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CIE-10: VI Enfermedades del sistema nervioso G00-G99 Enfermedad de Parkinson G20 GPC Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de Parkinson inicial en el primer nivel de atencin
Definicin La enfermedad de Parkinson es un trastorno caracterizado por sntomas motores como temblor en reposo, bradicinesia, rigidez y alteraciones en la marcha. Tambin se conocen sntomas no motores, como alteraciones autonmicas, sexuales, del sueo y neuropsiquitricas. Estos sntomas son consecuencia de la prdida de neuronas dopaminrgicas, principalmente de la va nigroestriatal. Factores de riesgo El principal factor de riesgo para presentar enfermedad de Parkinson es la presencia de antecedentes heredofamiliares, y se ha visto que es una enfermedad que se presenta con mayor frecuencia en personas de edad avanzada. Sntomas y signos Sntomas motores La enfermedad de Parkinson se manifiesta clnicamente por sntomas motores, que son la bradicinesia, el temblor, la rigidez y la inestabilidad postural. Otros sntomas son micrografa y dificultad para realizar tareas finas. Estos sntomas inician de forma asimtrica y gradualmente se va afectando el lado contrario. El sntoma inicial ms frecuente es el temblor de reposo, con una frecuencia de tres a seis ciclos/seg, y aunque es el sntoma ms visible, no es el ms discapacitante. La rigidez es una resistencia pasiva al movimiento tanto de los grupos flexores como extensores y a lo largo de todo el arco de movimiento. La rigidez se hace evidente 2

La bradicinesia se define como la lentitud para iniciar y continuar los movimientos, as como dificultad para ajustar la posicin corporal. La inestabilidad postural es uno de los ltimos sntomas motores en aparecer; se debe a una prdida de los reflejos posturales. Existen los sntomas motores secundarios que incluyen distona, fatiga, alteraciones en la coordinacin motora fina y gruesa, posicin inclinada hace adelante, acatisia, hipofona, disartria, habla monotnica, prdida de expresin facial o hipomimia, micrografa, dificultad para la deglucin y salivacin. Sntomas no motores Se han descrito sntomas no motores como los trastornos neuropsiquitricos, del sueo, sntomas autonmicos, sntomas gastrointestinales, sntomas sensitivos y otros sntomas como fatiga, seborrea y prdida de peso. Disfuncin conductual La depresin se considera como el problema psicolgico ms comn en los pacientes con enfermedad de Parkinson. Alteraciones del sueo Los trastornos del sueo tambin son frecuentes en pacientes con EP y dentro de estos el ms frecuente es el insomnio y la fragmentacin del sueo.

Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de Parkinson inicial

Disfuncin sensorial Dentro de las alteraciones sensoriales con mayor importancia se tiene a la disfuncin olfatoria, el dolor y las alteraciones de la sensacin. Exploracin fsica Debe realizarse en forma completa y se debe incluir: La frecuencia cardiaca La frecuencia y el tipo de respiracin La presin arterial, en posicin sedente y de pie El peso La estatura La exploracin neurolgica completa (funciones mentales, nervios craneales, fuerza, reflejos de estiramiento muscular, sensibilidad, coordinacin y marcha) Se debe hacer hincapi en el tono muscular, marcha y temblor Prevencin primaria Promocin de la salud El conocimiento de los antecedentes heredofamiliares, no slo de Parkinson, sino de cualquier enfermedad neurodegenerativa, es importante para la deteccin temprana. Se deben tener conocimientos bsicos de las alteraciones iniciales para realizar un diagnstico oportuno y comenzar el tratamiento adecuado. Asimismo es indispensable conocer las indicaciones para referir a un tercer nivel de atencin y de sta manera impactar en la calidad de vida del paciente. Prevencin secundaria Realizar una historia clnica y una exploracin fsica completas e investigar factores de riesgo para enfermedad de Parkinson.

Diagnstico El diagnstico de enfermedad de Parkinson ser realizado a travs de los criterios diagnsticos del banco de cerebros del Reino Unido. El primer paso ser comprobar el sndrome parkinsnico con bradicinesia ms uno de los siguientes: Rigidez Temblor Inestabilidad postural Adems se debern realizar los estudios de laboratorio complementarios: biometra hemtica, perfil hormonal y perfil bioqumico completo. Criterios de referencia Los pacientes con sospecha de enfermedad de Parkinson, datos de parkinsonismo, enfermedad de Parkinson a temprana edad (antes de los 40 aos) o pacientes de difcil tratamiento, debern ser referidos a atencin en tercer nivel para confirmacin y etapificacin. Se debe hacer el diagnstico diferencial con otros sndromes parkinsnicos, por lo que se requiere un estudio multidisciplinario por: Gentica: sospecha de Parkinson familiar o Parkinson de inicio temprano. Clnica de sueo: sospecha de trastorno conductual del sueo MOR o sndrome de piernas inquietas. Neuropsiquiatra/psicologa: sospecha de deterioro cognitivo, demencia, psicosis, depresin, apata. Medicina interna/geriatra: sospecha de disautonomas cardiovasculares, gastrointestinales y genitourinarias. Neurociruga: candidato a estimulacin cerebral profunda o ciruga lesional.

Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de Parkinson inicial

Conducta clnica ante sospecha de enfermedad de Parkinson, en el primer nivel de atencin

Paciente con sospecha de enfermedad de Parkinson.

Hallazgos clnicos, caractersticos?

No

Temblor. Rigidez. Bradicinesia. Inestabilidad postural.

Inestabilidad postural en los primeros tres aos. Congelamiento de la marcha. Alucinaciones no relacionadas con el medicamento, en los primeros aos.

Diagnstico de enfermedad de Parkinson

Parkinsonismo

Informar al paciente sobre las posibilidades diagnsticas. Sealar medidas generales de manejo mientras acude con el especialista. Referir al paciente al tercer nivel de atencin.

Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de Parkinson inicial

Tratamiento El tratamiento farmacolgico de la enfermedad de Parkinson se debe iniciar por el mdico especialista. Las presentes evidencias y recomendaciones se presentan para la valoracin y seguimiento del paciente en el primer nivel de atencin, con carcter informativo.

Paciente con diagnstico establecido de enfermedad de Parkinson.

Afecta la calidad de vida?

No

Educacin para la salud dirigida al paciente y sus familiares

Requiere tratamiento sintomtico?

No

Vigilancia

Menos de 70 aos

Edad del paciente?

Ms de 70 aos

Existe alguna comorbilidad o deterioro cognitivo?

Iniciar tratamiento con levodopa

No

El grado de deterioro es mnimo o moderado?

No

Iniciar tratamiento con iInhibidores de la MAO-B o agosnistas dopaminrgicos.

Iniciar tratamiento con agonistas dopaminrgicos

Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de Parkinson inicial

De acuerdo con la evaluacin clnica, el tratamiento puede incluir inhibidores de la isoenzima de la monoamino oxidasa tipo B, amantadina, anticolinrgicos, agonistas dopaminrgicos orales o levodopa con inhibidor de la dopa-decarboxilasa. Nivel de recomendacin en la utilizacin de frmacos Dosis inicial Control Prevencin de sintomtico complicaciones motoras 25mg/100mg Efectiva (nivel A) No.

Medicamento Levodopa Agonistas dopaminrgicos: Bromocriptina Cabergolina. Pergolide Pramipexol Inhibidores de la MAO-B: Selegilina Rasagilina Anticolinrgicos: Biperideno Trihexifenidilo Otros: Amantadina Rehabilitacin

1.25mg cada 12 horas 0.25mg cada 6 horas 0.05mg cada 24 horas 0.125mg cada 8 horas

Efectiva (nivel B) Efectiva (nivel B) Efectiva (nivel A) Efectiva (nivel A)

Efectiva (nivel B) Efectiva (nivel A) Efectiva (nivel B) Efectiva (nivel A)

5mg 1mg 2 mg 5 mg 100 mg

Efectiva (nivel A) Efectiva (nivel A) Efectiva (nivel B) Efectiva (nivel B) Efectiva (nivel B)

Inefectiva (nivel A) No hay recomendacin No hay recomendacin No hay recomendacin No hay recomendacin

No hay recomendacin

No hay recomendacin

No hay recomendacin

La terapia fsica, especialmente el ejercicio y pautas estratgicas son probablemente efectivos. La terapia del lenguaje es posiblemente efectiva. Los beneficios a largo plazo an no se han demostrado y deben ser ocupados como terapia adjunta. Un grupo de apoyo se refiere a un grupo informal de personas (enfermos, familiares, amigos), que generalmente se renen en forma voluntaria y peridica para aprender acerca del cuidado y tratamiento de la EP, compartiendo experiencias sobre la enfermedad, adems de ofrecer amistad, apoyo y entendimiento entre todos.