EPIDEMIOLOGA Y PREVENCIN DE LA CARDIOPATA CORONARIA UNA VISIN CONTEMPORNEA DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ALCANCE Y COSTES La mayora de enfermedades cardiovasculares del

adulto, incluyendo la CARDIOPATIA CORONARIA, tienen una elevada prevalencia y puede prevenirse. Anualmente es el responsable del 42% de todas las muertes (925,000 personas) en E.U. La cardiopata coronaria causa: 500, 000 muertes 1.25 millones de infartos de miocardio y Carga econmica de 46.000 millones de dlares al ao.

Actualmente ms de 10 millones de estadounidenses padecen de una forma de cardiopata coronaria sintomtica; la asintomtica es ms prevalente. PERSPECTIVA HISTRICA CONOCIMIENTO INICIAL La cardiopata coronaria ha sido identificada en humanos desde hace ms de 3,000 aos. sta tena una incidencia relativamente baja antes de finales del S. XVIII, hasta que la industrializacin introdujo cambios importantes en el estilo de vida, incluyendo el aumento de grasa, colesterol y sal en la alimentacin, tabaco y marcada disminucin de la actividad fsica. Numerosos estudios posteriores documentaron firmemente que la incidencia de la cardiopata coronaria se asocia a los siguientes factores de riesgo (modificables y no modificables): Edad avanzada Sexo masculino Antecedentes familiares de cardiopata coronaria Hipercolesterolemia Estilo de vida sedentario - Niveles bajos de colesterol ligado a lipoprotenas de alta densidad - Tabaquismo - Hipertensin - Diabetes mellitus

RECONOCIMIENTO CRECIENTE Con la identificacin de las consecuencias de la hipertensin, el abuso del tabaco y la hipercolesterolemia se iniciaron grandes campaas de salud pblica en los aos 60s en E.U. y otros pases. Tambin se iniciaron los principales programas en el tratamiento de la Hipertensin, incluyendo el Hypertension Detection and Followup Program y el National High Blood Pressure Education Program. Adems se publicaron los informes del Joint National committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. El reconocimiento pblico de los efectos adversos de la alimentacin rica en grasas y en colesterol ha aumentado durante los ltimos 30 aos, dando lugar a una disminucin de la media del colesterol srico de aproximadamente 225 a 208 mg/dl. En 1987, el National Cholesterol Education Program (NCEP) modific los lmites de colesterol deseable a menos de 200 mg/dl.

CAMBIOS RECIENTES DE LA MORTALIDAD POR CARDIOPATA CORONARIA Durante los ltimos 30 aos, la tasa de mortalidad por cardipata coronaria ajustada por la edad en E.U. disminuy ms del 40% y la mortalidad por enfermedad cerebral vascular disminuy un 50%. La disminucin significativa de la mortalidad por cardiopata coronaria intra y extrahospitalaria sugiere tanto una disminucin de la incidencia de la enfermedad como una mejora en el tratamiento.

CAMBIOS EN EL TRATAMIENTO DE LA CARDIOPATA CORONARIA A pesar de la mejora de los factores de riesgo y del control mdico de los pacientes con cardiopata coronaria, el Cooperative Cardiovascular Project, que estudi el tratamiento de los pacientes de Medicare hospitalizados por Infarto Agudo de Miocardio, encontr deficiencias importantes en el tratamiento mdico. PREVENCION PRIMARIA Y SECUNDARIA La valoracin de los factores de riesgo y la distincin entre la prevencin primaria y secundaria se ha convertido en una preocupacin importante del tratamiento. El NCEP ha dado la ms alta prioridad a la prevencin secundaria (Modificacin de los riesgos en los que tienen enfermedad establecida.

MODIFICACION DE LOS FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo son variables continuas que se asocian a un aumento de la incidencia o la tasa de eventos. Esta asociacin estadstica no excluye la presencia de cardiopata coronaria en individuos libres de factor de riesgo ni garantiza la presencia enfermedad en los que tienen factor de riesgo. Los pacientes con mltiples factores de riesgo tienen mayor posibilidad de presentar eventos posteriores. El riesgo relativo es el ndice de eventos o incidencia de enfermedad en individuos con un factor de riesgo especfico en comparacin con la incidencia en los que no tienen. La presencia de mltiples factores de riesgo aumentan notablemente el riesgo global de cardiopata coronaria y se ha demostrado que se asocia a una aterosclerosis mucho mas avanzada en los nios. Se puede obtener un beneficio clnico considerable con el tratamiento de los 3 principales factores de riesgo coronario modificables: Hipertensin, Hipercolesterolemia y Tabaquismo. VARIACION GEOGRFICA DEL RIESGO DE CARDIOPATA CORONARIA Numerosos estudios de poblacin, como el Framingham Heart Study, y estudios internacionales, como el Seven Countries Study, han demostrado una relacin estrecha entre las tasas de mortalidad por cardiopata coronaria y el colesterol total y de las lipoprotenas de baja densidad. Los datos del estudio de seguimiento a veinticinco aos del Seven Countries Study confirman esta relacin, pero muestran que diferentes poblaciones tienen riesgos distintos de cardiopata coronaria y curvas de colesterol, incluso cuando los resultados se ajustan por edad, tabaquismo, y presin arterial sistlica. ENSAYOS CLNICOS ESTUDIOS DE REDUCCIN DEL COLESTEROL La evidencia ms concluyente de que el colesterol total y de lipoprotenas de baja densidad estn relacionados causalmente con el desarrollo de la cardiopata coronaria procede de los estudios aleatorizados y controlados de prevencin primaria y secundaria. El Lipid Research Clinic Coronary Primari Prevention Trial (LRC-CPPT) y el Helsinki Heart Study (HHS), demostraron disminuciones significativas de los eventos cardiovasculares. Estos estudios sugirieron que una reduccin del 1% del colesterol total o

una elevacin del 1% del colesterol de lipoprotenas de alta densidad se asocia a un 2% de reduccin de eventos clnicos en un periodo de 5 aos. Estos hallazgos preliminares prepararon el camino de importantes ensayos clnicos: -El Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S): prevencin secundaria en una poblacin marcadamente hipercolesterolmica. Demostr una reduccin de 30% de la mortalidad por cualquier causa en pacientes con cardiopata coronaria establecida que recibieron simvastatina. -El West Of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS): prevencin primaria en una poblacin marcadamente hipercolesterolmica. -El Cholesterol and Recurrent Events Trial (CARE): prevencin secundaria en una poblacin ligeramente hipercolesterolmica. Demostr disminucin del 24% de las muertes por cardiopata coronaria e IAM no mortal. ESTUDIOS DE LA REDUCCIN DE LA PRESIN ARTERIAL La importancia de la presin sistlica se destac en el estudio MRFIT, que demostr que el riesgo de cardiopata coronaria, accidente cerebrovascular y mortalidad, se correlaciona ms con la presin sistlica que con la distlica. Fue confirmado por el Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP), demostr una reduccin del 25% de eventos de cardiopata coronaria en sujetos de ms de 60 aos, controlando la hipertensin sistlica. ESTUDIOS DE ABSTENCIN DE FUMAR Los estudios epidemiolgicos de abstencin han demostrado de manera uniforme que los que no fuman y los que han dejado de fumar tienen tasas inferiores de eventos de cardiopata coronaria en comparacin con los fumadores. Tres estudios aleatorizados poblacionales de prevencin primaria de supresin del tabaco demostraron reducciones del 7 al 47% de la tasa de eventos de cardiopata coronaria. ESTUDIOS DE INTERVENCIN FARMACOLGICA Adems de la reduccin del colesterol, HTA y tabaquismo, el tratamiento antiplaquetario, betabloqueantes y la administracin de inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (ECA) con una fraccin de inyeccin ventricular izquierda reducida son claramente beneficiosos. Los datos del Cooperative Cardiovascular Project,

los pacientes recibieron cido acetil saliclico para IAM, demostraron una reduccin aproximada del 50% de la mortalidad a 6 meses. DETECCIN DE LA CARDIOPATA CORONARIA La incidencia de cardiopata coronaria asintomtica excede a la de la cardiopata coronaria establecida. Se encuentran estenosis coronarias significativas en un 5 a 10% en jvenes y en ms de 75% de edad avanzada. La deteccin precoz se ha establecido tradicionalmente mediante la prueba de esfuerzo con electrocardiografa y/o gammagrafa; el proceso y diagnstico es complicado porque requiere una cardiopata coronaria ms avanzada para objetivar alteraciones en la fisiologa del esfuerzo. Otro mtodo para deteccin precoz de enfermedad coronaria incluye: TOMOGRAFA COMPUTARIZADA ULTRARRPIDA Detecta con precisin la presencia de calcificaciones coronarias, que se ha demostrado que se correlaciona con la aterosclerosis coronaria. La especificidad y sensibilidad de esta tcnica depende sustancialmente de la edad; debido a que la calcificacin coronaria aumenta con la edad. ECOGRAFA DE TRONCOS CAROTIDEOS La presencia de aterosclerosis carotdea (evidenciada por el aumento del espesor de la ntima-media en regiones ms cercanas a la bifurcacin de la cartida), se ha utilizado como un ndice de arterosclerosis coronara. RELACIN COSTE-BENEFICIO DE LAS INTERVENCIONES TERAPUTICAS El coste anual de la cardiopata coronaria en E.U. se estima en 46,000 millones de dlares. El anlisis de la relacin coste-beneficio determina el ndice de coste- beneficio o el coste en dlares por unidad de mejora teraputica obtenida con una intervencin especfica. El parmetro ms frecuentemente utilizado como unidad de mejora de la salud es el nmero de aos ganados con una intervencin, ajustado para la calidad de vida. En general las intervenciones mdicas que tienen un coste inferior a 50,000-60,000 dlares por ao de vida ganado se considera con un coste-beneficio positivo. La relacin coste-beneficio en la prevencin primaria puede variar considerablemente; un anlisis del coste por ao de vida ganado en una poblacin debido a la disminucin del colesterol puede oscilar entre muy bajo 6,000 dlares y muy costoso, 297, 000 dlares.

FISIOPATOLOGA APARACIN DE LA ATEROSCLEROSIS La aterosclerosis coronaria es un proceso inicialmente lento en la cual se acumulan lpidos, monocitos y linfocitos T en la ntima, que lleva a la migracin y proliferacin de clulas de msculo liso y a la elaboracin de colgeno y matriz extracelular. En sus etapas ms avanzadas este proceso se caracteriza por episodios agudos de rotura de la placa, trombosis y reorganizacin del vaso. Los procesos fisiopatolgicos precoces importantes incluyen: Disfuncin endotelial causada por los factores de riesgo coronario. Traumatismo mecnico. Infecciones. Procesos autoinmunes. Modificacin progresiva de las lipoprotenas de baja densidad.

La combinacin de los factores de inflamacin local de la placa, disolucin del colgeno interno de la placa y vasomocin lleva a la rotura de la placa con la consiguiente trombosis parcial o completa de la luz. PANORAMA DE LA PATOBIOLOGA DE LA ATEROSCLEROSIS Dos procesos paralelos desempean un papel importante en el inicio: -La disfuncin endotelial. -La acumulacin de lpidos y la oxidacin. DISFUNCIN ENDOTELIAL Se considera un componente importante en la fisiopatologa de la angina de pecho. En presencia de un endotelio disfuncional, los estmulos fisiolgicos como el aumento del flujo arterial asociado al ejercicio, la exposicin al fro y el estrs emocional pueden causar vasoconstriccin en las regiones con estenosis coronaria. Tambin contribuyen a la esquemia clnica. Se cree que la vasoconstriccin mediada por el endotelio es un factor importante en la ruptura de la placa.

HISTOLOGA INICIAL La caracterizacin histolgica de la aterosclerosis progresiva ha sido divida tradicionalmente en estras grasas, placas fibrosas y lesiones complicadas. La estra grasa, corresponde a las lesiones I y II de Stary, est formada por clulas espumosas derivadas de macrocitos que contiene gotas de colesterol esterificados y linfocitos T. La placa fibrosa es la lesin ms avanzada que est formada por una capa fibrosa rica en sustancia fundamental, fibras colgenas y fibrillas reticulares que rodean un ncleo de lpidos extracelulares, clulas espumosas derivadas de macrfagos, linfocitos T y clulas de msculo liso (lesiones grado III de Stary). PROGRESIN A LESIONES COMPLICADAS Despus de las fases ms precoces asintomticas, lentamente progresivas, la rotura de la placa, que causa expansin y trombosis de la placa tiene como resultado la rpida reduccin de la luz del vaso. A menudo causa sntomas de isquemia o infarto. La fase intermedia de la progresin (fase II) produce lesiones IV de Stary (placa celular confluente con una gran cantidad de lpidos extracelulares). La fase aguda se da cuando una placa vulnerable sufre rotura, provocando una obstruccin incompleta de la luz con un trombo. Puede producir la aparicin de nueva angina o de angina inestable. Si la rotura de la placa tiene como resultado la oclusin completa de la luz, el resultado es una angina inestable o un infarto de miocardio, dependiendo del grado de flujo colateral. ROTURA DE LA PLACA Las placas de gravedad intermedia generalmente son vulnerables a la rotura. Las placas vulnerables presentan normalmente ncleos lipdicos grandes con disminucin del colgeno de la placa, cubiertas por capas fibrosas delgadas. Las placas rotas tienen a menudo inflamacin localizada en la regin del hombro que contiene gran nmero de linfocitos T y macrfagos. La rotura de la placa expone el colgeno de la placa y el factor tisular, altamente trombognicos, a la corriente sangunea circulante.

TRANSPORTE Y GENETICA DE LAS LIPOPROTEINAS DE ALTA DENSIDAD Las HDL desempean un papel clave en el trasporte inverso del colesterol. Las HDL se originan como partculas en forma de discos, derivadas del intestino o del hgado y enriquecidas con fosfolpidos y apoproteinas. El colesterol libre procede de clulas extrahepaticas y es esterificado por la lecitincolesterol acetiltransferasa (LCAT). La hidrlisis de las lipoprotenas ricas en triglicridos. Junto con la adquisicin continuada de colesterol libre extrahepatico, este proceso convierte a la HDL en una partcula de HDI. La particula de HDL madura intercambia steres del colesterol por los triglicridos mediante una protena de transferencia de steres del colesterol (CEPT). La hipoalfalipoproteinemia familiar, el trastorno gentico ms frecuente asociado a niveles bajos de HDL, se caracteriza por cardiopata coronaria prematura. Las HDL reflejan mayor eficiencia del catabolismo de las lipoprotenas icas en triglicridos y una mayor depuracin de los remanentes de quilomicrones aterognicos. La deficiencia del ojo de pescado es una forma leve de deficiencia de LCAI asociada a opacidades corneales graves, pero no a insuficiencia renal. La enfermedad de Tangier, que se manifiesta por amgdalas de color anaranjado, opacidades corneales, hepatosplenomegalia y neuropata perifrica, se asocia tambin a un rpido catabolismo de las HDL. SIGNOS DE DISLIPEMIA ALICO CORNEAL Los depsitos de steres del colesterolen la periferia de la cornea de un individuo joven (< 40 aos) se asocian a risgo aumentado de cardiopata coronaria prematura. La prevalencia del arco corneal (arcus senilis) es alta en los hombres (18%) y en las mujeres (12%) mayores de 50 aos y no es til para valorar el riesgo de cardiopata coronaria. XANTOMAS Los xantomas tendinosos son ndulos duros, no dolorosos (en contraste con los tofos gotosos). Que pueden aparecer en las superficies extensoras de las manos, codos, rodillas y tendn de Aquiles. Los xantomas palpebrales (xantelasmas) son xantomas planos que originan cerca de los parpados. La prevalencia estimada es del 1,5 al 2,0% y el 50% de los sujetos afectados son hipercolesterolmicos

ENSAYOS CLINICOS VISION GENERAL DE LOS ENSAYOS CLINICOS los numerosos ensayos clnicos que examinan los efectos de la reduccin del colesterol pueden dividirse de forma amplia en 3 grupos: Estudios de prevencin primaria antes de los inhibidores de la HMG-CoA reductasa, de mediados de la dcada de 1980. Estudios angiograficos valorativos de la progresin de finales de los aos ochenta y principios de los noventa Ensayos clnicos inhibidores de la HMG-CoA reductasa de mediados de los noventa.

ESTUDIOS ANGIOGRAFICOS Los efectos de la reduccin del colesterol sobre la progresin de la cardiopata coronaria por angiografa se han investigado en 20 estudios con diferentes caractersticas, 8 de los cuales se comentan aqu. El colesterol de LDL basal ha oscilado entre 139 mg/dl (HARP) y 200 mg/dl. Estos estudios fueron variados entre 1 y 10 aos. La reduccin del colesterol se ha obtenido con dieta y ejercicio, ciruga de derivacin ileal parcial y frmacos nicos o en mltiples combinaciones. Todos los estudios a excepcin de HARP han demostrado reduccin de la progresin de la enfermedad coronaria, y varios han demostrado un aumento de la regresin de la enfermedad. En general, la reduccin de la progresin de la enfermedad ha sido mas evidente en estudios con mayor reduccin de LDL; la regresin de la enfermedad se observo mayormente en estudios asociados a incrementos de niveles del colesterol de HDL. 6 estudios angograficos con frmaco nico, los inhibidores de la HMG.CoA reductasa, han demostrado tambin una reduccin de la progresin de la enfermedad. EVENTOS CARDIOVASCULARES Y PROGRESION DE LA ENFERMEDAD CORONARIA Aunque se mostraron cambios en la progresin de la enfermedad coronaria, los estudios angiograficos de progresin demostraron reducciones significativas de los eventos cardiovasculares. Los pacientes con progresin angiogrfica de la enfermedad tendieron a presentar mas eventos cardiovasculares tanto con la reduccin del colesterol como sin reduccin del colesterol.

AIR FORCE/TEXAS CORONARY ATHEROSCLEROSIS PREVENTION STUDY El estudio AFCAPS/texCAPS se evaluo en efecto de la lovastatina a dosis de 20 a 40 mg/dia en 6,605 hombres y mujeres de entre 31 y 75 aos sin manifestaciones clnicas de enfermedad cardiovascular. La lovastatina redujo la concentracin media de colesterol LDL que paso de 156 a 115 mg/dl, los investigadores observaron una disminucin del 37% (183 frente a 116 primeros episodios) en los infartos de miocardio. Los pacientes con multiples factores de riesgo parecan ser los que presentaban el mximo beneficio con la reduccin del colesterol, incluyendo los que presentaban un valor de colesterol medio o ligeramente elevado. LONG-TERM INTERVENTION WITH PRAVASTATIN IN ISCHEMIC DISFASE STUDY En el estudi de LIPID se evalu el efecto de la pravastatina (40 mg/da) en 9,014 hombres y mujeres con unas concentraciones de colesterol total de 155 a 270 mg/dl y antecedentes de infarto de miocardio o angina inestable. La pravastatina redujo el colesterol medio (219 mg/dl) en un 25%.los investigadores observaron una disminucin de un 24% en la mortalidad por cardiopata coronaria (variable de valoracin final principal) y una reduccin de un 23% en la mortalidad total.

SCANDINAVIAN SIMVASTATIN SURVIVAL STUDY El 4S valoro el efecto de la reduccin del colesterol con simvastatina sobre la mortalidad por cualquier causa en 4.444 hombres y mujeres entre 30 y 70 aos con cardiopata coronaria establecida (80% con infartos de miocardio previos). El colesterol srico oscilo entre 212 y 308 mg/dl, y los niveles de triglicridos fueron inferiores a 200 mg/dl. La reduccin del colesterol (simvastatina 20 o 40 mg/da) se diseo para reducir el colesterol por debajo de 200 mg/dl. La media del colesterol bajo de 260 a 189mg/dl. La disminucin del colesterol se asocio tambin a un 40% del infarto de miocardio, necesidad de revascularizacin coronaria, accidentes cerebrovasculares, accidentes isqumicos transitorios y episodios de angina inestable. ANALISIS DE SUBGRUPOS EN EL 4S Aunque el 4S no demostr un cambio en la mortalidad por cualquier causa en las mujeres (27 muertes en las que recibieron simvastatina, 25 muertes en el grupo control. Los eventos cardiovasculares mayores disminuyeron de forma similar en los hombres y en las mujeres.

Los eventos coronarios disminuyeron en todos los cuartiles del colesterol de LDL basal, esto independientemente de la presencia de hipertensin, tabaquismo, diabetes y el uso de acido acetilsalisilico, betalbloqueantes y antagonistas del calcio. CHOLESTEROL AND RECURRETN EVENTS TRIAL La mayora de pacientes con cardiopata coronaria en estados Unidos tienen una elevacin moderada de los niveles de colesterol (media 224 mg/dl). El estudio CARE valoro el efecto de la pravastatina, 40 mg/dia, en 4.159 hombres y mujeres entre 21 y 75 aos con infartos de miocardio previos, niveles de colesterol srico inferiores a 240 mg/dl y niveles de triglicridos inferiores a 350 mg/dl. El estudio encontr un beneficio similar en los sjetos mayores y menores de 60 aos, en hombres y mujeres con fraccin de eyeccin superior o inferior al 40% asi como en pacientes fumadores, diabticos e hipertensos. ESTUDIO POST-CABG el post-coronary artery bypass graft (post-CABG) comparo la progresin de la enfermedad angiografica en 1.351 de hombres y mujeres a los que se haba practicado ciruga de revascularizacin coronaria, en un diseo factorial 2 por 2 de reduccin moderada (frente a agresiva) del colesterol y dosis bajas de warfanina (frente a placebo) IMPLICACIONES RESPECTO AL CONTROL DEL COLESTEROL Si se considera globalmente, estos ensayos recientes respaldan las siguientes medidas: Reduccin energica del colesterol de LDL en los pacientes con cardiopata coronaria, otras enfermedades aterosclerticas o diabetes, hasta una cifra inferior a 100 mg/dl. Reduccin energica del colesterol de LDL en los pacientes con multiples factores de riesgo pero sin una cardiopata coronaria conocida, hasta una cifra como minimo inferior a 130 mg/dl y probablemente hasta menos de 115 mg/dl Elevacin de la LDL en los pacientes con cardiopata coronaria en los que presentan multiples factores de riesgo con concentraciones inferiores a 40 mg/dl. INSUFICIENCIA DEL TRATAMIENTO la mayoria de los pacientes con cardiopatia coronaria no reciben tratamiento adecuado para los factores de riesgo, al establecer el diagnostico, el 91% de los pacientes con cardiopata coronaria tienen elevacin del colesterol de LDL y un 56% tienen disminucin del colesterol de HDL, segun las directrices del NCEP, actualmente, menos del 17% de los pacientes con cardiopata coronaria son tratados de acuerdo con las recomendaciones del NCEP despus del diagnostico de cardiopata coronaria.

TRATAMIENTO DEL PACIENTE BENEFICIOS APORTADOS POR LA PREVENCION La prevencin primaria y secundaria de la cardiopata coronaria consistente en la modificacin de los factores de riesgo y el uso de frmacos vasoprotectores - a resultado altamente eficaz para: Prolongar la supervivencia global Mejorar la calidad de vida Disminuir la necesidad de los procedimientos de revascularizacin coronaria y Reducir la incidencia de infartos de miocardio posteriores. Estos beneficios son el resultado de los efectos favorables sobre los procesos fisiopatolgicos de la arterosclerosis, trombosis, vasoconstriccin y arritmogenicidad (tabla 1) TRATAMIENTO INTEGRAL DE LOS FACTORES DE RIESGO La AHA a puesto un programa de modificacin de los factores de riesgo en los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Estas directrices incluyen 9 elementos principales: Tratamiento de la presin arterial Tratamiento de los lpidos Actividad fsica Dejar de fumar Tratamiento del peso Inhibidores de la ECA Frmacos antiplaquetarios o anticoagulantes Betabloqueantes Tratamiento hormonal sustitutivo estrogenico (en mujeres).

DEJAR DE FUMAR El abuso del tabaco es la causa modificable mas importante de muerte en EE.UU. aunque casi un 50% de los fumadores intenta dejarlo despus de un infarto de miocardio, la mayora recae a los 6 meses. TRATAMIENTO DE LOS LIPIDOS Se debe iniciar el tratamiento inmediatamente que se diagnostique la enfermedad cardiovascular o dislipemia. Tanto AHA como NCEP recomiendan iniciar una dieta:

 Con menos del 30% de las caloras derivadas de la grasa Menos del 7% de las caloras de grasas saturada Menos de 200 mgde colesterol al dia. Antes de iniciar el tratamiento se deben valorar las causas secundarias de las dislipemia: Hipotiroidismo Disproteinemias Alcoholismo Anorexia Porfiria Embarazo TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CON ESTATINAS Se debe iniciar el tratamiento farmacolgico junto con la modificacin de la dieta en los pacientes con colesterol ligado a LDL superior a 130 mg/dl . los frmacos mas potentes para reducir el colesterol de LDL -los inhibidores de la HMG-CoA reductasa o estatinasdisminuyen el colesterol de LDL entre un 25 y 60% su mecanismo es por inhibicin de la enzima limitante de la biosntesis del colesterol heptico que regula al alza la produccin de receptores de LDL. Estos frmacos incluyen la atorvastatina, la cerivastatina, la fluvastatina, la lovastatina, la pravastatina y la simvastatina. Son eficaces para el tratamiento de la hipercolesterolemia poligemica y la hipercolesterotlemia familiar heterocigota. Las estatinas se asocian a pocos efectos secundarios y toxicidad. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CON FARMACOS DISTINTOS DE LAS ESTATINAS Los agentes adicionales utilizados para disminuir el colesterol de LDL son los fijadores de acidos biliares, el acido nicotnico y el gemfibrozilo. Los fijadores de cidos biliares (colestiramina, colestipol) reducen el colesterol de LDL de un 15 a 30 % pero pueden aumentar los niveles de triglicridos incrementando la produccin heptica de lipoprotenas de muy baja densidad. Fijan los cidos biliares en la luz intestinal, impidiendo la circulacin enterohepatica del precursor del colesterol. La reduccin del colesterol recirculante induce una regulacin al alza de los receptores de LDL. CONTROVERSIAS EN EL TRATAMIENTO DEL COLESTEROL Contina existiendo una controversia en 3 cuestiones relativas al control del colesterol: El empleo de frmacos en pacientes con cardiopata coronaria cuyas concentraciones iniciales de colesterol de LDL es de entre 100 y 125 mg/dl El grado optimo de reduccin del colesterol de LDL

La comparacin del empleo de inhibidores de la HMG-CoA reductasa con el de derivados del acido fibrico o niacina en pacientes en que predominan las anomalas de los triglicridos y/o del colesterol de HDL

ACTIVIDAD FISICA El riesgo de cardiopata coronaria se reduce en los individuos activos fsicamente y disminuye espectacularmente con el ejercicio regular intenso. Tambin reduce los triglicridos, aumenta la sensibilidad a la insulina y favorece la fibrinlisis. Se ha demostrado que la combinacin de un rgimen de ejercicio (30minutos de bicicleta ergomtrica alcanzando el 75% de la FCM para la edad) y la dieta(>20% de las caloras derivadas de la grasa) reduce la progresin angiogrfica de la cardiopata coronaria y aumenta la frecuencia de la regresin de la enfermedad. OBESIDAD Y TRATAMIENTO DIETETICO La obesidad aumenta la presin arterial y los triglicridos, y reduce la sensibilidad a la insulina. La obesidad central (ndice cintura/cadera superior a 1,0 en hombres y 0,9 en mujeres)parece aumentar el riesgo de cardiopata coronaria en mayor grado que la obesidad generalizada. Los pacientes con obesidad abdominal tienen a menudo factores de riesgo adicionales, como insulinorresistencia, hipertensin, hipertrigliceridemia y disminucin del colesterol del HDL, constelacin de hallazgos referidos como sndrome X o sndrome de Reaven. La reduccin de peso puede tener un profundo impacto sobre este sndrome, mejorando la sensibilidad a la insulina, la presin arterial y el ndice entre el colesterol total y el colesterol del HDL. DIETA El consumo de grasas, grasa saturada y colesterol aumentan el riesgo de cardiopata coronaria; consumir pescado y vitaminas antioxidantes disminuye el riesgo. La incidencia de cardiopata coronaria es mucho menor en pases con dietas predominantemente vegetarianas y niveles elevados de actividad fsica. Los niveles de colesterol en estas poblaciones generalmente tienen un promedio de 150 mg/dl con niveles medios de colesterol de LDL Y HDL de 90 y 30 mg/dl, respectivamente.

GRASAS DE LA DIETA Las fuentes predominantes de grasas monoinsaturadas son el aceite de oliva, canola y el aceite de cacahuate. El consumo de grasas saturadas es el determinante diettico predominante del colesterol srico. El consumo de colesterol srico, est influido por el genotipo de la apo E. la reduccin media del consumo de grasas saturadas del 15% al 7% (dieta II de la NCEP) produce una reduccin media del colesterol de aproximadamente 20 mg/dl. La disminucin del colesterol srico asociada a reduccin de la grasa de la alimentacin y disminucin de las caloras reduce predominantemente las LDL y, en menor grado, el colesterol de HDL. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Se han hecho estudios en los cuales se aprueba el uso de acido acetilsalicilico en pacientes con enfermedad cardiovascular y a pesar de estos, aun no se prescribe a muchos pacientes despus de un infarto al miocardio. La warfarina se utiliza en infartos extensos o anteriores y en presencia de trombos en el ventrculo izquierdo, y aunque es controversial, tambin se utiliza en pacientes con infarto al mocardio en los cuales esta contraindicado el acido acetilsalicilico y tienen fibrilacin auricular. INHIBIDORES DE LA ECA La disfuncin ventricular izquierda es un determinante importante del mal pronostico del paciente con o sin cardiopata coronaria. Varios estudios han demostrado que los inhibidores de la ECA mejoran la supervivencia global despus de un infarto de miocardio y reducen otros eventos cardiovasculares. Se ha demostrado que la administracin de los inhibidores de la ECA a largo plazo mejora la funcin endotelial. BETABLOQUEANTES Numerosos estudios han demostrado una reduccin aproximada del 20% de la mortalidad por cualquier causa cuando se administran betabloqueantes poco tiempo despus del infarto con onda Q. la reduccin de la mortalidad parece deberse predominantemente a la disminucin de la muerte sbita cardiaca. Se deben administrar betabloqueantes por lo menos durante 1 ao a los pacientes con riesgo moderado y durante 3 aos a pacientes con riesgo alto

TRATAMIENTO HORMONAL SUSTITUTORIO Los estudios han demostrado que el tratamiento hormonal sustitutorio se asocia a una reduccin del riesgo de cardiopata coronaria en mujeres posmenopusicas. Aproximadamente la mitad del efecto cardioprotector de los estrgenos parece mediado por cambios en las lipoprotenas.

Los niveles de LDL y apo B se reducen moderadamente. Tambin se a demostrado que la administracin de estrgenos aumenta la vasodilatacin dependiente del endotelio. Otros efectos cardioprotectores de los estrgenos incluyen propiedades antioxidantes, reduccin del fibringeno y de la lipoprotena(a) y aumento de la produccin de la sinteasa del oxido ntrico. TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION El tratamiento de la hipertensin conduce a la reduccin de la morbilidad y mortalidad cerebrovascular y de la enfermedad coronaria. FACTORES DE RIESGO NO TRADICIONAL ALCOHOL El consumo moderado de alcohol (30 a 60 ml de alcohol al dia) se asocia a una reduccin del riesgo de cardiopata coronaria en comparacin con la abstinencia o con el exceso de este. El alcohol aumenta la HDL, estimula la fibrinlisis. Se han atribuido efectos antioxidantes adicionales al vino tinto. El consumo excesivo e alcohol es un importante factor de riesgo de hipertensin y aumenta el riesgo de enfermedades no cardiovasculares. ANTIOXIDANTES La oxidacin de las LDL es un factor importante en la fisiopatologa de la aterosclerosis. Ah una reduccin de cardiopata coronaria en individuos que consumien alimentos ricos en vitaminas antioxidantes.

FIBRINOGENO Los estudios demuestran una correlacin entre cardiopatas coronarias y fibringenos, los sujetos con mayor nivel de fibringeno aumentaron el riesgo de 2 a 3 veces mas que los que tenan un nivel mas bajo. Los factores asociados a elevacin de fibringeno incluye fumar, estilo de vida sedentaria y los niveles de triglicridos. Los derivados del acido fibrico la administracin de estrgenos, dejar de fumar y el ejercicio aerbico reducen los niveles de fibringeno.