BIBLIOGRFICO 1

BEAUCHAMP, Tom, CHILDRESS, James (1999) captulo 6, Justicia En: Principios de tica Biomdica , Editorial Masson s.a., Barcelona, Pg. 311 -378

RICARDO DUARTE BAJAA MAESTRA EN BIOTICA SEMESTRE I

UNIVERSIDAD EL BOSQUE 13 DE AGOSTO DE 2004 BOGOT COLOMBIA

INTRODUCCIN: PANORAMA GENERAL DEL TEXTO Y DEL AUTOR En los aos setenta en Estados Unidos, la introduccin acelerada de tecnologas mdicas de gran complejidad y poder invasivo, dispar los costos de los servicios de salud y estimularon su comercializacin, as mismo se empez a hacer palpable el detrimento de las acciones de promocin y prevencin. Surgi tambin, el peligro de deshumanizacin ante el resquebrajamiento del ancestral deber hipocrtico de actuar en el mejor inters del paciente en el entorno de una prctica atencional tradicionalmente autoritaria, pero ahora investida de un poder inusitado sobre la intimidad, la vida y la muerte. Diversas revelaciones periodsticas sobre investigaciones mdicas llevadas a cabo sin recaudos ticos y el debate pblico que esto produjo, estimularon a que el Congreso de los Estados Unidos creara en 1974 la National Commission for the protection of the human subjects involved in Medical and Behavioral Research, la cul culmin sus trabajos en 1978 con el famoso Informe Belmont , esbozo de la teora utilitarista que un ao ms tarde fuera sistematizada por dos profesores de Georgetown, Thomas Beauchamp, filsofo utilitarista que haba formado parte de la comisin, y James Childress, deontlogo cristiano, quienes en coautora publicaron el libro Principles of Biomedical Ethics, texto que plantea la aplicacin sistmica de los principios de Beneficencia, Autonoma, Justicia y No Meleficencia a las decisiones en situaciones de conflicto presentes en la atencin mdica. A pesar de basarse en un sistema de principios, lo que al parecer le confiere cierto ropaje deontologista, al otorgarle igual jerarqua a todos ellos, no llegan a establecer una escala tica, lo que evidencia el inters de los autores por brindar un procedimiento que ofrezca la mejor solucin de acuerdo a las consecuencias. Al no establecer jerarqua entre los principios, ni siquiera una metodologa explcita, Beauchamp y Childress dejan el campo abierto para que las caractersticas y circunstancias en que se toma la decisin aconsejen la opcin que mejores consecuencias conlleve. Indudablemente esta propuesta result muy atractiva para la toma de decisiones en situaciones de conflicto en la prctica clnica, en especial en los casos lmite propios de Unidades de Cuidados Intensivos, Cuerpos de Guardia, Unidades Quirrgicas, e investigaciones mdicas en seres humanos, fundamentalmente los Ensayos Clnicos. Esto otorg una gran popularidad al sistema de Beauchamp y Childress, con el cual prcticamente se identific a la Biotica en Estados Unidos. En el ao de 1979 vieron la luz las primeras ediciones de Principles of Biomedical Ethics de Beauchamp y Childress. RESUMEN ANALTICO DEL TEXTO Y ARGUMENTO DEL AUTOR Como preguntas que enmarcan el debate en torno a la asistencia en salud y al seguro sanitario en Estados Unidos se encuentran: Es la desigualdad en el acceso a esta asistencia un problema moral serio?, Todos los grupos de edad deberan tener igual acceso a los recursos sanitarios?, Teniendo en cuenta como objetivos de la asistencia en salud: libertad para elegir un plan, igual acceso a asistencia sanitaria, promocin de la salud, economa de libre mercado, eficiencia social, estado beneficiante, cul de ellos y que principios expresan lo que la justicia exige en la distribucin de la asistencia sanitaria y en la financiacin de la investigacin sobre enfermedad y dao?. CONCEPTO DE JUSTICIA : Para aborda estos interrogantes es necesario comprender que la JUSTICIA es el trato igual, equitativo y apropiado a la luz de lo que se debe a las personas o es propiedad de ellas, y por tanto la INJUSTICIA se entiende como todo acto errneo u omisin que niega a las personas beneficios a los que tienen derecho o que falla en la distribucin justa de las cargas. Dentro de la justicia se pueden diferenciar tres vertientes: PENAL que implica la aplicacin de un castigo, RECTIFICADORA o justa compensacin por problemas transaccionales y DISTRIBUTIVA es decir, la distribucin de todos los derechos y responsabilidades en la sociedad. Los problemas de la justicia distributiva, que es la que va a ocupar el inters de este captulo, surgen bajo condiciones de escasez y competicin, por ejemplo, a quien dar el agua si hay escasez de la misma? Principio de justicia formal : Atribuido a Aristteles (principio de igualdad formal), argumenta que los iguales deben ser tratados igualmente y los desiguales deben ser tratados desigualmente. Surgen en este principio los siguientes problemas: no se establecen mbitos concretos en los que los iguales deben ser tratados igualmente, no proporciona criterios para determinar si dos o ms individuos son iguales o no, no define el concepto Igualdad. 2

Principios materiales de Justicia : Algunos problemas del principio de Justicia formal empiezan a dilucidarse al contacto de los principios materiales ya que identifican las propiedades relevantes que hace que los individuos elegidos estn calificados para participar de la distribucin de asistencia sanitaria. Estos principios son: 1. A cada persona una parte igual (Ej. Educacin bsica), 2. A cada persona de acuerdo a la necesidad (Ej. Subsidios de empleo), 3. A cada persona de acuerdo con el esfuerzo (Ej. Ingresos laborales), 4. A cada persona de acuerdo a su contribucin (Ej. Salarios), 5. A cada persona de acuerdo con el mrito (Ej. Trabajos y promociones), 6. A cada persona de acuerdo con los intercambios de libre mercado (Ej. Escalas salariales). Algunas teoras de justicia aceptan los seis principios como vlidos, los conflictos entre ellos crean un problema de prioridad y un reto al sistema moral que aspira a un diseo coherente de los principios. Propiedades relevantes : Son aquellas que hacen que la persona que las posee este calificada para optar por una asistencia en salud. Surgen, tambin aqu, algunas dificultades tericas y prcticas: qu propiedades preferir y en que contextos?. Al elegir varias de ellas en diferentes contextos algunas regulaciones gubernamentales y polticas sanitarias en algunos pases hacen que exista una poltica de parches al respecto. En algunos contextos estas propiedades se establecen por tradicin (Ej. Premiaciones en copas de tenis), por principios morales o legales (Ej. Perodos de prisin), por poltica (Ej. Incluir o no incluir extranjeros no residentes en Estados Unidos en listas de espera). Las decisiones, reglas y leyes tienden a ser injustas cuando hacen distinciones entre clases de personas que son realmente similares en aspectos relevantes o fracasan al hacer distinciones entre clases de personas que son realmente diferentes en aspectos relevantes. Algunos filsofos concluyen que los principios abstractos materiales de distribucin no son instrumentos correctos para resolver problemas sociales de justicia. TEORAS DE JUSTICIA : Se han desarrollado para especificar y presentar con coherencia diversos principios, reglas y juicios. Intentan conectar las caractersticas de las personas con la distribucin de los beneficios y sus cargas moralmente justificables. La aceptabilidad de cualquier teora de justicia depende de la fuerza moral de sus argumentos a favor de un principio sobre otros. Las metas deseables de una teora son: asistencia superior, igualdad de acceso, libertad de eleccin y eficacia social. Varias teoras de justicia intentan un equilibrio entre ellas o eliminar unas priorizando otras. Teoras utilitaristas : Segn John Stuart Mill los principios de sentido comn (esfuerzo, necesidad) crean conflictos insolubles entre principios morales contradictorios. El objetivo de esta teora consiste en mezclar varios criterios para asegurar al mximo la utilidad pblica. La obligacin de la justicia es correlativa a los derechos individuales que deben ser garantizados. Los problemas de esta teora consisten en priorizar la utilidad sobre la asistencia y por tanto, descuidar como se distribuyen beneficios y cargas. Teoras liberales o libertarias : Destaca los derechos de la libertad social y econmica privilegiando los procesos sobre los resultados. Opera sobre la capacidad de pagar un seguro, la asistencia sanitaria no es un derecho y la privatizacin del servicio sanitario debe estar protegida. John Locke y Adam Smith defienden una concepcin individualista de la produccin. Los liberales admiten igualdad en algunos derechos, por ejemplo el voto, pero ven los impuestos como una coaccin expropiacin inmoral, una redistribucin injusta de los recursos. Argumentan, adems, que es inmoral que sociedad proporcione fondos para la salud, mdicos, etc. y que sera justo si el grupo social libremente elige. la y la lo

Robert Nozick plantea la teora contractual que propone que la accin del gobierno es justa si protege los derechos y contratos del ciudadano como la libertad y la propiedad privada basndose en tres principios procedimentales: Justicia en adquisicin, justicia en transferencia y justicia en rectificacin. 3

Para esta teora la justicia consiste en procedimientos justos no en resultados justos. Teoras comunitaristas : Plantean que la justicia se logra a partir de las tradiciones de una comunidad. Los seguidores de estas teoras critican fuertemente la teora liberal, argumentan que los principios de justicia son pluralistas y destacan la responsabilidad de la comunidad ante el individuo y viceversa. En muchas ocasiones esta teora reemplaza el trmino justicia por solidaridad que es una virtud personal de compromiso basado en los valores compartidos de un grupo. Algunos autores comunitaristas moderados en tica biomdica han intentado incorporar parte de las teoras liberales en esta teora, por ejemplo Ezequiel J. Emanuel propone que existan pequeas comunidades democrticas que desarrollen concepciones compartidas de bienestar y justicia entendida como la garanta de que los servicios se proporcionarn para satisfacer una concepcin particular de los objetivos sociales apoyada por la comunidad. Michael Walzer plantea que ningn principio de justicia distributiva gobierna todos los bienes sociales y su distribucin, as mismo que las nociones de justicia se derivan de criterios desarrollados internamente en un grupo y propone un sistema de asistencia social en dos niveles: un mnimo decente para todos y libertad de contrato para los aventajados. Teoras igualitarias : Plantea un acceso igualitario a los bienes en la vida que toda persona racional valora. Para estas teoras la justicia requiere solo algunas igualdades bsicas entre los individuos y permite las desigualdades que redundan en beneficios de los menos favorecidos, en este sentido John Rawls argumenta una justicia con equidad, entendida como las normas de cooperacin acordadas por personas libres e iguales que participan en actividades sociales con respeto mutuo. Norman Daniels interpreta a Rawls diciendo que cada persona debe tener acceso a una gama de planes vitales segn sus talentos y habilidades. En este orden de ideas, para estas teoras cada miembro de la sociedad independientemente de su riqueza y posicin debe tener acceso a un nivel adecuado de asistencia sanitaria, si se quieren mejores servicios se requiere de un gasto personal adicional. OPORTUNIDAD JUSTA : Norman Daniels plantea que se debe seleccionar a las personas segn propiedades relevantes de cada ser humano. La regla de la oportunidad justa : Segn esta regla nadie debe tener garantizados los beneficios y a nadie se le deben negar teniendo en cuenta condiciones ventajosas no merecidas ya que nadie es responsable de tenerlas (Ej. Raza, sexo, cociente intelectual, etc.). Si los aspirantes no son responsables de ese hecho (Ej. Discapacitados) deben tener derecho a un entrenamiento especial. El problema de esta regla radica en que no aclara que se debe hacer con los no responsables de sus condiciones que se encuentre en una condicin grave (Ej. Enfermos mentales severos) Mejorar los efectos de las loteras de la vida : Siempre que las personas carezcan de oportunidades iguales para desarrollar sus intereses a causa de condiciones desventajosas de las cuales no son responsables, no se les debera negar beneficios importantes a causa de dichas condiciones (Ej. Voz chillona, cara fea). Virtualmente todas las capacidades y discapacidades son funciones de lo que John Rawls llama Lotera Natural. La Lotera Social hace referencia a bienes o dficit sociales adquiridos a travs de situaciones familiares, escolares etc. Rawls usa la oportunidad justa como regla de compensacin para superar las condiciones desventajosas. Surgen algunas desventajas de esta regla. Tristram Engelhardt argumenta que la sociedad debera poner fin a las peticiones de equidad o justicia en el lmite que separa lo injusto de lo desafortunado. La regla de oportunidad permanece incierta en la tica Biomdica y en la poltica sanitaria, ya que no hay lneas claras que distingan lo injusto y lo desafortunado. Distribucin de la Asistencia Sanitaria atendiendo al sexo y la raza: La regla de oportunidad justa excluye las polticas que discriminan a las mujeres y a los grupos raciales de los servicios de salud, sin embargo, hay evidencia de que s existe esta discriminacin. La regla de oportunidad justa ha sido criticada, ya que en ocasiones hace distribuciones desiguales con base en la edad. 4

DERECHO A UN MNIMO DECENTE DE ASISTENCIA SANITARIA : La justicia en el acceso a la atencin sanitaria depende de respetar la regla de oportunidad justa, lo cual en un esquema de seguros ocasiona riesgos financieros. Segn Norman Daniels, en Estados Unidos los legisladores y los aseguradores actan como si los no asegurados no merecieran su atencin, como resultado a muchos se les niega la cobertura en salud. Adems, muchas de las primas y seguros tienen un costo muy alto, propuestas para aliviar esta situacin se han basado no en la justicia, sino en la caridad. Argumentos que apoyan el derecho a la asistencia sanitaria: Dos argumentos principales apoyan este derecho: La proteccin social colectiva y la Regla de oportunidad justa. La primera se basa en las similitudes entre las necesidades sanitarias y otras necesidades convencionalmente protegidas. Sin embargo, hay diferencias entre la asistencia sanitaria y otros programas pblicos, es decir, hay diferencias entre programas de salud pblica y atencin sanitaria individual. El segundo argumento, se basa en que la justicia se lleva a cabo si los recursos de la asistencia sanitaria se usan para contrarrestar efectos desventajosos moralmente arbitrarios. La regla de oportunidad justa afirma que existen obligaciones morales colectivas de proporcionar atencin sanitaria en la medida en que los pacientes lo necesiten para tener una oportunidad justa en la vida. Sin embargo, una gran variedad de discapacidades y enfermedades son tan graves que as se gastaran sumas enormes no se podra llevar a estas personas a una oportunidad justa. Alcance del derecho a la atencin sanitaria: Se plantea aqu la pregunta de cmo especificar los derechos y lmites establecidos por un derecho a la asistencia sanitaria. Aparecen dos respuestas basadas en premisas igualitaristas: Derecho al acceso igual a la atencin sanitaria y un derecho a un mnimo decente de atencin sanitaria. Prdida del derecho a la atencin sanitaria: La atencin aqu no es si la persona pierde toda la gama de derechos, sino si pierde el derecho a ciertas formas de atencin, por ejemplo, excluir la atencin sobre el SIDA con pacientes con actividades sexuales poco seguras. En este sentido, una poltica de negacin de fondos no puede justificarse a menos que se den varias condiciones. 1. Identificar y diferenciar los factores causales de la morbosidad. Si los riesgos son desconocidos en el momento de exponerse a ellos, no es justo que la persona que los sufre sea considera responsable. 2. El incremento de los costos generado por personas que realizan acciones arriesgadas que ponen en riesgo su salud. La responsabilidad individual es por tanto relevante desde el punto de vista de la justicia. DISTRIBUCIN DE LOS RECURSOS DE ATENCIN SANITARIA : El derecho a un mnimo decente de atencin sanitaria, tropieza con dificultades tericas y prcticas en las distribuciones sociales justas y justificadas. Norman Daniels, argumenta que el alcance y el diseo de las instituciones de atencin sanitaria implican decisiones de distribucin para determinar: 1. Qu clases de servicios de asistencia sanitaria existirn en una sociedad?, 2. Quin los recibir y sobre qu base? 3. Quin los repartir? 4. Cmo se distribuir las cargas de su financiacin? 5. Cmo se distribuir el poder y el control de esos servicios?. Los problemas de distribucin se pueden clasificar en cuatro tipos: 1. Dividir el presupuesto social completo. Si una sociedad no destina suficientes fondos para proporcionar el mnimo decente de atencin sanitaria, as como destina fondos para otros programas, el sistema mismo sera injusto. 2. Distribuir dentro del presupuesto de salud. Se debe hacer la diferencia entre recursos sanitarios y recursos mdicos, ya que el presupuesto para salud excede enormemente la porcin dedicada a la atencin sanitaria. Los recursos sanitarios incluyen polticas de salud, seguridad laboral, proteccin medioambiental, etc. 3. Distribuir dentro del presupuesto de atencin sanitaria. Se debe tomar decisiones teniendo en cuenta a qu dar prioridad, a la prevencin o al tratamiento, ya que la segunda es mucho ms costosa. Podra estar, en este aspecto, justificado concentrarse menos en enfermedades mortales y ms en enfermedades generales discapacitantes. 4. Asignar tratamientos escasos para los pacientes. Recientemente se ha razonado sobre los recursos limitados. Racionamiento tiene tres significados: Negacin por falta de recursos, Lmites de la poltica social y Fijar una asignacin por medio de la poltica social y a aqullos que no pueden afrontar unidades adicionales, se les niega el acceso. 5

DISTRIBUCIN DEL PRESUPUESTO DE ATENCIN SANITARIA SEGN PRIORIDADES : Esta distribucin implica unos racionamientos sobre aquellas personas que no pueden ser incluidas dentro de las prioridades. Asignacin de prioridades en Oregn : El plan de Oregn es el primero de un racionamiento sistemtico de los fondos de asistencia sanitaria en los Estados Unidos. Sacrificando las operaciones de alto costo que benefician slo a pocos pacientes a favor de un nivel mnimo de atencin sanitaria para todos los residentes, Oregn ha confiado en una teora de la justicia. Los crticos afirman que este plan tiene defectos porque favorece muchos tratamientos relativamente menores por encima de tratamientos que salvan vidas.. Racionamiento basado en la edad: Determinar la probabilidad de xito de un tratamiento incluye el tiempo que se espera, por ejemplo, el receptor de un rgano. En muchos casos los jvenes aventajan a los mayores. Norman Daniels, diferencia la raza y el sexo de la edad para propsitos de la distribucin de atencin sanitaria: Plantea siguiendo la teora de Rawls, dividir las edades en grupos, cada uno de los cuales representa un estadio en el lapso de vida de una persona. La idea es distribuir los recursos prudentemente a lo largo de esos estadios de vida, haciendo un reparto justo de acuerdo con el tiempo vital de atencin para cada ciudadano. En este sentido, las polticas sanitarias no seran injustas si tratan a jvenes y a viejos de modo diferente, en la medida en que cada persona es tratada del mismo modo en el curso del tiempo de una vida. Otro punto de vista propuesto por Daniel Kallahan, basado en una perspectiva comunitarista, argumenta que la sociedad debera garantizar una asistencia decente y bsica a todos los individuos pero no esfuerzos ilimitados para vencer la enfermedad y la muerte. Distribucin y financiacin de los trasplantes de corazn: El presidente del Senado de Oregn, mantuvo que hasta que se cubrieran los dficit en la cobertura del seguro, sera injusto asignar grandes sumas para programas que sirven slo a unos pocos ciudadanos. Esta decisin, introduce una desigualdad, ya que entonces, las tecnologas caras pueden ser exclusivamente por aquellos que pueden costearlas. Se plantea que existen muchas injusticias en los mtodos de obtencin y distribucin de rganos en Estados Unidos. Necesidad de un sistema amplio y coherente : Una de las preguntas fundamentales en este apartado es Cmo debera disearse un sistema de atencin sanitaria con una perspectiva tanto de justicia como de utilidad?. La respuesta supone especificar los objetivos primordiales del plan, junto con las condiciones de un sistema moralmente aceptable. Deben existir cuatro objetivos: 1. Accesos sin obstculos a un mnimo decente de atencin sanitaria, los ciudadanos desprotegidos deberan estar asegurados por instancias pblicas. 2. Alterar el sistema de incentivos para mdicos y pacientes consumidores. 3. Construir un sistema justo de racionamiento que no viole la norma del mnimo decente. 4. Establecer un sistema que pueda ponerse en marcha progresivamente sin una interrupcin drstica de las instituciones bsicas que financian y desarrollan la atencin sanitaria. Se han presentado propuestas para enfrentarse a estos objetivos. Estas propuestas se dividen en dos grupos: Sistemas unificados y sistemas pluralistas. Sistemas Unificados : Todos los ciudadanos estn cubiertos por un sistema nacional unificado sin referencia a la edad, el estatus social, la condicin mdica o el estatus de empleo. Una propuesta ampliamente comentada para Estados Unidos es el Plan Nacional de Salud de los Mdicos, financiada por el gobierno Federal, cada persona recibe una tarjeta de salud, no paga cargos por servicios, elige libremente un proveedor, los mdicos son libres para trabajar sobre bases asalariadas o practicar privadamente. Esta estrategia tiene varios inconvenientes, la mayora de los polticos creen que sera burocrtica, ineficiente y superficial, resultando en largas colas. Mucha gente ha puesto en tela de juicio un plan unificado, ya que ninguna nacin industrializada que haya adoptado un sistema as, ha sido capaz de crear incentivos para reducir el gasto, manteniendo, al mismo tiempo una organizacin y reparte de asistencia eficiente. Sistemas Pluralistas : Permiten una serie variada de planes de salud, tanto lucrativos como no lucrativos, privados o pblicos. A los consumidores se les propone una eleccin de planes y se espera que cada plan sea rentable para los consumidores porque compiten entre ellos excepto con el del gobierno. El seguro est 6

basado en el empleo y todas las propuestas apoyan acuerdos decentes.

de beneficios mnimos o de mnimos

Cualquier sistema que cumpla con la utilidad (eficiencia) y justicia (igualdad y equidad), debera ser moralmente justificable y debera servir bien a la sociedad en las cuestiones de distribucin. DISTRIBUCIN DE RECURSOS TERAPUTICOS ESCASOS : La tica Biomdica ha recomendado dos amplias concepciones: 1. Una estrategia utilitarista, que subraya la eficiencia social y el mximo beneficio para los pacientes. 2. Una estrategia igualitarista, que insiste en la igualdad de merecimiento de las personas y la oportunidad justa. Normas sustantivas y reglas procedimentales : Se defiende un sistema de seleccin con dos normas sustantivas y reglas procedimentales para racionar muchos recursos mdicos escasos: Seleccin inicial de posibles receptores : Estos criterios se pueden organizar en tres categoras originalmente propuestas por Nicholas Rescher: El factor de circunscripcin , criterio determinado por lmites geogrficos o jurisdiccionales y capacidad para pagar. Progreso de la ciencia , este criterio est orientado a la investigacin, permitiendo que pacientes intervengan en fases experimentales de tratamientos. Perspectiva de xito , un recurso mdico escaso debera distribuirse slo a los pacientes que tienen una oportunidad razonable de beneficio; contina el debate acerca de qu es el xito en un trasplante (supervivencia, calidad de vida, rehabilitacin). Seleccin final de los pacientes : El debate se ha centrado en: Utilidad mdica: se ordena al uso efectivo y eficiente de los recursos mdicos escasos para salvar tantas vidas como sea posible a travs de los recursos disponibles. Los juicios sobre utilidad mdica no son suficientes si la utilidad es aproximadamente igual entre los candidatos o si se distribuyen de manera injusta. Mecanismos impersonales de azar y colas: Si los recursos sociales son escasos y no divisibles en porciones y si no existen mayores disparidades en la utilidad mdica para los pacientes, entonces las consideraciones de oportunidad justa, de igual respecto e igual evaluacin de las vidas justifica la prctica de hacer cola, una lotera o recursos de azar. Algunos crticos critican estos mecanismos por negarse irresponsablemente a tomar una decisin. Utilidad Social: Se define teniendo en cuenta la afirmacin de Nicholas Rescher: En su distribucin la sociedad invierte un recurso escaso en una persona y en contra de otra y tiene as derecho a buscar la probable devolucin prevista de su inversin . En este sentido, se privilegian las personas que pueden ser tiles a la sociedad. Triage: Segn este criterio aquellos que tengan mayores daos y que morirn sin ayuda inmediata pero que pueden salvarse, se clasificarn en primer lugar; aquellos cuyo tratamiento podra retrasarse sin un peligro inmediato se colocan en un segundo lugar; aquellos con daos menores estn en el tercero y aquellos para quienes ningn tratamiento sera eficaz, se clasifican en el cuarto. ANLISIS CRTICO DEL TEXTO Y ANLISIS DE LA IMPORTANCIA DEL TEMA PARA LA BIOTICA (APORTES) Si bien para internarse en el terreno de la biotica se hace urgente abordar y comprender el tema de la Justicia, queda claro que este concepto vara con una facilidad pasmosa de una cultura a otra dependiendo de sus intereses y de sus sistemas de creencias. En este sentido, las preocupaciones ticas a partir de las cuales se aplica la justicia nunca van ms all del dominio social en que surgen. (MATURANA, 2000: 133) No obstante lo anterior es conveniente argumentar que ms all de las creencias culturales, mas all de las culturas mismas existe una dinmica articuladora, todo lo que nos rodea no es caos ni aleatoriedad, sino que forma parte de un orden superior, de la gran sinfona de la vida. (CAPRA, 2003: 101) Por tanto Qu es justo?, Qu es injusto?, siguiendo a Capra fcilmente se puede comprender que todo, si existe y ocurre es justo, adems, si existe y ocurre como parte de la gran sinfona de la vida: Es necesario. Ahora bien, al estar ubicados en la posicin de tomar decisiones vitales con justicia resulta plausible empezar a asumir la Biotica como un discurso y sobre todo una prctica interdisciplinar que le apunta a la calidad de vida, lo cual implica reconocer que es en y desde la cotidianidad desde donde cobra sentido un discurso y una puesta en marcha de una poltica y de una cultura que haga de la calidad de vida el punto prioritario y fundante de todo otro discurso y toda decisin (MALDONADO, 2000: 56) Por lo tanto, la justicia dentro de cualquier decisin Biotica implica una defensa (hasta donde los factores legales, econmicos, fsicos y culturales lo permitan) de la calidad de vida, definida por el proyecto del 7

mismo nombre de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como la percepcin del individuo de su situacin en la vida y en el contexto de su cultura y el sistema de valores en que vive y en relacin a sus objetivos, expectativas, estndares y preocupaciones. (BOLADERAS, 2000: 34) En este sentido, analizar la calidad de vida de una sociedad, significa analizar las experiencias subjetivas de los individuos que la integran y la percepcin que tienen de existencia dentro de ella. Exige en consecuencia, conocer como viven los sujetos, cuales son sus condiciones objetivas de existencia y que expectativas de transformacin de estas condiciones tienen y evaluar el grado de satisfaccin que consiguen (RESTREPO, H. MLAGA, H., 2001) todo lo cual sustenta una decisin en justicia. La calidad de vida, entonces, depender de las posibilidades que tengan las personas de satisfacer adecuadamente sus necesidades humanas fundamentales. Surge otra pregunta: Cuales son esas necesidades fundamentales?. La persona es un ser de necesidades mltiples e interdependientes. Por ello las necesidades deben entenderse como un sistema en el que las mismas se interrelacin e interactan. Se combinan aqu dos criterios posibles de desagregacin: categoras existenciales y categoras axiolgicas. Esta combinacin permite operar una clasificacin que incluye, por una parte las necesidades del ser, tener, estar y hacer; y por la otra, las necesidades de subsistencia, proteccin, afecto, entendimiento, participacin, ocio, creacin, identidad y libertad (MAX NEEF, 1986) Para cada una de estas necesidades existe un sistema de satisfactores, por ejemplo, la alimentacin y el abrigo son satisfactores de una necesidad fundamental de subsistencia. No existe correspondencia biunvoca entre necesidades y satisfactores. Un satisfactor puede contribuir simultneamente a la satisfaccin de diversas o a la inversa, una necesidad puede requerir de diversos satisfactores para ser satisfecha. Siguiendo los postulados de Max Neef podemos empezar a ampliar el planteamiento inicial segn el cual todas las culturas son diferentes, es posible empezar a ver acercamientos entre las mismas ya que, como lo afirma Max-Neef, las necesidades humanas fundamentales son finitas, pocas y clasificables, estas son las mismas en todas las culturas y en todos los perodos histricos. Lo que cambia, a travs del tiempo y las culturas, es la manera o los medios utilizados para la satisfaccin de las necesidades. Esta es una idea fundamental que permitira entender que la Biotica puede asumir la Justicia como un medio para expandir el mbito social al cual uno pertenece, el mbito en el cual los otros son legtimos como uno en la convivencia (MATURANA, 2000: 133) CONCLUSIONES Es imprescindible al introducirse en el tema de la Biotica abordar la justicia ya que este concepto es imperativo para la toma de cualquier decisin que en el caso de este captulo se refieren a la distribucin de asistencia sanitaria. Cada teora de la justicia (Utilitarista, liberal, comunitarista e igualitaria) es un planteamiento filosfico sobre la vida moral, pero solo capta de manera sesgada a la vida misma. Resulta evidente la baja probabilidad de existencia de un consenso social en el tema de la justicia, las polticas pblicas cambian sus bases siguiendo una teora u otra o articulando ideas entre ellas. Lo importante aqu es que sea cual sea la tendencia escogida, estar en juego la calidad de vida de millones de personas, gran nmero de las cuales, an el da de hoy, no tienen acceso a sistemas de atencin sanitaria. Parece ser que las naciones, con la estructura que conocemos, no pueden asistir sanitariamente a todos los miembros de su poblacin, sin embargo, con una mayor conciencia en torno a la justicia y a la vida ser posible hacerlo. Bsicamente, el enfoque presentado se aproxima a una vinculacin entre las teoras utilitaristas e igualitaristas, posicin terica que soporta, en gran medida, las polticas de atencin sanitaria en nuestro pas.

BIBLIOGRAFA ACOSTA SARIEGO, Jos Ramn. La Biotica de Potter a Potter. [en lnea] Universidad de la Habana, vicerrectora de Investigaciones. Disponible desde internet en: <www.uh.cu/infogral/areasuh/vri/Comite/articulo1.htm> [con acceso el 21/7/2004] BEAUCHAMP, Tom, CHILDRESS, James (1999) captulo 6, Justicia En: Principios de tica Biomdica, Editorial Masson s.a., Barcelona, Pg. 311 -378 BOLADERAS, Margarita (2000) Calidad de vida y principios Bioticos, En: AA.VV. (2000) Biotica y calidad de vida, Ediciones El Bosque, coleccin Bos y Ethos, volumen 15, Santafe de Bogot, Colombia, p. 34 MALDONADO, Carlos (2000) Fundamentos para la comprensin del problema de la calidad de vida, En: AA.VV. (2000) Biotica, la calidad de vida en el siglo XXI, Ediciones El Bosque, coleccin Bos y Ethos, volumen 1, Santafe de Bogot, Colombia, p. 56 MATURANA, Humberto (2000) Apuntes para una biologa del amor, En: AA.VV. (2000) Biotica, la calidad de vida en el siglo XXI, Ediciones El Bosque, coleccin Bos y Ethos, volumen 1, Santafe de Bogot, Colombia, p. 101 144 MAX NEEF, M. (2000) Desarrollo a escala humana, una opcin para el futuro. Fundacin Dag hammarskjld. Medelln, 119 p. RESTREPO, H. MLAGA, H. (2001) Promocin de la Salud: Como construir vida saludable. Editorial Mdica panamericana. Colombia. 165 P.