencia categora 1 apoya la nocin que la terapia de modalidad combinada es efectiva para los pacientes con cncer esofagogstrico localizado.1,2,3El panel del NCCN cree en una infraestructura que fomente la toma de decisiones teraputicas con un enfoque multidisciplinario realizada por los miembros de cualquier disciplina a cargo del cuidado de este grupo de pacientes. La terapia de modalidad combinada en pacientes con cnceres esofagogstricos localizados puede ser administrada de manera ptimacuando los siguientes elementos son considerados: La institucin involucrada e individuos de las diversas disciplinas relevantes estn comprometidos a revisar conjuntamente lainformacin detallada de los pacientes en forma regular. Se recomienda las reuniones frecuentes (una vez a la semana o cada dos semanas). En cada reunin, todas las disciplinas relevantes deberan ser impulsadas a participar y esto incluye: Ciruga oncolgica, medicina oncolgica, gastroenterologa, radio-oncologa, radiologa y patologa. Adems podra contarse con la presencia de servicios nutricionales, trabajadores sociales, enfermera y otras disciplinas de apoyo. Todas las estrategias teraputicas a largo plazo son mejor desarrolladas luego que los procedimientos de estadiaje adecuados sehayan completado, pero idealmente antes de cualquier terapia que se haya realizado. La revisin en conjunto de la informacin mdica actual es ms efectiva que leer reportes en la toma de decisiones teraputicas. Una breve documentacin de las recomendaciones por consenso por parte del equipo multidisciplinario para un paciente en particular ha probado ser de utilidad. Las recomendaciones hechas por el equipo multidisciplinario pueden ser consideradas como una advertencia para el grupo primariode mdicos tratantes de un paciente en particular. La re-presentacin de los resultados en pacientes selectos luego que la terapia haya sido administrada puede ser un mtodo educacional efectivo para todo el equipo multidisciplinario. Est altamente recomendada una revisin peridica formal de la literatura relevante durante las reuniones del equipo multidisciplinario.

20 GAST-A

Nota: Todas las recomendaciones estn en la categora 2A a menos que se indique de otra forma. Ensayos Clnicos: NCCN cree que el mejor manejo de cualquier paciente con cncer es dentro de un ensayo clnico. NCCN sugiere a participacin en ensayos clnicos.

Guas de Prctica Clnica:

Cncer Gstrico

ndice de la Gua Tabla de Contenidos de Cncer Gstrico Estadiaje, Discusin , Referencias

Estadiaje Determine la extensin de la enfermedad con una tomografa Ecografa abdominal. La laparoscopa1puede ser til para seleccionar pacientes para descartar carcinomatosis peritoneal. Criterio de irresecabilidad para la cura Locorregionalmente avanzado: Ganglios linfticos del nivel 3 4 (Clasificacin Japonesa) altamente sospechosos por imgenes o confirmados por biopsia Invasin o encarcelamiento de las estructuras vasculares principales Metstasis a distancia o siembra peritoneal (incluyendo citologa peritoneal positiva) Tumores resecables Tumores Tis o T12limitados a la mucosa (T1a) pueden ser candidatos a mucosectoma endoscpica o gastrectomas funcionales (en centros experimentados)3 T1b-T34: Reseccin gstrica adecuada para alcanzar mrgenes microscpicos negativos (tpicamente 4 cm del tumor macroscpico). Gastrectoma distal Gastrectoma subtotal Gastrectoma total Los tumores T4 requieren una reseccin en bloque (en bloc) de las estructuras comprometidas La reseccin gstrica debera incluir los ganglios linfticos regionales de la primera estacin (D1) y de la segunda estacin(D2) de acuerdo a la clasificacin japonesa, con la meta de examinar 15 o ms ganglios linfticos5,6,7 La esplenectoma esta indicada en casos del cncer del cardias o del tercio superior del estmago, salvo en casos seleccionados. Considere poner un tubo de alimentacin por yeyunostoma en pacientes seleccionados. Tumores irresecables (procedimientos paliativos) La reseccin gstrica paliativa no debera realizarse a menos que el paciente est sintomtico. La diseccin ganglionar linftica no es requerida El bypass gstrico con gastroyeyunostoma al estmago proximal puede ser til en paliar los sntomas obstructivos en pacientes sintomticos Puede considerarse una gastrostoma o yeyunostoma.

Nota: Todas las recomendaciones estn en la categora 2A a menos que se indique de otra forma. Ensayos Clnicos: NCCN cree que el mejor manejo de cualquier paciente con cncer es dentro de un ensayo clnico. NCCN sugiere a participacin en ensayos clnicos.

Referencias en la siguiente pgina

21 GAST-B 1 de 2

Guas de Prctica Clnica:

Cncer Gstrico

ndice de la Gua Tabla de Contenidos de Cncer Gstrico Estadiaje, Discusin , Referencias

22 GAST-B 2 de 2

Nota: Todas las recomendaciones estn en la categora 2A a menos que se indique de otra forma. Ensayos Clnicos: NCCN cree que el mejor manejo de cualquier paciente con cncer es dentro de un ensayo clnico. NCCN sugiere a participacin en ensayos clnicos.

Guas Prcticas en Oncologa

Cncer Gstrico

ndice de la Gua Tabla de Contenidos de Cncer Gstrico Estadiaje, Discusin, Referencias

Guas de

Para el adenocarcinoma gstrico o de la unin esofagogstrica metastsica, algunos regmenes listados abajo representan preferencias institucionales y podran no ser superiores a los regmenes de categora 1. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO SISTMICO PARA Por favor consultar en los reportes originales por la toxicidad GSTRICO O DE LA UNIN ESOFAGOGSTRICA (1 de 2) ADENOCARCINOMA especfica, dosis, esquemas y modificaciones de las dosis. Por favor consultar en los Principios de Radioterapia para los detalles de la administracin de la radioterapia (GAST-D). Para el adenocarcinoma gstrico o de la unin esofagogstrica metastsica, algunos regmenes listados funcin orgnica preferencias institucionales y podran Previo a la recomendacin de quimioterapia, deben cumplirse los requerimientos para la adecuacin a laabajo representany estado funcional. no ser superiores a los y beneficios potenciales 1. la quimioterapia deben ser discutidos exhaustivamente con el paciente y sus cuidadores. La educacin al El esquema, toxicidad regmenes de categora de paciente tambin debera incluir la discusin de las precauciones y las medidas esquemas y modificacionesduracin de las complicaciones. Por favor consultar en los reportes originales por la toxicidad especfica, dosis, para reducir la severidad y de las dosis. Por favor consultar en los Principios de Radioterapia para los detalles de la administracin de la radioterapia (GAST-D). Durante la quimioterapia, los pacientes deberan tener un monitoreo cercano, manejo de cualquier complicacin y los anlisis hematolgicos apropiados deberan ser monitorizados. Previo a la recomendacin de quimioterapia, deben cumplirse los requerimientos para la adecuacin a la funcin orgnica y estado funcional. Al finalizar la toxicidad y beneficios potenciales de la quimioterapia debende ladiscutidos exhaustivamente con el paciente y sus cuidadores. La educacin al El esquema, quimioterapia, los pacientes deberan tener una evaluacin ser respuesta y cualquier complicacin a largo plazo. paciente tambin debera incluir la discusin de las precauciones y las medidas para reducir la severidad y duracin de las complicaciones. Quimioterapia Pre-operatoria y pacientes deberan tener un monitoreo cercano,Cncer Metastsico o complicacinAvanzado Durante la quimioterapia, los Post-operatoria manejo de cualquier Localmente y los anlisis hematolgicos apropiados deberan (donde la quimiorradioterapia no es recomendada): (El adenocarcinoma de la unin GE incluy): ser monitorizados. DCF (Docetaxel, cisplatino y 5-FU) (categora 1)6 ECF (Epirrubicina, cisplatinolos pacientes deberan tener una evaluacin de la respuesta y cualquier complicacin a largo plazo. Al finalizar la quimioterapia, y 5-FU) (categora 1)1 1,2 ECF (categora 1)7 Variantes del ECF (categora 1) Cncer Metastsico o Localmente2,8,9 Quimioterapia Pre-operatoria y Post-operatoria Variantes del ECF (categora 1) Avanzado Quimioterapia Pre-operatoria: GE incluy): (donde la quimiorradioterapia no es recomendada): Irinotecan ms cisplatino (categora 2B)10,11 (El adenocarcinoma de la unin 6 Docetaxel o paclitaxel ms fluoropirimidina (5-FU o capecitabina) 1 DCF (Docetaxel, fluoropirimidina (5-FU o capecitabina (categora 2B)8,12 ECF (Epirrubicina, cisplatino y 5-FU) (categora 1) Oxaliplatino ms cisplatino y 5-FU) (categora 1) 7 2,13,14,15 (categora 2B)3 ECF (categora 1)1,2 ECF (categora 1) (categora 2B) Variantes del Variantes del DCF Cisplatino ms fluoropirimidina (categora 2B)4 Variantes del ECF (categora 1)(5-FU o capecitabina (categora 2B)16,17 Irinotecan ms fluoropirimidina 2,8,9 Quimioterapia Pre-operatoria: Irinotecanbasado en paclitaxel (categora 2B) Rgimen ms cisplatino (categora 2B)10,11 Quimioterapia paclitaxel ms fluoropirimidina (5-FU o capecitabina) Docetaxel o Post-operatoria: Oxaliplatino ms fluoropirimidina (5-FU o capecitabina (categora 2B)8,12 Trastuzumab,18 (El adenocarcinoma de la unin GE incluy) (categora 2B)3 Variantes del DCF (categora 2B)2,13,14,15 Fluoropirimidina (5-FU o capecitabina) (categora 5 Cisplatino ms fluoropirimidina (categora 2B)4 1) Irinotecan ms fluoropirimidina (5-FU o capecitabina (categora 2B)16,17 Rgimen basado en paclitaxel (categora 2B) Quimioterapia Post-operatoria: Trastuzumab,18 (El adenocarcinoma de la unin GE incluy) Fluoropirimidina (5-FU o capecitabina) (categora 1)5

Tabla de Contenidos de Cncer Gstrico Guas Prcticas en PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO SISTMICO PARATabla de Contenidos de Cncer Gstrico ADENOCARCINOMA GSTRICO O DE LA UNIN ESOFAGOGSTRICA (1 de 2) Estadiaje, Discusin, Referencias Cncer Gstrico Prctica Clnica: Cncer Gstrico Oncologa Estadiaje, Discusin , Referencias

ndice de la Gua

ndice de la Gua

La Leucovorina esta indicada en ciertos regmenes infusionales basados en 5-FU. Usada en combinacin con quimioterapia sistmica para el tratamiento de pacientes con cncer gstrico avanzado o adecarcinoma de la unin GE HER2 positivos como se determina por los mtodos estandarizados
Nota: Todas las recomendaciones estn en la categora 2A a menos que se indique de otra forma. La Leucovorina esta indicada en ciertos regmenes infusionales basados en 5-FU.otra forma. Nota : Clnicos: NCCN cree que el mejor manejo de cualquier paciente que se indique de Referencias en la 23 Ensayos Todas las recomendaciones estn en la categora 2A a menos con cncer es dentro de un ensayo clnico. NCCN sugiere a Ensayos combinacin cree que el mejor manejo de cualquier paciente con cncer es dentro de un ensayo clnico. NCCN sugiere la Usada enClnicos: NCCNcon quimioterapia sistmica para el tratamiento de pacientes con cncer gstrico avanzado o adecarcinoma de la unin GE HER2 positivos participacin en ensayos clnicos. siguiente pgina GAST-C participacin en ensayos clnicos. como se determina por los mtodos estandarizados

(1 de 2) 1 de 2

Nota : Todas las recomendaciones estn en la categora 2A a menos que se indique de otra forma. Ensayos Clnicos: NCCN cree que el mejor manejo de cualquier paciente con cncer es dentro de un ensayo clnico. NCCN participacin en ensayos clnicos.

sugiere la

Referencias en la siguiente pgina

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Guas de Prctica Clnica:

Cncer Gstrico

ndice de la Gua Tabla de Contenidos de Cncer Gstrico Estadiaje, Discusin , Referencias

24 GAST-C 2 de 2

Nota: Todas las recomendaciones estn en la categora 2A a menos que se indique de otra forma. Ensayos Clnicos: NCCN cree que el mejor manejo de cualquier paciente con cncer es dentro de un ensayo clnico. NCCN sugiere a participacin en ensayos clnicos.

Guas de Prctica Clnica: en Guas Prcticas

Oncologa

Cncer Gstrico Cncer Gstrico

PRINCIPIOS DE RADIOTERAPIA (1 de 3)

ndice de la Gua Tabla de Contenidos ndice de la Gua de Cncer Gstrico Tabla de Contenidos de Cncer Gstrico Estadiaje, Discusin, Referencias Estadiaje, Discusin , Referencias

Informacin General sobre la Radiacin Antes de la simulacin, las radiografas pertinentes, notas del procedimiento y reportes de patologa deberan ser evaluadas por un equipo multidisciplinario que incluye cirujanos onclogos, radioterapeutas, mdicos onclogos, gastroenterlogos, radilogos y patlogos. Esto permitir una determinacin informada del volumen de tratamiento y los bordes del campo antes de la simulacin. Simulacin y Planeamiento del Tratamiento El uso de la simulacin por tomografa y el planeamiento del tratamiento en 3D es muy recomendado. Al paciente debera estar instruido en evitar el consumo de comidas pesadas por 3 horas antes de la simulacin y el tratamiento. Cuando este clnicamente indicado, el uso de contraste EV y/u oral para la simulacin por tomografa puede ser usada para ayudar a la localizacin del objetivo. El uso de un dispositivo de inmovilizacin es muy recomendado para la reproducibilidad en el manejo diario. Todos los pacientes deberan ser simulados y tratados en posicin supina. Aunque los campos AP/PA pueden ser sopesados con anterioridad para mantener la dosis en mdula espinal en rangos aceptables usando slo tcnicas paralelas-opuestas, una tcnica a 4 campos (AP/PA y laterales opuestos), si es factible, puede separar la mdula espinal con una mejora en la homogeneidad de la dosis. Los pacientes con un estmago que es lo suficientemente anterior para permitir el tratamiento a travs de laterales al volumen objetivo y las zonas de drenaje linftico con mrgenes de 1.5-2 cm mientras se prescinde de la mdula espinal pueden tener un uso ms liberal de los rayos laterales con tcnicas de campos mltiples. Las incertidumbres que surgen de las variaciones del llenado gstrico y los movimientos respiratorios deberan ser tomadas en consideracin. Con la amplia disponibilidad de sistemas de planeamiento de tratamiento en 3D, podra ser posible enfocar con mayor precisin los volumenes de alto riesgo y usar arreglos de campo no convencionales para producir distribuciones de dosis superiores. Para alcanzar esto sin prdidas marginales, ser necesario definir y abarcar cuidadosamente los diversos volmenes objetivo ya que el uso de los rayos oblicuos o no coplanares podra excluir los volmenes objetivo que estaran incluidos en los campos AP/PA o tcnicas de campos mltiples. Volumen Objetivo (Guas Generales) Pre-operatorio1 Los estudios diagnsticos pre-tratamiento (EUS, UGI, EDG y tomografas) deberan usarse para identificar el tumor y sus grupos ganglionares pertinentes.2,3 El riesgo relativo de metstasis ganglionares a una regin ganglionar especfica es dependiente tanto del lugar de origen del tumor primario como de otros factores incluyendo el ancho y la profundidad de la invasin de la pared gstrica. Post-operatorio4 Los estudios diagnsticos pre-tratamiento (EUS, UGI, EDG y tomografas) y el clip de localizacin deberan ser usados para identificar el lecho tumoral/gstrico, la anastomosis o el mun, y los grupos ganglionares pertinentes.2,3 El tratamiento del estmago restante debera depender del balance entre la probable morbilidad del tejido normal y el riesgo de recada local en el estmago residual. El riesgo relativo de metstasis ganglionar en una ubicacin ganglionar especfica depende tanto del lugar de origen del tumor primario como de otros factores incluyendo el ancho y la profundidad de la invasin de la pared gstrica.5

Nota: Todas las recomendaciones estn en la categora 2A a menos que se indique de otra forma. Ensayos Clnicos: NCCN cree que el mejor manejo de cualquier paciente con cncer es dentro de un ensayo clnico. NCCN sugiere a Nota : Todas las recomendaciones participacin en ensayos clnicos. estn en la categora 2A a menos que se indique de otra forma. Ensayos Clnicos: NCCN cree que el mejor manejo de cualquier paciente con cncer es dentro de un ensayo clnico. NCCN sugiere la participacin en ensayos clnicos.

Referencias en la siguiente pgina Referencias en la

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25 GAST-D 1 de 3

Guas de Prctica Clnica: en Guas Prcticas

Oncologa

Cncer Gstrico Cncer Gstrico

PRINCIPIOS DE RADIOTERAPIA (2 de 3)
Dosis 45-50.4 Gy (1.8 Gy/da)

ndice de la Gua ndice de la Gua Tabla de de Contenidos de Cncer Gstrico Contenidos de Cncer Gstrico Tabla Estadiaje, Discusin , Referencias Estadiaje, Discusin, Referencias

Primarios del Tercio proximal/Cardias/Unin Esofagogstrica Proximal Pre-operatorio y Post-operatorio Con lesiones gstricas proximales o lesiones de la unin GE, un margen de 3 a 5 cm del esfago distal, hemidiafragma izquierdo medial y adyacente al cuerpo pancretico deberan ser incluidos: ganglios paraesofgicos adyancentes, perigstricos, suprapancreticos y celacos. Primarios del tercio medio/ Cuerpo Pre-operatorio y Post-operatorio El cuerpo del pncreas debera ser incluido. reas ganglionares en riesgo incluyen: ganglios perigstricos, suprapancreticos, celacos, hiliares esplnicos, porta hepticos y pancreatoduodenales. Primarios del tercio distal/Antro/ Ploro Pre-operatorio Deberan incluirse la cabeza del pncreas, la 1ra y 2da porcin del duodeno si la lesin se extendi a la unin gastroduodenal. Las reas ganglionares en riesgo incluyen: ganglios linfticos perigstricos, suprapancreticos, celacos, porta hepticos y pancreatoduodenales. Post-operatorio Deberan incluirse la cabeza del pncreas, un margen de 3 a 5 cm del mun duodenal si la lesin se extendi a la unin gastroduodenal. Las reas ganglionares en riesgo incluyen: ganglios linfticos perigstricos, suprapancreticos, celacos, porta hepticos y pancreatoduodenales. Bloqueo Los bloqueos personalizados son necesarios para reducir las dosis innecesarias a estructuras normales incluyendo el hgado (60% del hgado < 30 Gy), riones (al menos 2/3 de un rin < 20 Gy, mdula espinal (< 45 Gy), corazn (1/3 del corazn < 30 Gy, debera hacerse un esfuerzo para mantener las dosis al ventrculo izquierdo al mnimo) y los pulmones.a

Manejo de Soporte Deberan evitarse las interrupciones del tratamiento o reducciones de dosis por las toxicidades agudas manejables. El monitoreo cuidadoso del paciente y el manejo de soporte agresivo son preferibles a las interrupciones en el tratamiento. Durante el curso del tratamiento con radioterapia, los pacientes deberan ser evaluados en su estado general al menos una vez por semana con anotacin de los signos vitales, peso y valores hematolgicos. Los antiemticos deberan darse de manera profilctica y los medicamentos anticidos y antidiarricos deberan prescribirse cuando sea necesario. Si el consumo calrico estimado es < 1500 kcal/da, la nutricin oral y/o enteral deberan ser tomadas en cuenta. Cuando este indicado, los tubos de yeyunostoma para alimentacin (tubo J) o sondas nasogstricas para alimentacin pueden ser colocadas para asegurar un consumo calrico adecuado. Durante la ciruga puede colocarse un tubo en J para el apoyo nutricional post-operatorio. Los niveles de vitamina B12, hierro y calcio deben ser monitorizados cercanamente, especialmente en pacientes post-operados. Inyecciones mensuales de vitamina B12 podran ser necesarias por la prdida del factor intrnseco. La absorcin de hierro est reducida por la ausencia de cido gstrico. La suplementacin oral, dada con ctricos como jugo de naranja, pueden a menudo mantener los niveles adecuados. Debera fomentarse el consumo de suplementos de calcio. La hidratacin enteral y/o EV adecuada es necesaria a lo largo de la quimiorradioterapia y la recuperacin temprana.
a Los parmetros de Histograma Dosis-Volumen (DVH) pulmonar como predictores de complicaciones pulmonares en los pacientes con cncer gstrico/de la unin esofagogstrica tratados con quimiorradioterapia concurrente debera tomado muy en cuenta, aunque an no exista consenso sobre el criterio ptimo. Deberan hacerse todos los esfuerzos para mantener el volumen y dosis pulmonares al mnimo. Los mdicos tratantes deberan estar conscientes que el algoritmo de reduccin del DVH difcilmente el nico factor de riesgo para las complicaciones pulmonares. Los parmetros del DVH como predictores de complicaciones pulmonares en pacientes con cncer gstrico/de la unin gastroesofgico son un rea de desarrollo activo entre las instituciones del NCCN y otras.

26 Nota : Todas las recomendaciones estn en cree que el mejormenos que se indique paciente con cncer es dentro de un ensayo clnico. NCCN sugiere a Ensayos Clnicos: NCCN la categora 2A a manejo de cualquier de otra forma. ReferenciasReferencias en la en la Ensayos NCCN participacin que el mejor manejo GAST-D Clnicos:ensayoscreeen ensayos clnicos. de cualquier paciente con cncer es dentro de un ensayo clnico. NCCN sugiere la siguiente pgina siguiente pgina participacin en clnicos. 2 de 3 (2 de 3)

Nota: Todas las recomendaciones estn en la categora 2A a menos que se indique de otra forma.

Guas de Prctica Clnica:

Cncer Gstrico

ndice de la Gua Tabla de Contenidos de Cncer Gstrico Estadiaje, Discusin , Referencias

Nota: Todas las recomendaciones estn en la categora 2A a menos que se indique de otra forma. Ensayos Clnicos: NCCN cree que el mejor manejo de cualquier paciente con cncer es dentro de un ensayo clnico. NCCN sugiere a participacin en ensayos clnicos.

27 GAST-D 3 de 3

Guas de Prctica Guas Prcticas en Clnica:

Oncologa

Cncer Gstrico Cncer Gstrico

ndice de la Gua ndice de la Gua Tabla de Contenidos de de Cncer Gstrico Tabla de Contenidos Cncer Gstrico Estadiaje, Discusin, Referencias Estadiaje, Discusin , Referencias

PRINCIPIOS DEL MEJOR MANEJO DE SOPORTE PARA EL CNCER GSTRICO

El objetivo del mejor manejo de soporte es prevenir y aliviar el sufrimiento y apoyar la mejor calidad posible de vida para los pacientes y sus familiares, sin importar el estadio de la enfermedad o la necesidad de otras terapias. Para el cncer gstrico, las intervenciones realizadas para aliviar los sntomas principales pueden resultar en la prolongacin de la sobrevida. Esto parece ser particularmente cierto cuando se persigue un alcance multimodal interdisciplinario, y por tanto, se fomenta un alcance multimodal interdisciplinario de los cuidados paliativos en los pacientes con cncer gstrico. Sangrado El sangrado es comn en los pacientes con cncer gstrico y puede venir directamente del tumor, de los fenmenos relacionados al tumor o como consecuencia de la terapia. Los pacientes con hemorragia aguda (hematemesis o melena) deberan someterse a una evaluacin endoscpica rpida. 1 Deberan realizarse intervenciones endoscpicas hemostticas de acuerdo a los hallazgos Las tcnicas de radiologa intervencionista para embolizacin angiogrfica pueden ser tiles en aquellas situaciones donde la endoscopa no es de ayuda. Radioterapia externa2 Prdida crnica de sangre por cncer gstrico Radioterapia externa2 Obstruccin Alivio endoscpico de la obstruccin Baln de dilatacin Colocacin de stent enteral3 Ciruga Derivacin gastroyeyunal3 Gastrectoma en pacientes seleccionados4 Establecer el acceso enteral para hidratacin y nutricin si no se ha conseguido o ha sido insatisfactoria la restauracin endoscpica del lumen Gastroscopa percutnea endoscpica para descompresin gstrica si la ubicacin del tumor lo permite Colocacin quirrgica de una sonda de alimentacin yeyunal para propsitos de hidratacin y nutricin Radioterapia externa Quimioterapia a
a

Dolor Radioterapia externa2 Quimioterapiaa Si el paciente experimenta dolor relacionado al tumor, entonces el dolor debera ser evaluado y tratado de acuerdo a la seccin PAIN-1 de las Guas NCCN del Dolor por Cncer en Adultos. El dolor severo incontrolable luego de la colocacin de un stent gstrico debera ser tratado de emergencia con el retiro endoscpico del stent una vez que la naturaleza del dolor incontrolable se haya establecido. Nuseas/Vmitos Si el paciente experimenta nuseas y vmitos, entonces el paciente debera ser tratado de acuerdo a las Guas NCCN para Antimesis.

Vea Pr incipios d Tratamiento Sis el tmico (GA ST-C)

de un ensayo clnico. NCCN

28 Nota : Todas las recomendaciones estn en la categora 2A a menos que se indique de otra forma. Ensayos Clnicos: NCCN cree que el mejor manejo de cualquier paciente con cncer es dentro GAST-E participacin en ensayos clnicos. (1 de 2)

sugiere la (1 de 2)

Guas de Prctica Clnica:

Cncer Gstrico

ndice de la Gua Tabla de Contenidos de Cncer Gstrico Estadiaje, Discusin , Referencias

Nota: Todas las recomendaciones estn en la categora 2A a menos que se indique de otra forma. Ensayos Clnicos: NCCN cree que el mejor manejo de cualquier paciente con cncer es dentro de un ensayo clnico. NCCN sugiere la participacin en ensayos clnicos.

29 GAST-E (2 de 2)

Guas de Prctica
Estadiaje Estadiaje Estadiaje Tabla 1

Guas Prcticas en Oncologa Clnica: Guas Prcticas en Oncologa

Cncer Gstrico Cncer Gstrico Cncer Gstrico

Tabla

ndice de la Gua Tabla de Contenidos de Cncer Gstrico ndice Referencias de la Gua Estadiaje, Discusin, de la Gua ndice deTabla de Contenidos Cncer Gstrico Contenidos de de Cncer Gstrico Estadiaje, Discusin , Referencias Estadiaje, Discusin, Referencias

Ganglios Linfticos a ganglios linfticos regionales N0 No hay metstasis Regionales (N) N1 Metstasis linftico(s) regional(es) no puede(n) ser evaluado(s) NX Ganglio(s) en 1 a 2 ganglios linfticos regionales N2 Metstasis en 3 a 6aganglios linfticos regionales N0 No hay metstasis ganglios linfticos regionales N3 Metstasis en siete o ms ganglios linfticos regionales N1 1 a 2 ganglios linfticos regionales N3a 7 15 ganglios linfticos regionales N2 Metstasis en 3 a 6 ganglios linfticos regionales N3b en16 o o ms ganglios linfticos regionales N3 Metstasis en sietemas ganglios linfticos regionales N3a Metstasis en 7 a 15 ganglios linfticos regionales Metstasis Distante mas N3b Metstasis en16 o (M) ganglios linfticos regionales M0 No hay metstasis a distancia. M1 Metstasis a distancia. Metstasis Distante (M) M0 No hay metstasis a distancia. M1 Metstasis a distancia.

TX El tumor primario no puede evaluarse T0 No hay evidencia de tumor primario Tumor Primario (T) Tis Carcinoma in situ: no puede evaluarsesin invasin de la TX El tumor primario tumor intraepitelial T0 lmina propia No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in la lmina propia, la muscularis mucosae T1 Tumor invade situ: tumor intraepitelial sin invasin de lao lmina propia submucosa T1a Tumor invade la lmina propia,o muscularis mucosae o propia la muscularis mucosae T1 T1b Tumor invade la submucosa submucosa T2 Tumor invade la muscularis propia T1a lmina propia o muscularis mucosae T3 Tumor penetrala submucosa T1b invade el tejido conectivo subseroso sin T2 invasin del peritoneo visceral o estructuras adyacentes Tumor invade la muscularis propia T4 invade el tejido (peritoneo visceral) estructuras T3 Tumor penetrala serosa conectivo subserosoosin adyacentes invasin del peritoneo visceral o estructuras adyacentes T4a Tumor invade la serosa (peritoneo visceral) o estructuras T4 T4b adyacentes las estructuras adyacentes Tumor invade T4a Tumor invade la serosa (peritoneo visceral) Ganglios Linfticos Regionales (N) T4b Ganglio(s) linftico(s) regional(es) no puede(n) ser evaluado(s) NX Tumor invade las estructuras adyacentes

Sistema de Estadiaje TNM del American Joint Committee Tabla 1 on Cancer (AJCC) para Carcinoma del Estmago* Sistema de Estadiaje TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC) para Carcinoma del Estmago* Tumor Primario (T)

GX El grado no puede evaluarse Grado Histopatolgico (G) G1 Bien diferenciado G2 Moderadamente diferenciado GX El grado no puede evaluarse G3 Pobremente diferenciado G1 Bien diferenciado G4 Indiferenciado G2 Moderadamente diferenciado G3 Pobremente diferenciado * G4 Indiferenciado Usado con el permiso del American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, Illinois. La fuente original y primaria de informacin es * fuente con el permiso del American Joint Committee on (2010), la Usado es la AJCC Cancer Staging Manual, Sptima Edicin Cancer (AJCC), Chicago, Illinois. La fuente York. (Para ms de informacin es publicada por Springer-Verlag New original y primaria informacin, visite la fuente es la AJCC Cancer Staging Manual, Sptima Edicinmaterial www.cancerstaging.net . Cualquier citacin o mencin de este (2010), publicada crdito a la AJCC como York. (Para ms informacin, visite debe dar por Springer-Verlag New su fuente primaria. La inclusin de www.cancerstaging.net . Cualquier citacin o mencin de este material esta informacin aqu no autoriza ningn re-uso o distribucin futura sin debe dar crdito a la el permiso expreso, AJCC como su fuente primaria. New York de escrito de Springer-Verlag La inclusin en esta informacin aqu no autoriza ningn re-uso o distribucin futura sin representacin de la AJCC. el permiso expreso, escrito de Springer-Verlag New York en Un tumor puede penetrar la representacin de la AJCC.muscularis propia con extensin a los ligamentos gastroclicos o gastrohepticos, o hacia el omento mayor o menor, sin perforacin delpenetrar la visceral quepropia con extensin a los este Un tumor puede peritoneo muscularis cubre estas estructuras. En caso, el tumor es clasicado como T2. Si existe perforacin del peritoneo ligamentos gastroclicos o gastrohepticos, o hacia el omento mayor o menor, visceral que cubre peritoneo visceral que o el omento, el tumor debera sin perforacin dellos ligamentos gstricoscubre estas estructuras. En esteser clasificado como clasicado como T2. Si existe perforacin del peritoneo caso, el tumor es T3. visceral que cubre los ligamentos gstricos incluyen el bazo, el colon Las estructuras adyacentes del estmago o el omento, el tumor debera ser clasificado como T3. transverso, hgado, diafragma, pared abdominal, glndulas adrenales, riones, intestino delgado y retroperitoneo. La extensin intramural el colon Las estructuras adyacentes del estmago incluyen el bazo, hacia el duodeno o esfago es clasicado por la profundidad del mayor punto de invasin en transverso, hgado, diafragma, pared abdominal, glndulas adrenales, riones, cualquiera de estos retroperitoneo. La extensin intramural hacia el duodeno intestino delgado y lugares, incluyendo el estmago. o esfago es clasicado por la profundidad todos los ganglios linfticos Una designacin pNO debera utilizarse si del mayor punto de invasin en cualquiera de estos lugares, incluyendo el nmero total de ganglios removidos examinados son negativos, sin importar el estmago. y examinados. Una designacin pNO debera utilizarse si todos los ganglios linfticos examinados son negativos, sin importar el nmero total de ganglios removidos y examinados.

Grado Histopatolgico (G)

30 ST-1

Guas Prcticas en Oncologa

Cncer Gstrico Cncer Gstrico

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Estadiaje Guas de Prctica Clnica: Prcticas en Cncer Gstrico Guas

Tabla 1 Sistema de Estadiaje TNM del American Joint Committee on Estadiaje Estadiaje para Carcinoma del Estmago* Cancer (AJCC) Tabla 1 Grupos de Estadio Sistema de Estadiaje TNM del American Joint Committee on Estadio 0 para Carcinoma M0 Estmago* Tis N0 Cancer (AJCC) del Estadio IA T1 N0 M0 Estadio IB T1 N0 M0 T1 N1 M0 Estadio IIA Estadio N0 M0 Grupos de T3 T2 N1 M0 Estadio 0 Tis N0 M0 T1 N2 M0 Estadio IA T1 N0 M0 Estadio IIB T4a N0 M0 Estadio IB T1 N0 M0 T3 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N2 M0 Estadio IIA T3 N0 M0 T1 N3 M0 T2 N1 M0 Estadio IIIA T4a N1 M0 T1 N2 M0 M0 T3 N2 Estadio IIB T4a N0 M0 T2 N3 M0 T3 N1 M0 Estadio IIIB T4b N0 M0 T2 N2 M0 T4b N1 M0 T1 N3 M0 T4a N2 M0 Estadio IIIA T4a N1 M0 T3 N3 M0 M0 T3 N2 Estadio IIIC T4b N2 M0 T2 N3 M0 T4b N3 M0 Estadio IIIB T4b N0 M0 T4a N3 M0 T4b N1 M0 Estadio IV Cualquier T4a T Cualquier N2 M1 N M0 T3 N3 M0 Estadio IIIC T4b N2 M0 T4b N3 M0 T4a N3 M0 Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1

Oncologa

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* Usado con el permiso del American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, Illinois. La fuente original y primaria de informacin es la fuente es la AJCC Cancer Staging Manual, Sptima Edicin (2010), publicada por Springer-Verlag New York. (Para ms informacin, visite www.cancerstaging.net). Cualquier citacin o mencin de este material debe dar crdito a la AJCC como su fuente primaria. La inclusin de * Usado con el permiso del American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, esta informacin aqu no autoriza ningn re-uso o distribucin futura sin el permiso Illinois. La fuente original y primaria New York en representacin es la AJCC Cancer expreso, escrito de Springer-Verlag de informacin es la fuente de la AJCC. Staging Manual, Sptima Edicin (2010), publicada por Springer-Verlag New York. (Para ms informacin, visite www.cancerstaging.net). Cualquier citacin o mencin de este material debe dar crdito a la AJCC como su fuente primaria. La inclusin de esta informacin aqu no autoriza ningn re-uso o distribucin futura sin el permiso expreso, escrito de Springer-Verlag New York en representacin de la AJCC.

Acceso al documento en formato PDF en la siguiente direccin electrnica: http://www.inen.sld.pe/portal/documentos/pdf/normas_tecnicas/2011/07022011_RJ029_CA_GASTRICO_2011.pdf

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Guas de Prctica Clnica:

Cncer Gstrico

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