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Natalia Bello

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Epidemiologa La hepatitis C afecta a 170 millones de personas en el mundo entero, lo cual la convierte en una infeccin pandmica, con una prevalencia al menos 5 veces mayor que la del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Pese a esto, la deteccin de anticuerpos para diagnstico y screening data recin de 1989 y la descripcin formal del virus causante (HCV) se realiz en 1996. Se advirti entonces que el 90% de las hasta entonces hepatitis postranfusionales no A no B eran causadas por HCV. Argentina tiene una prevalencia cercana al 2%, relativamente baja y comparable a la de los pases desarrollados (1.8% para EE.UU., 2% para el Reino Unido) Grupos especiales La prevalencia de la infeccin por HCV entre personas que viven con VIH en Argentina oscila entre 32% a 58%. En pacientes con hepatitis crnica B, los estudios internacionales han mostrado una prevalencia de 10% a 15%, no existiendo datos de nuestro pas. En Argentina, en enfermos con hepatitis crnica C, se hall HBsAg en 1.25% y antiHBc, en 35%. En los adictos intravenosos (ADIV), la prevalencia de infeccin por HCV en Argentina oscila entre 54% y 67%. La prevalencia de la infeccin por HCV en trabajadores de la salud comunicada en nuestro medio es de 1.8% (intervalo de 0% a 7%). No existiendo vacuna efectiva disponible, la mejor manera para prevenir la transmisin ocupacional de HCV es reducir la exposicin, cumpliendo en forma estricta las normas de bioseguridad. Es necesario difundir y profundizar el conocimiento de estas normativas y su implementacin. Las acciones propuestas al respecto son: reforzar el programa educativo del personal, formacin de equipos interdisciplinarios institucionales para la difusin y vigilancia. En hemodilisis, la infeccin por HCV ha disminuido notoriamente en los ltimos aos por el cumplimiento estricto de las normas de bioseguridad universal y la implementacin de eritropoyetina recombinante humana para suplementar tratamiento de la anemia y disminucin del uso de transfusiones. En consecuencia, en 2006 se ha reportado una prevalencia de 11% a 24% (comparado con 51% en 1992-1994) y una incidencia anual de 0.05% a 2.7%.

Copia N : Nombre Firma Fecha

Representante de la Direccin: Revis Dr. Leonardo Gilardi 25/09

Fecha: Aprob Dra. Ins Morend 05/10

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Vas de transmisin La va parenteral es la principal forma de transmisin del HCV, con una posibilidad del 3% de adquirir la enfermedad ante una exposicin positiva. Las personas se exponen a la infeccin al compartir jeringas, agujas y otros elementos en los casos de drogadiccin intravenosa. Tambin constituyen un riesgo para adquirir hepatitis C la exposicin accidental a sangre infectada o materiales mdicos contaminados, transmisin materno-fetal, sexual y transfusiones sanguneas y/o hemoderivados, as como los contactos sexuales con mltiples parejas. Sin embargo, cerca de un 40% de los casos son espordicos, esto es, aquellos cuya va de trasmisin no ha sido aclarada. Dado que el HCV ha sido recuperado de saliva humana (y experimentalmente transmitido por ella a poblacin simiana) se especula con esta hiptesis como posibilidad infectante. Donantes de sangre y hemoderivados La determinacin de anti-HCV es obligatoria desde 1993 en nuestro pas y existe cobertura al respecto en las instituciones pblicas. La prevalencia de anti-HCV comunicada al ANLIS en donantes de sangre es de 0.79% (0.18% a 3.11%). Existen recomendaciones internacionales para la obligatoriedad del screening de donantes de sangre mediante metodologa de cidos nucleicos (NAT). En nuestro pas no existe normativa al respecto. La existencia en nuestro medio de NAT (aprobada por la ANMAT) permitira aumentar la seguridad transfusional disminuyendo el riesgo de transmisin. Por lo tanto, es recomendable la realizacin de pruebas de mxima sensibilidad como NAT, para la seleccin de donantes de sangre y su reconocimiento por las entidades financiadoras del sistema. La determinacin de antgeno del core de HCV podra ser una alternativa al NAT aunque su sensibilidad es tcnicamente menor. Transmisin perinatal La tasa de transmisin perinatal es de 5% a 6%. El riesgo aumenta con el nivel de la viremia como ocurre en la coinfeccin por VIH en que puede aumentar hasta 22%. El screening en la embarazada no est recomendado, salvo en grupos de riesgo (ADIV, VIH positivas).

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No hay evidencias que demuestren que la cesrea programada desempee un efecto protector. La ruptura prematura de membranas por ms de 6 h incrementara el riesgo de transmisin. En este caso se recomienda la indicacin de cesrea antes de las 6 h. La lactancia materna no es considerada factor de riesgo y por lo tanto no se aconseja la supresin. La existencia de lesiones traumticas del pezn o periareolares puede indicar la supresin transitoria de la lactancia. Debe evitarse la amniocentesis y otros procedimientos invasivos obsttricos, en madres anti- HCV positivas. El seguimiento de los recin nacidos de una madre anti-HCV y/o HCV-RNA positiva, implica el control del nio con HCV-RNA entre los 2 y 6 meses (en 2 oportunidades) y con anticuerpos entre los 18 y 24 meses. Transmisin familiar La transmisin familiar es poco frecuente (4% a 7%) y puede aumentar cuando coexisten factores de riesgo. El screening de la pareja y del grupo familiar es recomendable, puesto que no existen trabajos que indiquen lo contrario basado en criterios de costo-beneficio. Transmisin sexual y conducta en parejas discordantes La seroprevalencia en parejas con un caso ndice HCV positivo, es de alrededor de 3%. La incidencia de nuevos casos en parejas discordantes va de 0.02% a 0.1% anual. Sin embargo la transmisin sexual es el segundo factor de riesgo reportado en infecciones agudas. Dado el bajo riesgo de infeccin por HCV en parejas mongamas discordantes (que practican sexo no protegido), la recomendacin contina siendo la de informar el bajo riesgo de transmisin, no aconsejndose especficamente el uso de preservativo. Ms complejo es el caso de parejas recientes que desean discontinuar el uso del preservativo, donde no existen recomendaciones al respecto y la pareja deber discutir la decisin con la informacin que puede brindrsele hasta el momento. Cuando existe coinfeccin por VIH la prctica de sexo seguro es mandatoria. Con respecto a la posibilidad de procrear de una pareja discordante, siendo el hombre

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HCV positivo, existen tcnicas de separacin de espermatozoides para eliminar el riesgo de contagio. Estas quedaran reservadas para aquellas parejas que no acepten el riesgo comunicado. En nuestro medio, segn cifras aportadas por el Laboratorio Nacional de Referencia del Instituto Malbrn, entre 1995 y 2002, para una muestra de 2573 casos de hepatitis crnicas HCV, los principales factores de riesgo para la infeccin fueron: historia de ADIV (31.3%) y transfusiones de sangre y hemoderivados (19.4%) -presumiblemente con anterioridad a 1994-. Tambin se registraron casos, aunque en menor proporcin en personal de salud, hemodializados, HSH. En 17.7% de los enfermos no se identific la va de transmisin.

Virologa Se trata de un flavivirus con genoma ARN monocatenario, emparentado con los agentes de la fiebre amarilla y el dengue, cuyo blanco fundamental son los hepatocitos, si bien posee adems cierto linfotropismo. Aunque su tasa de replicacin in vivo es muy veloz, resulta un agente de difcil desarrollo en medios de cultivo celular. Posee gran variabilidad genmica, dado que se han identificado al menos 6 serotipos con diferente virulencia y valor pronstico. Historia natural de la hepatitis C La historia natural de la infeccin por el HCV es difcil de caracterizar, dado que su curso silente y asintomtico impide establecer el momento preciso de la infeccin. El HCV produce habitualmente una hepatitis crnica la que a su vez puede evolucionar a la cirrosis, insuficiencia heptica y carcinoma hepatocelular en una proporcin variable de los casos. Evolucin a cronicidad y factores determinantes Luego de padecer una infeccin aguda, la posibilidad de eliminar espontneamente el HCV es baja (7% a 35%), presentando en la mayora de los casos viremia persistente. El HCV presenta la habilidad de evadir y antagonizar la respuesta inmune del husped, perpetuando la infeccin.

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Los factores de riesgo asociados con una mayor tasa de progresin a la cronicidad son: edad > 25 aos al momento de la infeccin, ausencia de ictericia en el episodio agudo, sexo masculino raza negra coinfeccin por VIH o inmunosupresin. La progresin a la cirrosis es de 0.4% a 51%. El tiempo requerido aproximado es de al menos 20 aos en la poblacin de pacientes inmunocompetentes. Los factores propuestos como promotores de la progresin de la fibrosis heptica son: el consumo de alcohol ( > 50 g/da) la obesidad la edad al momento de la infeccin (> 50 aos), el sexo masculino grupo tnico la forma de adquisicin los valores de aminotransferasas sricas la coinfeccin por VIH el grado de actividad inflamatoria el estadio histolgico. Se observa peor evolucin en hombres que en mujeres. Mientras que en la coinfeccin por HBV no siempre se pudo demostrar riesgo incrementado de cirrosis, la asociacin con VIH s lo ha hecho de manera sistemtica. Hepatitis C Aguda Criterios diagnsticos de la infeccin aguda La infeccin aguda puede cursar en forma asintomtica y en algunos casos puede manifestarse como una hepatitis clnica. Hacia la sptima u octava semana de la exposicin, con ictericia, deterioro del estado general y poliartromialgias. Ante estas 2s posibles situaciones deben considerarse los siguientes aspectos para un diagnstico correcto:

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Exposicin conocida o sospechada en los 4 meses precedentes. Seroconversin del anticuerpo anti-HCV. ALT > 20 veces por encima del rango normal, con valores normales documentados durante el ao anterior (el alto rango exigido permite excluir pacientes con hepatitis crnica). HCV-ARN positivo por PCR (mtodo cualitativo) Mtodos diagnsticos Anti-HCV: es til para documentar la seroconversin de un paciente previamente negativo. No es til para el diagnstico precoz, ya que este anticuerpo puede ser negativo hasta 3 a 8 semanas despus del comienzo de los sntomas. PCR cualitativa para el RNA viral: Sirve para confirmar la infeccin y para monitorear la resolucin espontnea de la enfermedad, ya que en 7% a 35% de los casos se observa el clearance espontneo del virus. La confirmacin de esta evolucin favorable requiere la repeticin de la PCR cualitativa, con resultado negativo en al menos 2 oportunidades separadas por 6 meses. Si la infeccin no se resuelve a las 12 semanas debe iniciarse tratamiento antiviral

Hepatitis C Crnica El 70% de los enfermos infectados con HCV tiende a evolucionar a la cronicidad. Como elemento a considerar, un importante porcentaje de los enfermos con enfermedad crnica por HCV desarrolla manifestaciones extrahepticas, debidas a fenmenos de autoinmunidad o a la capacidad del HCV de replicarse en bajo grado en tejido linfoide. Entre estas complicaciones merecen ser destacadas: crioglobulinemia (50% de los casos, slo sintomtica en un 15%) sndrome de Sjgren fenmenos vasculticos perifricos (prpura palpable) porfiria cutnea tarda sndrome nefrtico secundario a glomerulopata membranoproliferativa De esta poblacin, una cuarta parte desarrollar cirrosis entre los 15 a 25 aos de la primoinfeccin. Una vez instalada esta condicin, el riesgo de desarrollar

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carcinoma hepatocelular (CHC) es del 1% al 4% anual, en funcin de ciertos factores de comorbilidad que marcan el pronstico a una peor evolucin: edad > 40 aos al momento de la infeccin sexo masculino ingesta alcohlica concomitante coinfeccin por VIH o hepatitis B serotipo virulento (sobre todo 1c) La incidencia del CHC ha aumentado a nivel mundial (ms de 500.000 muertes anuales). Es la lesin maligna primaria ms comn del hgado, siendo la cirrosis por HCV una de las causas principales del aumento de la incidencia. En Occidente, la infeccin crnica por HCV es considerada el principal factor etiolgico asociado. Tests de laboratorio El primer test utilizado en la prctica clnica es la bsqueda del anti-HCV y luego la determinacin del ARN viral para certificar la infeccin (PCR cualitativa). El test de RIBA tiene pocas aplicaciones clnicas, seria til para distinguir entre un falso positivo y una hepatitis C resuelta. En algunas instancias un test de anti-HCV negativo no excluye la infeccin por HCV (coinfeccin por VIH, hemodilisis crnica, inmunodeprimidos). Dificultades en el acceso al diagnstico Es de destacar que una proporcin elevada de pacientes infectados por HCV estn insuficientemente diagnosticados debido al carcter asintomtico de la infeccin y a fallas en la captacin de los mismos. Papel de la atencin primaria: estudios realizados en diversos pases parten del principio que los mdicos de atencin primaria se encuentran en una situacin privilegiada con respecto a la captacin, por estar en contacto estrecho con la mayora de la poblacin infectada. Sin embargo, se han detectado diversas fallas en el sistema.

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Laboratorio Por la lenta evolucin de las formas crnicas, hasta un 50% de los pacientes presentan fases de la enfermedad en las cuales las enzimas hepticas (fundamentalmente la ALT [TGP]) son normales. Adems de un hepatograma con tiempo de protrombina, glucemia, albmina y colesterol total (marcadores generales de funcin heptica), existen mtodos serolgicos para el diagnstico de la infeccin por HCV. Los enzimoinmunoensayos (EIE) detectan anticuerpos especficos de tipo IgG anti-HCV contra varios epitopes de protenas virales. Es la prueba de eleccin para el inicio del diagnstico de infeccin por HCV. La sensibilidad y especificidad de los EIE es muy alta en pacientes con evidencia de enfermedad heptica. En cambio, en poblaciones de baja prevalencia (<10%), la frecuencia de falsos positivos puede ser de un 35% (intervalo de 15% a 60%). Existe un lapso conocido como perodo de ventana serolgico (variable de un paciente a otro, pudiendo ser de 1 a 6 meses) donde no se detecta el anticuerpo especfico. La determinacin de anticuerpos de tipo IgM no se utiliza, debido a su baja sensibilidad y especificidad. En el ensayo debe definirse la relacin de positividad (RP) para lo cual es imprescindible disponer de equipos de lectura de la absorbancia que permitan calcularlo. Deteccin de anticuerpos anti-HCV: ensayo suplementario (RIBA o LIA) Es un ensayo suplementario al de tamizaje que permite discriminar anticuerpos contra diferentes antgenos virales especficos, blancos de la respuesta inmunolgica detectada en dicho ensayo. En nuestro pas se encuentran comercialmente disponibles dos: RIBA 3.0 y LIA HCV. Los resultados obtenidos en los ensayos serolgicos suplementarios son interpretados como positivo, negativo o indeterminado. Un resultado positivo confirma la presencia de anticuerpos anti-HCV pero no distingue una infeccin pasada de una presente. Un resultado negativo indica un falso positivo del ensayo de tamizaje. Un resultado indeterminado puede

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observarse en individuos recientemente infectados, ocasionalmente en pacientes crnicos o en falsos positivos del ensayo de tamizaje, en especial en individuos con bajo riesgo de infeccin por HCV. En estos casos est recomendado el seguimiento. Su aplicacin en la prctica clnica es limitada. Su utilidad consiste en confirmar resultados de baja relacin de positividad o resultados anti-HCV positivo con HCVARN (NAT o PCR cualitativa) no detectable en 2 muestras repetidas dentro del trmino de 6 meses. Un resultado RIBA o LIA positivo con al menos 2 determinaciones de HCV-ARM por PCR cualitativa no detectables dentro del trmino de 6 meses, sugiere fuertemente una infeccin por HCV resuelta. El test de inicio para la deteccin debe ser un ELISA de tercera generacin que, de ser positivo, deber confirmarse con un segundo mtodo como el RIBA (recombinant inmmunoblot assay) o eventualmente la rtPCR. En este punto debemos recordar que los anticuerpos dosables por ELISA tienen un perodo de ventana del orden de los 3 meses, mientras que la PCR se positiviza a las 2 semanas. Ante una PCR para HCV persistentemente positiva durante 6 meses, se efecta el diagnstico de cronicidad. Existen 3 determinaciones realizables por esta tcnica en los pacientes con hepatitis C: HCVARN por PCR cualitativa: determina si hay viremia mediante transcripcin inversa de la regin 5 no codificante del genoma viral seguida de una doble amplificacin genmica. El lmite de deteccin vara segn el mtodo empleado (100 a 1000 copias/mL). Se informa como detectable o no detectable. HCVARN por PCR cuantitativa: cuantifica el virus circulante (copias en suero o plasma del paciente). en tiempo real (real-time PCR) o mediada por transcriptos de amplificacin (TMA). Dado que existen varios mtodos comerciales con distintas unidades de medicin y diferentes rangos, se sugiere para el seguimiento del paciente utilizar un solo mtodo. An no existe en la Argentina un patrn nico. Genotipo por HCV: permite identificar genotipos ms agresivos o resistentes al tratamiento; es imprescindible realizar esta determinacin en el paciente antes de iniciar el tratamiento antiviral.

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Estudio histolgico La biopsia heptica es el mtodo de eleccin para definir el grado de inflamacin y el estadio de fibrosis en pacientes con hepatitis C. Discrimina los distintos tipos de fibrosis y el grado de actividad inflamatoria. Es el nico mtodo para evaluar esteatosis, esteatohepatitis, depsito de hierro o dao por alcohol; todos estos cofactores modifican la historia natural de la hepatitis C y la respuesta al tratamiento. Se recomiendan muestras de al menos 15 mm de longitud y que contengan 11 espacios porta. Valor de los mtodos no invasivos Mtodos serolgicos: 1. Marcadores directos: cido hialurnico, laminina, colgeno, metaloproteinasas (MMP) y su inhibidor tisular (TIMP). 2. Marcadores indirectos: haptoglobina, alfa-2-macroglobulina, apolipoprotena A, AST, ALT, GGT, plaquetas, bilirrubina. Mtodos imagenolgicos: 1. Elastografa: Mide la rigidez heptica (Fibroscan). Screening de la infeccin por HCV Se recomienda la bsqueda de anticuerpos anti-HCV en grupos de alto riesgo para la adquisicin de la infeccin, que incluyen: ADIV (an habindose inyectado una sola vez hace muchos aos), pacientes en hemodilisis, receptores de transfusin de hemoderivados y rganos slidos antes de 1994 nios de madres HCV positivas pacientes VIH positivos personas infectadas por el virus de la hepatitis B pacientes que hayan recibido factores de la coagulacin antes de 1987 personal sanitario con antecedente de exposicin a fuente conocida HCV positiva

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pacientes en evaluacin por aminotransferasas elevadas, o con evidencia de hepatopata crnica. donantes de sangre y rganos slidos. personas que han recibido tratamiento convivientes con pacientes infectados por HCV trabajadores sexuales pacientes etilistas expresidiarios

Insulinorresistencia y esteatosis asociados con la hepatitis C Consideraciones epidemiolgicas: se estima que la prevalencia de esteatosis heptica en la hepatitis C es de 30% a 70%, mucho ms elevada que la observada en otras enfermedades hepticas crnicas y en la poblacin general. La esteatosis heptica est descripta en todos los genotipos del HCV. Conducta frente al accidente corto punzante en personal de salud Lavado de la herida slo con agua y jabn si es en piel, o con agua si es en mucosa Comunicacin y registro confidencial del accidente Estudio de la fuente y el accidentado (anti-HCV y ALT). En el seguimiento, o si la fuente es anti-HCV positiva o desconocida, se deben investigar ALT y anti-HCV a los 3 y 6 meses y HCV-ARN entre la 4ta y 6ta semanas para confirmar la infeccin. Si esta determinacin fuese positiva, se repetir la misma a las 12 semanas a los fines de comprobar la autolimitacin o iniciar tratamiento. Si la fuente es negativa, se estudiar al accidentado a los 3 y 6 meses con antiHCV y ALT. Durante el perodo de seguimiento, el accidentado no debe donar sangre, rganos, tejidos o semen. Eventual tratamiento: no es efectivo el uso de gammaglobulina profilctica. No debe restringirse la actividad laboral. Las actividades de educacin, difusin, implementacin deben estar a cargo del Estado y de las Aseguradoras de Riesgo del Trabajo (ART).

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Tratamiento Normas Generales Ante el diagnstico de HCV, debe recomendarse evitar la donacin de sangre y gametas, as como brindar consejos sobre las vas de transmisin de la enfermedad. Es prudente informar al paciente por escrito, en especial acerca de las complicaciones a largo plazo (todas son recomendaciones grado B). Dado que no existe forma conocida de evitar la transmisin vertical, las pacientes con HCV en edad frtil deben ser notificadas sobre el riesgo de contagio durante el embarazo (recomendacin grado C). No existe en la actualidad quimioprofilaxis disponible postexposicin. Tratamiento de las Formas Agudas Aquellos pacientes que desarrollaron cuadro clnico de hepatitis aguda tienen indicacin de tratamiento si persisten virmicos a las 12 semanas del comienzo de los sntomas o de la elevacin de la ALT. El tratamiento recomendado en la actualidad es la monoterapia con interfern pegilado (PEG-IFN) en dosis habituales, por un plazo de 24 semanas, obtenindose respuesta viral sostenida (RVS) de ms del 90%, independientemente del genotipo. Tratamiento de las Formas Crnicas El tratamiento actualmente recomendado es la combinacin de PEG-IFN ms ribavirina. Este esquema puede obtener la erradicacin viral en 46% a 52% de los pacientes sin tratamiento previo, monoinfectados con el genotipo 1 y en 76% a 82% de los pacientes sin terapia previa monoinfectados con los genotipos 2 3. Objetivo del tratamiento El objetivo primario es erradicar la infeccin por el HCV. Ello redundar en una mejora de la lesin histolgica, evitando la progresin de la enfermedad (de hepatitis crnica a cirrosis, de cirrosis compensada a descompensada o a CHC.

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Indicaciones del tratamiento Todos los pacientes con hepatitis crnica C tanto si tienen aminotransferasas elevadas como normales y en ausencia de contraindicaciones son candidatos potenciales a ser tratados, particularmente aquellos casos con fibrosis heptica avanzada (METAVIR 2, Ishak 3) o con mayor probabilidad de progresar a la cirrosis. Algunos pacientes presentan manifestaciones extrahepticas vinculadas con la infeccin crnica por HCV que pueden mejorar si el virus es erradicado. En esas circunstancias el tratamiento es requerido ms por la condicin asociada que por la enfermedad heptica. Tambin tienen indicacin de tratamiento los enfermos con hepatitis aguda C que no se resuelve espontneamente a las 12 semanas, debido a su alta probabilidad de pasar a la cronicidad Contraindicaciones del tratamiento Existen contraindicaciones absolutas y relativas para el uso de la terapia combinada, algunas vinculadas con el IFN y otras con la RBV. Es de destacar que algunas contraindicaciones histricamente consideradas como absolutas hoy son estimadas como relativas (ejemplo, depresin). Las principales son: - depresin grave, psicosis, ideacin o intento de suicidio. - epilepsia no controlada - patologas concurrentes tales como enfermedad cardiovascular grave, diabetes - descompensada, EPOC severo. - trasplantados de rin, corazn o pulmn. - enfermedades autoinmunes incluyendo la hepatitis autoinmune. - retinopata. - hemoglobinopatas graves, como la talasemia mayor y otras anemias hemolticas

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Son contraindicaciones relacionadas con el uso de la RBV (en estas circunstancias se puede indicar monoterapia con PEG-IFN): embarazo o imposibilidad de sostener anticoncepcin; la concepcin debe ser evitada durante el tratamiento y por al menos 6 meses despus de finalizado el mismo (incluye tratamiento en pacientes de ambos sexos). trombocitopenia (< 50.000 plaquetas/ml) neutropenia (<1.000 clulas/ml) anemia (hemoglobina < 10 g/dl).

Definiciones de los criterios de respuesta Respuesta virolgica rpida (RVR): HCV- ARN no detectable en la semana 4 de tratamiento por mtodo cuali/cuantitativo con lmite de deteccin 50 UI/ml. Respuesta virolgica temprana (RVT): HCV-ARN no detectable (completa) o descenso de al menos 2 unidades logartmicas en relacin con el valor basal (parcial), por el mismo mtodo cuantitativo utilizado inicialmente. Respuesta virolgica de fin de tratamiento (RFT): HCV-ARN no detectable al finalizar el perodo de tratamiento, evaluada por mtodo cualitativo (lmite de deteccin 50 UI/ml). Respuesta virolgica sostenida (RVS): HCV-ARN no detectable por mtodo cualitativo a las 24 semanas de finalizado el tratamiento.

Para la seleccin de pacientes, deben considerarse la carga viral de inicio, el genotipo viral (de ser posible) y contar con histologa heptica obtenida por puncin biopsia. En los sujetos con genotipos 1 y 4 se debe contar con el estudio de la carga viral pretratamiento. Durante el curso del mismo, el monitoreo de la respuesta virolgica se debe hacer en las semanas 12, 24, al final del tratamiento y 24 semanas despus del mismo. Adems, es recomendable analizar la respuesta en la semana 4 por medio de una PCR cuali/cuantitativa (lmite de deteccin 50 UI/ml). Esquemas PEG-IFN alfa-2a: 180 g/semana PEG-IFN alfa-2b 1.5 g/kg peso/semana durante 48 semanas asociado con RBV segn peso corporal (800 a 1400 mg/da),

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de manera de asegurar una dosis no menor a 10.6 mg/kg/da (idealmente entre 11 y 15 mg/kg/da). En los pacientes con genotipos 2 y 3: se debe contar con el estudio de la carga viral pretratamiento Es recomendable analizar la respuesta en la semana 4 por medio de una PCR cuali/cuantitativa (lmite de deteccin 50 UI/ml). Los esquemas incluyen: PEG-IFN alfa-2a 180 g/sem o PEG-IFN alfa-2b 1.5 g/kg peso/semana durante 24 semanas asociado con RBV 800 mg/da. Tratamiento en no respondedores Los factores que han sido asociados a la no respuesta son: genotipos 1 4, viremia basal elevada, edad, fibrosis avanzada, obesidad, coinfecciones con HBV o VIH, resistencia a la insulina/esteatosis heptica, ingesta de alcohol en actividad. Entre los efectos adversos considerados muy frecuentes ( > 30% de los pacientes) del esquema combinado deben destacarse el sndrome smilgripe, la cefalea, las polimialgias, la fiebre, la trombocitopenia y los fenmenos hemolticos, siendo estos 2 ltimos fruto de la generacin de autoanticuerpos. Si bien con menor frecuencia, pueden surgir cambios de conducta, incluyendo anorexia, hipoprosexia, irritabilidad, hipobulia e incluso sndrome depresivo mayor. Los pacientes VIH positivos responden con menor eficacia al tratamiento (cerca del 30%), si bien continua siendo el esquema de eleccin (evidencia grado B). Dada la alta tasa de hepatitis fulminante en los enfermos coinfectados por las hepattis A y C, y considerado el peor pronstico ante coinfeccin por virus B y C, todos los pacientes con HCV deben ser vacunados para las hepattis A y B (recomendacin grado B). No hay evidencia firme de transmisin de HCV a travs de la lactancia, salvo quizs en mujeres sintomticas con alta carga viral, en quienes se recomendar interrupcin de la misma (recomendacin grado B). En relacin con los contactos sexuales, se sabe que, dada la baja incidencia de transmisin por dicha va, puede sugerirse no utilizar preservativos en caso de infectados mongamos, salvo que exista coinfeccin por VIH (recomendacin grado C).

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Hepatitis C en la Indicacin de Trasplante en la Argentina La cirrosis descompensada y el desarrollo de CHC como consecuencia de la infeccin crnica por HCV constituyen la indicacin ms frecuente de trasplante heptico en el mundo occidental y tambin en la Argentina. Teraputicas futuras El esquema teraputico actual es efectivo en aproximadamente 50% de los pacientes. La investigacin de nuevos frmacos est orientada a la bsqueda de modificaciones de las drogas actuales con el objetivo de minimizar efectos adversos o mejorar el perfil farmacocintico; y al desarrollo de nuevas drogas antivirales que acten sobre la maquinaria replicativa del HCV. Entre las variantes de las drogas de uso actual, el IFN unido a la albmina (albinterferon o albuferon) es una alternativa para prolongar su vida media. En estudios de fase II y en resultados preliminares de estudios de fase III pareciera tener una eficacia similar a la de los IFN-PEG con la ventaja de poder usarse cada 2 semanas. La viramidina se asocia con una menor incidencia de anemia en comparacin con el compuesto original, pero aparentemente tambin a una menor eficacia en alcanzar la RVS cuando se la combina con PEG-IFN. Entre las drogas inhibidoras de las enzimas del HCV, se encuentran en estudio las inhibidoras de las proteasas, como la SCH503034 y el telaprevir. Bibliografa Recomendada United Kingdom national guideline on the management of the viral hepatitides A, B & C. London (England): British Association for Sexual Health and HIV (BASHH); 2005 Lauer GM, Walker BD. Hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2001;345:4152. Soriano V, Garcia-Samaniego J, Bravo R, et al. Interferon alpha for the treatment of chronic hepatitis C in patients infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 1996;23:585-91.

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